Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Lạng Sơn .... Phân tích
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp
Hiện nay chưa có tài liệu chính thức nào công bố khái niệm đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp Khái niệm này được hiểu đơn giản là một người mắc đồng thời hai bệnh lý là đái tháo đường típ 2 và tăng huyết áp Vì vậy, trên cơ thể bệnh nhân tồn tại cả hai tình trạng này; bệnh nhân có thể mắc đái tháo đường típ 2 trước hoặc tăng huyết áp trước, hoặc hai bệnh xuất hiện cùng lúc.
1.1.2 Dịch tễ ĐTĐ và THA có thể tiến triển độc lập hoặc có mối liên quan với nhau THA vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả của ĐTĐ ĐTĐ là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh THA và ngƣợc lại THA cũng làm cho bệnh ĐTĐ trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các biến chứng tim mạch, đồng thời đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ [7] Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [27] Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005 – 2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [53] Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 có khoảng 1 triệu người mắc đái tháo đường Trong đó tỷ lệ người bị ĐTĐ mắc kèm THA chưa đƣợc thống kê rõ ràng trên quy mô lớn Các nghiên cứu dịch tễ về ĐTĐ mắc kèm THA mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994-1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ THA mắc kèm ĐTĐ là 47,8% [23] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Quân Y 105 năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm theo THA là 36% [10]
Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu
Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường từ 60 tuổi trở lên có tăng huyết áp cho thấy qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA, 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3 Tỷ lệ này cho thấy mức độ kiểm soát huyết áp ở nhóm ĐTĐ cao tuổi còn chưa đồng đều, nhấn mạnh sự cần thiết của quản lý huyết áp tích cực để dự phòng biến chứng tim mạch và đột quỵ.
4 bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [14]
Trong nghiên cứu "Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp" của tác giả Phan Thị Kim Lan, cho thấy người mắc đái tháo đường có nguy cơ bị tăng huyết áp gấp 3,15 lần so với người không ĐTĐ và tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ cao hơn ở nam [19].
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp
1.1.3.1 Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp
Các nghiên cứu về THA nguyên phát cho thấy nó có thể làm tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường (ĐTĐ), nhưng cơ chế đầy đủ vẫn chưa được làm rõ Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần cơ vân với nhiều mô mỡ và giảm số lượng sợi cơ có nhạy cảm insulin, cùng với giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ do phì đại mạch máu, thưa mạch và co mạch Rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể với insulin cũng góp phần làm đề kháng insulin Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen và mất dung nạp glucose.
Cơ chế kháng insulin có thể do:
- Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và các chất gây co mạch
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu glucose của tế bào ống thận
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của nitric oxid) [6]
1.1.3.2 Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường
THA ở người mắc bệnh ĐTĐ có nhiều cơ chế và được đặc trưng bằng:
- Tăng thể tích huyết tương
- Tăng sức cản của mạch ngoại vi
- Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong hệ thống Renin – Angiotensin
Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), sự tăng ứ muối và thể tích dịch huyết tương được ghi nhận Sự nhạy cảm với muối ở nhóm này liên quan đến nhiều cơ chế, bao gồm tăng tái hấp thu muối tại thận ở ống lượn gần khi đường huyết tăng, tăng insulin máu và bất thường hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone tại thận Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào, dẫn đến tăng thể tích huyết tương Việc tăng trao đổi muối và chế độ ăn nhiều muối có thể gây tăng huyết áp Hậu quả của tăng thể tích dịch và tăng natri máu là làm suy yếu chức năng thận, đồng thời làm thay đổi bài tiết và hoạt động của hormone điều hòa khoáng chất (aldosteron), dẫn đến tăng huyết áp.
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhƣng đều qua chất chung nhất là angiotensin II gây ra:
- Tăng sức cản ngoại vi
- Tăng tái hấp thu khoáng chất ở ống lƣợn gần
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh noradrenergic ở thận và ngoại vi
- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm
- Kích thích bài tiết catecholamin
Biến đổi này làm giảm hoạt động của renin trong máu và làm thay đổi nhạy cảm của mạch máu với angiotensin II hoặc bradykinin Nguyên nhân bao gồm thể tích máu tăng quá mức, các bất thường chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh tự động [7].
Kháng insulin và tăng insulin máu là một hội chứng chuyển hóa điển hình, liên quan đến tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen và mất dung nạp glucose, đồng thời kháng insulin và tăng insulin máu là những đặc điểm chủ đạo của tình trạng này [7].
Cơ chế kháng insulin có thể do:
- Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp làm THA
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của oxid nitric) [6] [7]
1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp
Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2018, tham khảo [2], [12].
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là ĐTĐ típ 2 mắc kèm THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và có 1 trong 4 tiêu chí sau:
Glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose – FPG) ≥ 126 mg/dL (tương đương 7.0 mmol/L) là chỉ số dùng để chẩn đoán tiểu đường Để xác định FPG, bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi xét nghiệm, thường nhịn qua đêm từ 8–12 giờ; trong thời gian nhịn ăn, người bệnh không được uống nước ngọt nhưng vẫn có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội.
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp, kèm theo mức glucose huyết ≥ 200 mg/dL (tương đương 11,1 mmol/L) tại bất kỳ thời điểm nào.
1.1.5 Điều trị đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp
Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp, mục tiêu điều trị là kiểm soát đồng thời đường huyết và huyết áp ở mức an toàn, kết hợp tối ưu chế độ ăn uống và vận động thể lực Việc giảm cân nếu béo phì và duy trì cân nặng ở mức hợp lý khi không béo là yếu tố quan trọng Đồng thời, cần điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa biến chứng liên quan đến ĐTĐ và tăng huyết áp.
Mục tiêu điều trị về ĐTĐ
Theo Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế về ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” và “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm”, mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành không có thai được xác định nhằm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, giảm thiểu biến chứng cấp và mạn tính, cá nhân hóa phác đồ điều trị và tăng cường giáo dục người bệnh để nâng cao chất lượng sống và tuân thủ điều trị, đồng thời kết hợp chăm sóc liên ngành giữa các chuyên gia y tế.
Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* Đỉnh Glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Tâm thu < 140 mmHg; tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c