BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ NGUYỆT THU PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI PHÒNG KHÁM CMU- BỆNH
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1 Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD” [1]
COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tính là khoảng 385 triệu năm
2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của COPD năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2% Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do COPD và các rối loạn liên quan [1]
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO), hiện nay, COPD là một trong 3 nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới và 90% số ca tử vong này nằm ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2010 lên tới 4,8 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2030 Tại Châu Âu, tổng chi phí cho bệnh lý hô hấp ước tính khoảng
6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó COPD chiếm 56%( 38,6 tỉ euro) của chi phí bệnh đường hô hấp [1]
Việt nam là quốc gia có tỷ lệ mắc COPD đứng hàng đầu Châu Á Thái Bình Dương Tỷ lệ bệnh mắc cao đang là gánh nặng kinh tế gia đình, xã hội và y tế Chăm sóc bệnh nhân COPD, trong giai đoạn ổn định cũng như trong các đợt cấp đang tạo ra áp lực cho hệ thống y tế: chi phí chăm sóc, tổ chức khám và quản lý điều trị, quá tải tại các cơ sở điều trị nội trú, sử dụng các thuốc không hợp lý đặc biệt là thuốc kháng sinh Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong y học, các khuyến cáo có độ tin cậy cao đã tạo ra những thay đổi quan trọng trong bệnh lý này [1]
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh COPD
- Hút thuốc lá, thuốc lào: là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh COPD
Người hút thuốc lá, thuốc lào dễ bị COPD cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc lá, ước tính 80- 90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá [1]
- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà: như khói bếp rơm, rạ, củi, than
Các khói nhà may, khói động cơ giao thông, khói bụi nghề nghiệp [1]
- Nhiễm trùng: là nguyên nhân làm tăng triệu chứng, làm bệnh nặng thêm đồng thời làm giảm chức năng hô hấp [1]
1.1.3 Chẩn đoán và phân loại COPD
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018, cần khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động) Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co
- Ho, khạc đờm kéo dài
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian
Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD:
- Đo chức năng thông khí phổi: kết quả đo là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân COPD Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ
Mức độ bệnh của người bệnh COPD được chia thành 4 nhóm (A, B, C, D) dựa vào các yếu tố sau [1]:
Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng 1.1
Bảng 1.1.Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Bậc Mô tả khả năng thở của bệnh nhân
0 Khó thở khi gắng sức
1 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp
2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi
3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút
4 Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo
- Ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bởi thang điểm CAT được trình bày ở hình 1.1
Thang điểm CAT (hình 1.1): Gồm 8 câu hỏi với tổng số điểm từ 0-40 điểm Có 4 mức điểm: ≥ 30 điểm (rất cao) người bệnh rất khó thở, không ra khỏi nhà, giường, ghế, khó thở khi thay quần áo Từ 20-30 điểm (cao) người bệnh khó thở khi đi quanh nhà Từ 10-20 điểm (trung bình) người bệnh khó thở làm đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi Dưới 10 điểm (rất thấp) người bệnh khó
6 thở khi gắng sức hoặc đi bộ nhanh Người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ đến nặng của bệnh thông qua 8 câu hỏi với 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5 [1]
- Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo bảng 1.2
Bảng 1.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản
Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết
Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết
- Đánh giá bệnh nhân COPD theo 4 nhóm A, B, C, D theo bảng 1.3
Bảng 1.3 Phân nhóm bệnh nhân COPD
Nhóm Đặc điểm Hô hấp ký
Số đợt cấp/ năm Điểm mMRC Điểm CAT
A Nguy cơ thấp, ít triệu chứng
B Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng
C Nguy cơ cao, ít triệu chứng
D Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng
1.1.4 Mục tiêu điều trị COPD
Từ đặc điểm của bệnh cũng như hậu quả của COPD để cho hệ thống y tế và kinh tế xã hội nên việc phòng và điều trị COPD cần được đặc biệt quan tâm
Do vậy, để đạt hiệu quả điều trị cần phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc nhằm mục tiêu:
- Giảm triệu chứng của bệnh
- Giảm nguy cơ: mắc bệnh, biến chứng của bệnh và tỷ lệ tử vong
- Nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
1.1.5 Nguyên tắc điều trị COPD
Các biện pháp không dùng thuốc
Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018 bao gồm:
- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: biện pháp rất quan trọng ngăn chặn bệnh COPD tiến triển nặng lên Trong cai thuốc, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai thuốc dễ dàng hơn
- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: Nhằm làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Ngoài ra cần vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc [1]
Các thuốc điều trị COPD
- Lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh COPD theo khuyến cáo của GOLD [14], [15] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2018 [1] dựa trên các tiêu chí: Hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng không mong muốn, sẵn có trên thị trường và phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh được trình bày trong bảng 1.4
- Ưu tiên sử dụng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, đặc biệt với các thuốc giãn phế quản dạng phun, hít, khí dung do có hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ toàn thân Liều dùng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh
- Corticosteroid được chỉ định khi người bệnh COPD giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong năm gần đây)
- Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị
Tổng quan về các thuốc dạng hít, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD
1.2.1 Các thuốc dạng hít thường gặp trong điều trị COPD
Các thuốc dạng hít được chia thành các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc
Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung MDI và DPI là hai dụng cụ hít thường được sử dụng với đối tượng bệnh nhân ngoại trú Cụ thể được trình bày trong bảng 1.3
Bảng 1.5 Một số hoạt chất, biệt dược, dụng cụ phun, hít được sử dụng trong điều trị COPD
Nhóm dược lý Tên hoạt chất Biệt dược Dụng cụ
MDI, khí dung fenoterol MDI terbutalin Bricanyl Khí dung
LABA formoterol Oxis DPI (Turbuhaler) salmeterol Serevent MDI
SAMA ipratropium bromid Atrovent Khí dung
SAMA fenoterol + ipratropium Berodual MDI, khí dung Salbutamol + Ipratropium Combivent Khí dung
ICS beclomethason Becotide MDI budesonid Pulmicort Khí dung fluticason Flixotide Khí dung
MDI, DPI (Turbuhaler) budesonid + formoterol Symbicort DPI (Turbuhaler)
Dạng bình xịt định liều (MDI):
Bình hít định liều (MDI) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm Ưu điểm của MDI: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác tay bấm và hít vào cùng lúc để thuốc được vào phổi tối đa Tuy nhiên người bệnh khó thực hiện đồng thời hai động tác này dẫn đến giảm hiệu quả điều trị Nghiên cứu Lê Thị Duyên cho thấy 61,2% bệnh nhân và nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu là 51,9% bệnh nhân gặp vấn đề về phối hợp động tác tay bấm và miệng hít khi sử dụng MDI [3], [7] Do vậy để khắc phục nhược điểm người ta sử dụng kết hợp với buồng đệm Buồng đệm kết hợp với dụng cụ MDI sẽ giúp bệnh nhân khắc phục được sự phối hợp giữa thao tác bấm và hít đồng thời giúp thuốc tới phổi nhiều hơn [21]
Dạng ống hít bột khô (DPI)
Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng thở thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy [3]
Có nhiều dạng ống hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại turbuhaler, accuhaler và handihaler Loại bình hít turbohaler là dạng bình hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít còn handihaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thì họ phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít [3], [7]
12 Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc nên không bị hiệu ứng
‘cold-Freon’ và cũng không cần sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân Tuy nhiên, vì hạt thuốc được tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hút của bệnh nhân nên có thể một số bệnh nhân không hít được thuốc hay thuốc không đúng kỹ thuật, làm giảm chất lượng thuốc trước khi vào cơ thể bệnh nhân Với cùng một lưu lượng đỉnh, người hút nhanh mạnh ngay từ đầu (đạt lưu lượng đỉnh ngay từ đầu) sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn và đưa thuốc vào đường hô hấp tốt hơn người hút mạnh từ từ và đạt lưu lượng đỉnh ở nửa cuối của thì hít vào Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Duyên cho thấy có 57,9% bệnh nhân và của Nguyễn Thu Hoài là 20,5% bệnh nhân hít không đúng kỹ thuật khi sử dụng DPI, thường do không thở ra trước khi vào, không nín thở sau khi hít vào, hít vào không đủ sức [3], [6]
Một nghiên cứu năm 2015 trên 103 người bệnh COPD để đánh giá kỹ thuật sử dụng 4 loại dụng cụ: MDI, MDI có buồng đệm, Accuhaler, Handihaler cho kết quả: 74,8% người bệnh thực hiện sai ít nhất một bước cho tất cả các dụng cụ, MDI là dụng cụ có tỷ lệ người bệnh mắc sai sót cao nhất là 77,3% với các lỗi như thở ra hết sức, lắc hộp thuốc [5], [10]
Hiện nay, với tình trạng thiếu thuốc vào những tháng cuối năm và quy định về trần thanh toán bảo hiểm y tế của hồ sơ bệnh án nên tại Bệnh viện Phổi Phú Thọ việc đáp ứng thuốc của khoa dược rất eo hẹp Từ đó, dẫn đến danh mục thuốc điều trị COPD không được phong phú Hiện tại, bệnh viện chỉ có 1 loại dụng cụ hít là MID như Ventolin 100mcg, nhóm ICS + LABA
1.2.2 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD
COPD là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi, bệnh nhân COPD phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Sử dụng thuốc hít giúp đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, nơi cần đưa thuốc đến, nên giảm được tác dụng phụ toàn thân của thuốc so với đường dùng khác Đồng thời
13 cũng giúp thuốc có tác dụng nhanh hơn, điều này rất cần trong những trường hợp cần phải cắt cơn khó thở nhanh chóng khi bệnh nhân lên cơn khó thở [1]
Dụng cụ hít do đó đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh COPD và hiệu quả điều trị của thuốc dùng đường xông hít ngoài phụ thuộc vào chất lượng của thuốc còn phụ thuộc rất lớn vào khả năng hít thuốc đúng kỹ thuật của bệnh nhân Do vậy, biết cách hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành công trong việc quản lý COPD [1]
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD
Yếu tố thuộc về người bệnh
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi, giới tính, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm có ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân Người trẻ tuổi khi sử dụng các dụng cụ phun, hít sẽ ít mắc sai sót hơn trong kỹ thuật sử dụng Người bệnh có trình độ học vấn cao hơn sẽ ít mắc sai sót về kỹ thuật sử dụng hơn người bệnh trình độ học vấn thấp Bệnh mắc kèm nhất là bệnh suy giảm trí nhớ khiến người bệnh không thể nhớ được các thao tác sử dụng các dụng cụ phun, hít [3], [5], [10]
Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả người bệnh có trình độ học vấn cao hơn thì mắc lỗi ít hơn, người bệnh có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn thì mắc lỗi cao hơn, ở độ tuổi 51-60 tuổi thì mắc lỗi cao hơn nhóm 15-20 tuổi, người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn mắc lỗi ít hơn tự học Không có sự khác biệt giữa nam - nữ và giữa người bệnh COPD /hen [10]
Yếu tố thuộc về dụng cụ
Bình xịt định liều (MDI) thường khó sử dụng hơn DIP nên trong khi sử dụng sẽ gặp sai sót nhiều hơn Năm 2014, tại phòng khám hô hấp của Ấn Độ- Piyush Arora và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu quan sát trên 300 người bệnh để đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD/hen điều trị ngoại trú Kết quả thu được: mắc một hoặc nhiều lỗi trong tất cả dụng cụ
Tổng quan về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD
1.3.1 Định nghĩa về tuân thủ điều trị
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Tuân thủ điều trị là từ để chỉ mức độ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống
1.3.2 Vai trò của tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD
COPD là một bệnh mãn tính phải sử dụng thuốc lâu dài, hiện nay bệnh đang là gánh nặng về kinh tế và y tế trên toàn thế giới Vì vậy tuân thủ điều trị không chỉ giúp người bệnh giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn giảm gánh nặng lên xã hội, y tế Ở Mỹ, khoảng 24 triệu người có giới hạn luồng thông khí, trong đó khoảng 12 triệu người có chẩn đoán COPD COPD là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3, hậu quả gây 155.000 ca tử vong trong năm 2015 - so với 52.193 ca tử vong vào năm 1980 Từ năm 1980 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong do COPD tăng 64% (từ 40,7 lên 66,9/100.000) và vẫn duy trì ổn định kể từ đó Tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong tăng theo độ tuổi Tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở phụ nữ, nhưng tổng tử vong tương tự ở cả hai giới tính [22]
1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Yếu tố thuộc về người bệnh: Thực tế cho thấy, thời gian điều trị càng lâu thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân càng giảm, cũng giống như xu thế điều trị các bệnh mạn tính khác Các yếu tố có thể liên quan như tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị, nhận thức của người bệnh…Tuổi càng cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và phải sử dụng hàng ngày nhiều loại thuốc cũng là yếu tố dẫn tới bỏ liều, quên thuốc Người trẻ cũng mắc ít sai sót về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít hơn người cao tuổi Ngoài ra nhận thức của bệnh nhân cũng rất quan trọng Nhiều bệnh nhân không lường trước được hậu quả của bệnh, không hiểu phải dùng thuốc, không thấy lợi ích điều trị, lo ngại tác dụng phụ hay dùng quá nhiều thuốc, bi quan về tác dụng điều trị nên cảm thấy đỡ hoặc mệt hơn là tự ý không dùng thuốc Cũng có người bệnh sử dụng thuốc theo kinh ngiệm và thói quen nên cũng ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị [3], [16]
Năm 2011, một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân
COPD ở Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha và xác định yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD qua bộ câu hỏi Morisky 4 tiêu chí trên 1263 bệnh nhân COPD Kết quả cho thấy 42,7% bệnh nhân không tuân thủ trong đó do dừng thuốc khi thấy khoẻ hơn (25%), ngừng thuốc khi cảm thấy mệt hơn (18%) Phân tích đơn biến cho thấy tình trạng hút thuốc, chi phí, tuổi tác, mức độ nặng của bệnh có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Nhưng mô hình phân tích hồi quy chỉ có tuổi và mức độ nặng của bệnh là có liên quan tới tuân thủ điều trị
[17] Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hoài năm 2016 cho thấy yếu tố tuổi và ngại dùng thuốc trước mặt người khác ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Năm 2019 nghiên cứu của Lê Thị Duyên lại cho thấy tuổi và nghề nghiệp cũng ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị [3], [7]
Thuốc và phác đồ điều trị: Các thuốc điều trị COPD thường đắt tiền, chế độ liều phức tạp và phải sử dụng nhiều lần cũng làm giảm tỷ lệ tuân thủ của người bệnh
Một nghiên cứu tiến hành trên 170 người bệnh COPD trên 40 tuổi để đánh giá tuân thủ điều trị và xác định yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh COPD cho thấy 58,2% người bệnh tuân thủ điều trị tối ưu Quên thuốc và cảm thấy mệt hơn khi dùng thuốc là hai nguyên nhân phổ biến khiến người bệnh không tuân thủ điều trị Các yếu tố được xác định có liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh gồm: số loại thuốc hô hấp, tuổi, số liều thuốc hít hàng ngày, thực trạng hút thuốc lá, chất lượng cuộc sống Tuân thủ điều trị không liên quan tới giới tính, giai đoạn GOLD, chi phí điều trị COPD [3], [25], [26]
Việc tư vấn, theo dõi, giám sát sử dụng thuốc của bệnh nhân nhất là bệnh nhân ngoại trú còn rất nhiều khó khăn: Khó khăn về mặt nhân lực (thiếu nhân lực, làm việc kiêm nhiệm, hạn chế về trình độ chuyên môn, thiếu kinh nghiệm, kỹ năng tư vấn); hạn chế trong hoạt động quản lý, triển khai, phối hợp thực hiện, cơ sở vật chất; các rào cản khác về vị trí địa lý (khoảng cách từ nhà NB đến đơn vị CMU xa, chưa thuận tiện) nên làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị [3]
Nghiên cứu Trần Thị Lý năm 2019 cho thấy sau khi có sự tham gia của cán bộ y tế thì tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của người bệnh là trên 80% Nguyên nhân không tuân thủ điều trị chủ yếu vì nhà cách xa đơn vị CMU (75,5%), bận công việc (41,7%), quên lịch tái khám (37,6%) [5]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang thu thập tất cả bệnh nhân đang quản lý tại phòng khám CMU thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ 8/2021- 12/2021 tại phòng tư vấn COPD trong khoa khám bệnh của Bệnh viện Phổi Phú Thọ
Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của bệnh nhân căn cứ vào:
- Các dạng thuốc hít mà người bệnh đang sử dụng trong điều trị COPD là bình xịt định liều (MDI)
- Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho dụng cụ MD dựa trên tham khảo các thông tin trong tài liệu và bộ bảng kiểm đã được chuẩn hóa trên người
19 bệnh COPD tại các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít
[3], [7] và các nghiên cứu trước đó [10], [11], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm đế xác định các bước chung và bước quan trọng
- Kết quả: Đã xây dựng được 01 bộ bảng kiểm đó là bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước chung trong đó có 6 bước quan trọng Bảng kiểm được trình bày tại (Phụ lục 2)
Quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân
- Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được yêu cầu thực hiện các thao tác kỹ thuật của các thuốc dạng hít trên dụng cụ mô hình giống như thuốc của người bệnh được kê đang sử dụng, dược sĩ không giải thích gì thêm trong quá trình người bệnh thực hiện, sau đó dược sĩ đánh giá vào bảng kiểm
- Kết quả: Có 106 bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng và ghi nhận
106 báo cáo đánh giá trên dụng cụ MDI
Bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí được sử dụng trong đề tài này được căn cứ vào:
Bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí của tác giả Donald E Morisky Và bộ câu hỏi Morisky 8 đã được chuẩn hóa trên người bệnh COPD trong các nghiên cứu trước đó [3], [7] Bộ câu hỏi được trình bày tại phụ lục 3
Quy trình đánh giá tuân thủ điều trị dùng thuốc của bệnh nhân COPD
- Người bệnh tham gia nghiên cứu được mời đến bàn tư vấn Người bệnh được yêu cầu tự hoàn thiện bộ câu hỏi Nếu người bệnh không hiểu câu hỏi thì dược sĩ giải thích cho người bệnh hiểu rõ, nếu người bệnh không tự đọc được thì dược sĩ sẽ dùng bộ câu hỏi để phỏng vấn Tổng điểm Morisky được tính trên phiếu trả lời của người bệnh.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Phổi Phú Thọ Đặc điểm chung của bệnh nhân COPD
20 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân COPD như: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tình trạng hút thuốc, bệnh mắc kèm, thời gian mắc COPD Đặc điểm về mức độ khó thở và giai đoạn COPD của bệnh nhân: Một số đặc điểm về bệnh COPD như mức độ khó thở, giai đoạn COPD Đặc điểm về thuốc điều trị COPD
- Một số thuốc điều trị COPD cho bệnh nhân: Tỷ lệ từng loại thuốc, thuốc ở dạng phối hợp, dụng cụ dùng
- Đặc điểm phác đồ quản lý COPD
2.3.2 Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện đúng kỹ thuật các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
- Tỷ lệ mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân COPD
- Tỷ lệ mắc sai sót tính theo tổng số bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng khi dùng MDI
- Kết quả đánh giá phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
- Phân tích hồi quy đa biến ảnh hưởng việc thực hiện đúng kỹ thuật thuốc MDI
2 3.3 Phân tích tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD
- Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc
- Kết quả tuân thủ của bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi morisky
- Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân theo bộ câu hỏi Morisky
- Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân
- Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
- Phân tích hồi quy đa biến ảnh hưởng việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Các quy ước sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD
Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít: Căn cứ vào các bước quan trọng đã được xác định trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít (phụ lục 2) và phân loại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được thực hiện tại các nghiên cứu trước [3], [7] chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được trình bày dưới bảng 2.1
Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân
Kỹ thuật sử dụng Nhóm Chỉ tiêu
Không biết cách sử dụng
Thực hiện sai tất cả các bước trong bảng kiểm hoặc trả lời không biết cách sử dụng
Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất 1 bước quan trọng trong bảng kiểm Đạt Kỹ thuật vừa đủ
Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước trong bảng kiểm
Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các bước trong bảng kiểm
2.4.2 Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Xây dựng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Tỷ lệ tuân thủ theo Morisky: Căn cứ vào bộ câu hỏi Morisky đã được xây dựng trình bày tại phụ lục 3 và phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky đã được thực hiện tại các nghiên cứu trước đó [3], [7] chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ tuân thủ điều trị được trình bày dưới bảng 2.2
Bảng 2.2 Phân loại các mức độ tuân thủ
Nhóm Mức độ tuân thủ Điểm
Tuân thủ điều trị Tốt 8
Chưa tuân thủ điều trị Trung bình Từ 6 đến 7
2.4.3 Xử lý và phân tích số liệu
- Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê R
- Phân tích các dữ liệu bằng thống kê mô tả: các tỷ lệ %, giá trị trung bình ± SD
- Phân tích BMA (Bayesian Model Averaging): Để tìm các biến có ảnh hưởng nhất đến sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD dựa trên các mô hình tối ưu
- Phân tích hồi quy logistic đa biến trên các biến đã được chọn
- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1:
Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %
Có nhưng đã bỏ 78 73,6 Đang hút thuốc 0 0
Nhận xét: Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ở độ tuổi trung bình là 65,72 Trong đó tỷ lệ nam giới là 81,1% cao gấp 4,3 lần nữ giới Bệnh nhân COPD đã từng hút thuốc lá có tỷ lệ khá cao với 73,6 %, có bệnh mắc kèm là 66% Thời gian mắc COPD của bệnh nhân trên 5 năm có tỷ lệ 44,3%
3.1.2 Đặc điểm mức độ khó thở và giai đoạn COPD của bệnh nhân
Một số đặc điểm về bệnh COPD như mức độ khó thở, giai đoạn COPD, và phân loại COPD của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm mức độ khó thở và giai đoạn COPD của bệnh nhân Đặc điểm Số BN (%)
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có mức khó thở ở bậc 3, bậc 4 với tỷ lệ (76,4%) là mức khó thở ở giai đoạn nặng của bệnh COPD Bậc 1-2 tỷ lệ(17,0%)
Và có tới 48,1% bệnh nhân đang ở giai đoạn 3,4 (giai đoạn cao nhất của bệnh)
3.1.3 Đặc điểm về thuốc điều trị COPD Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân COPD tới khám và lĩnh thuốc hàng tháng tại bệnh viện nên thuốc được kê cho các bệnh nhân tương đối giống nhau Sau khi thu thập thông tin từ đơn thuốc lưu hàng tháng trong bệnh án Một số đặc điểm các thuốc bệnh nhân đang sử dụng trong bảng 3.3:
Bảng 3.3 Một số thuốc điều trị COPD cho bệnh nhân
Dụng cụ Phác đồ Số BN Tỷ lệ
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn nhiều nhất là Salbutamol với 78,3% Thuốc Salmeterol+Fluticasol là 66,0% và thuốc Formoterol + Budesonid là 33,9%
3.1.4 Đặc điểm phác đồ quản lý COPD
Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ điều trị trên bệnh nhân COPD
Phác đồ điều trị Liều dùng Số BN (%)
2 nhát xịt/ lần x 2 lần/ngày
2 nhát xịt/ lần x 2 lần/ngày
25/250 àg kết hợp Salbutamol hoặc Formoterol + Budesonid kết hợp Salbutamol
2 nhát xịt/ lần x 2 lần/ngày
4 nhát xịt/ lần( xịt khi khó thở)
Nhận xét: Có 23 bệnh nhân đang dùng thuốc ở phác đồ 1 với tỷ lệ 37,7
%, trong khi đó ở phác đồ 2 là 78,3 % với 83 bệnh nhân
Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện đúng trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
3.2.1.Tỷ lệ mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân COPD
Kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân COPD được đánh giá theo bảng kiểm tại phụ lục 2 và kết quả được tổng hợp trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI
Bước sử dụng sai sót hoặc bỏ qua Số BN (%)
Bước 1: Mở nắp hộp thuốc 5 (4,7)
Bước 2: Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp 41 (38,7)
Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới 44 (41,5)
Bước 4: Thở ra hết sức 59 (55,7)
Bước 5: Đặt miệng của ống thuốc giữa hai môi (và răng), đảm bảo môi bao trùm kín miệng ống xịt, giữ lưỡi phía dưới để không cản trở hay che miệng ống xịt
Bước 6: Xịt thuốc đồng thời hít vào qua miệng CHẬM, SÂU và
DÀI cho đến khi không hít và được nữa (hết sức)
Bước 7: Nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu được (nín thở tối đa)
Bước 8: Bỏ ống thuốc ra, thở ra từ từ, đóng nắp hộp thuốc 28 (26,4)
Ghi chú: Bước in nghiêng là các bước quan trọng
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện sai hoặc bỏ qua ở bước 6 và bước 7 chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 74,5% và 73,6% Bước 4 thở ra hết sức cũng chiếm tỷ lệ sai hoặc bỏ qua khá cao với 55,7%
3.2.2 Tỷ lệ mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng thuốc hít
Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng bước chung và tổng số bước quan trọng trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít được tổng hợp trong biểu đồ 3.1 như sau:
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng thuốc hít
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sai 1 bước là 8,5%, số bệnh nhân sai 2 bước nhiều nhất với 19,8% và không có bệnh nhân nào sai cả 8 bước Với các bước quan trọng tỷ lệ bệnh nhân không sai một bước nào là có 9,4% Tỷ lệ sai 5 bước là cao nhất với 21,7%
3.2.3 Kết quả đánh giá phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
Căn cứ vào số lỗi sai ở bước chung và các bước quan trọng kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít được trình bày trong bảng 3.6:
Bảng 3.6 Kết quả đánh giá phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD Đánh giá Kỹ thuật sử dụng Nhóm Số lượng
Chưa đạt Không biết cách sử dụng 0 0
Kỹ thuật kém 96 90,6 Đạt Kỹ thuật vừa đủ 1 0,9
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện kỹ thuật chưa đạt khá cao là 90,1 % và không có bệnh nhân nào không biết cách sử dụng dụng cụ hít Bệnh nhân thực hiện kỹ thuật đạt có tỷ lệ thấp chỉ 9,4%
3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện đúng trong kỹ thuật sử các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
Phân tích BMA (Baysian Model Average ): Lựa chọn các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD dựa trên các mô hình tối ưu ảnh hưởng Các yếu tố được đưa vào phân tích BMA bao gồm: Tuổi, giới tính, thời gian mắc COPD, tình trạng hút thuốc, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm Kết quả thể hiện ở bảng 3.7 như sau:
Bảng 3.7 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện đúng kỹ thuật của các thuốc MDI
Xác suất xuất hiện trong mô hình
Số yếu tố trong mô hình 1 2 3 1 0
Nhận xét: 5 mô hình tốt nhất được đề xuất là:
- Mô hình 1: Có 1 biến “nghề nghiệp” được coi là yếu tố liên quan tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Mô hình này có xác suất hậu định là 9%
- Mô hình 2: Có 2 biến “nghề nghiệp”, “bệnh mắc kèm” được coi là yếu tố liên quan tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD
Mô hình này có xác suất hậu định là 8%
- Mô hình 3: Có 3 biến “nghề nghiệp”, “bệnh mắc kèm”, “thời gian mắc COPD” được coi là yếu tố liên quan tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Mô hình này có xác suất hậu định là 7%
- Mô hình 4: Có 1 biến “thời gian mắc COPD” được coi là yếu tố liên quan tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Mô hình này có xác suất hậu định là 5%
- Mô hình 5: Không có yếu tố nào được coi là yếu tố liên quan tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Mô hình này có xác suất hậu định là 4%
Mô hình có xác suất hậu định lớn nhất sẽ là mô hình tối ưu nhất, do đó trong 5 mô hình trên thì mô hình 1 với xác suất hậu định lớn nhất (9%) sẽ là mô hình tối ưu nhất
Phân tích hồi quy logistic đa biến: Dựa trên phân tích BMA cho kết quả
“nghề nghiệp” là yếu tố ảnh hưởng duy nhất tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Từ đó, tiến hành Phân tích hồi quy logistic đa biến Kết quả thu được thể hiện ở bảng 3.16
Bảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện đúng kỹ thuật của các thuốc MDI
Yếu tố OR (95% CI) p - value
Nhận xét: Qua phân tích hồi quy logistic đa biến dựa trên biến được lựa chọn bằng phướng pháp BMA cho thấy nghề nghiệp là yếu tố ảnh hưởng chính tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Trong đó người bệnh có nghề nghiệp là “hành chính/sự nghiệp” có khả năng thực hiện đúng kĩ thuật bằng (7,23) lần với OR = 7,23(95% CI, 2,67 – 19,34) Kết quả quả có ý nghĩa thống kê với p= 0,03 (p < 0,05)
Với người bệnh có nghề nghiệp là công nhân/nông dân và hưu trí không thấy có sự khác biệt và không có ý nghĩa thống kê về khả năng thực hiện đúng
Phân tích tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
3.3.1 Tỷ lệ tái khám của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu
Thông tin tái khám và lĩnh thuốc hàng tháng của bệnh nhân được lấy trong bệnh án lưu tại phòng khám CMU được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Tỷ lệ tái khám của bệnh nhân COPD
Số tháng tái khám Số lượng
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đầy đủ từ 4- 5 tháng nghiên cứu là
47,2 (%), tham gia tái khám 1-3 tháng có tỷ lệ cao hơn với 52,8%
3.3.2 Kết quả tuân thủ của bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi Morisky
Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD theo bộ câu hỏi Morisky Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Kết quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Tuân thủ của bệnh nhân COPD Số BN(%)
1 Bệnh nhân trả lời có quên dùng thuốc ( Câu 1 trong bộ câu hỏi Morisky)
2 Bệnh nhân trả lời hai tuần vừa qua, có ngày quên dùng thuốc (Câu 2 trong bộ câu hỏi Morisky)
3 Bệnh nhân đã tự ngừng thuốc do thấy mệt hơn khi dùng thuốc (Câu 3 trong bộ câu hỏi Morisky)
4 Bệnh nhân trả lời có quên mang thuốc khi đi du lịch hoặc ra khỏi nhà (Câu 4 trong bộ câu hỏi Morisky)
5 Bệnh nhân trả lời hôm qua có quên dùng thuốc ( Câu 5 trong bộ câu hỏi Morisky)
6 Bệnh nhân đã tự ngừng thuốc do thấy bệnh được kiểm soát (Câu 6 trong bộ câu hỏi Morisky)
7 Bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi phải dùng thuốc hàng ngày, theo phác đồ (Câu 7 trong bộ câu hỏi Morisky)
8 Ông/bà thường gặp khó khăn trong việc nhớ phải dùng thuốc như thế nào?
A: Chưa bao giờ/hiếm khi
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân quên dùng thuốc chiếm tỷ lệ khá cao với
81,1% và có tới 44,3 % bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi phải dùng thuốc hàng ngày, theo phác đồ
3.3.3 Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân theo bộ câu hỏi Morsky
Bệnh nhân được hướng dẫn tự điền vào bộ câu hỏi về tuân thủ điều trị Morsky (Phụ lục 3) Điểm Morsky của từng bệnh nhân được chấm theo hướng dẫn của tác giả Morsky và được tổng hợp trong biểu đồ dưới đây
Biểu đồ 3.2 điểm tuân thủ của bệnh nhân theo bộ câu hỏi Morsky
Nhận xét: : Điểm Morisky trung bình bệnh nhân đạt được là 4,7 ± 2,2 Đa số bệnh nhân có điểm tuân thủ từ 3-6 và có đến 17,9 bệnh nhân đạt 1 điểm
3.3.4 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo Morisky
Căn cứ trên điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi tự điền, bệnh nhân được xếp loại mức độ tuân thủ như trình bày ở bảng 3.11
Bảng 3.11 Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân COPD
Nhóm Mức độ tuân thủ Số BN (%)
Tuân thủ điều trị Tốt 19 (17,9)
Chưa tuân thủ điều trị Trung bình 20 (18,9)
Nhận xét: Có 19/106 bệnh nhân tuân thủ tốt, chiếm tỷ lệ 17,9% Tỷ lệ tuân thủ kém chiếm 63,2%
3.3.5 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Phân tích BMA (Baysian Model Average): Lựa chọn các yếu tố ảnh hưởng nhất tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD dựa trên các mô hình tối ưu ảnh hưởng Các yếu tố được đưa vào phân tích BMA bao gồm: Tuổi, giới tính, thời gian mắc COPD, tình trạng hút thuốc, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm Kết quả được thể hiện ở bảng 3.15 như sau:
Bảng 3.12 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Xác suất xuất hiện trong mô hình
Số yếu tố trong mô hình 1 2 1 2 0
Nhận xét: Có 5 mô hình tốt nhất được đề xuất là:
Mô hình 1: Có 1 biến “bệnh mắc kèm” được coi là có liên quan tới chưa tuân thủ của người bệnh COPD Mô hình này có xác xuất hậu định là 6%
Mô hình 2: Có 2 biến “bệnh mắc kèm”, “giới tính” được coi là có liên quan tới chưa tuân thủ của người bệnh COPD Mô hình này có xác xuất hậu định là 5%
Mô hình 3: Có 1 biến “nghề nghiệp” được coi là có liên quan tới chưa tuân thủ của người bệnh COPD Mô hình này có xác xuất hậu định là 5%
Mô hình 4: Có 1 biến “bệnh mắc kèm”, “nghề nghiệp”, được coi là có liên quan tới chưa tuân thủ của người bệnh COPD Mô hình này có xác xuất hậu định là 2%
Mô hình 5: Không có yếu tố nào được coi là yếu tố liên quan tới chưa tuân thủ của bệnh nhân COPD Mô hình này có xác suất hậu định là 2%
Mô hình có xác suất hậu định lớn nhất sẽ là mô hình tối ưu nhất, do đó trong 4 mô hình trên thì mô hình 1 với xác suất hậu định lớn nhất (6%) sẽ là mô hình tối ưu nhất
Phân tích hồi quy logistic đa biến: Dựa trên phân tích BMA cho kết quả
“bệnh mắc kèm” được coi là yếu tố liên quan tới sự chưa tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD Từ đó tiến hành Phân tích hồi quy logistic đa biến Kết quả thu được thể hiện ở bảng 3.18
Bảng 3.13 Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
Yếu tố OR (95% CI) p - value
Nhận xét: Qua phân tích hồi quy logistic đa biến dựa trên biến được lựa chọn bằng phương pháp BMA cho thấy yếu tố liên quan đến chưa tuân thủ là bệnh mắc kèm Bệnh nhân có bệnh mắc kèm tuân thủ điều trị bằng 5,03 lần với
OR = 5,03 (95%CI, 2,06 – 15,36) so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm Kết quả có ý nghĩa thống kê với p=0,04 (p