Phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội

Hiệu quả của KSDP đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu, trong đó nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện ở các tỉnh phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THANH THANH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ SỬ DỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THANH THANH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ SỬ DỤNG

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

2 TS Lê Thị Anh Đào

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất

tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phụ trách Bộ môn Dược lâm sàng, là người đã

trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Lê Thị Anh Đào đã luôn hỗ trợ, hướng dẫn

phương pháp, góp ý và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài Tôi

xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thanh Hải, ThS Trần Thị Hương đã luôn

giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận văn tại bệnh viện

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng các cán bộ nhân viên khoa Dược, phòng Dược lâm sàng, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Phụ A5 của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội rất nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Thị Thu Thủy và các

thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, động viên và cho tôi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến chị Trần Thị Thu Trang người chị đáng mến,

đã giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất trong thời gian tôi thực

hiện luận văn Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn bạn Nguyễn Thạch Phong, tập thể các

bạn, các em tại phòng 410, 719 Hồng Hà đã ở bên tôi, động viên, tiếp thêm sức mạnh cho tôi

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình, chồng và bạn bè, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập và cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 04 năm 2022

Học viên

Trương Thị Thanh Thanh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… ……….……….1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.1.5 Đánh giá nguy cơ NKVM 10

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 11

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 11

1.2.2 Hiệu quả của KSDP trong phẫu thuật phụ khoa 12

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 13

1.2.4 Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng 15

1.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng 17

1.2.6 Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa 18

1.3 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 21

1.3.1 Đôi nét về Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 21

1.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa… 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.1.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2 Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh

dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà

Nội…… 27

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 27

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu 30

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội 33

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 34

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 35

3.1.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 36

3.2 Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội…… 43

3.2.1 So sánh nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ KSDP cefazolin (Nhóm IIa) và nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ KSDP cũ (Nhóm I) 44

3.2.2 So sánh nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng cefazolin (Nhóm IIa) và nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị (Nhóm IIb) 47 Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trước khi cập nhật hướng dẫn 51

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật 51

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.2 Bàn luận về hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 60

4.2.1 Bàn luận về những nội dung cập nhật trong Hướng dẫn 604.2.2 Bàn luận về kết quả áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 61

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 63 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACOG Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ

BN Bệnh nhân

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Centers for

Disease Control and Prevention) IV/TTM Tiêm tĩnh mạch

TMC Tĩnh mạch chậm

T1/2 Thời gian bán thải

VTTH Vật tư tiêu hao

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo ASA 8

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC 9

Bảng 1.3 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS 11

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa trên thế giới 18

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam 20

Bảng 2.1 Liều dùng các kháng sinh trong phác đồ KSDP ban hành năm 2013 30

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 34

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân sau mổ (trong thời gian nằm viện) 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ khám/ tái khám/ điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ 36

Bảng 3.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 38

Bảng 3.6 Đánh giá tuân thủ phác đồ KSDP theo hướng dẫn bệnh viện 39

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau 24 giờ 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh so với phác đồ KSDP ban đầu trong nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau 24 giờ sau mổ 41

Bảng 3.9 Sự phù hợp về việc kéo dài KS sau 24 giờ sau mổ 42

Bảng 3.10 Đặc điểm thời gian sử dụng và chi phí kháng sinh 42

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm 45

Bảng 3.12 Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP 46

Bảng 3.13 Hiệu quả về kinh tế 47

Bảng 3.14 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm 48

Bảng 3.15 Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP 49

Bảng 3.16 Hiệu quả về kinh tế 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung 24

Hình 3.1 Sơ đồ phân nhóm các bệnh nhân 37

Hình 3.2 Sơ đồ phân nhóm bệnh nhân sử dụng cefazolin làm KSDP 43

Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Hiệu quả của KSDP đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu, trong đó nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện ở các tỉnh phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không

sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng [9] Trong phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là các phẫu thuật cắt

tử cung, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho thấy hiệu quả rõ rệt giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện gần đây ở trong nước và cả trên thế giới cho thấy việc sử dụng KSDP trong thực hành vẫn còn tồn tại nhiều bất cập như lựa chọn các kháng sinh phổ rộng, thời điểm đưa liều kháng sinh không phù hợp theo hướng dẫn, sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài sau phẫu thuật như một liệu trình điều trị nhiễm khuẩn [20], [51] Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật lồng ngực trên 85 bệnh nhân, kết quả cho thấy rằng không có bệnh nhân nào được sử dụng KSDP trong vòng 120 phút trước khi rạch da hoặc được ngừng sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ [14] Thực trạng này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng của kháng sinh, làm xuất hiện tình trạng kháng kháng sinh đồng thời làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Chính vì vậy, hiện nay KSDP là một trong những nội dung quan trọng thuộc chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của cả nước,

hàng năm tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện luôn ở mức cao

Chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa cũng đã được

nghiên cứu và xây dựng từ năm 1997, đến năm 2011, phác đồ KSDP của bệnh viện

đã được cập nhật, bổ sung và quy định trong tài liệu Hướng dẫn điều trị của Bệnh

viện Phụ Sản Hà Nội [3] Tuy nhiên, từ khi ban hành hướng dẫn đến nay, chưa có đề

tài nghiên cứu nào khảo sát về thực trạng tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng tại

khoa Phụ Ngoại, từ đó có chiến lược quản lí sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế

tại bệnh viện Bên cạnh đó, các hướng dẫn mới nhất hiện nay trên thế giới của các

Hiệp hội Sản phụ khoa cũng như các hướng dẫn của các Bệnh viện Từ Dũ, Hùng

Vương đã cập nhật một số kháng sinh trong khi danh mục thuốc của Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội chưa đưa vào sử dụng Đồng thời, các hướng dẫn cũng phân loại những

phẫu thuật phụ khoa nào cần dự phòng kháng sinh, phẫu thuật nào không khuyến cáo

dự phòng hay cân nhắc dự phòng Do vậy việc xem xét cập nhật chương trình kháng

sinh dự phòng áp dụng cho phẫu thuật phụ khoa là một trong những mục tiêu trong

vấn đề quản lí sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Chính từ những thực tế như vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trên

bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với 2 mục tiêu

như sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2 Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng

trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế ban hành năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép

và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông (nhiễm khuẩn da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da), (2) Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da), (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1) [6]

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKVM như sau:[6], [47]

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Xác định được vi khuẩn từ dịch hay mô dưới da được lấy vô trùng từ vết mổ, bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng

- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác cần mở bung vết mổ; không thực hiện các xét nghiệm dịch/mô dưới da từ vết mổ có hoặc không nuôi cấy;

và bệnh nhân có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau hoặc nhạy cảm cục bộ, sưng cục bộ, đỏ da hoặc nóng

- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán nhiễm

khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau

phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do bác sĩ, phẫu thuật viên mở vết thương;

và xác định được vi khuẩn từ mô mềm sâu của vết mổ bằng phương pháp xét nghiệm

vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng, và bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt

> 38OC, đau hoặc nhạy cảm cục bộ

- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh

- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán NKVM sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể:

Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau phẫu thuật và xảy ra ở bất kỳ nội tạng sâu hơn lớp cân, cơ, được mở hoặc thao tác trong phẫu thuật; đạt ít nhất một tiêu chuẩn nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể theo định nghĩa của CDC, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

- Xác định được vi khuẩn từ dịch hoặc mô của cơ quan/ khoang cơ thể bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng

- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh

1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, và là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất [6], [61] NKVM làm phức tạp khoảng 2,0 – 5,0% tất cả các ca phẫu thuật, bao gồm khoảng 2,0% ca phẫu thuật cắt tử cung NKVM làm phát sinh chi phí kinh tế và xã hội đáng kể cho bệnh nhân và

hệ thống chăm sóc sức khỏe, mỗi NKVM liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ tử cung ước tính làm tăng thêm 5.000 đô la chi phí cho bệnh nhân [76]

Trong phẫu thuật phụ khoa, nhiễm khuẩn vết mổ thường hay gặp bao gồm viêm mô tế bào vết mổ nông, áp xe vết mổ sâu, viêm mô tế bào ở vùng chậu/âm đạo hoặc hình thành áp xe Trong một phân tích gộp của Chương trình Nâng cao Chất lượng phẫu thuật Quốc gia tại Hoa Kỳ năm 2005 - 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông là 2,3 – 2,6% sau khi cắt tử cung toàn phần hoặc cắt cổ tử cung bằng phương pháp cắt bỏ tử cung đường bụng và 0,6 – 0,8% sau các loại khác nhau cắt tử cung nội soi Nhiễm trùng vết mổ sâu và cơ quan/khoang cơ thể (ví dụ, viêm mô tế bào mõm cụt âm đạo, áp xe mõm cụt âm đạo, viêm phúc mạc và áp xe vùng chậu) được ghi nhận ở 0,5 – 1,2% phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung bằng bất kỳ phương pháp nào [60] Trước khi ra đời chương trình kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm khuẩn vùng chậu sau khi cắt tử cung qua đường âm đạo cao tới 33,0% trong đó thường gặp nhất

là viêm mô tế bào vùng chậu [2] Việc triển khai rộng rãi kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, cũng như ghi nhận các yếu tố nguy cơ NKVM, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [59]

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ NKVM trong phẫu thuật phụ khoa Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [9] Tiếp theo năm 2010, nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại khoa Ngoại Tổng hợp là 3,0%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của mổ mở là 6,0%, mổ nội soi là 1,0%, của bệnh nhân đái tháo đường 21,0% và các cơ địa khác là 2,0% [15] Năm 2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là

2,7% [7] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3% [12] Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM tại bệnh viện tuyến trung ương là 4,5%

và tuyến tỉnh là 6,3% [17]

1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Hầu hết các tác nhân gây NKVM có nguồn gốc nội sinh, là các vi sinh vật thường trú ngay trên cơ thể người bệnh, như ở biểu bì da, niêm mạc, trong khoang/tạng rỗng của cơ thể: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu – sinh dục,… Tác nhân gây NKVM cũng có thể có nguồn gốc ngoại sinh, là các vi sinh vật

ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ, bắt nguồn từ môi trường khu phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hay từ bàn tay, da, đường hô hấp của nhân viên kíp phẫu thuật,…[6], [85]

Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật Với phẫu thuật

sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn gram dương, Staphylococcus

spp., hệ vi khuẩn thông thường trên da Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn

chủ yếu bao gồm các loài gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da Với phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn gram âm chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp [81] Tác nhân gây ra tình trạng

NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới, khi vi khuẩn gram

âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54,0% – 70,0%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [9] Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012

cho thấy tác nhân thường gặp là Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus

aureus (19,4%), Candida spp (16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [10]

Trong phẫu thuật phụ khoa, các vi khuẩn thường phân lập được từ vết mổ nhiễm

khuẩn là Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí……Đối với hầu hết các trường hợp nhiễm

khuẩn vết mổ phụ khoa, mầm bệnh phát sinh từ các vi sinh vật nội sinh trên da hoặc

âm đạo của bệnh nhân Khi da bị rạch, các mô tiếp xúc có nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn nội sinh Những vi khuẩn này thường là cầu khuẩn gram dương hiếu khí (ví dụ, tụ

cầu), nhưng có thể bao gồm vi khuẩn trong phân (ví dụ, vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram âm) khi rạch da gần đáy chậu hoặc bẹn Khi mở âm đạo trong khi phẫu thuật, vùng phẫu thuật cũng sẽ tiếp xúc với một hệ vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí [18]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc

về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật Xác định

rõ các yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [87]

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Bệnh nhân cao tuổi [25], [73]

- Người bệnh phẫu thuật đang có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [25], [73]

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [25] Nồng độ glucose trong máu của bệnh nhân trước phẫu thuật ≥ 180 – 200 mg/dL làm tăng nguy cơ NKVM [18]

- Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [49] Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật cư trú trên người bệnh

- Người bệnh suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [25], [73]

- Trẻ sơ sinh Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [49]

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) được trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA > 2 có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [21], [25], [66], [73], [77]

Bảng 1.1 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo ASA

Điểm

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho

dù được phẫu thuật

Trong một thời gian dài, nhiễm khuẩn từ môi trường được coi là ít quan trọng hơn các yếu tố nguy cơ khác trong NKVM Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy môi trường trong phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng trong việc truyền các tác nhân gây NKVM [42], [74] Một số yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM có thể kể đến như:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm, bao gồm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân

không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường…[6], [31], [62]

1.1.4.3 Yếu tố phẫu thuật

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thao tác phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng thời gian vết mổ hở phơi nhiễm với môi trường, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Một số tổng quan hệ thống đã chỉ ra mối quan hệ của thời gian phẫu thuật kéo dài và nguy cơ NKVM [37], [58], [66] Theo Hệ thống giám sát Quốc gia về nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75,0% của thời gian phẫu thuật cùng loại, nguy cơ NKVM sẽ tăng lên [48]

Về loại phẫu thuật, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) phân loại phẫu thuật thành bốn cấp độ sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn với nguy cơ NKVM tăng dần (bảng 1.2) [65] Một số nghiên cứu và tổng quan hệ thống

đã cho thấy phân loại phẫu thuật nhiễm và bẩn là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM [24], [58] Đối với phẫu thuật phụ khoa, tùy theo từng phương pháp và vị trí phẫu thuật sẽ có những phân loại khác nhau Phẫu thuật cắt bỏ tử cung được phân loại là phẫu thuật sạch - nhiễm, các phẫu thuật mổ qua đường bụng (trừ phẫu thuật cắt bỏ tử cung) và các phẫu thuật nội soi (không xâm lấn đến đường sinh dục, âm đạo) được xếp vào nhóm phẫu thuật sạch [54], [57]

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC

Sạch - nhiễm

PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT miệng hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiết niệu, gan mật đã vô trùng Sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng

Nhiễm

PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn;

PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch; sai sót lớn trong kỹ thuật

vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn

Bẩn PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc hoại

tử; vết thương bị nhiễm bẩn; điều trị chậm trễ

Đối với các phẫu thuật cắt tử cung, các nghiên cứu cho thấy rằng cắt bỏ tử cung bằng các phương pháp khác nhau cũng làm thay đổi nguy cơ NKVM Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo ít gặp các nhiễm khuẩn không xác định hoặc các đợt sốt (OR 0,42; KTC 95%: 0,21 - 0,83) so với cắt tử cung qua đường bụng Cắt tử cung nội soi (cắt tử cung qua đường âm đạo có hỗ trợ nội soi hoặc cắt tử cung phụ nội soi) dẫn đến ít nhiễm khuẩn vết mổ hoặc nhiễm khuẩn thành bụng (OR: 0,32; KTC 95%: 0,12 - 0,85) và ít nhiễm khuẩn không xác định hoặc các đợt sốt (OR: 0,65; KTC 95%: 0,49 - 0,87) so với cắt tử cung đường bụng Cắt tử cung nội soi tốt hơn so với phương pháp cắt tử cung đường âm đạo và cắt tử cung đường bụng trong việc ngăn ngừa NKVM [50], [54]

1.1.4.4 Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua

đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [6]

1.1.5 Đánh giá nguy cơ NKVM

Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, có thể sử dụng thang điểm NNIS, được phát triển bởi Hệ thống Giám sát Quốc gia về nhiễm khuẩn bệnh viện (NNIS) thuộc CDC Hoa Kỳ Chỉ số nguy cơ NNIS dao động từ 0 - 3 điểm, dựa trên ba yếu tố nguy cơ chính: (1) Điểm ASA (phản ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật), (2) Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng nhiễm bẩn của vết mổ), (3) Thời gian phẫu thuật (phản ánh khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật) (bảng 1.3) [41] Đây được coi là phương pháp dự đoán nguy cơ NKVM tốt hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật [48]

Bảng 1.3 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS

Yếu tố

Điểm NNIS

+ 0 điểm + 1 điểm Tình trạng lâm sàng của

bệnh nhân theo thang

Theo tổng quan hệ thống của Korol và cộng sự, điểm NNIS ≥ 2 làm tăng nguy

cơ NKVM [58] Tuy nhiên, theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy cơ NNIS không thể

áp dụng trong bảy quy trình phẫu thuật gồm: mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung ở bụng, thủ thuật sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt tuyến và các thủ thuật khác của hệ nội tiết và mắt [41] Một số nghiên cứu trên các nhóm phẫu thuật khác cũng không tìm được mối liên hệ giữa chỉ số NNIS và tỷ lệ NKVM [45] Hiện nay còn nhiều tranh cãi liên quan đến việc sử dụng chỉ số NNIS để dự đoán nguy cơ NKVM

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là các kháng sinh được sử dụng trước khi phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn [86] KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại

vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) dự phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn và (5) không gây tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh Để đạt được mục tiêu này, cần tuân thủ các nguyên tắc khi sử dụng KSDP bao gồm: (1) lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ chủng vi khuẩn thường gặp gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, (2)

được sử dụng vào thời điểm sao cho kháng sinh đạt đủ nồng độ tại mô nơi phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian phẫu thuật, (3) an toàn và (4) sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả [34]

Khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cần lưu ý một số vấn đề sau: chỉ định của kháng sinh dự phòng, chọn kháng sinh, liều kháng sinh, quyết định thời gian sử dụng trước lúc rạch dao, liều lặp trong quá trình phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng [47]

1.2.2 Hiệu quả của KSDP trong phẫu thuật phụ khoa

Các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật phụ khoa bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết thương, viêm mô tế bào mõm cụt âm đạo, nhiễm trùng tầng sinh môn và nhiễm trùng huyết; dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và tăng chi phí cho bệnh nhân Việc sử dụng kháng sinh dự phòng khác với điều trị bằng thuốc kháng sinh ở chỗ KSDP nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn, trong khi kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật nhằm giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn đã hình thành, và yêu cầu một đợt điều trị dài hơn [83] Hiệu quả của KSDP được trình bày trong các nghiên cứu, tổng quan dưới đây

Đánh giá của Duff và Park bao gồm 20 nghiên cứu cho kết quả rằng nếu bệnh nhân không điều trị dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân sốt trung bình từ 40,0% đến 50,0% nhưng đã giảm xuống còn 5,0% đến 20,0% với kháng sinh dự phòng [43] Loại, liều lượng và thời gian sử dụng kháng sinh rất khác nhau, nhưng phần lớn các nghiên cứu

so với thế hệ thứ hai và thứ ba [79] Nhóm nghiên cứu kết luận rằng một liều duy nhất của cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai có hiệu quả làm giảm tỉ lệ NKVM và hiệu quả về chi phí Năm 1993, Mittendorf và cộng sự đã phân tích tổng hợp 25 RCT

(n = 3604) với các lựa chọn, thời gian và đường dùng kháng sinh khác nhau Phân tích chỉ ra rằng các NKVM nghiêm trọng ít gặp ở các nhóm sử dụng KSDP (9,0% so với 21,1%, p = 0,001) [69] Năm 1990, Wttewaall-Evelaar đã phân tích 17 RCT, phần lớn trong số đó (14/17) sử dụng cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai Nhiễm khuẩn vết mổ giảm đáng kể ở các nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (p < 0,001) [88]

Tổng quan Cochrane cho thấy tổng số nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng chậu và sốt sau phẫu thuật ở những phụ nữ cắt tử cung đường bụng và cắt tử cung đường âm đạo được điều trị dự phòng giảm so với giả dược Một đánh giá hồi cứu từ Tổ chức Hợp tác Chất lượng Phẫu thuật Michigan cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn ở những phụ nữ được điều trị dự phòng bằng phác đồ kháng sinh beta-lactam Tổng quan Cochrane không tìm thấy nghiên cứu nào về điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho phẫu thuật cắt tử cung bằng nội soi hoặc bằng robot Tuy nhiên, do những điểm tương đồng với các loại cắt tử cung khác, cho nên điều trị dự phòng bằng kháng sinh cũng

có lợi cho các thủ thuật này và nên được triển khai thực hiện [18], [30]

Từ bằng chứng trong các thử nghiệm lâm sàng, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phụ khoa của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Canada (2018) và nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP khác trên thế giới đều đã khuyến cáo chỉ định KSDP trong phẫu thuật phụ khoa

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Nhìn chung, lựa chọn kháng sinh cho dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ dựa trên chi phí, an toàn, tính chất dược lực và phổ tác dụng trên vi khuẩn [28], [82] Việc lựa chọn KSDP cần phải căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện

để có thể xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với từng bệnh viện Bên cạnh đó, cũng cần xem xét đến việc so sánh hiệu quả của các thuốc, hồ sơ an toàn của thuốc và tình trạng dị ứng thuốc của bệnh nhân [62] Kháng sinh cần bao phủ được

các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa vào tình hình vi sinh thực tế địa phương và nên chọn kháng sinh có phổ hẹp để tránh vi khuẩn phát sinh đề kháng [8] Nên xem xét và điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp trên nhiều phương diện: hiệu quả dự phòng, nguy cơ gặp các phản ứng không mong muốn của kháng sinh, hiệu ứng gây chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, chi phí dùng thuốc…

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 1

và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [34] Cefazolin là kháng sinh được lựa chọn cho nhiều quy trình phẫu thuật, có khoảng thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt động đủ

rộng, an toàn và giá thấp Cefazolin có tác dụng trên vi khuẩn Streptococci, tụ cầu

nhạy cảm với methicilin, và một vài vi khuẩn gram âm khác Cephalosporin thế hệ hai (ví dụ cefuroxim) có mức độ bao phủ trên vi khuẩn gram âm lớn hơn cefazolin Cefoxitin và cefotetan có phổ trên cả vi khuẩn kỵ khí Với những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam, có thể sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch, clindamycin, gentamicin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin để thay thế cho cephalosporin [28] Trong các phẫu thuật ở đường tiêu hóa dưới mà tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn

kỵ khí, kháng sinh nên được sử dụng là các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên các loại vi khuẩn này hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên vi khuẩn kỵ khí như clindamycin, metronidazol [55]

Các hướng dẫn hiện tại ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp như cefazolin cho hầu hết các loại phẫu thuật sản phụ khoa Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo, đường bụng, nội soi hoặc cắt tử cung bằng robot, bao gồm cả cắt cổ

tử cung, nên được dự phòng bằng kháng sinh cefazolin liều đơn [34]

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 321) so sánh hiệu quả giảm tỉ lệ NKVM của giả dược, ampicilin, và cefazolin trên các bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung cho kết quả rằng, tỷ lệ NKVM của nhóm bệnh nhân dùng cefazolin thấp hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân sử dụng giả dược (11/107 (10,3%); 29/108 (26,9%); p = 0,002) Kết quả tương tự được ghi nhận khi so sánh nhóm cefazolin và nhóm bệnh nhân sử dụng ampicilin (11/107 (10,3%); 24/106 (22,6 %); p = 0,015) Không có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM giữa nhóm bệnh nhân sử dụng ampicilin và

giả dược Như vậy có thể thấy rằng tiêm tĩnh mạch cefazolin 1g trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất khi so sánh với giả dược hoặc ampicilin Cefazolin là KSDP ưu tiên cho các bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung [38]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác so sánh amoxicilin/acid clavulanic 2,2g với cefazolin 2g (n = 511) liều duy nhất tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước rạch da

sử dụng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa qua đường bụng (bao gồm cắt tử cung đường bụng) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (0/258 (0%); 2/253 (0,8%); p > 0,05) và tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu (5/258 (2,0%); 7/253 (2,7%); p > 0,05) giữa hai nhóm Thời gian nằm viện sau mổ cũng tương đồng giữa hai nhóm bệnh nhân này [39] Kết quả này cũng được ghi nhận ở những phụ nữ phẫu thuật phụ khoa qua đường âm đạo (n = 178) trong thử nghiệm của Cormio G và cộng

sự năm 2007 [40]

1.2.4 Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Chọn liều kháng sinh dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện trên bệnh nhân Tuy nhiên nồng độ thuốc tại mô và huyết thanh có thể khác đối với bệnh nhân béo phì do có sự thay đổi dược động học liên quan đến tính thân dầu của thuốc

sử dụng [28] Do đó, liều dùng của kháng sinh nên được điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [26] Nên tăng liều lượng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân béo phì Đối với tất cả bệnh nhân người lớn, liều lượng thông thường được khuyến cáo của cefazolin là 2g tiêm tĩnh mạch để đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh tại vị trí phẫu thuật, tăng liều cefazolin tiêm tĩnh mạch lên 3g cho những bệnh nhân nặng trên 120kg [27], [34], [71] Liều 2g cho tất cả bệnh nhân nặng từ 120kg trở xuống giúp đơn giản hóa phác đồ Nhiều chuyên gia cũng khuyến nghị sử dụng liều lượng dựa trên trọng lượng cho vancomycin và gentamicin [27], [34] Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh của Hiệp hội cấp cứu và chống độc Việt Nam cũng đưa ra mức liều khuyến cáo cho các kháng sinh dự phòng với cefazolin là 2g, ampicilin/sulbactam 3g, cefuroxim 1,5g, cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch da 30 – 60 phút, lặp lại liều trong trường hợp phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật phức tạp, mất nhiều máu, kháng sinh

có thời gian bán thải ngắn nhưng thường không quá 24 giờ [8]

Kháng sinh dự phòng cần dùng ở thời điểm sao cho thuốc đạt nồng độ trong huyết thanh và mô lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có thể gặp trong phẫu thuật đó, tại thời điểm rạch da và trong suốt cuộc phẫu thuật [34] Theo khuyến cáo của Bộ Y tế và khuyến cáo của ASHP, KSDP nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da, đối với một số thuốc như vancomycin và fluoroquinolon cần được sử dụng trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da do thời gian truyền thuốc kéo dài [5], [34] Kết quả của một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 53.975 bệnh nhân cho thấy, sử dụng KSDP trước rạch da hơn 120 phút làm tăng 5 lần nguy cơ NKVM so với dùng KSDP trong vòng 120 phút trước rạch da (OR: 5,26; 95% CI: 3,29 – 8,39), và sử dụng KSDP sau rạch da cũng có nguy cơ NKVM cao hơn so với trước rạch da (OR: 1,89; 95% CI: 1,05 – 3,4) Bên cạnh đó, việc sử dụng KSDP trước rạch da trong vòng từ 60 phút đến 120 phút, 30 phút đến 60 phút hay trong vòng 30 phút không có sự khác biệt về lợi ích và nguy cơ NKVM [86] Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo

sử dụng KSDP trong vòng 120 phút trước khi rạch da, và cần cân nhắc đến thời gian bán thải của kháng sinh Đối với những kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin, các penicilin nói chung), nên sử dụng gần thời điểm rạch da (trong vòng 60 phút) [86]

Về liều lặp lại, thường không cần sử dụng do có thể tăng nguy cơ kháng kháng sinh [28], [81] Tuy nhiên để đảm bảo nồng độ thích hợp tại mô trong trường hợp quá trình mổ có mất máu nặng (> 1500ml) [28] hoặc phẫu thuật kéo dài [34], nên sử dụng liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh đưa trước phẫu thuật) Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp thuốc được thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng nặng, mặt khác không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể như bệnh nhân suy giảm chức năng thận [34] Khoảng cách dùng thuốc phải được tính từ thời điểm dùng liều trước khi phẫu thuật

Nghiên cứu của Khalid Mohammed Akkou và cộng sự trên 141 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tử cung bằng một trong các phương pháp phẫu thuật bằng đường bụng, đường âm đạo, nội soi hay robot chỉ ra rằng: không có sự khác biệt giữa hiệu

quả của việc sử dụng cefazolin 2 - 3g một liều duy nhất trong vòng 30 - 60 phút trước rạch da theo khuyến cáo của ACOG so với việc sử dụng nhiều liều cefazolin trong 24 giờ (cefazolin (2 - 3g) 8 giờ trước khi rạch, 30 - 60 phút trước rạch da và (2 - 3g) 8 giờ sau khi rạch) trong việc giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (13,2% (9/68); 12,3% (9/73), p = 0,873) Điều trị dự phòng bằng kháng sinh một liều duy nhất là đủ, hiệu quả về chi phí vẫn là tiêu chuẩn vàng trong việc ngăn ngừa NKVM ở bệnh nhân cắt

tử cung chọn lọc đối với các tình trạng lành tính hoặc ác tính Tuy nhiên, có thể thực hiện phân tầng nguy cơ sau khi sàng lọc trước phẫu thuật và phác đồ dự phòng phải được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân sao cho hiệu quả về chi phí Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vẫn là phương pháp tiêu chuẩn vàng để cắt bỏ tử cung [23] Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận ở nghiên cứu của Her-Young Su trên 531 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo hoặc đường bụng tự chọn, cắt tử cung qua đường âm đạo có hỗ trợ nội soi hoặc cắt u nang buồng trứng cho bệnh không ác tính, khi so sánh hiệu quả của việc sử dụng cefazolin 1g một liều duy nhất trong vòng 30 phút trước phẫu thuật so với sử dụng cefazolin nhiều liều trong 24 giờ (một liều cefazolin 1g tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật và ba liều cefazolin 1g mỗi 6 giờ sau phẫu thuật), không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm (1/267 (0,37%); 1/264 (0,37%); p > 0,05) Nếu chỉ dùng một liều kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân, chi phí sẽ giảm ít nhất 75,0 – 80,0% [78] Khi so sánh một liều duy nhất tiêm tĩnh mạch 1500mg cefuroxim và 500mg metronidazol trong vòng 30 phút trước rạch da so với chế độ 24 giờ của cefuroxim và metronidazol (thêm 750mg cefuroxim và 500mg metronidazol sau 8 giờ và 16 giờ so với liều đầu) sử dụng cho các bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung bằng đường bụng, thử nghiệm của Eckenhausen

F W cũng đưa ra kết quả không cho thấy sự khác biệt nào về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ giữa hai nhóm [44]

1.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

Hiệu quả của việc sử dụng KSDP trước rạch da đã được biết đến rộng rãi, tuy nhiên, lợi ích của việc tiếp tục sử dụng KSDP sau phẫu thuật vẫn chưa rõ ràng Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 44 thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy việc

sử dụng kéo dài KSDP sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM so với sử dụng

liều duy nhất trước phẫu thuật [86] Ngoài ra, chưa có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng KSDP kéo dài cho tới khi rút dẫn lưu hay catheter tĩnh mạch [35], [67] Hơn nữa, việc sử dụng KSDP kéo dài, đặc biệt với các kháng sinh phổ rộng, làm gia tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của kháng sinh, mắc viêm đại tràng do

Clostridium difficile và gia tăng tình trạng kháng kháng sinh [26], [53], [86], [87] Vì

vậy, nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP trên thế giới khuyến cáo ngừng sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [26], [34], [80] Hướng dẫn của WHO (2018), CDC (2017) và của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (2016) khuyến cáo không nên sử dụng KSDP kéo dài sau khi đóng vết mổ [31], [32], [86], [87]

Trong phẫu thuật phụ khoa, các hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa

Kỳ và Canada đều khuyến cáo ngừng sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Nghiên cứu của Jung Mi Byun tiến hành trên 139 bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa cho thấy rằng, không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ và nhóm sử dụng kháng sinh

dự phòng kéo dài hơn 24 giờ (6,4% (5/79); 8,3% (5/60), p = 0,747), bên cạnh đó nhóm sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ có thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm dùng kéo dài (10,8 ± 2,7 ngày và 11,8 ± 52,8 ngày; p = 0,039) [36]

1.2.6 Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa

Các khuyến cáo trên thế giới về sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa được trình bày ở bảng 1.4

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa trên thế giới

1

Antibiotic Prophylaxis in

Gynaecologic

Procedures (SOGC 2018)

[83]

- Phẫu thuật cắt tử cung (đường bụng/đường âm

đạo/nội soi), sa cơ quan vùng chậu: Kháng sinh

cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2, liều duy nhất, tiêm tĩnh mạch trong vòng 15 – 60 phút trước rạch

da Nếu bệnh nhân dị ứng kháng sinh cephalosporin, sử dụng clindamycin, erythromycin hoặc metronidazol để thay thế

Nếu phẫu thuật kéo dài ( > 3 giờ) hoặc nếu lượng

máu mất >1500ml, có thể dùng thêm 1 liều KSDP cách liều đầu 3 – 4 giờ

- Phá thai ngoại khoa: Doxycyclin: 100mg trước

phẫu thuật và 200mg sau phẫu thuật

2

Prevention of

Infection After

Gynecologic Procedures (ACOG 2018)

[18]

- Phẫu thuật cắt tử cung (đường âm đạo, đường bụng, nội soi, robot), thủ thuật khâu âm đạo

(colporrhaphy): Cefazolin 2g liều duy nhất (3g nếu

>120kg), trong vòng 60 phút trước rạch da

- Phẫu thuật mổ qua đường bụng không xâm lấn

ruột/âm đạo: Cân nhắc dùng cefazolin trong vòng

Đối với cefazolin, liều tiếp theo nên được sử dụng cách liều thứ nhất 4 giờ

Bệnh nhân dị ứng penicilin, sử dụng clindamycin hoặc metronidazol kết hợp gentamicin hoặc aztreonam để thay thế

3

Antibiotic Guidelines- Antibiotic Prophylaxis in

Gynaecological

Procedures (Northern Care

Alliance 2018)

[29]

Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo, cắt tử cung đường bụng, cắt tử cung bằng phương pháp nội soi,

sa âm đạo, các thủ thuật tiết niệu khác, mổ mở

(bụng): Amoxicilin/acid clavulanic 1,2g tiêm tĩnh

mạch trong vòng 60 phút trước rạch da

4

Surgical Antimicrobial

Prophylaxis Clinical

Guideline (Australia 2017)

[52]

- Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, cắt tử cung

đường âm đạo: Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch 15-30

phút trước khi rạch da

- Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo:

Cefazolin VÀ metronidazol 500mg truyền tĩnh

mạch HOẶC uống tinidazol 2g một liều duy nhất

(6-12 giờ trước khi rạch)

- Phẫu thuật phá thai: Doxycyclin 400mg uống một

liều duy nhất (1 giờ trước khi làm thủ thuật) HOẶC

azithromycin 1g – uống (1 giờ trước khi làm thủ

Cefazolin 2g liều duy nhất (3g nếu > 120kg);

cefoxitin, cefotetan, hoặc ampicilin/sulbactam

cũng có thể được sử dụng Kháng sinh được sử

dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam

Phẫu thuật cắt tử cung (ngã âm đạo hoặc bụng): Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicilin - sulbactam tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước lúc rạch da Trong khi liều đơn dự phòng thường đủ hiệu lực, khoảng thời gian dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật nên ít hơn 24 giờ

STT Tài liệu Nội dung

- Phẫu thuật cắt tử cung (ngã âm đạo, ngã bụng, nội soi), phẫu thuật sàn chậu – niệu: Cefazolin 1g (TMC) trước rạch da (Nếu máu mất trên 1000 ml, lặp lại 1g cefazolin ngay sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 100 kg) dùng 2g cefazolin trước rạch da)

- Phẫu thuật nội soi (chẩn đoán, sinh thiết, triệt sản, buồng tử cung): cefazolin 1g (TMC), trước rạch da

- Phá thai ngoại khoa: doxycyclin 100 mg, 01 viên (uống) 1 giờ trước thủ thuật, 02 viên (uống) sau thủ thuật

- Chụp HSG: Doxycyclin 100 mg, 01 viên (uống) x 2 lần trong 5 ngày Nên tầm soát STD trước khi chụp HSG

- Nạo sinh thiết buồng tử cung, khoét chóp CTC: Cefazolin 1g (TMC)

1.3 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

1.3.1 Đôi nét về Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là món quà đầy ý nghĩa của Liên đoàn Phụ nữ dân chủ Thế giới tặng phụ nữ và trẻ em Việt Nam Ngày 21/11/1979, bệnh viện được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC của Uỷ ban nhân dân thành phố Hà Nội

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đang tiếp tục hoàn chỉnh, quy hoạch phát triển đến năm 2020, xây dựng bệnh viện ngày càng văn minh, hiện đại, để đáp ứng và làm hài lòng mọi yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân thủ đô Bệnh viện hiện có 2 phòng mổ: Phòng mổ thường và phòng mổ dịch vụ với khoảng gần 20 bàn

mổ hiện đại mới được đầu tư sửa chữa khang trang với các thiết bị phòng mổ và đạt hiệu quả cao trong công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

• Giai đoạn trước 1997: Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị với một số phác đồ sau:

- Phác đồ I: Beta-lactam (ampicilin, Unasyn, Augmentin) + aminozid (gentamicin, tobramicin, amikacin)

- Phác đồ II: Áp dụng với các trường hợp điều trị như trên nhưng không kết quả phải điều trị bổ sung thêm: Metronidazol (tiêm truyền tĩnh mạch) hoặc một loại kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ II hoặc III

• Giai đoạn sau 1997:

Đề tài nghiên cứu dùng Zinacef (cefuroxim) và đề tài nghiên cứu sử dụng Augmentin (amoxicilin/acid clavulanic) làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa được công nhận và đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện

• Giai đoạn sau 2011: Bệnh viện ban hành phác đồ sử dụng KSDP

Ampicilin 1g/sulbactam 0,5g đã được thông qua cuộc họp Hội đồng thuốc và điều

trị bệnh viện năm 2013 nhất trí để đưa vào làm kháng sinh dự phòng (trình bày ở

phụ lục 1)

• Phác đồ kháng sinh dự phòng năm 2013 gồm các kháng sinh sau đây:

TT Thuốc sử dụng trong phác đồ Cách dùng thuốc trong phác đồ

1 Amoxicilin 1g/acid clavulanic

0,2g

Tiêm TM với tổng liều 3,6g chia làm 2 lần: Lần thứ nhất: 2,4g TTM ngay trước rạch da Lần 2: 1,2g TTM sau lần thứ nhất 06 giờ

2 Cefuroxim 0,75g

Tiêm TM với tổng liều 3g chia làm 2 lần: Lần thứ nhất: 1,5g TTM ngay trước rạch

da Lần 2: 1,5g TTM sau lần thứ nhất 06 giờ

có cefazolin trong phác đồ Do vậy Bệnh viện đề xuất khoa Phụ Ngoại A5 nghiên cứu

để bổ sung cefazolin trong phác đồ mới

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sơ đồ nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân được trình bày trong hình 2.1

Phân tích hiệu quả sử dụng KSDP trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

Nhóm I (nhóm chứng lịch sử): dùng phác đồ KSDP cũ

(119 BN)

Nhóm IIa:

Nhóm dùng đúng phác

đồ KSDP cefazolin (114 BN)

Nhóm IIb:

Nhóm dùng cefazolin sau

đó dùng KSĐT (90 BN)

* Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật:

tuổi, tiền sử PTK, ASA; loại PT, thời gian PT, bất thường trong cuộc PT, thời gian nằm viện trước

PT

* Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP: thân nhiệt,

tình trạng vết mổ, tình trạng âm đạo, vùng bụng xung quanh vết mổ, đau tại vết mổ, thời gian nằm viện, tỉ lệ NKVM

* Hiệu quả kinh tế: Chi phí sử dụng kháng sinh

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung

2.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa tại khoa phụ A5 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 11/2021 đến tháng 12/2021

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân không được điều trị tại khoa Phụ A5;

+ Bệnh án không có đầy đủ thông tin

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát

- Phương pháp thu mẫu và cỡ mẫu: Lựa chọn tất cả bệnh nhân có ngày phẫu thuật từ 11/2021 đến 12/2021, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Phương pháp thu thập dữ liệu:

+ Thông tin được lấy từ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đồng thời khai thác thông tin trực tiếp từ bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và qua bác sĩ, điều dưỡng

+ Thông tin bệnh nhân trong thời gian nằm viện được thu thập theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tại phụ lục 2, thông tin phỏng vấn bệnh nhân 30 ngày sau

mổ thu thập vào phiếu được trình bày ở phụ lục 3

2.1.3 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

+ Tuổi, BMI, tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm beta – lactam

+ Chẩn đoán nhiễm trùng trước phẫu thuật, thiếu máu

+ Tiền sử phẫu thuật phụ khoa, bệnh mắc kèm

+ Điểm ASA

- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

+ Loại phẫu thuật

+ Phân loại phẫu thuật: sạch, sạch – nhiễm, nhiễm

+ Quy trình phẫu thuật mổ cấp cứu hoặc mổ phiên

+ Hình thức phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện trước và sau phẫu thuật, tổng thời gian nằm viện

+ Diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật

- Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật:

+ Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật (trong thời gian nằm viện):

o Thân nhiệt, tình trạng vết mổ, vùng bụng quanh vết mổ, đau tại vết mổ, tình trạng âm đạo

o NKVM sau phẫu thuật đã được chẩn đoán: NKVM nông, NKVM sâu, NKVM tại cơ quan/khoang cơ thể trong thời gian nằm viện

o Các nhiễm khuẩn khác sau mổ

+ Đặc điểm bệnh nhân sau ra viện: NKVM hoặc nghi ngờ NKVM phải tái khám/nhập viện/điều trị trong vòng 30 ngày kể từ ngày mổ

o Tỉ lệ tuân thủ phác đồ KSDP ban hành năm 2013 của bệnh viện (lựa chọn KS, chế độ liều, đường dùng, độ dài đợt dùng và tuân thủ chung) + Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau 24 giờ sau mổ:

o Tỉ lệ bệnh nhân kéo dài sử dụng kháng sinh sau 24 giờ sau mổ, nhóm

và phân nhóm, phác đồ kháng sinh được sử dụng

o Tỉ lệ tiếp tục dùng loại kháng sinh đã dùng là KSDP, tỉ lệ thay đổi kháng sinh, tỉ lệ kéo dài kháng sinh phù hợp, không phù hợp

- Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)

- Chi phí sử dụng kháng sinh (chi phí thuốc kháng sinh và vật tư tiêu hao)

2.2 Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh

dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa tại khoa phụ A5 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2022

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được chỉ định một trong các phẫu thuật sau: PT chửa ngoài tử cung qua nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng /bóc u không dính (kích thước u < 7cm); PT mổ mở bóc nhân xơ đơn thuần không mất máu (số lượng nhân

xơ < 4); PT mổ mở cắt tử cung bán phần;

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu;

+ Bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin, penicilin;

+ Ít nhất trong vòng 48 giờ trước phẫu thuật có sử dụng kháng sinh;

+ Trước phẫu thuật có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt > 37,5°C; bạch cầu > 10,0 G/L; hoặc có các ổ nhiễm trùng trong cơ thể);

+ Có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, ung thư, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng;

+ Thiếu máu (hemoglobin < 8g/dL) ;

+ Bệnh nhân quá béo phì (BMI > 30 kg/m2) hoặc suy kiệt (BMI < 15 kg/m2); + Phẫu thuật phức tạp hay có biến chứng (mổ cũ > 2 lần, có dính, có dẫn lưu, cầm máu khó khăn, tụ máu, tổn thương cơ quan lân cận…);

+ Các trường hợp tai biến trong và sau phẫu thuật

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

Nhóm nghiên cứu cập nhật hướng dẫn kháng sinh dự phòng sau khi khảo sát ý kiến bác sĩ về phác đồ KSDP hiện tại đang áp dụng tại bệnh viện, các hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa trên thế giới và tại Việt Nam; phiếu khảo sát

và kết quả được trình bày ở phụ lục 4 Sau đó tiến hành phân tích hiệu quả của hướng dẫn KSDP cập nhật cefazolin trên các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu

Quy trình của việc triển khai áp dụng hướng dẫn gồm các bước cơ bản như sau:

- Bước 1: Thu thập mẫu và cỡ mẫu: Dược sĩ lâm sàng phối hợp cùng bác sĩ lựa chọn bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật phụ khoa thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

- Bước 2: Sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng cefazolin trên bệnh nhân: Phác đồ cefazolin được sử dụng để dự phòng trong phẫu thuật: tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước rạch da 2g cefazolin, sau 6 giờ kể từ liều 1 tiêm nhắc lại một liều cefazolin 2g

- Bước 3: Thu thập dữ liệu:

+ Trong quá trình bệnh nhân nằm viện:

o Bệnh nhân được theo dõi tình trạng vết mổ, thân nhiệt, vùng bụng xung quanh vết mổ, tình trạng âm đạo hàng ngày

o Nếu bệnh nhân được chẩn đoán NKVM, bác sĩ sẽ thực hiện hội chẩn

và xử trí hoặc chuyển phác đồ kháng sinh điều trị

o Thu thập thông tin bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin được trình bày ở phụ lục 2

+ Sau khi bệnh nhân ra viện:

o Sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật phụ khoa, theo dõi bệnh nhân về tình trạng vết mổ trong vòng 30 ngày sau mổ bằng cách phỏng vấn qua điện thoại, bệnh nhân tái nhập viện được tra cứu trên phần mềm quản

Để phân tích hiệu quả của cefazolin làm KSDP trên các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, nhóm nghiên cứu tiến hành lấy các bệnh nhân đã thu thập vào mục tiêu 1,

có các đặc điểm thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của mục tiêu 2

để làm nhóm chứng lịch sử Sau đó tiến hành so sánh các nhóm như sau:

+ Nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng cefazolin

(Nhóm IIa) và Nhóm bệnh nhân ở mục tiêu 1 sử dụng phác đồ KSDP cũ có các đặc điểm bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tương tự mục tiêu 2 (Nhóm chứng lịch sử - Nhóm I)

+ Nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng cefazolin

(Nhóm IIa) và Nhóm bệnh nhân dùng cefazolin làm KSDP sau đó được tiếp tục dùng kháng sinh điều trị (Nhóm IIb)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

* So sánh nhóm bệnh nhân IIa và I: nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng cefazolin và nhóm chứng lịch sử dựa trên các đặc điểm sau:

- Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

+ Tuổi, tiền sử PTPK

+ Điểm số nguy cơ ASA

- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

+ Loại phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật

+ Bất thường trong cuộc phẫu thuật

+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật

- Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP:

+ Thân nhiệt, tình trạng vết mổ, tình trạng âm đạo, vùng bụng xung quanh vết

mổ, đau tại vết mổ

+ Thời gian nằm viện

+ Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: NKVM (nông, sâu, khoang/cơ thể) trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau phẫu thuật

- Hiệu quả kinh tế của KSDP: Chi phí kháng sinh (bao gồm thuốc kháng sinh và VTTH)

* So sánh các đặc điểm trên giữa nhóm sử dụng đúng phác đồ KSDP cefazolin và nhóm dùng cefazolin làm KSDP sau đó tiếp tục dùng kháng sinh điều trị (Nhóm IIa

và Nhóm IIb)

2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu

- Có diễn biến bất thường trong phẫu thuật: bác sỹ có ghi chú lại trong tờ lược đồ phẫu thuật về diễn biến không bình thường trong phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi mối chỉ cuối cùng được đóng xong

- Bạch cầu tăng: số lượng bạch cầu trong máu > 10 G/l

- Phẫu thuật sạch/sạch nhiễm: lấy thông tin phân loại phẫu thuật từ tờ khám bệnh nhân trước phẫu thuật của bác sỹ, trường hợp không có thông tin sẽ phân loại theo ý kiến của nhóm nghiên cứu

2 Liều dùng: liều dùng được coi là phù hợp khi bệnh nhân được sử dụng đúng mức liều theo khuyến cáo ở bảng 2.1

Bảng 2.1 Liều dùng các kháng sinh trong phác đồ KSDP ban hành năm 2013

TT Thuốc sử dụng trong phác đồ Liều dùng

1 Amoxicilin 1g/ acid clavulanic

0,2g

Tiêm TM với tổng liều 3,6g chia làm 2 lần: Lần thứ nhất: 2,4g TTM ngay trước rạch

da Lần 2: 1,2g TTM sau lần thứ nhất 06 giờ

2 Cefuroxim 0,75g

Tiêm TM với tổng liều 3g chia làm 2 lần: Lần thứ nhất: 1,5g TTM ngay trước rạch

da Lần 2: 1,5g TTM sau lần thứ nhất 06 giờ

3 Đường dùng: đường dùng được coi là phù hợp khi các kháng sinh đều được tiêm tĩnh mạch

4 Độ dài đợt dùng: Độ dài đợt dùng được coi là phù hợp khi KSDP được ngừng sau khi tiêm đủ 2 mũi Trường hợp bệnh nhân dùng kháng sinh kéo dài sau khi

đã tiêm đủ mũi, những lý do được ghi chép lại trong bệnh án hoặc khai thác từ bác sĩ/KTV phẫu thuật sau đây được ghi nhận là phù hợp:

+ Thay đổi phân loại phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật được bác sĩ ghi lại:

PT sạch/ PT sạch – nhiễm chuyển thành PT nhiễm/ bẩn

+ Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên nhận thấy có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao như thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, vùng mổ có tổ chức viêm, bám dính nhiều, có diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật Thông tin này được ghi chép lại trong bệnh án

+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ như: sốt (kết quả lấy thân nhiệt 2 lần đều > 37,5oC), bạch cầu tăng, vết mổ sưng đỏ hoặc chảy dịch, chảy mủ, đau tại vết mổ, âm đạo ra máu/dịch hồng

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn sau mổ: NKVM hoặc các nhiễm khuẩn khác

5 Tuân thủ chung: tuân thủ 4 tiêu chí ở trên

- Công thức tính chi phí và VTTH liên quan đến sử dụng kháng sinh