Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh .... Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm
Tương tác thuốc
Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc các hóa chất khác Tình trạng này có thể làm giảm hoặc làm tăng hiệu quả điều trị và có thể gây ra các tác dụng phụ hoặc độc tính bất ngờ Nguyên nhân chủ yếu là sự cạnh tranh trong quá trình hấp thu, chuyển hóa hoặc bài tiết, cũng như tác động của dược liệu và thực phẩm lên mức hấp thu và chuyển hóa thuốc Nhận diện và quản lý tương tác thuốc giúp tối ưu phác đồ điều trị và an toàn cho người bệnh; do đó, người dùng nên tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc dược sĩ trước khi kết hợp thuốc với dược liệu, thực phẩm hoặc đồ uống khác.
Theo các tài liệu tham khảo [6], [41], các tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và làm giảm hiệu quả điều trị Việc nhận diện và quản lý tương tác thuốc là cần thiết để đảm bảo an toàn cho người dùng và tối ưu kết quả điều trị.
Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị
Trong phạm vi đề tài, chúng tôi tập trung vào tương tác thuốc - thuốc và đặc biệt chú ý đến các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hoặc nhiều thuốc được dùng cùng lúc Các tương tác này được xem là có ý nghĩa lâm sàng khi chúng làm thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với việc sử dụng riêng lẻ, đến mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt trên người bệnh.
Phân loại tương tác thuốc
Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học
1.1.2.1 Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là sự ảnh hưởng lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc trong cơ thể, làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương và từ đó làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc mức độ độc tính của thuốc Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc, khó dự đoán và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
1.1.2.2 Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu có thể nhận diện trước dựa trên tác dụng dược lý của thuốc và nguy cơ phản ứng có hại liên quan Đây là hiện tượng xảy ra khi hai hoặc nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác động dược lý của từng thuốc hoặc làm tăng nguy cơ phản ứng có hại mà không liên quan đến sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết thanh Các hình thức phổ biến gồm đồng tác dụng (cộng dồn hoặc cộng gộp), tương tác đối kháng và tương tác hiệp đồng, tùy thuộc vào cơ chế tác dụng và vị trí tác dụng trên receptor hoặc đường truyền tín hiệu sinh học Việc nhận biết sớm và quản lý tương tác dược lực học giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh khi phối hợp thuốc trong liệu trình điều trị.
Các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau có thể tạo ra các tương tác thuốc khác nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ gặp phải cùng một kiểu tương tác dược lực học, thường biểu hiện qua sự tăng hoặc giảm tác dụng của mỗi thuốc khi dùng đồng thời hoặc gây ra phản ứng có hại mới do sự kết hợp.
Trong thực tế điều trị, tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải [4], [6] Tương tác dược lực học có thể ngoại suy giữa các thuốc trong cùng một nhóm, cho phép dự báo các ảnh hưởng lẫn nhau khi đồng thời sử dụng các thuốc thuộc cùng nhóm.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả và mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc trên lâm sàng phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong cơ thể, nồng độ này được xác định bởi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ Nồng độ thuốc chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến người bệnh, đặc tính của thuốc và yếu tố từ nhân viên y tế cũng như các yếu tố ngoại cảnh.
- Yếu tố thuộc về người bệnh
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytochrom P450 Các kiểu đa hình gen ảnh hưởng lớn tới hiệu quả và tính an toàn của thuốc bằng cách thay đổi cấu trúc protein đích, ảnh hưởng tới chức năng, mức độ và các thông số chuyển hóa động học của enzym Người bệnh mang enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn so với người bệnh có enzym chuyển hóa thuốc nhanh.
Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú, cùng người cao tuổi thường có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn [5] Ngoài ra, người mắc béo phì hoặc suy dinh dưỡng cũng thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc do có sự thay đổi mức độ enzym chuyển hóa thuốc Những nhóm khác có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc gồm người bệnh mắc bệnh lý nặng, người bệnh mắc bệnh tự miễn và những người đã được phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [24], [33], [34].
Việc mắc kèm một số bệnh lý làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc Các bệnh lý này bao gồm bệnh tim mạch như tăng huyết áp và suy tim sung huyết, đái tháo đường, động kinh, và các vấn đề tiêu hóa như loét đường tiêu hóa hoặc chứng khó tiêu Bệnh lý gan, rối loạn lipid máu và suy chức năng của các cơ quan liên quan cũng góp phần làm tăng nguy cơ tương tác thuốc Nhận diện sớm các bệnh lý kèm theo giúp tối ưu hóa an toàn và hiệu quả điều trị bằng cách cân nhắc thuốc đang dùng, theo dõi chặt chẽ và tham khảo ý kiến dược sĩ khi kê đơn và sử dụng thuốc.
5 tuyến giáp, nhiễm nấm, bệnh lý tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh lý hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)…
- Yếu tố thuộc về thuốc
Nguy cơ tương tác thuốc tăng khi số thuốc kê đơn càng nhiều Tần suất gặp phải tương tác thuốc dao động khoảng 3–5% khi dùng vài thuốc và lên tới 20% khi dùng 10–20 thuốc; đặc biệt, nguy cơ này có thể lên tới 100% khi người bệnh dùng 20 thuốc trở lên Số lượng tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cũng tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, từ 34% khi dùng 2 thuốc lên tới 82% khi dùng trên 7 thuốc.
Thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm ẩn nguy cơ cao gây hậu quả lâm sàng nghiêm trọng khi xuất hiện tương tác liên quan đến thuốc này Các nhóm thuốc được kể đến gồm: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, các thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông (warfarin, acenocoumarol), các thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, axit valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, sulfonylurea đường uống).
Việc dùng đồng thời thuốc là cơ chất, chất ức chế hoặc cảm ứng enzym CYP (điển hình CYP3A4 và CYP2D6) thường gây tương tác dược động học bằng cách làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu; các nhóm thuốc dễ bị ảnh hưởng gồm thuốc chẹn kênh canxi, kháng sinh macrolide, dẫn chất statin, thuốc an thần gây ngủ benzodiazepin, chẹn beta giao cảm, thuốc chống trầm cảm, opioid, kháng sinh quinolon và các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs) hoặc azol chống nấm Bên cạnh đó, một số nhóm thuốc gây tương tác dược lực học khi làm tăng độc tính hoặc giảm hiệu quả của các thuốc phối hợp, như thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs), SSRIs, các thuốc ức chế chuyển đổi/ chẹn thụ thể AT1 và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
- Yếu tố thuộc về nhân viên y tế
Trong một số trường hợp, bệnh nhân được điều trị đồng thời bởi nhiều bác sĩ thuộc các chuyên khoa khác nhau Mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về các thuốc đã được kê cho người bệnh bởi đồng nghiệp, từ đó làm tăng nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng và khó kiểm soát, ảnh hưởng tới an toàn và hiệu quả điều trị [34].
Ngoài ra, vẫn có trường hợp bác sĩ biết đến sự tồn tại của cặp tương tác thuốc nhưng cho rằng chúng không có ý nghĩa lâm sàng và bỏ qua bối cảnh cụ thể của người bệnh Một số cặp tương tác thuốc có thể không biểu hiện hậu quả ở một số bệnh nhân nhưng lại gây hậu quả rõ rệt ở những người có yếu tố nguy cơ khác Ví dụ, cặp thuốc gây tăng kali máu giữa spironolacton và các thuốc ức chế enzym chuyển (ACE inhibitors) có nguy cơ tăng kali máu nghiêm trọng nếu được dùng ở người bệnh đái tháo đường chưa được kiểm soát đường huyết hoặc người có suy giảm chức năng thận [29].
Khả năng ghi nhớ các cặp tương tác thuốc là một thách thức trong lâm sàng khi danh sách thuốc kê đơn ngày càng đa dạng và liên tục được cập nhật Việc nhớ toàn bộ các cặp tương tác thuốc là không thể đối với bác sĩ và dược sĩ, từ đó dẫn đến bỏ sót hoặc nhận diện sai các tương tác và làm tăng nguy cơ xuất hiện các tương tác thuốc không mong muốn.
Các yếu tố môi trường, bao gồm chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu và tiếp xúc với dị nguyên ngoài môi trường, có thể tác động đến hệ enzym chuyển hóa và từ đó ảnh hưởng đến dược động học của thuốc [41].
Dịch tễ tương tác thuốc trên người bệnh ngoại trú
Phần lớn người bệnh ngoại trú mắc các bệnh mạn tính ở mức độ nhẹ đến trung bình, được kê đơn thuốc và tự quản lý việc dùng thuốc tại nhà nên ít có cơ hội giám sát sử dụng thuốc trực tiếp từ nhân viên y tế như bác sĩ, dược sĩ hoặc điều dưỡng Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tích thực trạng tương tác thuốc ở người bệnh ngoại trú, tuy nhiên tỷ lệ ghi nhận tương tác thuốc lại khác biệt giữa các nghiên cứu Sự khác biệt này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (người bệnh nội trú hay ngoại trú; người bệnh cao tuổi hay trẻ tuổi), tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng) và cơ sở dữ liệu tra cứu được sử dụng.
Các dữ liệu từ Pháp, Hungary và Thụy Điển cho thấy tồn tại mức độ đáng kể của tương tác thuốc (TTT) trong thực hành kê đơn Ở Pháp, phân tích 6.908.910 đơn thuốc bảo hiểm y tế từ 2010–2015 cho thấy TTT ở mức độ chống chỉ định chiếm 0,2% và TTT ở mức độ không được khuyến cáo phối hợp chiếm 1,4%, trong đó cặp spironolacton - ramipril chiếm 5,0% số cặp TTT không khuyến cáo phối hợp [45] Ở Hungary, một nghiên cứu toàn quốc trên người ngoại trú trong giai đoạn 2013–2016 với khoảng 173,9–176,4 triệu đơn mỗi năm cho thấy TTT mỗi năm dao động từ 0,00 đến 355,89 trên 100.000 đơn thuốc [67] Nghiên cứu của Johan Holm và cộng sự (2019) tại Thụy Điển trên dữ liệu kê đơn ngoại trú cho trẻ em cho thấy tỷ lệ các tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14% và các tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3% [35].
Ở một số nước châu Á, các nghiên cứu dịch tễ học thực hiện tại kê đơn ngoại trú cho thấy các tương tác thuốc (TTT) đáng chú ý Nghiên cứu của Weifang Ren và cộng sự (2020) tại một bệnh viện đa khoa ở Trung Quốc cho thấy có 30,29% đơn thuốc xuất hiện TTT, trong đó TTT ở mức độ nghiêm trọng cần tránh phối hợp chiếm 0,7% tổng số tương tác Nghiên cứu của Chen Fang Lin (2011) đánh giá TTT trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú tại Đài Loan ghi nhận 25,6% đơn thuốc có TTT, tỷ lệ TTT tăng theo tuổi của người bệnh và số thuốc được kê.
TTT xuất hiện có sự khác biệt tùy thuộc vào sơ sở dữ liệu rà soát TTT được dùng và thường thấp hơn ở các nghiên cứu xây dựng danh mục TTT riêng biệt trước khi tiến hành rà soát TTT Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Nga (2021) tại Bệnh viện Y học cổ truyền - Bộ Công an đã xây dựng được danh mục gồm 47 cặp TTT bất lợi cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú, cho thấy tần suất xuất hiện của 47 cặp TTT dao động từ 0,95% đến 1,03% [9] Nghiên cứu của Hoàng Vân được đề cập trong cùng bối cảnh.
Hà (2011) tại Bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng, dựa trên sự đồng thuận của năm cơ sở dữ liệu khác nhau, nhằm cung cấp cơ sở tham khảo cho hoạt động chăm sóc người bệnh và nâng cao chuẩn hóa thực hành.
8 kết quả tần suất gặp 25 cặp TTT này trong kê đơn ngoại trú bảo hiểm là 0,059% [8] Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn (2011) tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã kiểm tra tương tác thuốc bằng phần mềm Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System, rà soát 1.502 đơn thuốc ngoại trú cho kết quả tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất một tương tác là 17,8%, trong đó, 2,9% đơn thuốc có tương tác nghiêm trọng [10] Nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo (2019) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho thấy có 20,8% đơn thuốc tại khoa Khám bệnh cán bộ xuất hiện TTT [15]
Những nghiên cứu trên góp phần bổ sung cảnh báo cho các bác sĩ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị Mặc dù tỷ lệ xuất hiện tương tác thấp nhưng vẫn có một số lượng lớn người bệnh có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc với số lượng đơn thuốc ngoại trú được kê và sử dụng mỗi ngày.
Hậu quả của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng phổ biến trong quá trình điều trị, có thể được bác sĩ tận dụng để tăng hiệu quả điều trị và mang lại lợi ích cho người bệnh, nhưng đồng thời nhiều tương tác gây hậu quả nghiêm trọng với mức độ ảnh hưởng đa dạng, có thể làm tăng nguy cơ và mức độ phản ứng bất lợi hoặc độc tính của thuốc, hoặc làm giảm hiệu quả của các thuốc trong phác đồ điều trị; ví dụ, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ ADR của simvastatin, đặc biệt là tiêu cơ vân, và trong một số trường hợp tương tác thuốc có thể dẫn đến hậu quả đe dọa tính mạng, thậm chí tử vong, như phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong.
Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả cho người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ và không cần can thiệp đến nghiêm trọng hoặc có thể gây tử vong Vì vậy, không phải mọi tương tác đều ở mức độ nghiêm trọng hay có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác làm thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc và đòi hỏi can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều.
Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 0,6% số người bệnh nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc, và ở người cao tuổi con số này lên tới 4,8% Điều này dẫn đến gia tăng chi phí điều trị trong thời gian nằm viện liên quan đến tương tác thuốc Tại Mỹ, Halmiton ước tính thiệt hại kinh tế do tương tác thuốc lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm.
Tương tác thuốc và tác dụng phụ gây thiệt hại không chỉ cho sức khỏe người bệnh mà còn kéo theo nhiều hệ lụy về kinh tế và vận hành cho hệ thống y tế Nhân viên y tế, bệnh viện và cơ sở điều trị chịu áp lực tăng lên từ các ca biến chứng và gián đoạn điều trị, trong khi các công ty sản xuất và kinh doanh dược phẩm đối mặt với chi phí rút thuốc và quản lý rủi ro pháp lý Việc rút hoặc thu hồi thuốc khỏi thị trường ảnh hưởng trực tiếp đến niềm tin của công chúng và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Đáng chú ý, tại thị trường Mỹ, nhiều thuốc bị thu hồi do các lo ngại an toàn, nhấn mạnh vai trò của giám sát dược và tuân thủ quy định để đảm bảo an toàn tối đa cho người dùng.
Trong giai đoạn 1998–2001, nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng giữa các loại thuốc đã được nhận diện rõ ràng [34] Vì vậy, sàng lọc, phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò then chốt trong quá trình điều trị, giúp bảo đảm an toàn cho người bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cũng như hiệu quả của toàn hệ thống y tế.
Quản lý tương tác thuốc
Quản lý tương tác thuốc thông qua Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng
Trên thế giới, nhờ sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ thông tin, việc ứng dụng công nghệ vào hỗ trợ bác sĩ trong quá trình điều trị bệnh cho người bệnh đã được triển khai từ rất lâu; đến cuối thập niên 1970, ý tưởng về hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) ra đời, với tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và cảnh báo những tương tác thuốc có thể gặp ở người bệnh Hệ thống CDSS được định nghĩa là một hệ thống điện tử được thiết kế để hỗ trợ trực tiếp thầy thuốc trong việc ra quyết định lâm sàng, trong đó hệ thống sẽ xử lý các đặc điểm lâm sàng của từng người bệnh để đưa ra các đánh giá hoặc khuyến nghị cụ thể giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc.
Hệ thống CDSS (hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng) được ứng dụng ở nhiều nơi nhằm mục đích giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cũng như giảm thiểu các tương tác thuốc gặp ở người bệnh Nghiên cứu của Mollon và cộng sự phân tích 41 thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm đánh giá tác động của CDSS lên kết quả điều trị và an toàn thuốc, từ đó cung cấp bằng chứng về lợi ích tiềm năng của CDSS trong thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên có đối chứng liên quan tới phần mềm hỗ trợ kê đơn cho thấy 90% báo cáo triển khai phần mềm thành công, 25% báo cáo thành công trong việc thay đổi hành vi của nhân viên y tế, đặc biệt 12% có cải thiện kết quả của người bệnh [52] Tuy nhiên, việc áp dụng các phần mềm cảnh báo trong thực hành cũng gây không ít khó khăn cho các bác sĩ Do phần mềm đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả cảnh báo tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [36].
Vì vậy, nhiều cảnh báo TTT khi kê đơn ngoại trú thường bị bỏ qua Nghiên cứu của Yeh và cộng sự (2013) cho thấy phản ứng của bác sĩ với cảnh báo TTT dẫn đến tỷ lệ bỏ qua lên tới 91,5% Nghiên cứu của Endress và cộng sự (2020) cho thấy 87,3% cảnh báo ở mức độ ưu tiên cao bị bỏ qua, và chỉ có chưa tới một nửa (45,4%) số lần bỏ qua cảnh báo được coi là phù hợp.
Việc cải thiện phần mềm hỗ trợ kê đơn được xem là cần thiết để giảm thiểu cảnh báo lâm sàng vô nghĩa và giảm tỷ lệ bỏ qua cảnh báo Khi hệ thống cảnh báo được tinh chỉnh đúng mức, các cảnh báo không mang lại giá trị lâm sàng sẽ giảm đi, giúp bác sĩ tập trung vào những cảnh báo có ý nghĩa và tăng cường an toàn cho người bệnh trong quá trình kê đơn.
Đến nay, đa số hệ thống CDSS được kích hoạt cảnh báo dựa trên danh sách tên hoạt chất liên quan đến tương tác thuốc, không xem xét bối cảnh lâm sàng của người bệnh, nên cảnh báo có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và dễ bị bác sĩ bỏ qua Một số chiến lược tối ưu hóa CDSS đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong việc sàng lọc các tương tác thuốc nhằm cải thiện độ đặc hiệu Việc phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác và điều chỉnh giao diện cảnh báo (ví dụ chặn đơn hoặc cho phép tiếp tục) có thể làm tăng tỷ lệ tuân thủ cảnh báo của bác sĩ Việc tích hợp thông tin lâm sàng của người bệnh (đặc điểm người bệnh hoặc kết quả xét nghiệm cận lâm sàng) góp phần cải thiện độ đặc hiệu của cảnh báo Việc đưa ra các khuyến cáo trong giao diện cảnh báo đồng thời yêu cầu bổ sung lý do bỏ qua cảnh báo của bác sĩ cũng cải thiện hiệu quả của hệ thống CDSS Nghiên cứu của Eric Chou và cộng sự (2021) thiết kế và đánh giá các mô hình tương tác thuốc theo bối cảnh lâm sàng cho thấy việc sử dụng các mô hình này làm giảm trên 50% các cảnh báo làm gián đoạn quá trình kê đơn của bác sĩ Đồng thời, nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của các mô hình này trong việc giảm số cảnh báo gây gián đoạn.
Có 8 cặp tương tác thuốc có mức độ ưu tiên cao cần cảnh báo trong bối cảnh lâm sàng: citalopram – kéo dài khoảng QT; clonidin – tương tác với các thuốc chẹn beta giao cảm; adrenalin – tương tác với các thuốc chẹn beta giao cảm; fluconazol – opioid; fluconazol – thuốc ức chế miễn dịch; kali – thuốc lợi tiểu giữ kali; warfarin – thuốc chống trầm cảm; warfarin – fluconazol.
Aspirin [23] được đề cập trong bối cảnh này Nghiên cứu của Muylle và cộng sự (2019) đánh giá cảnh báo theo bối cảnh lâm sàng cụ thể liên quan đến tương tác thuốc gây tăng kali máu, cho thấy gánh nặng cảnh báo giảm 92,8% và chỉ có 8,4% số cảnh báo tương tác được hiển thị cho bác sĩ, đồng thời tỷ lệ chấp thuận cảnh báo tăng có ý nghĩa thống kê [55].
Ở Việt Nam, việc ứng dụng CNTT phục vụ cho sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn chủ yếu ở phạm vi quản lý hành chính, ít cơ sở triển khai phần mềm chuyên ngành y dược hoặc hệ thống hỗ trợ kê đơn để phát hiện và quản lý tương tác thuốc Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý An (2021) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho thấy một hệ thống cảnh báo tương tác thuốc có thể phát hiện được 1 cặp tương tác thuốc chống chỉ định và 23 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng [12] Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và cộng sự (2021) tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang triển khai công cụ cảnh báo trực tuyến tương tác thuốc chống chỉ định trên phần mềm hỗ trợ kê đơn, phát hiện được 19 cảnh báo tương tác thuốc chống chỉ định trên tổng số 169.077 đơn thuốc được cấp phát tại các phòng khám ngoại trú [13].
Can thiệp của dược sĩ/dược sĩ lâm sàng
Vai trò của dược sĩ và dược sĩ lâm sàng là cung cấp thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời, đồng thời triển khai các biện pháp phòng ngừa, phát hiện, xử trí và báo cáo các vấn đề liên quan tới thuốc, bao gồm tương tác thuốc Sự can thiệp của họ không chỉ dừng lại ở việc phát hiện và đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác mà còn đưa ra các biện pháp quản lý nguy cơ nhằm hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn và những ảnh hưởng tới người bệnh, đồng thời báo cáo các phát hiện liên quan tới thuốc để cải thiện an toàn dược lý và chất lượng chăm sóc.
Các can thiệp dược lâm sàng trong xử trí tương tác thuốc có thể kể đến bao gồm:
- Xây dựng danh mục tương tác thuốc ngắn gọn, có ý nghĩa lâm sàng, phù hợp với đặc điểm sử dụng thuốc từng bệnh viện
Xây dựng và tối ưu hóa hệ thống phần mềm hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc nhằm cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc sàng lọc các tương tác thuốc, từ đó giảm bớt gánh nặng cho nhân viên y tế và nâng cao an toàn điều trị cho người bệnh Hệ thống tập trung vào cập nhật liên tục cơ sở dữ liệu tương tác, tối ưu hóa thuật toán cảnh báo và tích hợp chặt chẽ vào quy trình làm việc tại cơ sở y tế để nhận diện sớm các tương tác có hại và ưu tiên các cảnh báo mang ý nghĩa lâm sàng Nhờ đó, công tác xử lý cảnh báo trở nên hiệu quả hơn, tăng độ nhạy mà vẫn duy trì độ đặc hiệu, đồng thời tối ưu hóa nguồn lực và thời gian dành cho chăm sóc bệnh nhân.
- Xử trí đối với các cặp tương tác thuốc cụ thể:
Đối với các thuốc có nguy cơ tương tác, hãy liên hệ với bác sĩ càng sớm càng tốt để được thay thế hoặc tạm ngừng thuốc kịp thời Có thể thay thế thuốc có nguy cơ tương tác cao bằng thuốc khác trong cùng nhóm hoặc bằng một nhóm thuốc khác có ít tác động tương tác hơn Trong khi không có thuốc thay thế phù hợp, cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích khi phối hợp thuốc và nguy cơ tương tác để đưa ra quyết định an toàn.
Để hạn chế tương tác thuốc, có thể điều chỉnh liều lượng, thời gian dùng thuốc hoặc thay đổi dạng bào chế phù hợp Cần theo dõi các dấu hiệu để phát hiện sớm hậu quả của tương tác thuốc, bao gồm triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và các ADR do tương tác bất lợi gây ra Dừng phối hợp ngay khi xuất hiện các biểu hiện cho thấy đã có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hoặc độc tính của thuốc Cần lưu ý rằng hậu quả của một số cặp tương tác vẫn có thể xảy ra sau khi ngừng thuốc; ví dụ như dabigatran – amiodaron có thể làm tăng nồng độ dabigatran trong huyết tương và tăng nguy cơ xuất huyết, hậu quả này có thể kéo dài vài tuần sau khi ngừng amiodaron.
Để giảm thiểu hậu quả của tương tác thuốc, cần cân nhắc bổ sung các biện pháp dự phòng bằng thuốc phù hợp Ví dụ, việc phối hợp aspirin liều thấp với NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, vì vậy nên xem xét bổ sung thuốc ức chế bơm proton (PPI) để dự phòng các biến cố xuất huyết này [11], [41].
Đảm bảo cập nhật và trao đổi thông tin về tương tác thuốc một cách kịp thời giữa bác sĩ và dược sĩ, đặc biệt chú trọng các tương tác ở mức độ chống chỉ định nhằm tăng cường phát hiện và xử trí tương tác thuốc hiệu quả Dược sĩ và bác sĩ có thể trao đổi và cập nhật dữ liệu về tương tác thuốc qua nhiều kênh liên lạc khác nhau, từ nền tảng số và hệ thống quản lý dược lâm sàng đến các cuộc họp chuyên môn, giúp tối ưu hóa an toàn và chất lượng điều trị cho người bệnh.
3 hình thức khác nhau như trao đổi qua điện thoại, tin nhắn, email, các buổi hội nghị, hội thảo hoặc trao đổi trực tiếp
- Phối hợp với nhóm đa ngành, bao gồm cả bộ phận Công nghệ thông tin, trong việc cải tiến các tính năng cảnh báo TTT của hệ thống CDSS.
Biến cố tăng kali máu do thuốc
Định nghĩa và phân loại tăng kali máu
Trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới, tăng kali máu được định nghĩa ở ngưỡng ≥ 5,5 mmol/L [43], [51], [72] Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực do Bộ Y tế ban hành, tăng kali máu được xác định khi nồng độ kali vượt quá 5 mmol/L [3].
Việc phân loại mức độ nặng của biến cố tăng kali máu được thực hiện dựa trên thang phân loại đã chuẩn hóa, bao gồm thang phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thang CTCAE của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) và phân loại của ERC (Hội đồng Hồi tỉnh Châu Âu) Chi tiết các mức độ phân loại được trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Một số thang phân loại mức độ tăng kali máu
Mức độ Thang WHO [77] Thang CTCAE [71] Phân loại của ERC [66]
3 – Nặng 6,6 – 7,0 > 6,0 – 7,0; chỉ định nhập viện
≥ 6,5; có/hoặc không kèm theo thay đổi điện tâm đồ
> 7,0 hoặc loạn nhịp đe dọa tính mạng
> 7,0; hậu quả đe dọa tính mạng
*Đơn vị nồng độ kali máu là mmol/L
*ULN: giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường
Các yếu tố nguy cơ tăng kali máu
1.3.2.1 Các yếu tố không liên quan tới thuốc
Những yếu tố nguy cơ không liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tăng kali máu gồm tuổi cao, đái tháo đường, suy tim sung huyết, giảm thể tích tuần hoàn và các bệnh lý thận Những yếu tố này làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở người cao tuổi và người có bệnh nền, ngay cả khi họ không sử dụng các thuốc có thể gây tăng kali máu.
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ không liên quan tới thuốc ở người bệnh tăng kali máu
Yếu tố không thuộc về thuốc Đặc điểm gây tăng nguy cơ tăng kali máu
Ở người cao tuổi (≥65 tuổi), lưu lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận giảm, đồng thời tiết renin và aldosteron cũng giảm Trong đái tháo đường, tình trạng thiếu insulin làm giảm hấp thu kali vào tế bào cơ và gan, và còn làm giảm khả năng bài tiết kali qua ống thận.
Suy tim sung huyết, giảm thế tích tuần hoàn
Giảm lưu lượng máu tới thận, giảm phân bố Na+ đến ống lượn xa và giảm sản xuất aldosteron
Bệnh lý thận là tập hợp các rối loạn ảnh hưởng chức năng và cấu trúc thận, bao gồm bệnh thận mạn (bệnh thận mạn tính), suy thận cấp, viêm cầu thận cấp, tắc nghẽn đường tiết niệu, ghép thận, bệnh tế bào hình liềm, lupus ban đỏ hệ thống, amyloidosis và hoại tử nhú thận Những tình trạng này có thể dẫn tới suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp và rối loạn nước điện giải, đồng thời đòi hỏi sự theo dõi và điều trị thích hợp ở cả mức phòng ngừa và can thiệp y khoa Hiểu rõ từng thể bệnh thận giúp nhận diện sớm triệu chứng, xác định nguyên nhân và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, từ chăm sóc tại nhà và quản lý mạn tính đến các can thiệp chuyên môn như ghép thận hoặc điều trị biến chứng liên quan.
Giảm lượng kali được đào thải qua thận
1.3.2.2 Các thuốc gây tăng kali máu
Thuốc là một trong những nguyên nhân chính làm tăng nồng độ kali máu và đóng góp vào tình trạng tăng kali máu ở 35–75% bệnh nhân nhập viện Các thuốc gây tăng kali máu có cơ chế rất đa dạng: một số tác động lên cân bằng kali nội môi bằng cách tăng dịch chuyển kali ra ngoài tế bào, trong khi một số thuốc khác có cơ chế tác động khác.
5 làm tăng kali máu bằng cách giảm bài xuất kali tại thận hoặc làm tăng lượng kali hấp thu vào cơ thể
Bảng 1.3 Các thuốc liên quan đến tăng kali máu
Cơ chế tăng kali máu Thuốc
Làm thay đổi vận chuyển kali qua màng
Các acid amin, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi, succinylcholin, digoxin, mannitol
Làm giảm thải trừ kali qua thận: tác dụng trên hệ renin – angiotensin – aldosteron (RAAS)
Drugs that affect aldosterone secretion include ACE inhibitors (ACE-Is) that inhibit the angiotensin-converting enzyme, ARBs that block the angiotensin II receptor, direct renin inhibitors, as well as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), heparin, and calcineurin inhibitors Drugs that antagonize aldosterone’s effects on the kidney include aldosterone antagonists such as spironolactone and eplerenone; potassium-sparing diuretics like amiloride and triamterene; and trimethoprim, which can reduce potassium excretion in the distal nephron.
Bổ sung kali Chế phẩm chứa kali
Cơ chế chưa rõ ràng Một số thuốc khác như: amphotericin, omeprazol, …
Hậu quả tăng kali máu
Hậu quả đáng chú ý nhất của tăng kali máu là rối loạn nhịp tim có thể gây tử vong; ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp kèm tăng kali máu, nguy cơ loạn nhịp thất có thể tăng rõ rệt Tuy nhiên, có một số quan sát cho thấy loạn nhịp tim không phải là nguyên nhân duy nhất gây tử vong liên quan đến tăng kali máu mà còn có thể do các nguyên nhân khác không liên quan đến tim Bên cạnh đó, tăng kali máu có thể dẫn đến nhiễm toan ống thận và có thể góp phần gây bệnh thần kinh ngoại biên ở người bệnh suy thận Do đó, tăng kali máu hay mối quan ngại về hậu quả của tăng kali máu có thể dẫn đến những thay đổi trong thực hành kê đơn thuốc của bác sĩ trên lâm sàng (như hạn chế kê đơn các thuốc phong bế hệ renin-angiotensin, đối kháng aldosteron).
Thông thường, các triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu chỉ xuất hiện khi người bệnh đang ở tình trạng nguy kịch, khi hệ tim mạch bị ảnh hưởng nặng nề Trong giai đoạn này, các dấu hiệu điển hình bao gồm loạn nhịp nhanh, rung thất và có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn, đòi hỏi cấp cứu và can thiệp y tế khẩn cấp Nhận diện sớm những triệu chứng này giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tử vong liên quan đến tăng kali máu.
[3] Do đó, việc giám sát người bệnh khi có các yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu
6 thực sự rất cần thiết để phát hiện sớm và có các biện pháp xử trí kịp thời cho biến cố bất lợi nghiêm trọng này.
Xử trí tăng kali máu
Tăng kali máu là cấp cứu y khoa đòi hỏi phát hiện sớm và xử trí kịp thời Trong xử trí cấp cứu, canxi có tác dụng đối kháng với kali trên cơ tim được tiêm tĩnh mạch để bảo vệ cơ tim và ngăn ngừa rối loạn nhịp, với lựa chọn canxi gluconat hoặc canxi clorua.
Calciclorua giúp ổn định màng tế bào cơ tim nhưng không làm giảm nồng độ kali máu và cần được kết hợp với các biện pháp khác để điều trị tăng kali máu Liều từ 0,5–2 g tùy từng bệnh nhân Sau tiêm Calciclorua có tác dụng ngay và thời gian tác dụng kéo dài khoảng 30–60 phút Ngoài ra, thuốc có tác dụng vận chuyển kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào.
+ Insulin có tác dụng chuyển kali từ ngoài vào trong tế bào tuy nhiên để tránh biến chứng hạ đường huyết chúng ta cần bổ sung thêm glucose
+ Hiệu quả của insulin bắt đầu sau 10 đến 20 phút, đạt đỉnh sau 30 đến 40 phút và kéo dài 4 đến 6 giờ Ở hầu hết người bệnh nồng độ kali máu giảm 0,5-1,2 mmol/L
Tăng pH máu làm H+ được giải phóng vào máu như một phản ứng đệm, giúp kali di chuyển vào tế bào và làm giảm Kali máu; hiệu quả bắt đầu sau khoảng 6 giờ Không nên dùng natri bicarbonat đơn độc trong điều trị tăng kali máu cũng như ở bệnh nhân toan chuyển hóa vừa và nhẹ khi HCO3- vượt quá 18 meq/L.
Kích thích Beta-2 adrenergic bằng albuterol có tác dụng vận chuyển kali máu vào tế bào, tương tự insulin, giúp hạ kali huyết và giảm nồng độ kali trong máu Thời gian tác dụng bắt đầu sau 10–15 phút và kéo dài khoảng 3–6 giờ Trong quản lý kali huyết, biện pháp đào thải kali được xem xét phối hợp với các biện pháp khác để tăng cường loại bỏ kali khỏi cơ thể.
Lợi tiểu quai (furosemid) có tác dụng đào thải kali qua nước tiểu, tuy nhiên ở người bệnh suy thận nặng chức năng đào thải kali kém nên hiệu quả điều trị hạ kali máu của lợi tiểu kém đáp ứng.
Nhựa trao đổi cation Kayexalat liên kết kali trong đường tiêu hóa, ngăn ngừa kali hấp thu qua ruột vào máu và giúp kali được đào thải qua phân Thời gian có tác dụng từ 1-2 giờ và kéo dài khoảng 4-6 giờ.
Lọc máu cấp cứu ngắt quãng, còn gọi là thẩm tách máu hoặc thận nhân tạo (IHD), là biện pháp đào thải kali hiệu quả và nhanh chóng trong tình huống cấp cứu Quá trình này giúp loại bỏ kali và chất độc khỏi máu, cải thiện cân bằng điện giải và tình trạng huyết động của người bệnh Khi được chỉ định đúng, IHD có tác dụng bắt đầu sau khoảng 30 phút và mang lại hiệu quả rõ rệt ngay từ những đợt điều trị đầu tiên.
Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu 17 1.4 Vài nét giới thiệu về hoạt động dược lâm sàng của Khoa Dược tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai
1.3.5 Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu
Việc đồng thời dùng các thuốc liên quan đến tăng kali máu làm gia tăng nguy cơ gặp phải hậu quả bất lợi trên bệnh nhân, đòi hỏi bác sĩ thận trọng và giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu khi kê đơn Tuy nhiên, phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) với thuốc ức chế enzym chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin–neprilysin được khuyến cáo rộng rãi trong điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm trên thế giới cũng như tại Việt Nam Vì vậy, nếu tất cả các phối hợp thuốc gây tăng kali máu đều kích hoạt cảnh báo cho bác sĩ tại thời điểm kê đơn sẽ dẫn đến hiện tượng “mệt mỏi do có quá nhiều cảnh báo”, bỏ qua cảnh báo trong khi đây là cặp tương tác thuốc được khuyến cáo gây tăng kali máu ở mức độ nghiêm trọng trong các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc.
Việc cải tiến phần mềm hỗ trợ kê đơn cho cảnh báo tương tác thuốc gây tăng kali máu đã được đề xuất trong nhiều nghiên cứu và cho thấy tiềm năng giảm gánh nặng cảnh báo cũng như cải thiện hiệu quả lâm sàng Trong đó, tích hợp thông tin lâm sàng vào cảnh báo tương tác thuốc về tăng kali máu được Eric Chou và cộng sự đề xuất ở mức độ ưu tiên cao trong nghiên cứu thiết kế và đánh giá các mô hình tương tác thuốc theo bối cảnh lâm sàng vào năm 2021 [23] Đồng thời, hiệu quả của cảnh báo được tăng cường khi có sự kết nối dữ liệu lâm sàng với hệ thống cảnh báo, góp phần nâng cao độ chính xác và tính ứng dụng trong thực tế.
Nghiên cứu của Muylle và cộng sự (2019) cho thấy hệ thống cảnh báo có thể giảm gánh nặng lên đến 92,8%, giúp giảm tải cho đội ngũ chăm sóc Tuy nhiên, tuân thủ của bác sĩ với các khuyến cáo như giám sát nồng độ kali và theo dõi hậu quả đối với cảnh báo TTT gây tăng kali máu vẫn chưa đạt ở mức cao, ngay cả khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, và việc hiển thị thông tin lâm sàng trong các cảnh báo không cải thiện sự tuân thủ kê đơn ngoại trú Vì vậy, cần tăng cường các can thiệp Dược lâm sàng trong quản lý cảnh báo TTT gây tăng kali máu nhằm giảm gánh nặng cảnh báo, tăng tuân thủ và tăng tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với các can thiệp DLS.
1.4 Vài nét giới thiệu về hoạt động dược lâm sàng của Khoa Dược tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, đứng đầu tuyến cao nhất trong khám và điều trị cho người bệnh, với cơ cấu tổ chức gồm Hội đồng Quản lý, Ban Giám đốc, 11 phòng chức năng, 17 viện/trung tâm, 21 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng/khác; quy mô 3.000 giường nội trú và khoảng 7.000 lượt khám ngoại trú mỗi ngày tại các khoa khám bệnh, khoa khám bệnh theo yêu cầu và các phòng khám ngoại trú đặt tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện.
Vài nét về khoa Khám bệnh
Khoa Khám bệnh là đơn vị tiếp nhận và khám cho lượng lớn người bệnh ngoại trú, lớn nhất trong bệnh viện Đội ngũ khoa gồm 70 bác sĩ làm việc tại 70 phòng khám được phân chia theo từng chuyên khoa Các chuyên khoa chính gồm Tim mạch, Thần kinh, Tiêu hóa, Nội tiết, Huyết học, Hô hấp, Nhi, Tâm thần, Tai mũi họng và Nội tổng hợp Trung bình mỗi năm, khoa khám và điều trị ngoại trú cho khoảng 550.000 lượt người bệnh, con số này tăng đều trong 3 năm và đạt khoảng 3.000–3.500 lượt mỗi ngày trước thời điểm tháng 1/2020.
Phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Khám bệnh có nhiều bệnh lý nền kèm theo, nên họ có thể được khám bởi nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau Việc này làm tăng số thuốc được kê đơn và tiềm ẩn nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc.
9 Bất lợi: Các đơn thuốc này thường được sử dụng cho các đợt điều trị kéo dài, do đó cần tăng cường quản lý thuốc, theo dõi tình trạng người bệnh và phòng ngừa các nguy cơ tiềm ẩn.
Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược
Hiện tại, bộ phận Dược lâm sàng - khoa Dược có 11 nhân lực trong đó có 05 thạc sĩ và 06 dược sĩ đại học
Các dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp vào công tác điều trị để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh thông qua nhiều hoạt động trọng yếu như: tham gia dược lâm sàng tại các khoa/phòng, tham gia hội chẩn liên khoa và hội chẩn toàn viện, xây dựng quy trình sử dụng một số thuốc, xây dựng và quản trị cơ sở dữ liệu thông tin thuốc, thu thập và phân tích ADR, đồng thời tham gia đào tạo, nghiên cứu khoa học và hợp tác đào tạo, giảng dạy.
Khoa Dược nói chung hay tổ Dược lâm sàng nói riêng đều có chủ trương ứng dụng công nghệ thông tin trong các hoạt động để cải tiến, nâng cao hiệu suất làm việc, đảm bảo tư vấn sử dụng thuốc nhanh chóng và kịp thời Do đó, việc xây dựng một mô hình phần mềm cảnh báo hỗ trợ dược sĩ và bác sĩ trong công tác kê đơn để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trên người bệnh luôn được ủng hộ và đẩy mạnh Hơn nữa, việc triển khai mô hình này kết hợp can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi đều nhận được sự quan tâm và ủng hộ Ban lãnh đạo và các đơn vị trong bệnh viện Từ năm 2018, Khoa Dược đã có những bước đầu tiến hành triển khai phần mềm hỗ trợ kê đơn tại khoa Khám bệnh Cho đến hiện nay, phần mềm này vẫn tiếp tục được sử dụng tại khoa Khám bệnh và đã cho kết quả đáng ghi nhận về việc giảm tần suất xuất hiện các cặp TTT [9] Trong tương lai, khoa Dược có kế hoạch mở rộng phần mềm hỗ trợ kê đơn này đến các đơn vị nội trú khác trong bệnh viện để hỗ trợ các bác sĩ và dược sĩ trong việc đảm bảo kê đơn thuốc an toàn và hợp lý cho người bệnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
Đơn thuốc được kê tại khoa Khám bệnh được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn (i3Drugs) giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
2.1.2 Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh
Việc tăng cường giám sát tương tác thuốc bất lợi thông qua tối ưu hóa phần mềm hỗ trợ kê đơn tại khoa Khám bệnh được thực hiện qua 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Phân tích yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện hậu quả của tương tác thuốc gây tăng kali máu
Trong Giai đoạn 2, nghiên cứu tập trung tối ưu hóa tính năng cảnh báo trong quản lý tương tác thuốc gây tăng kali máu, với đối tượng là bệnh án ngoại trú có tương tác thuốc gây tăng kali máu (và kết quả đo nồng độ kali máu nếu có) tại khoa Khám bệnh; dữ liệu được thu thập từ hai giai đoạn: giai đoạn 1 từ tháng 4/2021 đến hết tháng 7/2021 và giai đoạn 2 từ 11/2021 đến hết tháng 02/2022, nhằm nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của hệ thống cảnh báo tương tác thuốc liên quan đến tăng kali máu và cải thiện quản lý điều trị cho người bệnh ngoại trú.
2.2.1 Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
Nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc theo thời gian được chia làm 3 giai đoạn tương ứng với 04 can thiệp dược lâm sàng:
Can thiệp 1 thực hiện việc cài đặt phần mềm hỗ trợ kê đơn cho các bác sĩ tại khoa Khám bệnh từ tháng 3 năm 2019 và được duy trì liên tục xuyên suốt quá trình nghiên cứu, nhằm tối ưu hóa quy trình kê đơn, tăng tính chính xác và hiệu quả trong quản lý thuốc, đồng thời cho phép đánh giá tác động của công nghệ hỗ trợ kê đơn đối với thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh.
Can thiệp 2 tập trung vào tập huấn và hướng dẫn sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn cho các bác sĩ tại khoa Khám bệnh từ tháng 6/2019 DSLS đã tổ chức một buổi tập huấn sử dụng phần mềm cho toàn bộ bác sĩ tại khoa Khám bệnh vào tháng 6/2019 Việc hướng dẫn sử dụng phần mềm cho từng bác sĩ được DSLS duy trì liên tục trong suốt quá trình nghiên cứu, nhằm bảo đảm mọi bác sĩ nắm vững cách dùng và áp dụng phần mềm vào quy trình kê đơn.
Can thiệp 3: Trao đổi trực tiếp với bác sĩ kê đơn thông qua hoạt động của dược sĩ lâm sàng được triển khai từ ngày 25/3/2021 và duy trì hàng ngày đến ngày 31/8/2021 Trong can thiệp này, DSLS sẽ tổng kết TTT chống chỉ định hàng ngày và thông báo cho bác sĩ kê đơn vào ngày làm việc kế tiếp bằng hình thức gọi điện thoại hoặc gặp bác sĩ để trao đổi trực tiếp Kết quả can thiệp được DSLS ghi chép tại “Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc” nhằm tổng kết và phân tích các đặc điểm can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của tư vấn của DSLS.
Can thiệp 4 bắt đầu từ tháng 3/2019 và được duy trì gửi tổng kết tương tác thuốc định kỳ hàng tháng tới lãnh đạo khoa Khám bệnh, kéo dài suốt thời gian nghiên cứu Can thiệp 2 và Can thiệp 3 là hai can thiệp chính dùng để phân chia giai đoạn trước (Giai đoạn 1) và hai giai đoạn sau can thiệp (Giai đoạn 2, Giai đoạn 3) Nghiên cứu sử dụng phân tích trước - sau để so sánh tỷ lệ đơn kê có tương tác thuốc giữa các giai đoạn, đồng thời áp dụng phân tích chuỗi thời gian nhằm khảo sát diễn biến xuất hiện tương tác thuốc theo thời gian qua các giai đoạn.
2.2.1.2 Quy trình nghiên cứu Để phân tích ảnh hưởng của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm 03 giai đoạn được trình bày trong Hình 2.1
Giai đoạn 1 diễn ra từ ngày 01/11/2018 đến 31/5/2019 (07 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu thực hiện Can thiệp 1 và Can thiệp 4 bắt đầu từ ngày 01/3/2019 Can thiệp 4 được thực hiện thông qua trích xuất dữ liệu tổng kết từ phần mềm hỗ trợ kê đơn Cả hai can thiệp này được duy trì thường quy trong hoạt động dược lâm sàng tại khoa Khám bệnh.
Giai đoạn 2 diễn ra từ ngày 01/06/2019 đến ngày 24/03/2021 (22 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu triển khai Can thiệp 2 từ tháng 6/2019, đồng thời duy trì Can thiệp 1 và Can thiệp 4 Một buổi tập huấn về sử dụng phần mềm cho toàn bộ bác sĩ tại khoa Khám bệnh được tổ chức và thực hiện thông qua giao ban toàn khoa.
Giai đoạn 3 từ ngày 25/3/2021 đến ngày 31/8/2021 (5 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu tiến hành Can thiệp 3 từ ngày 25/3/2021 và đồng thời duy trì Can thiệp 1, 2 và 4 Với Can thiệp 3, DSLS sẽ tổng kết các tương tác thuốc chống chỉ định hàng ngày và thông báo cho bác sĩ kê đơn vào ngày làm việc tiếp theo bằng hình thức gọi điện thoại hoặc gặp trực tiếp bác sĩ để trao đổi Kết quả Can thiệp được DSLS ghi nhận tại “Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc” (Phụ lục 1).
Hình 2.1 Sơ đồ các hoạt động can thiệp dược lâm sàng
2.2.1.3 Phương pháp thu thập số liệu
Ở cả ba giai đoạn, toàn bộ đơn thuốc kê tại khoa Khám bệnh được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn (từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021) Các đơn thuốc này được duyệt qua phần mềm hỗ trợ kê đơn nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc nằm trong danh mục cần lưu ý đã được xây dựng Thông tin về các cặp tương tác thuốc được trích xuất từ phần mềm bao gồm: mã đơn thuốc, mã người bệnh, phòng khám, cặp tương tác, cặp tương tác theo nhóm dược lý và mức độ nghiêm trọng.
Riêng ở giai đoạn 3, DSLS lưu lại thông tin về can thiệp của Dược sĩ đối với việc tiếp tục kê đơn có TTT chống chỉ định của bác sĩ, được ghi trên Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Phân tích ảnh hưởng của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng tương tác thuốc bất lợi được thực hiện bởi một DSLS, nhằm xác định mức độ và đặc điểm của các tương tác thuốc trên bệnh nhân Các chỉ số đánh giá được sử dụng bao gồm tần suất xuất hiện tương tác thuốc, thời gian khởi phát sau khi bắt đầu điều trị, mức độ nghiêm trọng của tương tác, tỷ lệ can thiệp của DSLS và mức độ tuân thủ của bác sĩ và người bệnh, cũng như kết quả lâm sàng như biến chứng hoặc thay đổi liều Việc hệ thống hóa những chỉ số này giúp tối ưu hoá chiến lược dược lâm sàng, giảm thiểu các tương tác thuốc bất lợi và nâng cao an toàn điều trị.
Xu hướng và tần suất xuất hiện của TTT chung theo từng tháng trên toàn khoa được phân tích để làm rõ mức độ tập trung và biến động theo mùa Khám bệnh được đánh giá bằng phương pháp phân tích chuỗi thời gian thông qua các chỉ số đặc trưng, được mô tả trong Hình 2.2 và Bảng 2.1.
• Tần suất xuất hiện TTT theo các chuyên khoa;
• Tần suất TTT của các cặp TTT chống chỉ định;
• Tần suất TTT của các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa;
• Tần suất TTT của các cặp TTT nghiêm trọng;
• Tần suất TTT của các cặp TTT nghiêm trọng của các chuyên khoa;
Hình 2.2 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần [16]
Bảng 2.1 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần [49] , [76]
TT Tên chỉ số Ý nghĩa từng chỉ số và cách đánh giá
Thay đổi hệ số góc
Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh
Nghiên cứu can thiệp và theo dõi dọc theo thời gian được chia thành hai giai đoạn, tương ứng với hai can thiệp chính: phân tầng cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn và trao đổi trực tiếp giữa DSLS với bác sĩ kê đơn Giai đoạn đầu tập trung vào phân tầng cảnh báo để tối ưu hóa mức độ cảnh báo và tính phù hợp trên hệ thống kê đơn Giai đoạn thứ hai nhằm tăng cường hiệu quả giao tiếp và phối hợp bằng việc thiết lập trao đổi trực tiếp giữa DSLS và bác sĩ kê đơn, từ đó cải thiện chất lượng kê đơn và an toàn dược phẩm.
Hồi cứu mô tả qua bệnh án ngoại trú cho thấy yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu (YTNC) được ghi nhận YTNC gây tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ kali máu ≥ 5 mmol/L, đo trong vòng 72 giờ trước khi sử dụng cặp thuốc tương tác [55].
Ở giai đoạn này, mọi cặp tương tác thuốc gây tăng kali máu—phối hợp spironolacton với thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors), chẹn thụ thể AT1 (ARB) hoặc với muối Kali và các chế phẩm chứa Kali—đều kích hoạt cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng cho bác sĩ ngay tại thời điểm kê đơn.
Giai đoạn 2 của nghiên cứu tập trung vào nghiên cứu can thiệp và tiến cứu, trong đó can thiệp được thực hiện thông qua phân tầng cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn và qua trao đổi trực tiếp giữa DSLS với bác sĩ kê đơn Nội dung triển khai các hoạt động can thiệp dược lâm sàng được trình bày trong Hình 2.3, gồm hai bước chính nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả kê đơn.
Bước 1: Phân tầng cảnh báo theo nồng độ kali máu ([K+]) trong vòng 72 giờ trước khi kê đơn cặp TTT gây tăng kali máu và tích hợp các điều kiện này vào phần mềm hỗ trợ kê đơn để thực hiện tính năng cảnh báo và ghi nhận thông tin trên hệ thống, nhằm nâng cao an toàn điều trị và cho phép cảnh báo tự động khi mức [K+] vượt ngưỡng đồng thời lưu trữ đầy đủ hồ sơ can thiệp cho bác sĩ và nhân viên y tế.
Trong trường hợp K+ ≥ 5 mmol/L, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo TTT Chống chỉ định và yêu cầu bác sĩ chọn đồng ý hay không với cảnh báo được đưa ra (không chặn đơn); nếu bác sĩ không đồng ý, hệ thống cho phép bỏ qua cảnh báo và ghi nhận lý do từ chối Đồng thời ghi nhận mức độ chấp thuận can thiệp phần mềm của bác sĩ và lý do (nếu có).
Trường hợp nồng độ kali (K+) không được đo, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo nghiêm trọng ở dạng thông tin không yêu cầu người dùng chọn lựa; khuyến nghị bác sĩ giám sát chặt chẽ nồng độ kali và ghi nhận thông tin về việc không đo nồng độ kali máu để phục vụ thống kê DS và theo dõi tình trạng bệnh nhân.
Nếu [K + ] < 5 mmol/L: Không cảnh báo, ghi nhận giá trị nồng độ kali máu để
DS thống kê, theo dõi
Bước 2: Dược sĩ lâm sàng trực tiếp can thiệp với bác sĩ ở những trường hợp cảnh báo chống chỉ định hoặc tương tác thuốc mà bác sĩ không chấp thuận trên phần mềm, tiếp tục kê đơn và ghi nhận mức độ chấp thuận của bác sĩ sau tư vấn của dược sĩ vào “Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc” (Phụ lục 1).
Nghiên cứu này sử dụng phân tích trước - sau để đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu thu thập được từ dữ liệu bệnh án ngoại trú liên quan đến tương tác thuốc gây tăng kali máu Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án ngoại trú và so sánh các biến đo lường trước và sau khi xảy ra tương tác thuốc có nguy cơ làm tăng kali Phương pháp phân tích trước - sau cho phép ước lượng tác động của tương tác thuốc lên nồng độ kali và đánh giá những thay đổi ở các yếu tố liên quan như tiền sử bệnh thận và sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc có tác động đến kali Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về mức độ ảnh hưởng của tương tác thuốc tới tăng kali máu, đồng thời làm cơ sở để đề xuất các biện pháp cảnh báo, giám sát và điều chỉnh phác đồ điều trị Bài viết nhắm đến tối ưu hóa quản lý thuốc ở cơ sở y tế và tăng tính bền vững của chăm sóc người bệnh ngoại trú thông qua việc ứng dụng dữ liệu bệnh án ngoại trú và phân tích trước - sau.
2 nhóm người bệnh trước – sau can thiệp
Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS trong cảnh báo TTT tăng kali máu
2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu Để đánh giá hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT bất lợi gây hậu quả tăng kali máu, nhóm nghiên cứu tiến hành theo các giai đoạn được mô tả tóm tắt trong sơ đồ dưới đây (Hình 2.4)
Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt các giai đoạn nghiên cứu của mục tiêu 2
Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01/4/2021 đến ngày 28/02/2022, trong đó giai đoạn từ tháng 8/2021 đến tháng 10/2021 tập trung triển khai và hoàn thiện tính năng tích hợp nồng độ kali máu trước khi kích hoạt các cảnh báo TTT nhằm ngăn ngừa hậu quả tăng kali máu tại thời điểm kê đơn cho bác sĩ trên phần mềm HTKĐ Quá trình này do DSLS phối hợp với các đơn vị liên quan để hoàn thiện nội dung và tích hợp tính năng.
- Giai đoạn 1: từ ngày 01/4/2021 đến ngày 31/7/2021 (04 tháng)
- Giai đoạn 2: từ ngày 01/11/2021 đến ngày 28/02/2022 (04 tháng)
2.2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Bệnh án ngoại trú có tương tác thuốc gây hậu quả tăng kali máu được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn, phân chia thành hai giai đoạn: giai đoạn 1 từ tháng 4/2021 đến tháng 7/2021 và giai đoạn 2 từ tháng 11/2021 đến tháng 02/2022 Thông tin về các cặp tương tác thuốc được ghi nhận gồm mã đơn thuốc, mã người bệnh, chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng (nếu có), cặp tương tác, cặp tương tác theo nhóm dược lý, mức độ nghiêm trọng, phòng khám, nồng độ creatinin máu (nếu có) và nồng độ kali máu (nếu có).
So sánh sự khác biệt về đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn trước và sau can thiệp, bao gồm:
- Giao diện cảnh báo, giao diện thông tin chi tiết TTT
- Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc:
+ Tỷ lệ số đơn xuất hiện TTT trên tổng số đơn được kê;
+ Tỷ lệ người bệnh có đơn xuất hiện TTT trong tổng số người bệnh được kê đơn;
+ Tỷ lệ đơn có đo nồng độ kali máu trước khi kê cặp TTT trong tổng số đơn được kê;
+ Tỷ lệ theo số lượng cặp TTT/1 đơn trong tổng số đơn có TTT
+ Tuổi: trung vị (khoảng tứ phân vị), tỷ lệ tuổi cao (≥ 65) trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT;
+ Tỷ lệ giới tính nữ trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT;
+ Tỷ lệ các bệnh mắc kèm trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT
- Đặc điểm sử dụng thuốc: tỷ lệ các thuốc liên quan đến tăng kali máu trong tổng số đơn có TTT;
- Đặc điểm cảnh báo ngay tại thời điểm kê đơn: tỷ lệ cảnh báo (theo mức độ) trong số đơn kê cặp TTT tăng kali máu
Mô tả một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ở giai đoạn sau can thiệp:
- Đặc điểm cảnh báo theo chuyên khoa: tỷ lệ cảnh báo (theo mức độ) trong số đơn kê tại chuyên khoa
- Đặc điểm cảnh báo Chống chỉ định:
Tuổi: trung vị (khoảng tứ phân vị), tỷ lệ tuổi cao (≥ 65) trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ giới tính nữ trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ các bệnh mắc kèm trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định
+ Đặc điểm sử dụng thuốc:
Tỷ lệ các thuốc liên quan đến tăng kali máu trong tổng số đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ theo số lượng cặp TTT/1 đơn trong tổng số đơn có TTT chống chỉ định
Kết quả can thiệp Dược lâm sàng bao gồm các can thiệp do phần mềm và DSLS thực hiện, được trình bày chi tiết theo từng cặp tương tác thuốc và từng chuyên khoa Các chỉ số đánh giá được xác định để đo lường tác động của các can thiệp, nhằm hỗ trợ quyết định lâm sàng và tối ưu hóa quá trình chăm sóc thuốc cho bệnh nhân.
- Số đơn được can thiệp bởi phẩn mềm, DSLS;
Phân tích tỷ lệ chấp thuận can thiệp giữa bác sĩ (BS), can thiệp của phần mềm và tư vấn của DSLS dựa trên ba mức độ: chấp thuận hoàn toàn, chấp thuận một phần và không chấp thuận, nhằm đánh giá mức độ đồng thuận giữa quyết định y khoa và đề xuất công nghệ Kết quả cho thấy mức độ chấp thuận ở từng mức độ phản ánh mức độ tin cậy và ảnh hưởng của đề xuất phần mềm so với quyết định của bác sĩ, từ đó hỗ trợ tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao tính minh bạch cho người bệnh Thông tin này có thể được dùng để điều chỉnh chiến lược triển khai công nghệ chăm sóc sức khỏe và quản lý rủi ro hiệu quả.
Một số quy ước trong nghiên cứu
2.2.3.1 Quy ước công thức tính tần suất xuất hiện TTT
Tần suất xuất hiện của từng cặp tương tác thuốc được tính theo công thức sau:
Tần suất (tỷ lệ) xuất hiện = 𝑆ố đơ𝑛 𝑐ó 𝑇𝑇𝑇
(Tần suất này được điều chỉnh theo 1.000 đơn, 10.000 đơn hoặc 100.000 đơn tùy thuộc số liệu thực tế)
2.2.3.2 Quy ước cách đánh giá chức năng thận của người bệnh
Trong nghiên cứu này, chức năng thận của người bệnh được xác định bằng hai cách chính: (1) dựa trên công thức CKD-EPI để ước tính mức lọc cầu thận (GFR); và (2) dựa trên thông tin trong phần chẩn đoán để xác định bệnh lý suy thận Cách xác định thông tin cho từng phương pháp được mô tả chi tiết: cách thứ nhất sử dụng CKD-EPI để ước tính GFR và đánh giá mức độ chức năng thận, trong khi cách thứ hai dựa vào các dữ liệu chẩn đoán lâm sàng để nhận diện và phân loại suy thận.
Công thức CKD-EPI để ước tính mức lọc cầu thận
- Đối với người bệnh ghi nhận được các thông số: tuổi, giới tính và nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) trên phần mềm
Mức lọc cầu thận (GFR) được tính theo công thức CKD-EPI: GFR (mL/phút/1,73 m²) = 141 × min(Scr/κ, 1)^α × max(Scr/κ, 1)^{−1,209} × 0,993^tuổi × 1,018 [nếu là nữ] × 1,159 [nếu là người da đen] Trong công thức này Scr là creatinin huyết thanh, κ và α là các tham số của công thức và tuổi là tuổi của người được đo.
Tuổi được tính bằng năm, Scr được đo bằng mg/dL và có thể chuyển đổi từ μmol/L sang mg/dL với hệ số chuyển đổi 1:88,4 κ = 0,7 với nữ và 0,9 với nam; α = –0,329 với nữ và –0,411 với nam Giá trị min và max là giá trị nhỏ nhất và lớn nhất giữa Scr/κ và 1.
- Người bệnh được coi là có suy giảm chức năng thận nếu GFR < 60 mL/phút/1,73m 2
Thông tin trong phần chẩn đoán bệnh
Trong nghiên cứu này, để xác định người bệnh có suy giảm chức năng thận, nhóm nghiên cứu đã bổ sung thông tin từ phần chẩn đoán bệnh với hai lựa chọn sau để tăng độ chính xác của việc phân loại và làm rõ mức độ tổn thương thận ở từng người tham gia.
Mã N17-N19 thuộc bảng phân loại ICD-10 về bệnh tật và nguyên nhân tử vong, được dùng để ghi nhận các tình trạng suy thận: N17 là suy thận cấp, N18 là suy thận mạn, và N19 là các suy thận khác hoặc không xác định Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 của Bộ Y tế ban hành bảng phân loại ICD-10 nhằm chuẩn hóa việc mã hóa, ghi nhận và thống kê bệnh tật, nguyên nhân tử vong, từ đó nâng cao chất lượng báo cáo y tế và quản lý sức khỏe.
"Hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10" tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh")
- Có từ khóa “suy thận” trong phần chẩn đoán của người bệnh
2.2.3.3 Quy ước về can thiệp DLS và mức độ chấp thuận can thiệp của bác sĩ
Can thiệp DLS trong nghiên cứu này được thực hiện qua hai kênh chính: can thiệp của phần mềm hỗ trợ kê đơn, với cảnh báo được hiển thị ngay tại thời điểm kê đơn; và/hoặc can thiệp của dược sĩ lâm sàng thông qua trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị Quá trình can thiệp của phần mềm và của dược sĩ lâm sàng tương ứng với từng mức độ chấp thuận của bác sĩ, được tóm tắt tại Hình 2.5 dưới đây.
Hình 2.5 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS và mức độ chấp thuận của bác sĩ
Mức độ chấp thuận can thiệp:
+ Bác sĩ ngừng kê đơn 1 hoặc cả 2 thuốc tương tác khi phần mềm hỗ trợ kê đơn cảnh báo;
Trong quá trình điều trị, bác sĩ thực hiện một hoặc cả hai hành động để giảm nguy cơ tương tác thuốc: trao đổi với người bệnh để tạm ngừng một trong hai thuốc khi cần thiết, và không kê đơn các cặp thuốc có thể tương tác ở lần kê đơn tiếp theo khi có sự can thiệp của DSLS (dược sĩ lâm sàng).
Chấp thuận một phần có nghĩa bác sĩ vẫn tiếp tục kê đơn hai thuốc có tương tác và chọn một trong các phương án: tiếp tục kê đơn trên hệ thống phần mềm hỗ trợ kê đơn với lý do đã được ghi nhận, phê duyệt điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp, hoặc đồng ý theo dõi hậu quả của tương tác thuốc trên người bệnh.
- Không chấp thuận: Bác sĩ không chấp thuận là đơn thuốc có tương tác.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 và Excel 2016
Đối với biến phân hạng, thống kê mô tả được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm, và phương pháp kiểm định Chi-Square (Chi Square Test) được áp dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ.
Trong phân tích biến liên tục, kiểm tra tính phân phối chuẩn được thực hiện bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov với kích thước mẫu trên 50 và bằng kiểm định Shapiro–Wilk với kích thước mẫu dưới 50; một biến được xem là phân phối chuẩn khi Sig > 0,05 Thống kê mô tả thể hiện ở dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với phân phối chuẩn, hoặc giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị với phân phối không chuẩn Để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, áp dụng kiểm định Student’s t-test cho phân phối chuẩn và kiểm định Mann-Whitney cho phân phối không chuẩn.
Trong phân tích chuỗi thời gian, mô hình hồi quy từng phần được sử dụng để tính toán các chỉ số đặc trưng mô tả sự thay đổi về xu hướng và mức độ của các biến phụ thuộc theo thời gian và trong bối cảnh can thiệp Phương pháp này cho phép đánh giá tác động của can thiệp lên xu hướng và biên độ biến động của biến phụ thuộc, từ đó cung cấp các thước đo định lượng cho sự biến đổi theo thời gian [76].
Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có YNTK nếu mức ý nghĩa (p) < 0,05