Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện đkkv thủ đức năm 2020

Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của Bệnh viện .... Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm Việc thanh toán chi phí

TỔNG QUAN

KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và toàn xã hội để phục vụ mục tiêu chăm sóc sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị và phục hồi sức khỏe khi gặp tai nạn hoặc ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội BHYT có hai hình thức tham gia là bắt buộc và tự nguyện Việc tham gia BHYT bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp; tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước; các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên; các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT Đây là một nội dung đột phá nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, thể hiện quyết tâm chính trị trong tinh thần Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị hướng tới chăm sóc sức khỏe cho người dân và chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân đều có thẻ BHYT; những trường hợp không có thẻ sẽ được hỗ trợ tài chính phù hợp để đảm bảo tiếp cận đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân là quá trình quy định dần các nhóm tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ, công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em và người hưởng trợ cấp xã hội, nhằm bảo đảm sự bao phủ y tế rộng rãi và công bằng cho mọi người Đồng thời, tăng cường mở rộng BHYT tự nguyện cho các đối tượng còn lại, hướng tới một hệ thống bảo hiểm y tế bền vững, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội cho toàn dân.

Bảo hiểm y tế toàn dân là yếu tố thiết yếu cho hệ thống y tế và sự phát triển bền vững của quốc gia Việc mở rộng BHYT là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn điều chỉnh để đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Quá trình này đòi hỏi sự điều chỉnh hợp lý và phối hợp chặt chẽ giữa hai ngành Y tế và BHXH để xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế ngày càng hiệu quả Bảo hiểm y tế toàn dân bao phủ mọi tổ chức, cá nhân trong nước và cả tổ chức, cá nhân nước ngoài tham gia bảo hiểm y tế, nhằm tăng tính bao phủ và chia sẻ rủi ro y tế Với sự tham gia rộng rãi của cộng đồng và sự điều phối liên ngành, BHYT toàn dân đóng vai trò nền tảng trong chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội.

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), BHYT toàn dân phải đảm bảo tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện của chăm sóc sức khỏe: (1) bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) bảo vệ tài chính cho người dân trước chi phí chăm sóc sức khỏe.

(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả của người bệnh

CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ

Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT, được thực hiện trực tiếp hoặc gián tiếp bởi tổ chức quản lý quỹ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do Nhà nước quy định.

- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT

- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán theo mức phí cố định được xác định trước cho một phạm vi dịch vụ y tế dành cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định.

Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh Phương thức này đảm bảo tính minh bạch, phản ánh đúng chi phí y tế thực tế và hỗ trợ quản lý chi phí cho người bệnh.

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

1.2.2.1 Thanh toán theo định suất

Đây là một phương thức mà cơ sở khám chữa bệnh (KCB) được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền cố định theo chu kỳ hàng năm, căn cứ trên số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là mức bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký Ưu điểm của phương thức này là đảm bảo nguồn lực tài chính ổn định cho cơ sở y tế và hỗ trợ quản lý chi phí dựa trên quy mô người có thẻ BHYT đăng ký tại địa điểm đó.

Để nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách y tế, cơ sở KCB cần tăng cường chủ động quản lý kinh phí nhằm tiết kiệm và tối ưu hóa chi phí, đồng thời đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Việc tích cực điều trị bệnh nhẹ sẽ giúp giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế Bên cạnh đó, phương án này tăng thu nhập cho thầy thuốc bằng cách tối ưu hóa sử dụng dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết và giảm nhập viện không cần thiết Chi phí hành chính của phương thức này ở mức thấp, đặc biệt so với thanh toán theo phí dịch vụ, góp phần tối ưu hóa chi phí tổng thể cho người dân và cơ sở y tế.

Việc hạn chế sử dụng dịch vụ và thuốc trong quá trình điều trị có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, khiến bệnh nhân ra viện sớm hoặc phải chuyển tuyến trên nhiều lần và dễ bị thu thêm tiền từ người bệnh Để quản lý hiệu quả, cần có cơ sở dữ liệu và hệ thống thông tin phức tạp nhưng vốn tốn kém, đồng thời có thể hạn chế theo dõi và xử lý hành vi của bác sĩ Ngoài ra, rủi ro tài chính xuất hiện khi mức định mức chi phí không tương ứng với chi phí thực tế, dẫn đến khả năng giảm thu nhập của cơ sở y tế nếu định suất không phản ánh đúng chi phí điều trị.

1.2.2.2 Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là cách mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh dựa vào giá của từng loại dịch vụ kỹ thuật và giá từng loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Cơ sở KCB có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể cho từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Nguyên tắc thanh toán là thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh, căn cứ vào giá của các dịch vụ được thỏa thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và cách thanh toán, đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã được sử dụng Ưu điểm của phương thức này gồm tính minh bạch, công bằng và chi phí thanh toán phản ánh đúng mức độ dịch vụ đã sử dụng, giúp người bệnh kiểm soát chi phí và thúc đẩy tối ưu hoá việc sử dụng dịch vụ.

Trong môi trường cạnh tranh của ngành y tế, khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được xem là một ưu điểm Tuy nhiên, khi chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong việc KCB cho người bệnh tham gia BHYT, ưu điểm này sẽ không còn rõ ràng Xét ở góc độ cơ sở KCB, phương thức thanh toán BHYT dễ áp dụng và dễ thanh toán với cơ quan quản lý quỹ BHYT cũng như với bệnh nhân BHYT.

Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là sự gia tăng chi phí y tế không ngừng, tạo động lực cho các cơ sở y tế chỉ định ngày càng nhiều dịch vụ y tế không cần thiết và nhập viện cho nhiều bệnh nhân hơn, kéo dài thời gian điều trị trong khi nhu cầu thực tế của người bệnh chưa thật sự có Điều này làm tăng gánh nặng chi phí cho hệ thống y tế và có thể làm giảm chất lượng chăm sóc Để khắc phục, cần xem xét điều chỉnh cơ chế thanh toán, tăng cường đánh giá tính cần thiết của từng dịch vụ và kiểm soát lạm dụng dịch vụ y tế.

1.2.2.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh

Đây là phương thức Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói cho mỗi bệnh nhân tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã được quy định cho từng loại bệnh mà bác sĩ đã chẩn đoán và điều trị Phương thức này không xem xét và thanh toán cho các dịch vụ đi kèm và những dịch vụ ngoài điều trị cho người bệnh Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịch vụ đã sử dụng Ưu điểm nổi bật của phương thức này là giúp người bệnh dự báo chi phí điều trị, giảm rủi ro chi phí phát sinh ngoài ý muốn, và hỗ trợ quản lý chi phí cho cơ sở y tế.

Giảm ngày điều trị của bệnh nhân và thống nhất chính sách 'một giá cho những dịch vụ giống nhau' nhằm tối ưu quy trình chăm sóc và tăng tính minh bạch trong chi phí y tế Minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ, kết hợp với đẩy mạnh chuyên khoa hoá, sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc và hiệu quả điều trị Đồng thời giảm gia tăng chi phí của bệnh viện và phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú để tối ưu hoá nguồn lực và cải thiện trải nghiệm người bệnh.

Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh xuất phát từ sự không chính xác, nhầm lẫn và thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức độ nặng nhẹ trong cùng nhóm khiến nhiều trường hợp bị xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng upcoding/creeping) Cơ sở y tế có thể tận dụng tình trạng này để tối đa hóa thu nhập bằng cách yêu cầu cơ quan bảo hiểm thanh toán cho các chẩn đoán ở mức chi phí cao hơn so với chẩn đoán thực tế của bệnh nhân Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng, cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất để hưởng phí bảo hiểm cao hơn và tăng lợi nhuận.

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế

1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2 Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch

3 Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ

Giám định theo tỷ lệ là phương pháp lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán từ tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định; kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở trong cùng kỳ quyết toán.

Giám định theo tỷ lệ là phương thức được áp dụng để thực hiện giám định thường kỳ, giám định theo chuyên đề và trong các đợt kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán và quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

1.3.2.2 Nguyên tắc thực hiện Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán

Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

Số lượng hồ sơ được chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, và chi phí của các hồ sơ trong mẫu chiếm từ 25% đến 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc kiểm tra đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra và niên hạn kiểm tra, Đoàn kiểm tra thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh được kiểm tra để xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu và thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với các hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó.

Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú

1.3.2.3 Quy trình giám định theo tỷ lệ

Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ

Phòng Giám định BHYT thống kê và xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc hồ sơ trùng lặp; thời gian điều trị được dùng làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ sơ cần chọn.

Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu

* Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám chữa bệnh, tiến hành chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng mà hồ sơ đề nghị thanh toán đã được tiếp nhận.

- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

Dựa trên danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng và quý, hệ thống sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để đảm bảo chọn đủ số lượng hồ sơ cần xử lý.

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa

- Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa;

- Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từng khoa)

Bước 3: Phòng giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh về số lượng hồ sơ sẽ được giám định theo tỷ lệ, trong vòng 3 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung.

Trong bước 4, Trưởng nhóm giám định trực tiếp phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh để chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định Trưởng nhóm giám định sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách và xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, đồng thời niêm phong hồ sơ đã chọn Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng nhóm giám định sẽ cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày.

Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu

- Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của

Bộ Y tế Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí đề nghị thanh toán của nhóm đó

Ví dụ, để đánh giá chất lượng kê đơn và tuân thủ quy định dược, ta tính tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng chi phí thuốc trên các hồ sơ có sai phạm (sai số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp lý hoặc không phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai mức hưởng thuốc) Tỷ lệ này được tính bằng tổng chi phí thuốc của các hồ sơ sai phạm chia cho tổng chi phí thuốc của toàn bộ hồ sơ trong mẫu Phân tích này giúp nhận diện các yếu tố gây sai sót và cải thiện quản lý thuốc, đồng thời tối ưu hoá chi phí và nâng cao sự phù hợp giữa kê đơn và chẩn đoán.

Trong quá trình đánh giá đề nghị thanh toán BHYT, các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá ngoài danh mục thanh toán BHYT không được tính vào tỷ lệ sai sót của mẫu mà sẽ bị giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT; đồng thời cần xác định số tiền thanh toán BHYT đối với các hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu.

- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;

Trong quá trình tính toán, nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên mỗi hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán tương ứng của nhóm chi phí đó để xác định giá trị thanh toán cho từng hồ sơ.

- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

Việc chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán và cần giám định hàng tháng; đối với các cơ sở khám chữa bệnh có quy mô nhỏ, việc chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi quý.

1.3.2.5 Thực hiện giám định theo tỷ lệ tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức

- Bệnh viện ký hợp đồng với BHXH TP và áp dụng giám định theo tỷ lệ trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Hàng tháng, hàng quý, BHXH căn cứ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí BHYT được nhập vào phần mềm HIS Trên phần mềm HIS, giám định viên BHXH lấy ngẫu nhiên 30% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán theo ngày và theo khoa để lập danh sách hồ sơ cần giám định Danh sách mẫu này được lựa chọn ngẫu nhiên và có tính đầy đủ, tính khách quan, đồng thời đại diện cho toàn bộ số hồ sơ đề nghị thanh toán Dựa trên danh sách này, phía bệnh viện sẽ gửi đến BHXH đủ số lượng hồ sơ giám định để thực hiện quá trình giám định.

CÁC CĂN CỨ ĐỂ THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM

Thông tư 39/2018/TT-BYT-BTC do Bộ Y tế ban hành ngày 30/11/2018 quy định việc thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh được chi trả bởi Bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn cách áp dụng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Thông tư 35/2016/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành quy định danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, cùng với các tỷ lệ thanh toán và điều kiện thanh toán áp dụng cho những dịch vụ này trong phạm vi bảo hiểm y tế Văn bản nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia, minh bạch chi trả và hướng dẫn cơ sở y tế cùng quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán đúng quy định.

Thông tư 50/2014/TT-BYT quy định việc phân loại phẫu thuật và thủ thuật theo từng chuyên ngành, đồng thời xác định định mức nhân lực cho từng ca phẫu thuật, thủ thuật Quy định này nhằm chuẩn hóa quy trình thực hiện và bảo đảm sự nhất quán giữa các loại phẫu thuật với đội ngũ nhân lực được phân bổ phù hợp Đây là cơ sở pháp lý để quản lý nguồn lực y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh và an toàn trong quá trình phẫu thuật và thủ thuật.

Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Thông tư số 52/2017/TT - BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế Quy định về kê đơn thuốc hóa dược sinh phẩm trong điều trị ngoại trú

Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế Quyết định số 2192/QĐ-BYT ngày 31/5/2017 của Bộ Y tế đính chính Thông tư 04/2017/TT-BYT nhằm làm rõ danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Thông tư Liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT

Thông tư số 15/2018/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 30/5/2018 quy định việc thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn cách áp dụng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Thông tư 05/2015/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 17/3/2015, quy định danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền Những loại thuốc này thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 do Bộ Y tế ban hành quy định Danh mục kỹ thuật và danh mục vật tư y tế dùng trong phục hồi chức năng, đồng thời quy định việc chi trả chi phí phục hồi chức năng ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.

Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh,chữa bệnh.

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT

1.5.1 Khái niệm từ chối thanh toán

Việc từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là hành động loại bỏ khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) của cơ sở khám chữa bệnh những khoản chi phí không đúng chế độ, không đúng mục đích và vi phạm quy định Điều này giúp báo cáo quyết toán BHYT phản ánh đúng chi phí hợp lệ được thanh toán, đồng thời tăng cường tính minh bạch, tuân thủ quy định và hiệu quả quản lý chi phí KCB BHYT.

1.5.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp

Sai thông tin trên thẻ BHYT

Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh được ghi ở biểu thanh toán nhưng không có sẵn trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT; thông tin này đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám chữa bệnh để phục vụ thanh toán và quản lý thẻ BHYT tại cơ sở y tế.

Sai nơi đăng ký KCB ban đầu

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế

Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế

Giá thuốc thanh toán cao hơn giá theo quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu Sở Y tế

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện hành nghề theo quy định

Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT

Dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định

Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường cao hơn định mức quy định.

THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ VÀ BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC

Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế (BHYT) Trong khi BHXH ngày càng siết chặt quy trình thanh toán các chi phí KCB bằng BHYT, nhiều cơ sở đã đối mặt với vướng mắc và mất cân đối dòng tiền Việc thanh toán bị kéo dài hoặc từ chối khiến bệnh viện, phòng khám chịu áp lực tài chính và ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh Một số nơi đã bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền lên tới hàng chục tỷ đồng, gây thiệt hại lớn cho hệ thống y tế địa phương.

Thành phố Thủ Đức được tách ra từ Thành phố Hồ Chí Minh và tiếp giáp với các tỉnh Bình Dương, Đồng Nai Bệnh viện Đa khoa Thủ Đức được hình thành năm 1978 và đến ngày 14/03/1994 đã trở thành Trung tâm Y tế huyện Thủ Đức theo Quyết định số 725/QĐ-UB-NC của Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh, với quy mô 250 giường nội trú.

2016, Bệnh viện được giao chỉ tiêu 700 giường nội trú Năm 1999, Trung tâm y tế huyện Thủ Đức được nâng cấp thành Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh theo Quyết định số 6784/QĐ-UB-VX ngày 10/11/1999 của Ủy ban nhân dân TP Hồ Chí Minh Hiện nay mỗi ngày Bệnh viện khám và điều trị cho trên 2.000 lượt bệnh nhân Từ năm 2008, Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức được UBND TP Hồ Chí Minh quy hoạch là Bệnh viện trung tâm của cụm y tế cửa ngõ Đông Bắc của TP với 1.000 giường nội trú Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân tại các Quận Thủ Đức, Quận 9, Quận 2 và phần lớn cán bộ công nhân viên các cơ quan, xí nghiệp, trường học đóng trên địa bàn Thủ Đức, khu chế xuất Linh Trung, khu công nghệ cao Quận 9; ngoài ra, bệnh viện còn điều trị cho các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận như Bình Dương, Đồng Nai Bệnh viện nằm trên địa bàn Quận Thủ Đức – một quận có tốc độ phát triển mạnh Hiện tại lượng người đến khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú khá lớn so với quy mô của bệnh viện nên vẫn chưa đáp ứng được hết nhu cầu điều trị của người bệnh, đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến BHXH từ chối thanh toán tiền giường vượt kế hoạch.

Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức STT Chức danh nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)

2 Bác sĩ chính (hạng II) 2 0.27

3 Bác sĩ y học dự phòng (hạng III) 1 0.14

16 Kế toán viên Cao đẳng 2 0.27

17 Kế toán viên Trung cấp 8 1.09

19 Kỹ thuật viên (hạng IV) 1 0.14

20 Kỹ thuật viên sơ cấp y 1 0.14

STT Chức danh nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)

24 Lưu trữ viên (hạng III) 1 0.14

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đòi hỏi sự đồng bộ và song hành giữa bệnh viện và giám định viên ở từng bước của quy trình từ tiếp nhận hồ sơ đến thanh toán cuối cùng Giám định viên thực hiện công tác thẩm định theo các quy định do Bộ Y tế ban hành, đảm bảo tuân thủ đúng hồ sơ, thẩm quyền và thời gian giải quyết, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia và tính minh bạch của thanh toán BHYT.

Trong ngành y tế Việt Nam, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đang đối mặt với tình trạng thiếu hụt nhân lực và chưa cập nhật đầy đủ các quy định mới của Bộ Y tế Điều này dẫn đến việc tuân thủ quy định về sử dụng thuốc còn nhiều hạn chế, điển hình là việc dùng thuốc ngoài danh mục hoặc sử dụng thuốc vượt quá mức cho phép, theo quy định của Bộ Y tế Việc cập nhật và thực thi nghiêm các quy định y tế là yếu tố then chốt để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh và đảm bảo an toàn thuốc men.

Trong lĩnh vực y tế, công tác đấu thầu và định danh dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ nghiêm ngặt để ngăn chặn việc chọn giá không đúng quy định và đảm bảo tính công bằng trong phân bổ nguồn lực Cần xây dựng định mức sử dụng nhân sự một cách hợp lý, ví dụ với một kỹ thuật viên đông y: theo quy định thì xoa bóp và bấm huyệt cho bệnh nhân được thực hiện trong thời gian 45 phút mỗi ngày, nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ và tối ưu hóa chi phí.

Việc thanh toán bảo hiểm y tế hiện đang gặp nhiều bất cập: mỗi ngày nếu số ca điều trị vượt quá quy định sẽ bị từ chối thanh toán; thuốc vượt giá kê khai so với giá trúng thầu (ví dụ đấu thầu thuốc giá 100 đồng nhưng kê khai 80 đồng) sẽ bị trừ 20 đồng; một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ điều trị không hợp lý cũng bị từ chối thanh toán Có trường hợp bệnh nhân nhập viện, sau thăm khám bác sĩ chẩn đoán u não, nhưng để xác định chính xác phải chụp hình ảnh; BHXH quy định kết quả chụp CT Scanner phải dương tính (bị u não) thì bảo hiểm mới thanh toán, nếu chụp mà bệnh nhân không bị u não thì bệnh viện phải tự bỏ tiền, điều này vô lý và gây khó khăn cho công tác khám chữa bệnh Theo quy định, BHYT chỉ thanh toán đối với phim chụp X-Quang do bác sĩ chuyên khoa X-Quang, bác sĩ CĐHA hoặc bác sĩ đa khoa nhưng phải có chứng chỉ hành nghề X-Quang theo Thông tư 41 của Bộ Y tế; tuy nhiên để được cấp chứng chỉ hành nghề lại phải có thời gian thực hành, dẫn đến nhiều bất cập trong điều kiện đọc và ký kết quả.

Việc giám định chi phí KCB BHYT luôn là vấn đề nóng tại các cơ sở KCB Những năm trước đây đã xuất hiện nhiều tranh chấp giữa hai bên và cho đến nay vẫn còn tình trạng từ chối thanh toán hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi Vấn đề nhức nhối nhất giữa hai bên là khái niệm “lạm dụng” trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật hoặc chỉ định thuốc điều trị rộng rãi.

Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước, trong năm 2018 nhiều cơ sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn Đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2019 từ các cơ sở KCB gần 300 tỷ đồng Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra và kiểm toán nội bộ đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2020 đến hàng trăm tỷ đồng.

Đến giữa năm 2020, khi cơ quan BHXH tiến hành thẩm định chi phí BHYT, đã từ chối quyết toán vì các sai sót về thông tin thẻ BHYT và mức hưởng Các sai phạm cụ thể gồm thông tin thẻ BHYT không đúng, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, và dữ liệu mã hóa không đúng với danh mục dùng chung Những yếu tố này làm hồ sơ thẩm định BHYT bị từ chối và không được thanh toán.

Năm 2020, Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT khoảng 252.989 tỷ đồng; BHXH từ chối thanh toán khoảng 3.134 tỷ đồng (tương đương 1,24%) Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán là 434.130 ngàn hồ sơ, trong đó BHXH từ chối 5.593 ngàn hồ sơ (tương đương 1,29%) Các hồ sơ bị từ chối thanh toán liên quan đến sai sót và trách nhiệm thuộc về cá nhân nào sai phạm thì cá nhân ấy có trách nhiệm giải trình hoặc đền bù Do vậy, các bác sĩ vừa điều trị vừa lo lắng về sai sót thủ tục hành chính hay cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán điều trị BHYT Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho đội ngũ y bác sĩ và hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT, cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí BHYT.

Nghiên cứu trong nước về BHYT: Vũ Ngọc Minh (2017), Một số giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội Quận Kiến

Để các biện pháp phát triển BHYT toàn dân đạt tính khả thi cao, trước hết Đảng và Nhà nước cần rà soát, đánh giá các chính sách đã ban hành và kịp thời chỉnh sửa bổ sung cho phù hợp với xu thế phát triển của xã hội; nhờ đó, việc xây dựng nền tảng vững chắc về an sinh xã hội thông qua BHYT mới bền vững, người dân hoàn toàn tin tưởng vào chính sách và tích cực tham gia BHYT tự nguyện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Toàn bộ chi phí khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), thăm dò chức năng (TDCN), chi phí thủ thuật (TT), phẫu thuật (PT) khác, vật tư y tế (VTYT), thuốc và vận chuyển, cùng chi phí giường bệnh được ghi nhận trong hồ sơ thanh toán và quyết toán tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020.

2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại bệnh viện Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí BHYT

Excell thu thập Excell thu thập

Mô tả cơ cấu thanh quyêt toán chi phí BHYT

- Chi phí thanh toán BHYT

- Theo nhóm chi phí điều trị

- Theo nhóm chi phí khám bệnh

- Theo nhóm chi phí xét nghiệm

- Theo nhóm chi phí CĐHA/TDCN

- Theo nhóm chi phí DVKT, TT, PT khác

- Theo nhóm chi phí VTYT

- Theo nhóm chi phí vận chuyển

- Theo nhóm chi phí giường bệnh

Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí BHYT Nội trú và Ngoại trú

- Nguyên nhân thuộc chi phí xét nghiệm

- Nguyên nhân thuộc chi phí CĐHA/TDCN

- Nguyên nhân thuộc chi phí DVKT, TT,

- Nguyên nhân thuộc chi phí thuốc

- Nguyên nhân thuộc chi phí tiền giường

- Nguyên nhân thuộc chi phí khám bệnh

- Nguyên nhân thuộc chi phí VTYT Đưa ra kiến nghị, giải pháp hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB

BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu

Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.2 Các biến số trong mô tả cơ cấu thanh toán chi phí BHYT của

Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến

Phân loại biến Cách thu thập

Nguồn chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh và được bệnh viện thực hiện

Báo cáo quyết toán của BHXH với bệnh viện

Hồ sơ đề nghị thanh toán

Là hồ sơ BHXH thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị của đối tượng bệnh nhân ngoại trú và nội trú

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB

Chi phí thanh toán theo nhóm chi phí điều trị

Chi phí thanh toán theo nhóm điều trị bệnh chi phí điều trị

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Theo chi phí khám bệnh

Chi phí khám bệnh của bệnh nhân nội trú, ngoại trú thanh toán trong quá trình khám điều trị

Theo chi phí xét nghiệm

Chi phí cho các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú Phân loại

Chi phí cho các chỉ định CĐHA/TDCN của bệnh nhân điều trị nội trú,

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội

Phân loại biến Cách thu thập ngoại trú Phân loại trú, ngoại trú

Theo chi phí cho dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, phẩu thuật, khác,…

Chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật (các phẫu thuật, các thủ thuật, ) thực hiện trên bệnh nhân để điều trị bệnh

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

Theo chi phí vật tư y tế

Chi phí cho các chỉ định VTYT của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Chi phí cho các chỉ định thuốc của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Theo chi phí giường bệnh

Chi phí cho các chỉ định giường bệnh của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Theo chi phí vận chuyển

Chi phí cho các chỉ định vận chuyển của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Bảng 2.3 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của Bệnh viện

Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các xét nghiệm

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qua tại cơ sở KCB

Nguyên nhân chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các chỉ định CĐHA/TDCN

Nguyên nhân chi phí dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật khác bị từ chối thanh toán

Những chi phí bị xuất toán liên quan đến thực hiện các DVKT

Phân loại Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB

Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị, thanh toán liên quan đến sử dụng VTYT

Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến sử dụng thuốc

Nguyên nhân chi phí chuyển tuyến bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định chuyển viện Phân loại

Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh, thanh toán công khám

Nguyên nhân chi phí giường bệnh

Những chi phí bị xuất toán liên quan đến thực hiện các ngày giường

Phân loại Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2020:

- Bảng kê thanh toán chi phí điều trị nội trú, ngoại trú tại phòng Tài chính kế toán

- Các bảng kết xuất từ phần mềm quản lý về chi tiết thanh toán nội trú, ngoại trú BHYT của từng tháng

- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng Kế hoạch Tổng Hợp, phòng Tài chính kế toán

- Hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh

- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú

- Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức từ 01/01/2020 đến 31/12/2020

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft excel 2010 và Microsoft word 2010, sau đó tổng hợp và phân tích bằng Microsoft excel

- Toàn bộ kết quả giám định theo tỷ lệ có xác định sai sót được tổng hợp chung vào Microsoft excel

- Dùng lệnh custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng ví dụ như: Mã thẻ BHYT

Để quản lý dữ liệu hiệu quả trong Excel, sử dụng lệnh Sort để sắp xếp dữ liệu theo thứ tự mong muốn và kết hợp với hàm SUBTOTAL nhằm tính tổng tất cả các bản ghi có cùng giá trị; ví dụ bạn có thể tổng hợp toàn bộ các bệnh được chẩn đoán theo đúng mã ICD-10.

- Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau

2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu:

- Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích

- Phương pháp tỷ trọng: Tỷ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành

- Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CƠ CẤU THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020

3.1.1 Chi phí thanh toán bảo hiểm

Bảng 3.4 Tỷ lệ chi phí thanh toán – chi phí từ chối thanh toán BHYT Đơn vị: 1000 VND Đối tượng

Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán

Chi phí thanh toán Chi phí từ chối thanh toán

Nhận xét: Qua bảng 3.1 ta thấy:

Chi phí thanh toán chiếm 98.76% tổng chi phí đề nghị thanh toán, cho thấy phần lớn chi phí được thanh toán so với đề nghị Ở ngoại trú, chi phí thanh toán chiếm 97.92% so với chi phí đề nghị thanh toán; ở nội trú, chi phí thanh toán chiếm 99.37% so với chi phí đề nghị thanh toán.

Chi phí từ chối thanh toán chiếm 1.24% trên tổng chi phí đề nghị thanh toán, cho thấy mức ảnh hưởng đáng kể của các khoản từ chối đối với chi phí cuối cùng Ở ngoại trú, chi phí từ chối thanh toán chiếm 2.08% trên chi phí đề nghị thanh toán, cho thấy tỷ lệ từ chối cao hơn tại hình thức điều trị này Ngược lại ở nội trú, chi phí từ chối thanh toán chỉ chiếm 0.63% trên chi phí đề nghị thanh toán, cho thấy mức độ từ chối thấp hơn so với ngoại trú Tổng thể, sự phân bổ chi phí từ chối thanh toán giữa ngoại trú và nội trú phản ánh sự khác biệt trong quản lý thanh toán và xử lý hồ sơ chăm sóc sức khỏe giữa hai hình thức điều trị.

3.1.2 Theo nhóm chi phí điều trị

Bảng 3.5 Tỷ lệ thanh toán và từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị Đơn vị tính:1000VND

Tổng chi phí đề nghị thanh toán

Chi phí từ chối thanh toán

4 Chi phí TT, PT khác 33,346,612 32,476,199 97.38 870,413 2.62

Nhận xét: Theo kết quả của bảng 3.2 ta thấy:

Cơ cấu chi phí y tế cho thấy chi phí vận chuyển là nhóm cao nhất, chiếm 100%; tiếp theo là chi phí vật tư y tế chiếm 99,98% Các nhóm chi phí còn lại được phân loại là chi phí CĐHA, TDCN chiếm 96,15% và chi phí TT, PT khác chiếm 97,38%.

Nhóm chi phí từ chối thanh toán cao nhất là chi phí CĐHA và TDCN, chiếm 3.85% tổng số chi phí được từ chối; kế đến là chi phí TT, PT và các chi phí khác chiếm 2.26%, và chi phí thuốc chiếm 1.20% Các nhóm chi phí còn lại có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp.

3.1.3 Theo nhóm chi phí khám bệnh

Bảng 3.6 Tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh Đơn vị tính:1000VND Đối tượng

Chi phí đề nghị thanh toán

Nhận xét: Qua bảng 3.3 ta thấy: Tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh là

Trong tổng chi phí đề nghị thanh toán, tỷ lệ được chấp thuận là 99.96%, trong đó nội trú đạt 100% và ngoại trú đạt 99.96% Tỷ lệ từ chối chi phí khám bệnh là 0.04% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó nội trú là 0.00% và ngoại trú là 0.04%.

3.1.4 Theo nhóm chi phí xét nghiệm

Bảng 3.7 Tỷ lệ thanh toán chi phí xét nghiệm Đơn vị:1000VND Đối tượng

Nhận xét: Qua bảng 3.4 ta thấy: Tỷ lệ thanh toán chi phí xét nghiệm là

Tỷ lệ thực hiện thanh toán trên chi phí đề nghị là 99.35%, trong đó Ngoại trú đạt 98.84% và Nội trú đạt 99.98% Tỷ lệ từ chối chi phí xét nghiệm so với chi phí đề nghị thanh toán là 0.65%, trong đó Ngoại trú là 1.16% và Nội trú là 0.12%.

3.1.5 Theo nhóm chi phí CĐHA và TDCN

Bảng 3.8 Tỷ lệ thanh toán chi phí CĐHA và TDCN Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Theo bảng 3.5, nhận xét cho thấy tỷ lệ thanh toán chi phí CĐHA/TDCN đạt 99.35% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó ngoại trú là 93.38% và nội trú là 99.66% Ngược lại, tỷ lệ từ chối chi phí CĐHA/TDCN là 3.85% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó ngoại trú là 6.62% và nội trú là 0.34%.

3.1.6 Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật-phẩu thuật, khác

Bảng 3.9 Tỷ lệ thanh toán chi phí DVKT, TT, PT, khác Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Chi phí thanh toán Chi phí từ chối thanh toán

Nhận xét: Qua bảng 3.6 ta thấy: Tỷ lệ thanh toán chi phí DVKT, TT-

Phí thanh toán (PT) chênh lệch 97,38% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó ngoại trú đạt 98,29% và nội trú 97,15% Tỷ lệ từ chối chi phí DVKT, TT-PT và các chi phí khác so với chi phí đề nghị thanh toán là 2,62%, với ngoại trú 1,71% và nội trú 2,84%.

3.1.7 Theo nhóm chi phí vật tư y tế

Chi phí VTYT tại bệnh viện được quy định gồm các chi phí liên quan đến VTYT tiêu hao như bông, băng, cồn, gạc, kim tiêm, kim bướm và dây truyền; các bộ dụng cụ phẫu thuật gồm nẹp vít và đinh; các dụng cụ cho xét nghiệm như đầu côn pipet; và khí oxy, theo quy định mới được đưa vào nhóm chi phí VTYT.

Bảng 3.10 Tỷ lệ thanh toán chi phí VTYT Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Theo bảng 3.7, tổng số đề nghị thanh toán chi phí vật tư y tế (VTYT) là 41,745,667 và tổng số thanh toán thực hiện là 41,741,166, tương ứng với tỷ lệ thanh toán 99.98% Ngoại trú có tỷ lệ thanh toán là 97.24% và Nội trú là 100.00% Tổng số chi phí bị từ chối thanh toán VTYT là 4,501, chiếm 0.02% so với chi phí đề nghị thanh toán; trong đó Ngoại trú là 2.76% và Nội trú là 0.00%.

Chi phí thuốc BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức được quy định rõ và bao gồm các khoản sau: thuốc tân dược, hóa chất dùng cho xét nghiệm, hóa chất cho KSNK, máu, thuốc từ dược liệu và các chế phẩm Đông y.

Bảng 3.11 Tỷ lệ thanh toán chi phí thuốc Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Nhận xét từ bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ thanh toán chi phí thuốc đạt 98.79% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó ngoại trú là 98.25% và nội trú là 99.87%; bên cạnh đó, tỷ lệ từ chối chi phí thuốc là 1.21% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó ngoại trú là 1.74% và nội trú là 0.13%.

3.1.9 Theo chi phí vận chuyển

Bảng 3.12 Tỷ lệ thanh toán chi phí vận chuyển Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Nhận xét: Qua bảng 3.9 ta thấy: Tỷ lệ thanh toán chi phí vận chuyển là

100.00% so với chi phí đề nghị thanh toán Tỷ lệ từ chối chi phí vận chuyển là 100.00% so với chi phí đề nghị thanh toán

3.1.10 Thanh toán chi phí giường bệnh

Bảng 3.13 Tỷ lệ thanh toán chi phí giường bệnh Đơn vị: 1000VND Đối tượng

Theo bảng 3.10, tỷ lệ thanh toán chi phí giường bệnh đạt 99.68% so với chi phí đề nghị thanh toán; trong đó nội trú chiếm 96.68% còn ngoại trú không có giường bệnh Tỷ lệ từ chối chi phí giường bệnh là 0.32% so với chi phí đề nghị thanh toán, trong đó nội trú là 0.32% và ngoại trú không có giường bệnh.

CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN

3.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Nội trú

3.2.1.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm

Bảng 3.14 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm Đơn vị: 1000VND

Số tt Nguyên nhân từ chối thanh toán

Số tiền từ chối Thanh toán

1 Xét nghiệm không đúng Thông tư số

2 Thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý 7,687 57.42

Nhận xét cho thấy tổng chi phí xét nghiệm của người bệnh nội trú bị từ chối thanh toán là 13.387 đồng Trong đó, thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý chiếm 57,42% (7.687 đồng) và xét nghiệm không đúng Thông tư 35/2016/TT-BYT chiếm 42,58% (5.700 đồng).

3.2.1.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA,TDCN

Bảng 3.15 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí

CĐHA/TDCN Đơn vị: 1000VND

Stt Nguyên nhân từ chối thanh toán Số tiền từ chối thanh toán

1 Dịch vụ không có trong phê duyệt 7,298 19.62

2 Chỉ định chưa phù hợp 29,899 80.38

Nhan xet: Tong chi phi chan doan hinh anh, tham do chuc nang cua nguoi benh noi tru bi tu choi thanh toan la 37,198, trong do nguyen nhan do chi dinh chua phu hop chiem ti le cao la 80.38% (29,899/37,198); nguyen nhan do dich vu khong co trong phe duyet chiem ti le thap la 19.62% (7,298/37,198).

3.2.1.3 Các nguyên nhân từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật, PT-TT, khác

Bảng 3.16 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT, PT-

TT, khác Đơn vị:1000VND

Stt Nguyên nhân từ chối thanh toán

Số tiền từ chối thanh toán

1 Chênh lệch giá DVKT: Gây tê - Gây mê 459,526 60.97

Từ chối thanh toán theo tỷ lệ và các nguyên nhân khác 294,166 39.03

Nhận xét cho thấy tổng chi phí cho dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật, thủ thuật và các chi phí khác của người bệnh nội trú bị từ chối thanh toán là 753,693 đồng; trong đó thay đổi dịch vụ kỹ thuật chiếm 60.97% (459,526 đồng), và từ chối thanh toán theo tỷ lệ cùng các nguyên nhân khác chiếm 39.03% (294,166 đồng).

3.2.1.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc

Bảng 3.17 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc Đơn vị:1000VND

1 Giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt, thuốc ngoài danh mục phê duyệt 1,203 3.23

2 Kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán 13,683 36.73

3 Chỉ định sử dụng chưa đúng theo hướng dẫn tại Thông tư số 30/2018/TT- BYT 17,197 46.16

5 Kê đơn thuốc sai chuyên môn (kê đơn thuốc chống chỉ định, ) 3,893 10.45

Tổng chi phí thuốc của người bệnh nội trú bị từ chối thanh toán là 37,255 Trong đó: tỉ lệ lớn nhất chiếm 46.16% (17,197/37,255) do Chỉ định sử dụng chưa đúng theo hướng dẫn tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT; kế đến là do kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán chiếm 36.73% (13,683/37,255); kê đơn thuốc sai chuyên môn (kê đơn thuốc chống chỉ định,…) chiếm 10.45% (3,893/37,255) Từ chối thanh toán chiếm tỉ lệ 3.23% (1,203/37,255) là do giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt, thuốc ngoài danh mục phê duyệt và là do thống kê sai chiếm 3.43% (1,277/37,255).

3.2.1.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí tiền giường

Bảng 3.18 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán tiền giường Đơn vị: 1000VND

1 Thống kê sai, áp giá giường sai, giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân 20,263 24.71

2 Thanh toán ngày giường sai quy định 61,743 75.29

Tổng chi phí giường nằm của người bệnh nội trú bị từ chối thanh toán là

Có tổng cộng 82,006 trường hợp được xem xét, trong đó thanh toán ngày giường sai quy định chiếm 75.29% (61,743/82,006); phần còn lại do thống kê sai, áp giá giường sai và giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân chiếm 24.71% (20,263/82,006).

3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Ngoại trú

3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh

Bảng 3.19 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh Đơn vị:1000VND

1 Công khám không phù hợp 4,143 81.66

2 Hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần 930 18.34

Nhận xét: Tổng chi phí khám bệnh ngoại trú từ chối thanh toán là 5,074, trong đó: Công khám không phù hợp chiếm tỷ lệ là 81.66% (4,143/5,074); và

Hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần chiếm tỷ lệ là 18.34% (930/5,074)

3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm

Bảng 3.20 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm Đơn vị: 1000VND

1 Chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT 57,109 40.45

2 Xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không hợp lý 84,075 59.55

Nhận xét: Tổng chi phí xét nghiệm của người bệnh ngoại trú từ chối thanh toán là 141,185 Nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn nhất là xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế và xét nghiệm không hợp lý chiếm 59,55% (84,075/141,185) Tiếp đến là do Chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT chiếm 40,45% (57,109/141,185).

3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT, PT, TT, khác

Bảng 3.21 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT, PT,

TT, khác Đơn vị: 1000VND

1 Danh mục chưa được phê duyệt 5,182 4.44

2 Thay đổi dịch vụ kỹ thuật 4,785 4.10

DVKT thanh toán không đúng quy định Thông tư 39/2018/TT-BYT, DVKT không phù hợp chẩn đoán

5 Chưa bổ sung phạm vi hoạt động 18,523 15.87

6 Đã kết cấu trong giá của kỹ thuật khác 54,297 46.52

Tổng chi phí dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật, thủ thuật và các loại dịch vụ khác của bệnh nhân ngoại trú từ chối thanh toán là 116.719 đồng Nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là đã kết cấu trong giá của kỹ thuật khác, chiếm 46,52% (54.297 đồng) Tiếp đến là DVKT thanh toán không đúng quy định theo Thông tư 39/2018/TT-BYT và DVKT không phù hợp chẩn đoán, chiếm 17,45% (20.367 đồng trên 54.297 đồng của nhóm chi phí liên quan) Chưa bổ sung phạm vi hoạt động chiếm 15,87% (18.523 đồng) Thống kê sai chiếm 11,62% (13.562 đồng) Các nguyên nhân còn lại chiếm tỉ lệ thấp là danh mục chưa được phê duyệt chiếm 4,44% (5.182 đồng) và thay đổi dịch vụ kỹ thuật chiếm 4,10% (4.785 đồng).

3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vật tư y tế

Bảng 3.22 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vật tư y tế Đơn vị: 1000VND

1 Vật tư y tế nằm trong gói dịch vụ kỹ thuật 4,153 92.27

2 Vật tư y tế không thanh toán riêng 347 7.73

Tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh ngoại trú từ chối thanh toán là 4,501; nguyên nhân chủ yếu là vật tư y tế nằm trong gói dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ lệ rất cao, 92.27% (4,153/4,501), trong khi vật tư y tế không thanh toán riêng chiếm 7.73% (347/4,501).

3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc

Bảng 3.23 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc Đơn vị: 1000VND

Nguyên nhân từ chối thanh toán

1 Chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính 532,077 52.01

2 Chỉ định sai sót chuyên môn 155,091 15.16

3 Kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán 330,234 32.28

Tổng chi phí thuốc của người bệnh ngoại trú từ chối thanh toán là 1,023,029 đồng, trong đó 52.01% (532,077/1,023,029) là do Chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính; 32.28% (330,234/1,023,029) là do Kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán; 15.16% (155,091/1,023,029) là do Chỉ định sai sót chuyên môn; 0.55% (5,626/1,023,029) là do Thống kê sai.

3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN

Bảng 3.24 Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA,

1 Chỉ định chụp CT Scan chưa phù hợp 125,752 13.66

2 Chỉ định chụp MRI chưa phù hợp 739,971 80.38

3 Chỉ định chụp X-Quang chưa phù hợp 54,867 5.96

Tổng chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng của bệnh nhân ngoại trú bị từ chối thanh toán là 920,591 đồng Trong cơ cấu chi phí này, chỉ định chụp MRI chưa phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 80,38% (739,971/920,591); chỉ định chụp CT Scan chưa phù hợp chiếm 13,66% (125,752/920,591); và chỉ định chụp X-Quang chưa phù hợp chiếm 5,96% (54,867/920,591).

BÀN LUẬN

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC

Nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán chi phí VTYT là chi phí đã được cấu thành trong giá của dịch vụ kỹ thuật ở ngoại trú chiếm 92.27%, còn nội trú không bị từ chối thanh toán; đây là nguyên nhân chủ yếu trong các trường hợp từ chối thanh toán chi phí VTYT Tiếp theo là nguyên nhân không thanh toán riêng, phổ biến tại hầu hết các cơ sở KCB do lỗi trong chỉ định, như đặt kim luồn tĩnh mạch chỉ sử dụng cho người già và trẻ em (theo BHXH đưa ra) Lý do này không hợp lý vì các trường hợp bệnh nhân có thành mạch yếu vẫn có thể được sử dụng.

Nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám bệnh chủ yếu là ở dịch vụ khám ngoại trú; khám nội trú thì không bị từ chối thanh toán Nguyên nhân công khám không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 81.66%, là nguyên nhân chủ yếu của việc từ chối thanh toán Việc chuyển phòng khám và tính cho hai phòng khám khác nhau nhưng vẫn cùng một chuyên khoa sẽ dẫn đến từ chối thanh toán tiền khám bệnh, một phần do quy định của phần mềm; do đó việc chuyển khám giữa các phòng cần thật hạn chế và chỉ nên chuyển khi khám ở khác chuyên khoa Tiếp theo, nguyên nhân hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều lần bị từ chối thanh toán chiếm 18.34%.

Nguyên nhân chi phí giường bệnh chủ yếu phát sinh ở nội trú, với thanh toán ngày giường sai quy định là nguyên nhân cao nhất, chiếm 75,29% số trường hợp bị từ chối thanh toán Nguyên nhân thứ hai là sai sót trong thống kê, áp giá giường sai và giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân.

Nguyên nhân chính khiến xét nghiệm bị từ chối thanh toán BHYT là do thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý và áp giá sai quy định, chiếm 57.42% ở nội trú và 59.55% ở ngoại trú; cụ thể là chỉ định Định lượng Urê, NT-proBNP và CRP không đúng quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT Tiếp đó là vi phạm Thông tư 35/2016/TT-BYT dẫn tới từ chối thanh toán ở nội trú 42.58% và ngoại trú 40.45%, ví dụ điều kiện thanh toán “thực hiện tối thiểu sau mỗi 3 tháng để đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường” Từ các nguyên nhân trên cho thấy từ chối thanh toán chủ yếu do vi phạm các quy định của Bộ Y tế và đề nghị lãnh đạo đơn vị tăng cường quán triệt các hướng dẫn, quy định về thanh toán viện phí BHYT của Bộ Y tế Nguyên nhân chi phí DVKT, TT, PT khác dẫn đến từ chối thanh toán gồm: chênh lệch giá DVKT khi gây tê – gây mê ở nội trú chiếm 60.97%, do thanh toán theo Thông tư 39/BYT và Công văn 1163/BHXH-CSYT, tức là sử dụng kỹ thuật gây tê nhưng thanh toán như chi phí gây mê Tiếp theo là hiện tượng mã hóa DVKT toàn quốc chưa đầy đủ: các DVKT được phê duyệt nhưng chưa được áp mã hoặc áp sai giá, dẫn đến từ chối với tỉ lệ 39.03% ở nội trú và 46.52% ở ngoại trú; đồng thời thay đổi dịch vụ, chưa đủ điều kiện nhưng vẫn đưa vào sử dụng, chỉ định sai chuyên môn và phiếu chỉ định ký sau ngày ra viện cũng góp phần từ chối thanh toán Ngoài ra còn có DVKT mà bệnh viện hạn chế chuyển tuyến và mời các chuyên gia đầu ngành phẫu thuật nhưng không thanh toán dược do không có hợp đồng luân phiên.

Nguyên nhân chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối thanh toán chiếm 3,85% tổng số tiền bị từ chối thanh toán Ở nội trú, nguyên nhân chủ yếu là dịch vụ không có trong phê duyệt chi chiếm 19,62%, kế đến là do quy định về kích thước phim chụp khiến phải chụp từng bộ phận hoặc chụp riêng các tư thế mới cho kết quả rõ ràng, sau đó việc tách tư thế chụp lại không được thanh toán Nguyên nhân tiếp theo bị từ chối chi phí thanh toán là chỉ định chưa phù hợp, cụ thể ở nội trú: chỉ định chụp MRI chưa phù hợp chiếm 80,38%, chỉ định chụp CT Scan chưa phù hợp chiếm 13,66% và chỉ định chụp X-Quang chưa phù hợp chiếm 5,96%.

Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chiếm 1.21% tổng số tiền bị từ chối, nhưng các lỗi từ chối thanh toán khá nhiều và phức tạp do danh mục thuốc thay đổi thường xuyên như thông tin thuốc, nhà thầu, giá, số đăng ký, kê khai trên Cục Quản lý Dược, đòi hỏi đồng bộ và cập nhật liên tục toàn bộ quy trình; nguyên nhân chỉ định sử dụng chưa đúng theo hướng dẫn tại Thông tư 30/2018/TT-BYT chiếm 46.16% ở nội trú và 52.01% ở ngoại trú; nguyên nhân kê đơn sai sót chuyên môn gây từ chối thanh toán ở mức 10.45% nội trú và 15.16% ngoại trú, nhưng do ảnh hưởng tới tính mạng sức khỏe người bệnh nên cần khắc phục ngay, trong trường hợp thiếu chữ ký của bệnh nhân do nhân viên cấp phát thuốc không yêu cầu ký dẫn tới từ chối thanh toán toàn bộ đơn thuốc; các nguyên nhân khác như giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt, thuốc ngoài danh mục phê duyệt, thống kê sai, áp sai mã thuốc, sai giá, thuốc không thuộc phạm vi thanh toán BHYT có tỷ lệ từ chối dưới 10% và cần được điều chỉnh để giảm chi phí từ chối thanh toán, các lỗi này thuộc trách nhiệm của điều dưỡng; nguyên nhân do bác sĩ không chỉ định trong bệnh án, chỉ định không phù hợp với chẩn đoán hoặc không theo phác đồ điều trị cũng là nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc; nguyên nhân do khoa Dược nhập mã không đúng dẫn đến từ chối thanh toán do ngoài danh mục của bệnh viện và áp sai giá thuốc chiếm tỷ lệ thấp.

Phân tích chi phí bị từ chối thanh toán theo các nhóm nguyên nhân cho thấy bệnh viện cần khắc phục sớm các sai sót, đặc biệt là kê đơn thuốc sai chuyên môn Sai lệch trong kê đơn không chỉ làm tăng tỉ lệ từ chối thanh toán mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người bệnh và gây tổn thất kinh tế đáng kể cho bệnh viện Việc nhận diện và khắc phục kịp thời các nguyên nhân từ chối thanh toán giúp nâng cao an toàn thuốc, giảm rủi ro điều trị và tối ưu chi phí vận hành Vì vậy, đầu tư cho quy trình chuẩn hóa kê đơn, tăng cường giám sát dược và đào tạo nhân viên là cần thiết để cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và tăng hiệu quả chi phí bảo hiểm của cơ sở y tế.

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Đề tài triển khai năm 2022, trong suốt năm có rất nhiều thông tư, văn bản quy định và quyết định được ban hành Do đó, việc nắm bắt các quy định mới có thể gặp khó khăn, dẫn tới từ chối thanh toán chi phí và là nguyên nhân gây sai số cho nghiên cứu của đề tài.

Thứ Hai cho thấy đề tài vẫn chưa được nghiên cứu sâu và chưa đi vào chi tiết: chưa xác định cụ thể từng nhóm thuốc bị từ chối thanh toán trong tổng số tiền thuốc bị từ chối thanh toán, và đồng thời chưa phân tích sâu từng bệnh án bị từ chối thanh toán, cũng chưa làm rõ dịch vụ nào bị từ chối thanh toán, tên thuốc bị từ chối thanh toán, hay tên vật tư y tế (VTYT) bị từ chối thanh toán Điều này cho thấy cần nghiên cứu toàn diện hơn để làm rõ nguyên nhân từ chối thanh toán ở từng yếu tố, từ nhóm thuốc, hồ sơ bệnh án, dịch vụ, đến từng thuốc và từng loại VTYT, nhằm cải thiện quy trình thanh toán và quản lý chi phí trong hệ thống y tế.

Thứ ba tập trung vào vấn đề sai số thanh toán và tình trạng từ chối thanh toán có thể tăng cao so với các năm trước, do sự bất cập giữa các thông tư và quy định khiến cách thực hiện và thủ tục thanh toán cho các dịch vụ y tế không được chuẩn hóa Sự không thống nhất này dẫn tới sai lệch về số tiền thanh toán hoặc bị từ chối nhiều hơn, gây khó khăn cho bệnh nhân trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe và tác động tiêu cực đến hiệu quả của hệ thống thanh toán y tế.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1.1 Cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020

Trong năm 2020, tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) đề nghị thanh toán là 252.989.361 tỷ đồng; BHXH chấp nhận thanh toán 249.854.718 tỷ đồng, chiếm 98,76%, trong khi BHXH từ chối thanh toán 3.134.643 tỷ đồng, chiếm 1,24%.

Với tổng số tiền bị từ chối thanh toán là 3,134,643 tỷ đồng, chi phí từ chối thanh toán ở bệnh nhân điều trị ngoại trú lên tới 2,211,102 tỷ đồng (chiếm 2.08%), trong khi ở bệnh nhân điều trị nội trú là 923,541 triệu đồng (chiếm 0.63%), cho thấy mức từ chối thanh toán ở ngoại trú cao hơn nhiều so với nội trú.

Theo nhóm chi phí điều trị:

Nhóm chi phí vật tư y tế, chi phí khám bệnh, chi phí giường bệnh và chi phí xét nghiệm có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp, dao động từ 0.02% đến 0.65% Điều này cho thấy các khoản chi phí y tế này được quản lý hiệu quả với rủi ro thanh toán ở mức thấp, phù hợp với quy định và chuẩn thanh toán của bảo hiểm y tế.

- Nhóm chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT, TT, PT, khác có tỷ lệ bị từ chối thanh toán chi phí cao (từ 2.62% đến 3.85%)

Riêng chi phí thuốc có tỷ lệ bị từ chối thanh toán thấp hơn chi phí CĐHA/TDCN và chi phí DVKT, TT, PT, khác nhưng lại có số tiền bị từ chối thanh toán cao nhất là 1,060,285 tỷ đồng.

1.2 Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức Ở bệnh nhân điều trị nội trú:

Chi phí bị từ chối thanh toán nhiều nhất là chi phí DVKT, TT, PT và các chi phí khác Nguyên nhân từ chối thanh toán tập trung chủ yếu ở nhóm các sai sót như chênh lệch giá DVKT, đặc biệt là ở nhóm gây tê – gây mê, và nhóm từ chối thanh toán theo tỷ lệ cùng các nguyên nhân khác.

Chi phí giường bệnh bị từ chối thanh toán chủ yếu do thanh toán ngày giường sai quy định và do thống kê sai Đồng thời, việc áp giá giường sai và giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân cũng là nguyên nhân chính khiến chi phí giường bị từ chối thanh toán.

Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu xuất phát từ ba nguyên nhân chính: thay đổi thuốc nhưng không cập nhật đúng trong hồ sơ đăng ký thuốc, việc nhập lại thuốc khi chưa có căn cứ hợp lệ, và chỉ định thuốc không phù hợp được ghi nhận trong hồ sơ đăng ký, đặc biệt khi không tuân thủ phác đồ điều trị của Bộ Y tế Để hạn chế tình trạng này, cần rà soát hồ sơ đăng ký thuốc, luôn đồng bộ với phác đồ của Bộ Y tế và đảm bảo chỉ định thuốc tuân thủ đúng quy định.

Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối thanh toán chủ yếu do chỉ định chưa phù hợp, tách riêng tư thế chụp, không có trong phê duyệt và không chỉ định chụp trong bệnh án nhưng lại có thanh toán Sự mất đồng bộ giữa chỉ định, phê duyệt và hồ sơ bệnh án dẫn đến khó khăn trong thanh toán và yêu cầu rà soát lại quy trình để đảm bảo chỉ định chụp hợp lệ, ghi rõ tư thế chụp trong phê duyệt và bệnh án, từ đó giảm tình trạng từ chối thanh toán trong tương lai.

Nguyên nhân chính khiến chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán tập trung ở các sai sót phổ biến như thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý và thực hiện xét nghiệm không đúng quy định theo Thông tư số 35/2016/TT-BYT Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, việc chỉ định và thực hiện xét nghiệm cần tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chí hợp lý và đúng quy trình để đảm bảo tính hợp lệ của kết quả và khả năng thanh toán từ bảo hiểm hoặc cơ sở y tế Để giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán, cần cải thiện quy trình chỉ định xét nghiệm, đảm bảo sự phù hợp của xét nghiệm với thông tư và chuẩn bị đầy đủ hồ sơ liên quan trước khi tiến hành xét nghiệm.

Chi phí bị từ chối thanh toán nhiều nhất là chi phí thuốc Nguyên nhân từ chối tập trung chủ yếu ở các sai sót như chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính, do không có đơn thuốc lưu, áp sai mã thuốc và thuốc ngoài danh mục thanh toán BHYT Lạm dụng thuốc không xảy ra và lý do chỉ định không hợp lý chiếm tỷ lệ rất thấp.

Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối thanh toán; nguyên nhân bị từ chối do chỉ định chụp CT Scan, MRI, X-Quang chưa phù hợp

Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán chủ yếu do sai sót trong quy trình thực hiện, như xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế và xét nghiệm không hợp lý Bên cạnh đó, việc chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định tại Thông tư 2016/TT-BYT là nguyên nhân chính dẫn đến chi phí bị từ chối thanh toán.

Chi phí DVKT, TT, PT và các chi phí liên quan thường bị từ chối do các nguyên nhân đã được tích hợp sẵn trong giá của kỹ thuật khác, như áp giá sai và sai mã dịch vụ Dịch vụ không có trong phê duyệt của bệnh viện cũng là nguyên nhân phổ biến dẫn tới từ chối chi phí Chỉ định không hợp lý và chẩn đoán trên hồ sơ bệnh án có sự khác biệt so với nội dung trên phiếu thanh toán khiến chi phí bị từ chối, đồng thời thiếu sự khớp giữa chẩn đoán trong bệnh án và thông tin trên phiếu thanh toán cũng là yếu tố gây từ chối.

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	0,98 MB