Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện thanh nhàn

24 Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn tháng 2 – t

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ TÚ UYÊN

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP

DƯỢC LÂM SÀNG VỚI CÁC KHÁNG SINH ƯU TIÊN TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

THANH NHÀN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2022

Trang 2

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ TÚ UYÊN

Mã sinh viên: 1701660 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP

DƯỢC LÂM SÀNG VỚI CÁC KHÁNG SINH ƯU TIÊN TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

THANH NHÀN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Trang 3

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Nguyễn

Hoàng Anh, Giám đốc trung tâm DI & ADR Quốc gia, Giảng viên bộ môn Dược lực,

trường Đại học Dược Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, thầy đã luôn quan tâm, dành nhiều thời gian hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, lãnh đạo và cán bộ khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa lâm sàng Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Trung tâm DI & ADR Quốc Gia luôn chỉ dạy và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình và những người bạn đã luôn gắn bó với tôi, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong học tập và công tác

Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Ngô Thị Tú Uyên

Trang 4

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

TỔNG QUAN 3

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 3

1.1.1 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh 3

1.1.2 Nội dung chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 4

1.1.3 Vai trò của giám sát sử dụng kháng sinh trong AMS 6

Kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh 9

Can thiệp dược lâm sàng trong AMS 10

1.3.1 Vai trò của can thiệp dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 10

1.3.2 Một số nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh.11 Một số nghiên cứu về AMS với kháng sinh ưu tiên quản lý 13

Vài nét về Bệnh viện Thanh Nhàn và các can thiệp dược đã triển khai trong quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 17

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 17

Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 17

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 18

Phương pháp xử lý số liệu 21

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

Trang 5

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý thông qua mức độ và

xu hướng tiêu thụ các kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 –

2021……… 22

3.1.1 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015 – 2021 22

3.1.2 Mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021 24

Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn tháng 2 – tháng 4/2021 28

3.2.1 Số lượt duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý, số can thiệp và tỷ lệ can thiệp theo tháng của các khoa/phòng và các kháng sinh ưu tiên quản lý 29

3.2.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý 38

3.2.5 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng 39

3.2.6 Mức độ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng 42

BÀN LUẬN 45

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021……… 45

4.1.1 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015 – 2021 46

4.1.2 Mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021 47 Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn 49

Trang 6

4.2.1 Số lượt duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý, số can thiệp và tỷ lệ can thiệp

theo tháng của các khoa/phòng và các kháng sinh ưu tiên quản lý 49

4.2.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 51

4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 52

4.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý 53

4.2.5 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng 54

4.2.6 Mức độ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng 55

Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61

1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021 61

2 Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 CÁC PHỤ LỤC

Trang 7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AMS Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial

stewardship)

EMA Cơ quan quản lý thuốc Châu Âu (European Medicines Agency)

CDC Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Centers of Disease

Control and Prevention)

Clcr Độ thanh thải creatinin (Clearance creatinin)

CLSI Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Mỹ (The Clinical &

Laboratory Standards Institute)

DDD Liều xác định trong ngày (Defined Dose Daily)

DOT Số ngày sử dụng một kháng sinh của một bệnh nhân cụ thể (Days of

therapy)

DRP Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug related problems)

FDA Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and

MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicilin (Methicilin resistant S.aureus)

PK/PD Chỉ số Dược động học/ Dược lực học

SHEA Hội Dịch tễ trong lĩnh vực Chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ (Society for

Healthcare Epidemiology of America)

TDM Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc (Therapeutic drug

monitoring)

Enterococcus)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

YCSDKS Yêu cầu sử dụng kháng sinh

Trang 8

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh 12 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm yêu cầu sử dụng kháng sinh 35 Bảng 3.3 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh ưu tiên quản lý trong mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.5 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với từng kháng sinh ưu tiên quản lý….40 Bảng 3.6 Tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược với các kháng sinh ưu tiên quản lý 43

Trang 9

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại AWaRe của WHO

2021 tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 - 2021 15Hình 1.2 Xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại AWaRe của WHO

2021 tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 - 2021 15Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động AMS tại bệnh viện Thanh Nhàn 15Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong nghiên cứu 19Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015-2021 22Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021 23Hình 3.3 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram dương tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021 23Hình 3.4 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021 24Hình 3.5 Xu hướng tiêu thụ meropenem (a), imipenem (b), doripenem (c) và

ertapenem (d) của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 -2021 25Hình 3.6 Xu hướng tiêu thụ colistin của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021……… 26Hình 3.7 Xu hướng tiêu thụ fosfomycin của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021……… 26Hình 3.8 Xu hướng tiêu thụ vancomycin của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021……… 27Hình 3.9 Xu hướng tiêu thụ teicoplanin của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021……… 27Hình 3.10 Xu hướng tiêu thụ linezolid của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021……… 28Hình 3.11 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 29

Trang 10

Hình 3.12 Số lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý của từng khoa lâm sàng

trong từng tháng ………30

Hình 3.13 Số lượng can thiệp dược của từng khoa lâm sàng trong giai đoạn tháng 2 – tháng 4/2021……… 30

Hình 3.14 Tỷ lệ lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh có can thiệp trên tổng số lượt của từng khoa lâm sàng trong từng tháng 31

Hình 3.15 Số lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý theo từng tháng 31

Hình 3.16 Số lượng can thiệp dược của các kháng sinh ưu tiên quản lý trong 32

giai đoạn tháng 2 – tháng 4/2021 32

Hình 3.17 Tỷ lệ lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh có can thiệp trên tổng số lượt của các kháng sinh trong từng tháng 32

Hình 3.18 Độ nhạy cảm của các chủng S aureus và Enterococcus 37

phân lập được trong nghiên cứu 37

Hình 3.19 Độ nhạy cảm của các chủng A.baumannii, E.coli, K.pneumoniae và Pseudomonas spp phân lập được trong nghiên cứu 37

Hình 3.20 Mức độ chấp thuận can thiệp dược của bác sĩ theo từng khoa lâm sàng 42

Hình 3.21 Mức độ chấp thuận can thiệp dược của bác sĩ theo từng loại can thiệp dược……… 42

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm trở lại đây, việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu [41] Sử dụng kháng sinh không hợp lý hoặc không cần thiết sẽ góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh, tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [24]

Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và nguy cơ không còn kháng sinh hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai [17] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%) [9] Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến lựa chọn kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị Để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, WHO đã đặc biệt khuyến nghị các quốc gia trên thế giới thực hiện Chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” (Antimicrobial stewardship – AMS) [81] Trong đó, một trong những mục tiêu chính của chương trình này là bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh hiện có, trong đó chú trọng tới nhóm kháng sinh “dự trữ” hay còn được coi là các kháng sinh lựa chọn “cuối cùng” [25]

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố

Hà Nội với mô hình các bệnh nhiễm khuẩn tương đối phức tạp, tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện đang rất được quan tâm Nhằm đảm bảo sử dụng hợp lý và hạn chế tình trạng gia tăng đề kháng, HĐT&ĐT bệnh viện đã ban hành “Quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và có hiệu lực từ ngày 01/04/2017, trong đó đề cập

“Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng” cùng với quy trình duyệt sử dụng đi kèm [4] Các kháng sinh trong danh mục này gồm có linezolid (tiêm), vancomycin, teicoplanin, colistin, fosfomycin và các kháng sinh nhóm carbapenem Bệnh viện đã triển khai hoạt động phê duyệt trước khi sử dụng với các kháng sinh này, tuy nhiên, can thiệp dược lâm sàng được tập trung chủ yếu vào fosfomycin dựa trên

“Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” ban hành vào tháng

7/2018 [5] Cuối năm 2020, Bộ Y tế ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý các kháng sinh “dự trữ” nhằm hạn chế vi khuẩn kháng thuốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã rà soát lại danh mục, quy trình duyệt sử dụng các kháng sinh này và cập nhật mẫu phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh (YCSDKS) mới bắt đầu từ tháng 2/2021 Với mong muốn bước đầu đánh giá kết quả triển khai can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý (UTQL) tại bệnh viện sau Quyết định

Trang 12

5631/QĐ-BYT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích đặc điểm can thiệp dược

lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Thanh Nhàn” với hai mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Thanh Nhàn thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2015-2021

2 Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 2 – tháng 4/2021

Kết quả nghiên cứu hy vọng phản ánh được bức tranh khái quát về tình hình sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý cũng như hoạt động can thiệp dược trong chương trình quản

lý kháng sinh tại bệnh viện Từ đó, chúng tôi mong muốn đề xuất được một số biện pháp

để cải thiện hoạt động dược lâm sàng trong việc giám sát sử dụng các kháng sinh ưu tiên quản lý

Trang 13

TỔNG QUAN Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

1.1.1 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh

Chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship - AMS) được Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hội Dịch tễ Chăm sóc sức khỏe y tế Hoa Kỳ (SHEA) định nghĩa là việc phối hợp thực hiện các can thiệp nhằm cải thiện và đo lường sử dụng hợp lý kháng sinh bằng cách thúc đẩy lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu, trong đó bao gồm liều dùng, thời gian điều trị và đường dùng để giảm xuất hiện các chủng kháng thuốc [40], [76] AMS bao gồm tất cả các khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh như quyết định điều trị và lựa chọn thuốc phù hợp, với mức liều tối ưu kết hợp với giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong thời gian sử dụng thuốc AMS đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn, giảm chi phí điều trị và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh thông qua giám sát điều trị liên tục [49] Chương trình này đang ngày càng trở thành một phần không thể thiếu trong thực hành điều trị của tất cả các bệnh viện vì nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng cùng với sự hạn chế trong việc phát triển các kháng sinh mới gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện [28]

Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (CDC) năm 2014 khuyến cáo 7 yếu tố cốt lõi để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và được cập nhật năm

2019 Theo đó 7 yếu tố cốt lõi bao gồm [37], [65]:

1- Lãnh đạo đơn vị điều trị cam kết ủng hộ chương trình

2- Một lãnh đạo hoặc đồng lãnh đạo, như bác sĩ và dược sĩ chịu trách nhiệm quản lý chương trình và kết quả đầu ra

3- Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược

4- Thực hiện can thiệp giám sát và phản hồi hoặc phê duyệt trước khi sử dụng để cải thiện kê đơn

5- Theo dõi đơn kê, tác động của các biện pháp can thiệp và các kết quả quan trọng khác

6- Báo cáo tình hình sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng cho người kê đơn, dược sĩ, điều dưỡng và lãnh đạo bệnh viện

7- Đào tạo cho các nhân viên y tế về phản ứng có hại, đề kháng kháng sinh và tối

ưu hóa sử dụng kháng sinh

Tại Việt Nam, năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” Theo đó đề cập đến 5 mục tiêu của chương trình AMS [6]:

Trang 14

1- Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm khuẩn

2- Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh

3- Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh

4- Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị

5- Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn

Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau nhưng

để đạt được thành công của chương trình đều cần tới đội ngũ cốt lõi đa ngành gồm các bác sĩ, dược sĩ và nhà vi sinh lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn, đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [40], [42]

1.1.2 Nội dung chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

Các chiến lược can thiệp trong AMS cần thực hiện nhằm cải thiện kê đơn kháng sinh theo phân loại của Hội Thực hành và Tổ chức chăm sóc hiệu quả (Effective Practice, Organisation of Care – EPOC) bao gồm [38]:

Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc

Chiến lược thuyết phục/giáo dục: cung cấp tài liệu giáo dục; các chương trình đào tạo chuyên môn; hướng dẫn điều trị chuẩn, nhắc nhở; giám sát kê đơn và phản hồi

Chiến lược hạn chế: báo cáo có chọn lọc về tình hình đề kháng kháng sinh, danh mục hạn chế kê đơn, yêu cầu phê duyệt đơn trước khi sử dụng, thay đổi liệu pháp điều trị, yêu cầu ngừng sử dụng thuốc

Chiến lược quản lý: thay đổi từ lưu hồ sơ bệnh án giấy thành hồ sơ bệnh án điện

tử, test xét nghiệm nhanh, hệ thống hỗ trợ ra quyết định, thành lập và áp dụng các

cơ chế quản lý chất lượng

Các hình thức can thiệp này có thể hướng tới các đối tượng là người kê đơn, người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân và cộng đồng [38] Hiện nay, đối tượng can thiệp chính được hướng tới trong chương trình quản lý kháng sinh là các bác sĩ [38], [54] Dược sĩ lâm sàng được xác định là thành viên cốt lõi của nhóm quản lý kháng sinh, trực tiếp tham gia xây dựng và thực hiện AMS Tùy vào nguồn lực sẵn có và mức độ chăm sóc của bệnh viện, dược sĩ lâm sàng có thể tham gia vào các chiến lược quản lý kháng sinh như chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống, đánh giá kê đơn và phản hồi, tối ưu hóa liều dùng dựa trên dược động học/dược lực học (PK/PD), xét nghiệm chẩn đoán nhanh và phê duyệt trước khi sử dụng [60] Bằng chứng các nghiên

Trang 15

cứu về can thiệp dược lâm sàng đã chứng minh rằng can thiệp giám sát kê đơn và phản hồi và phê duyệt đơn trước khi sử dụng là hai biện pháp can thiệp hiệu quả nhất trong quản lý kháng sinh tại bệnh viện [28] Cả hai đều được khuyến nghị mạnh mẽ trong các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và có thể được coi là những can thiệp “nền tảng” cho các chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện [65] Giám sát kê đơn và phản hồi bao gồm tất cả hình thức thu thập thông tin về hiệu quả lâm sàng của phác đồ kháng sinh được sử dụng trong một khoảng thời gian nhất định sau khi kê đơn, có thể đưa ra các can thiệp lâm sàng nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh Thông tin này có thể được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, quan sát trực tiếp trên bệnh nhân [28], [75], [32] Phê duyệt đơn trước khi sử dụng là các đơn thuốc

có chứa kháng sinh hạn chế sử dụng cần được sự đồng ý của chuyên gia nhiễm khuẩn hoặc trưởng khoa lâm sàng [38] Nhiều chuyên gia trên thế giới khuyến cáo rằng những can thiệp này nên được ưu tiên thực hiện vì phê duyệt đơn trước khi sử dụng có thể giúp tối ưu hóa việc bắt đầu sử dụng kháng sinh, do đó giúp ngăn chặn việc bắt đầu sử dụng kháng sinh không cần thiết, đồng thời hoạt động giám sát và phản hồi có thể giúp tối ưu hóa việc tiếp tục điều trị Các bệnh viện có thể sử dụng dữ liệu địa phương và kiến thức về thực hành để xác định loại kháng sinh nào nên được giám sát và phản hồi và / hoặc phê duyệt đơn trước khi sử dụng [65]

Bên cạnh đó, Hướng dẫn điều trị tại từng cơ sở điều trị cũng được xem là biện pháp ưu tiên cần thực hiện vì các hướng dẫn này giúp tăng cường đáng kể hiệu quả của

cả hoạt động giám sát và phản hồi cũng như phê duyệt trước khi kê đơn bằng cách thiết lập các hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng kháng sinh tối ưu tại bệnh viện [37] Các hướng dẫn này có thể tối ưu hóa việc lựa chọn và thời gian sử dụng kháng sinh, đặc biệt đối với các chỉ định sử dụng kháng sinh phổ biến như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm và kháng sinh

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Các hướng dẫn điều trị có thể dựa trên các hướng dẫn quốc gia nhưng cần phản ánh các loại nhiễm khuẩn ưu tiên điều trị của bệnh viện

và dựa trên tính nhạy cảm của vi sinh vật gây bệnh tại bệnh viện [65]

Chương trình quản lý cụ thể của các cơ sở điều trị có thể bao gồm những mục tiêu khác nhau nhưng để đạt được thành công của chương trình đều cần tới sự quan tâm, ủng

hộ của lãnh đạo đơn vị và sự phối hợp thực hiện giữa dược sĩ lâm sàng, các chuyên gia nhiễm khuẩn và các nhà vi sinh lâm sàng [54], [53]

Tại Việt Nam, năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” [7] Năm 2020, Hướng dẫn này tiếp tục được Bộ Y tế cập nhật tại quyết định số 5631/QĐ-BYT [6] Theo đó, nhiệm vụ chính của nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

Trang 16

Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn

Xây dựng tiêu chí đánh giá về mức độ tiêu thụ kháng sinh, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ kháng thuốc

Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc

Tiến hành can thiệp: Đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức làm việc nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Đánh giá sau can thiệp và phản hồi: Dựa vào các tiêu chí đánh giá đã xây dựng, đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc và tình hình nhiễm khuẩn sau can thiệp so với trước can thiệp, phản hồi thông tin liên tục cho lãnh đạo bệnh viện và bác sỹ đến khi các kháng sinh được sử dụng hợp lý

Tổng hợp và báo cáo thông tin cho Bộ Y tế về mô hình bệnh truyền nhiễm tại đơn vị, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Thêm vào đó, quyết định 5631/QĐ-BYT đã bổ sung và cập nhật những điểm mới

so với quyết định 772/QĐ-BYT, bao gồm:

Bổ sung quy định cụ thể về các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện bao gồm: Triển khai hoạt động phê duyệt đơn trước khi sử dụng, Giám sát kê đơn và phản hồi (Audit and Feedback), Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng (tối ưu chế độ liều, can thiệp xuống thang kháng sinh, can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống)

Ban hành danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý (Nhóm 1) và kháng sinh cần theo dõi, giám sát trước khi sử dụng (Nhóm 2) Theo đó, các bệnh viện cần có lộ trình xây dựng, ban hành Hướng dẫn sử dụng đối với các kháng sinh nhóm 1

Mở rộng thành phần của nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh thành Ban Quản lý

sử dụng kháng sinh, trong đó lãnh đạo bệnh viện đóng vai trò trưởng ban

1.1.3 Vai trò của giám sát sử dụng kháng sinh trong AMS

Mục tiêu của AMS là thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và duy trì hiệu lực của kháng sinh trong điều trị [78], [68] Theo đó, giám sát sử dụng kháng sinh là một trong 6 nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Hoạt động này giúp cung cấp các thông tin quan trọng về

Trang 17

mô hình kê đơn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện cũng như trên các nhóm bệnh nhân/nhóm khoa phòng đặc thù khác nhau Kết quả giám sát sẽ giúp nhận diện được các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, từ đó định hướng các hoạt động, chiến lược của chương trình QLSDKS phù hợp [6] Trong quá trình triển khai chương trình QLSDKS, giám sát sử dụng kháng sinh giúp theo dõi việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và hiệu quả của các chiến lược hoạt động trong chương trình QLSDKS Một trong các hình thức giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh là phân tích tiêu thụ Hoạt động theo dõi tiêu thụ kháng sinh được xem là công cụ hữu ích và cần được triển khai liên tục nhằm góp phần thực hiện các mục tiêu của AMS [68], [34] Ước tính mức tiêu thụ kháng sinh ban đầu có thể phục vụ nhiều mục đích quản lý, chẳng hạn như xác định các dơn vị, khoa phòng tại bệnh viện có mức độ tiêu thụ cao nhất, để theo dõi tác động của các biện pháp can thiệp trong tương lai và phản hồi cho các bác sĩ kê đơn Đánh giá tiêu thụ đã được chứng minh là hoạt động cần thiết trong việc giảm tiêu thụ chất kháng khuẩn [27] Nhằm cung cấp thêm các công cụ hỗ trợ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã giới thiệu hệ thống phân loại kháng sinh AWaRe bao gồm 3 nhóm: Access (Tiếp cận), Watch (Giám sát) và Reserve (Dự trữ) [34], [77] Hệ thống phân loại này được WHO liên tục đánh giá, cập nhật và khuyến khích sử dụng trong việc phân tích và mô tả dữ liệu tiêu thụ kháng sinh, làm chỉ số hỗ trợ đánh giá các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên toàn cầu [34], [70]

Có thể định lượng việc sử dụng kháng sinh thông qua một trong hai phương pháp: Số ngày điều trị (Days of therapy - DOT) hoặc liều xác định hàng ngày (Defined daily dose - DDD) DOT là tổng số ngày sử dụng các kháng sinh của một bệnh nhân cụ thể [44] Trong khi đó phương pháp dựa trên liều xác định trong ngày (DDD) được tính bằng cách lấy tổng số gam sử dụng của mỗi kháng sinh chia cho DDD do WHO quy định [73] So với DOT, định lượng DDD không phù hợp với đối tượng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng thận Tuy nhiên, phương pháp DDD có thể là phép đo có ý nghĩa khi theo dõi số lượng kháng sinh sử dụng theo thời gian [64] Để đánh giá sử dụng thuốc trong cộng đồng, chỉ số thường được sử dụng là DDD/1000 người dân/ngày còn tại bệnh viện thì chỉ số DDD/100 ngày nằm viện hoặc DDD/1000 ngày nằm viện thường được áp dụng nhiều hơn [47] Kết quả thu được giúp so sánh số lượng tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm và giữa các nhóm thuốc, các cơ sở y tế, các vùng và các quốc gia Số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức [73]:

Tổng số gram sử dụng × 100 DDD/100 ngày nằm viện =

DDD × số ngày nằm viện

Trang 18

Một nghiên cứu của Stocker (2020) đã đánh giá hiệu quả của chương trình quản

lý kháng sinh thông qua khảo sát tiêu thụ các kháng sinh tại khoa hồi sức ngoại tại hai thời điểm trước và sau can thiệp quản lý kháng sinh Sau triển khai chương trình quản

lý kháng sinh, mức độ tiêu thụ của kháng sinh dự trữ như linezolid đã giảm từ 6,7 DDD/100 ngày nằm viện xuống 1,7 DDD/100 ngày nằm viện [74] Tại Việt Nam, nhằm mô tả thực trạng và góp phần định hướng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại đơn vị, khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2019 bằng hệ thống phân loại AWaRe thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện đã được thực hiện Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh nhóm “Giám sát” chiếm đến 66,6 %, tiếp theo là nhóm “Tiếp cận” (26,2 %), nhóm

“Dự trữ” chiếm 2,1 % tổng lượng tiêu thụ toàn Bệnh viện [2]

Phân tích chuyên sâu các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh cũng là một trong các hình thức giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện [6] Hoạt động này cần được triển khai thực hiện đối với các kháng sinh cần ưu tiên quản lý, các kháng sinh sử dụng nhiều hoặc có gia tăng đột biến trong sử dụng, các kháng sinh được ghi nhận có

xu hướng đề kháng của vi sinh vật gây bệnh gia tăng, kháng sinh sử dụng trong các bệnh nhiễm khuẩn quan trọng và thường gặp trong bệnh viện Phân tích có thể khu trú tại một số khoa, đơn vị lâm sàng sử dụng nhiều kháng sinh quan tâm Các chỉ tiêu phân tích có thể bao gồm: chỉ định, lựa chọn, chế độ liều, cách dùng, chuyển đổi tiêm - uống, xuống thang kháng sinh, biến cố bất lợi, thời gian sử dụng kháng sinh [6] Các phân tích đánh giá có thể được thực hiện bao gồm đánh giá kháng sinh được chỉ định kịp thời hay không, đánh giá tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, thời gian điều trị và chỉ định hoặc tái đánh giá sau khi kết thúc điều trị kháng sinh Các hoạt động trên được tiến hành thông qua hồi cứu thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh

án (HSBA) của bệnh nhân hoặc tiến cứu đánh giá tác động của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [65] Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương (2016) tại Bệnh viện Bạch Mai đánh giá sử dụng linezolid dựa trên tiêu chí là các chỉ định có trong tờ thông tin sản phẩm tại Hoa Kỳ và Anh Kết quả cho thấy tỷ lệ chỉ định chưa được cấp phép lưu hành (off-label) chiếm tới 76,2% [20] Tác giả chỉ ra rằng chỉ định phổ biến nhất (44,7%) là điều trị và dự phòng sốt giảm bạch cầu trung tính Hầu hết các trường hợp này là điều trị dựa theo kinh nghiệm, tuy nhiên theo hướng dẫn điều trị của IDSA (2011), linezolid chỉ nên được sử dụng trong trường hợp đã xác định căn nguyên vi khuẩn hoặc điều trị kinh nghiệm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc có tiền sử nhiễm VRE [20], [43] Như vậy,

có thể thấy, kết quả từ các nghiên cứu phân tích chuyên sâu giúp phát hiện ra vấn đề trong sử dụng kháng sinh UTQL Đây là cơ sở để bệnh viện đề xuất và tiến hành các biện pháp quản lý phù hợp nhằm đảm bảo sử dụng hợp lý kháng sinh này

Trang 19

Kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh

Với sự ra đời của kỷ nguyên kháng sinh, việc tiêu thụ quá mức cũng như sử dụng kháng sinh không hợp lý đã dẫn đến sự xuất hiện nhanh chóng của các mầm bệnh đa kháng thuốc Năm 2008, Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cảnh báo về nhóm vi khuẩn gây ra phần lớn các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ và “vượt qua” hiệu quả

của các thuốc kháng sinh hiện có, bao gồm Enterococcus faecium, Staphylococcus

aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và

các vi khuẩn nhóm Enterobacter [31] Vì vậy, trong bối cảnh vi khuẩn gia tăng kháng

kháng sinh và có ít kháng sinh mới được tìm ra, một trong những chiến lược quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh là bảo tồn các kháng sinh hiện có, đặc biệt trên nhóm kháng sinh dự trữ Do đó, triển khai thực hiện hạn chế kê đơn kháng sinh được xem là một chiến lược cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [57] Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn góp phần hỗ trợ bác sĩ kê đơn kháng sinh phù hợp nhằm

hạn chế tối đa các chủng vi khuẩn kháng thuốc như Enterococcus kháng vancomycin

(VRE), Tụ cầu vàng đề kháng methicilin (MRSA), vi khuẩn Gram âm đa kháng GNBs) Ngoài ra, cần quản lý các kháng sinh có khả năng thay đổi hệ vi khuẩn trong cơ thể ví dụ việc sử dụng vancomycin có khả năng ức chế hoặc diệt cầu khuẩn ruột nhạy vancomycin - VSE (vi khuẩn chủ yếu trong đường ruột), dẫn đến tăng vi khuẩn kháng vancomycin – VRE [51]

(MDR-Nhiều quốc gia, tổ chức chuyên môn trên thế giới đã đưa ra danh mục kháng sinh cần hạn chế kê đơn nhằm bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh “dự trữ” Năm 2019, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lần đầu tiên công bố phân loại kháng sinh AWaRe bao gồm các nhóm Tiếp cận (Access), Giám sát (Watch) và Dự trữ (Reserve) Phân loại này sau

đó đã được cập nhật và bổ sung năm 2021 Theo đó, nhóm kháng sinh “giám sát” bao gồm các kháng sinh có nguy cơ bị đề kháng cao, thường được lựa chọn điều trị kinh nghiệm khởi đầu hoặc hàng 2 giới hạn cho các nhiễm khuẩn đã xác định Đặc biệt, trong nhóm này lưu ý việc sử dụng ceftazidim, vancomycin IV và meropenem cần có sự giám sát của chuyên gia nhiễm khuẩn Nhóm kháng sinh “dự trữ” được sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn đã xác định hoặc nghi ngờ do vi sinh vật đa kháng thuốc, được xem là lựa chọn cuối cùng khi các lựa chọn ưu tiên khác đều thất bại hoặc không phù hợp Một số kháng sinh thuộc nhóm này có thể kể đến như linezolid, teicoplanin, fosfomycin, colistin [77] Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Úc đề cập đến nhóm “restricted” hoặc “protected” là kháng sinh phổ rộng có nguy cơ tăng tỷ lệ đề kháng như ceftriaxon, vancomycin, ciprofloxacin và meropenem, nhóm “highly restricted” là kháng sinh hàng cuối cùng và dự trữ để điều trị vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao hoặc thuốc có nguy cơ gặp độc tính cao và chi phí điều trị lớn như colistin và linezolid [26] Tại Anh, danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn được xây dựng dựa trên

Trang 20

các tiêu chí bao gồm kháng sinh phổ rộng, giá thành, dịch tễ tại đơn vị, hiệu quả điều trị cho người bệnh [33] Bộ Y tế Malaysia cho rằng mục đích của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm hạn chế sử dụng các kháng sinh phổ rộng [59]

Tại Việt Nam, năm 2016, Bộ Y tế đã có quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Trong

đó, Hướng dẫn đưa ra “Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng”, bao gồm linezolid đường tiêm, colistin, fosfomycin, carbapenem và teicoplanin Đây là các kháng sinh mạnh, có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp, dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng hoặc dùng cho các chỉ định hiếm gặp [7] Năm 2020, Bộ Y

tế ban hành quyết định 5631/BYT-QĐ thay thế cho quyết định 772/BYT-QĐ trước đó, Hướng dẫn đưa ra “Danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý tại bệnh viện” Trong đó, kháng sinh cần UTQL nhóm 1 là các kháng sinh dự trữ, thuộc một trong các trường hợp sau: (1) lựa chọn cuối cùng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng khi đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh trước đó; (2) lựa chọn điều trị các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc có bằng chứng vi sinh xác định do vi sinh vật đa kháng; (3) là kháng sinh

để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi sinh vật kháng thuốc, có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi, cần cân nhắc chỉ định phù hợp; (4) kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện triển khai tại cơ sở) hoặc giám sát chặt chẽ về lâm sàng và xét nghiệm để giảm thiểu các tác dụng không mong muốn và độc tính Ngoài các kháng sinh theo danh mục trong Hướng dẫn của Quyết định 772/BYT-QĐ, Hướng dẫn mới bổ sung vancomycin và linezolid đường uống vào danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 [6] Đồng thời, Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh cần lập kế hoạch và có lộ trình cụ thể để xây dựng và ban hành các hướng dẫn sử dụng, các quy định giúp quản lý các kháng sinh thuộc nhóm này, ví dụ như quy định về hội chẩn, phê duyệt trước khi sử dụng, giám sát và phản hồi kê đơn [6]

Can thiệp dược lâm sàng trong AMS

1.3.1 Vai trò của can thiệp dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

Can thiệp dược lâm sàng là một trong những nhiệm vụ thiết yếu của chương trình quản lý kháng sinh, được định nghĩa là “tất cả các hoạt động chuyên môn của dược sĩ trực tiếp tác động tới việc cải thiện chất lượng sử dụng thuốc và đưa ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, cách sử dụng hoặc hành vi sử dụng thuốc” [62] Dược sĩ lâm sàng là thành viên cốt lõi của nhóm quản lý kháng sinh, có vai trò và trách nhiệm chính trong việc tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân và giảm thiểu các vấn đề liên

Trang 21

quan đến sử dụng thuốc trên người bệnh (Drug-related problems – DRPs) Can thiệp dược lâm sàng là hoạt động thường quy của các dược sỹ lâm sàng nhằm mục đích [62]: Cải thiện kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị

Giảm thiểu các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc

Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Cải thiện việc tuân thủ đơn kê của bác sĩ

Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học

Tiết kiệm chi phí điều trị thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong kê đơn thuốc kháng sinh đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tăng cường tối ưu hóa việc sử thuốc kháng sinh, giảm độc tính và các biến cố liên quan đến sử dụng thuốc Điều này có thể cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân, thúc đẩy kê đơn kháng sinh hợp lý và cuối cùng là làm chậm sự gia tăng đề kháng kháng sinh [30], [58], [80] Các loại can thiệp dược trong kê đơn thuốc kháng sinh có thể được phân loại như sau [66]:

Tư vấn về chế độ dùng thuốc: chỉ định, tối ưu hóa liều dùng, tần suất sử dụng, hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan, suy thận, tối ưu hóa thời gian điều trị Ngừng sử dụng kháng sinh vì thời gian điều trị kéo dài hoặc xuống thang kháng sinh, chẳng hạn như chuyển sang một kháng sinh khác có phổ tác dụng hẹp hơn khi xác định được vi khuẩn gây bệnh hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện

Cảnh báo việc trùng phổ tác dụng khi sử dụng đồng thời nhiều kháng sinh

Bổ sung thêm kháng sinh

Theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) đối với các kháng sinh vancomycin, gentamicin hoặc amikacin

Cung cấp thông tin cho các cán bộ y tế khác khi được yêu cầu

Chuyển đổi đường tiêm sang đường uống (IV/PO)

Phát hiện và ngăn ngừa các tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh

Các can thiệp khác

1.3.2 Một số nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh

Hiện nay, một số nghiên cứu trên thế giới được thực hiện nhằm mô tả và đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp dược lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh đối với việc kê đơn thuốc kháng sinh [58], [66] Tác động của dược lâm sàng đã được chứng minh có hiệu quả tích cực thông qua các tiêu chí như tỉ lệ chấp nhận các can thiệp của dược sĩ lâm sàng, mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và lợi ích về chi phí sử dụng kháng sinh [58], [67] Một nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm

Trang 22

Sultan Qaboos về Nghiên cứu và Chăm sóc Ung thư Toàn diện cho thấy loại can thiệp phổ biến nhất là điều chỉnh chế độ liều (42%), tiếp theo là ngừng kháng sinh (34%) Các can thiệp còn lại bao gồm bổ sung kháng sinh (11%), TDM (6%), cung cấp thông tin (3%), thay đổi IV thành PO (3%) và các can thiệp khác (2%) Theo đó, can thiệp của dược sĩ được bác sĩ chấp nhận trong 95% các trường hợp [66] Nghiên cứu của Cairns năm 2013 đánh giá ảnh hưởng của chương trình quản lý kháng sinh đối với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng 18 tháng thực hiện can thiệp dược lâm sàng Kết quả cho thấy 40% đề nghị ngừng sử dụng kháng sinh; 13% khuyến cáo chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống; 11% khuyến cáo xuống thang kháng sinh; và một tỷ lệ nhỏ

các can thiệp liên quan đến tư vấn về bệnh truyền nhiễm (6%), bổ sung kháng sinh (3%), lên thang kháng sinh (2%) Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược là 74%

[36]

Tổng hợp một số nghiên cứu liên quan đến hoạt động can thiệp dược lâm sàng

trong việc kê đơn kháng sinh được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu

Tác giả (năm)

[TLTK]

Liều dùng

Thời gian điều trị

Ngừng/

thêm/ đổi thuốc

Xuống/lên thang kháng sinh

Chuyển đổi IV/PO

Khác

Pedro Mas-Morey

2017 [58]

Khoa Dược, Trung

tâm Nghiên cứu và

Chăm sóc Ung thư

Toàn diện Sultan

Oman 2021 [66]

cung cấp thông tin

Trang 23

Một số nghiên cứu về AMS với kháng sinh ưu tiên quản lý

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh thúc đẩy việc sử dụng hợp lý các thuốc kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh dự trữ Một số chương trình quản lý kháng sinh

dự trữ đã được triển khai trên thế giới và đem lại hiệu quả tích cực Nghiên cứu tại một bệnh viện ở Pháp trong giai đoạn 2008 - 2016 hồi cứu các bệnh án có sử dụng ít nhất 1 kháng sinh là lựa chọn cuối cùng bao gồm colistin, temocillin, tigecyclin, fosfomycin hoặc kháng sinh nhóm phenicol đã được thực hiện (nghiên cứu COLITIFOS) Kết quả cho thấy sau khi thực hiện can thiệp, tỷ lệ kê đơn các kháng sinh này giảm đáng kể trên

cả bệnh nhân đã xác định được vi khuẩn gây bệnh (29,2% so với 6,9%) và trên các bệnh nhân chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh (22,9% so với 3,5%), đồng thời, giảm sai sót về liều khi kê đơn (56,2% so với 27,6%, p = 0,02) [39]

Trong nhiều chương trình quản lý kháng sinh, can thiệp về xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn cũng như hướng dẫn sử dụng một số kháng sinh cụ thể đã được ghi nhận Nghiên cứu của Sanjeev Singh và cộng sự triển khai thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dự trữ (bao gồm colistin, carbapenem, glycopeptide, aztreonam, tigecyclin, linezolid, fosfomycin, echinocandin, amphotericin B và voriconazol) tại một bệnh viện với 1300 giường bệnh ở Nam Ấn Độ Nhóm chuyên gia quản lý sử dụng kháng sinh được thành lập với nhiệm vụ chính là đánh giá sau can thiệp

và phản hồi, đồng thời xây dựng tiêu chí sử dụng các kháng sinh trên phù hợp dựa vào các hướng dẫn của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì (IDSA), Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc sức khỏe Hoa Kì (SHEA) và trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật (CDCP) Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh sẽ nhận được dữ liệu của các bệnh nhân được kê đơn kháng sinh dự trữ hàng ngày và đánh giá việc sử dụng phù hợp dựa trên bộ tiêu chí, nếu nhận thấy việc sử dụng chưa phù hợp hướng dẫn, nhóm sẽ thông báo cho bác sĩ điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hạn chế phù hợp

là 56% và tỷ lệ chấp nhận can thiệp của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong các trường hợp không phù hợp là 54% Tác động của AMS giúp làm giảm đáng kể chi phí trung bình hàng tháng cho nhóm kháng sinh hạn chế so với trước khi có AMS (14,4%) [71]

Một chương trình quản lý kháng sinh carbapenem đã được triển khai tại một bệnh viện Singapore với hoạt động can thiệp dược lâm sàng bao gồm ngừng sử dụng carbapenem (35%), chuyển sang kháng sinh có hoạt phổ hẹp hơn (32%), tối ưu hóa liều dùng (17%) Sau khi thực hiện các can thiệp, việc sử dụng carbapenem đã giảm đáng kể

ở nhóm chấp nhận can thiệp Tỷ lệ tử vong ở nhóm chấp nhận can thiệp giảm có ý nghĩa

so với nhóm không chấp nhận can thiệp mặc dù không có sự khác biệt giữa thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai nhóm này [69] Như vậy, việc thực hiện AMS đã chứng minh được tính khả thi và lợi ích kinh tế, cũng

Trang 24

như cho thấy vai trò của dược sĩ lâm sàng quan trọng đối với sự thành công của mô hình AMS này

Trong những năm gần đây, hoạt động Dược lâm sàng tại Việt Nam đang ngày càng được đẩy mạnh Nhiều đề tài nghiên cứu được thiết kế theo hướng can thiệp và đánh giá can thiệp nhằm mục đích tăng cường sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả kinh tế Biện pháp can thiệp có thể là xây dựng các bộ dữ liệu hoặc bộ tiêu chí trong sử dụng thuốc, ví dụ như đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng linezolid tại bệnh viện Thanh Nhàn” đã xây dựng bộ tiêu chí và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng linezolid tại bệnh viện [3] Cùng với đó, nhiều đề tài can thiệp dược lâm sàng đối với các kháng sinh UTQL đã được triển khai như “Đánh giá hiệu quả can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn” của tác giả Đặng Thị Lan Anh, “Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai” của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm, “Phân tích hoạt động duyệt phiếu yêu cầu sử dụng thuốc colistin trên bệnh nhân hồi sức tích cực tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” của Nguyễn Đức Trung và cộng sự, “Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem và áp dụng một số biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” của tác giá Dương Thị Thanh [1], [11], [23], [22] Các đề tài này đều cho thấy hiệu quả tích cực của các biện pháp can thiệp dược lâm sàng trên thực tế điều trị

Vài nét về Bệnh viện Thanh Nhàn và các can thiệp dược đã triển khai trong quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I, đảm nhiệm vai trò đầu ngành Hồi sức và Nội khoa của Sở Y tế Hà Nội Đặc điểm bệnh nhân điều trị tại bệnh viện rất

đa dạng với nhiều chuyên khoa khác nhau Trong đó, việc sử dụng kháng sinh luôn chiếm một tỷ trọng rất lớn trong chi phí sử dụng thuốc của bệnh viện và có xu hướng ngày càng gia tăng đặc biệt là nhóm kháng sinh “Dự trữ” theo tổng kết tiêu thụ kháng sinh toàn viện 2015 – 2021 được thể hiện trong hình 1.3 và hình 1.4 Do đó, quản lý sử dụng kháng sinh là một trong những nhiệm vụ quan trọng được Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện đặt ra Sau Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 03/04/2016 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, bệnh viện đã triển khai nhiều hoạt động nằm trong “Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh” Các hoạt động này bao gồm tăng cường tổ chức đào tạo về sử dụng kháng sinh thông qua các buổi sinh hoạt khoa học, hội thảo, bình bệnh án Đây là những hoạt động thường quy được tổ chức tại bệnh viện Toàn bộ quy trình triển khai hoạt động AMS tại bệnh viện được thể hiện cụ thể trong hình 1.5

Trang 25

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

0.0 1.5 3.0 4.5 20 40 60 80 100 120

5

Hình 1.1 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại AWaRe của

WHO 2021 tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 - 2021

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 0.0

2.5 5.0 7.5 10.0 20 40 60 80 100 120 140

Hình 1.2 Xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại AWaRe của

WHO 2021 tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 - 2021

Chú thích: GS: giám sát; DSLS: dược sĩ lâm sàng; KSUTQL: kháng sinh ưu tiên quản lý, QLSDKS: quản lý sử dụng kháng sinh; HDSD: hướng dẫn sử dụng

Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động AMS tại bệnh viện Thanh Nhàn

Trang 26

- Can thiệp 1: Bệnh viện ban hành và áp dụng “Quy định quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” từ tháng 4/2017 Trong đó có “Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng” cùng với quy trình phê duyệt đi kèm Ngoài các kháng sinh được đề cập đến trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng theo quyết định 772/QĐ-BYT của Bộ Y tế, bao gồm: linezolid, teicoplanin, kháng sinh nhóm carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem, doripenem), colistin và fosfomycin, HĐT&ĐT bệnh viện đã bổ sung vancomycin vào trong danh mục này nhằm bảo tồn hiệu quả của kháng sinh này Chỉ định các kháng sinh trong danh mục sẽ được cân nhắc thận trọng bởi bác sĩ điều trị và được kiểm soát bởi dược sĩ lâm sàng và lãnh đạo bệnh viện thông qua “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh" tại thời điểm trước khi sử dụng trên người bệnh trừ các trường hợp chỉ định các kháng sinh này vào ngày nghỉ sẽ được duyệt vào ngày làm việc sau đó

- Can thiệp 2: Bệnh viện ban hành, tập huấn và áp dụng “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin

IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” từ tháng 7/2018 nhằm bảo tồn hiệu quả của fosfomycin

IV trên các vi khuẩn đa kháng, tăng cường sử dụng hợp lý và thống nhất cách dùng kháng sinh này trong toàn viện

- Can thiệp 3: Cập nhật hoạt động duyệt phiếu trước khi sử dụng và áp dụng QLSDKS

từ tháng 12/2020 tại Bệnh viện Theo đó, quy trình duyệt và danh mục thuốc ưu tiên quản lý không thay đổi so với thời điểm trước, các thay đổi mới bao gồm cập nhật mẫu phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh UTQL mới cung cấp đầy đủ thông tin hơn về can thiệp của dược sĩ trong đó có phần ghi ý kiến của dược sĩ lâm sàng (DSLS), dược sĩ lưu bản sao các phiếu YCSDKS sau khi duyệt; thống nhất các tiêu chí duyệt sử dụng kháng sinh UTQL và phổ biến trong buổi sinh hoạt khoa học của khoa Dược

- Can thiệp 4: Can thiệp của DSLS trong quá trình duyệt sử dụng kháng sinh UTQL được triển khai theo quyết định “Quy định quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”

từ tháng 4/2017 và được duy trì trong suốt quá trình nghiên cứu

Như vậy có thể thấy, các hoạt động Dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nói chung và các kháng sinh ưu tiên quản lý đã được bắt đầu thực hiện

từ năm 2017 và đang từng bước được phát triển, hoàn thiện hơn Đây là tiền đề quan trọng để bệnh viện có thể triển khai thêm nhiều hoạt động, trong đó có ban hành và triển khai hướng dẫn sử dụng các kháng sinh ưu tiên quản lý trong thời gian tới

Trang 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1

Tiêu chuẩn lựa chọn: Cơ sở dữ liệu về số lượng sử dụng các kháng sinh ưu tiên

quản lý và số ngày nằm viện của bệnh nhân trong giai đoạn 2015 – 2021 được lưu trong phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện và dữ liệu quản lý bệnh nhân của Phòng kế hoạch tổng hợp

Tiêu chuẩn loại trừ: Số lượng sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh

nhân tại khoa Nhi và đơn nguyên Sơ sinh trong giai đoạn 2015 – 2021

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

Phiếu yêu cầu sử dụng các kháng sinh ưu tiên quản lý từ tháng 2/2021 – 4/2021

Tiêu chuẩn lựa chọn: Lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có ít nhất

một can thiệp dược lâm sàng

Tiêu chuẩn loại trừ : Lượt yêu cầu sử dụng của bệnh nhân dưới 18 tuổi và bệnh

nhân có hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích định lượng dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh ưu tiên quản lý trên toàn viện theo từng tháng, từng năm trong giai đoạn

2015 – 2021 và tại các khoa lâm sàng và toàn viện giai đoạn 2019 – 2021

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý, trong giai đoạn 2015 – 2021 được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý thuốc của Khoa Dược

Số liệu thống kê về số ngày nằm viện của các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2015 – 2021 được truy xuất từ dữ liệu quản lý bệnh nhân của Phòng kế hoạch tổng hợp

2.2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý trên toàn viện trong giai đoạn

2015 – 2021

Mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý tại các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2019 – 2021

Trang 28

2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá

Số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng và từng năm được sử dụng để đánh giá các mức độ sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý của các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2015 – 2021 Trong đó, số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức:

Giá trị DDD của các kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology – WHOCC) [79]

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, không can thiệp dựa trên hồi cứu bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Từ thông tin can thiệp dược ghi nhận trong “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh” (Phụ lục 2) được lưu lại tại khoa Dược, lấy được danh sách bệnh nhân được chỉ định kháng sinh ưu tiên quản lý và có ít nhất một can thiệp dược lâm sàng

Từ phần mềm quản lý bệnh viện và danh sách bệnh nhân, tiến hành trích xuất mã bệnh án, ngày vào/ra viện của bệnh nhân Từ ngày xuất viện của mỗi bệnh nhân, xác định mã số lưu trữ hồ sơ bệnh án và tìm kiếm bệnh án tương ứng của bệnh nhân tại Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu được tiến hành thu thập thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)

DDD/100 ngày nằm viện =

Tổng số gram sử dụng × 100 DDD × số ngày nằm viện

Trang 29

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong nghiên cứu

2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

• Số lượt duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý, số can thiệp và tỷ lệ can thiệp theo tháng, của từng khoa/phòng và từng kháng sinh UTQL

• Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Đặc điểm chung: tuổi, giới tính, cân nặng

Khoa điều trị: khoa đầu tiên mà bệnh nhân được kê đơn kháng sinh UTQL Điểm Charlson tại thời điểm nhập khoa điều trị

Đặc điểm về chức năng thận: chức năng thận được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin theo công thức Cockroft-Gault tại ngày 0

Tỷ lệ bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy, mở khí quản, lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, can thiệp ngoại khoa trước điều trị bằng kháng sinh cần phê duyệt

Thời gian nằm viện trung bình

Tình trạng ra viện: khỏi/đỡ, không thay đổi/nặng, tử vong

Trang 30

Loại nhiễm khuẩn tại ngày 0

• Đặc điểm vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên cứu:

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn

Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả cấy dương tính

Tỷ lệ các loại bệnh phẩm có kết quả cấy dương tính

Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn với các kháng sinh được thử

• Đặc điểm sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý:

Vị trí của các kháng sinh ưu tiên quản lý trong phác đồ : tỷ lệ phác đồ ban đầu và thay thế

Tỷ lệ chỉ định các kháng sinh ưu tiên quản lý theo kinh nghiệm và theo kết quả

vi sinh

Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ưu tiên quản lý là đơn độc hoặc phối hợp

• Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng:

Các loại can thiệp dược lâm sàng :

+ Thay đổi điều trị: can thiệp về chỉ định (ngừng thuốc, thay đổi thuốc, thêm thuốc, không duyệt sử dụng thuốc), chế độ liều dùng, thời gian truyền thuốc

+ Theo dõi điều trị: can thiệp về giới hạn thời gian sử dụng thuốc trong một lần duyệt, theo dõi tác dụng không mong muốn, theo dõi chức năng thận, bổ sung xét nghiệm vi sinh trước và trong khi điều trị bằng kháng sinh ưu tiên quản lý, bổ sung bilan nhiễm khuẩn trước và trong khi điều trị bằng kháng sinh ưu tiên quản lý + Khác: bổ sung thông tin hồ sơ bệnh án

• Mức độ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng của bác sĩ

Tỷ lệ chấp thuận/chấp thuận một phần/ không chấp thuận can thiệp theo loại can thiệp, theo từng kháng sinh, theo khoa/phòng

Các trường hợp can thiệp về thay đổi điều trị không được chấp thuận

2.2.2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu

• Ngày 0 là ngày yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý

• Thời điểm trước điều trị được đề cập khi đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có đặt nội khí quản, thở máy, mở khí quản, lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, can thiệp ngoại khoa được xác định là từ ngày (-7) đến ngày 0

• Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên kết quả từ phiếu kháng sinh đồ Kết quả này được

Trang 31

biện giải theo tiêu chí của Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ năm 2017 (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) bằng phương pháp khoanh giấy trên thạch [50] Tuy nhiên, hiện nay tại Bệnh viện Thanh Nhàn, việc xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn được thực hiện bằng hệ thống tự động và việc xác định MIC được thực hiện bằng phương pháp Etest

• Quy trình thực hiện can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng trong quá trình duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh

Các can thiệp dược được thực hiện bởi dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện thông qua bảng kiểm duyệt sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý theo quyết định 5631/QĐ-BYT được xây dựng tại bệnh viện (Phụ lục 3)

Căn cứ đánh giá sử dụng thuốc và đưa ra các can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng dựa trên bộ tài liệu tham khảo dành cho dược sĩ duyệt sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý được xây dựng bởi dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện (Phụ lục 4)

Các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của dược sĩ lâm sàng được đánh giá dựa trên Phiếu phân loại can thiệp dược lâm sàng theo nội dung ghi nhận trên phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý (Phụ lục 5)

• Đánh giá mức độ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng của bác sĩ:

Các can thiệp dược lâm sàng trong mẫu nghiên cứu được đánh giá, loại trừ các trường hợp bệnh nhân ra viện/ tử vong trước khi áp dụng can thiệp dược

Mức độ chấp thuận của bác sĩ với tư vấn của dược sĩ bao gồm:

+ Chấp thuận: Bác sĩ điều trị thực hiện hoàn toàn theo can thiệp của dược sĩ + Chấp thuận một phần: Bác sĩ điều trị chỉ thực hiện một phần theo can thiệp của dược sĩ

+ Không chấp thuận: Bác sĩ điều trị hoàn toàn không thực hiện theo can thiệp của dược sĩ

Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích số liệu Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị, khoảng

tứ phân vị Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %

Sử dụng kiểm định Mann - Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng và toàn viện Xu hướng được kết luận tăng nếu các chỉ số phân tích

S > 0 và p < 0,05, xu hướng được kết luận giảm nếu S < 0 và p < 0,05 Các trường hợp cho kết quả phân tích có p > 0,05 được kết luận không có xu hướng Số liệu được xử lý bằng RStudio 1.1.463

Trang 32

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý thông qua mức độ

và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 –

Fosfomycin

Imipenem Meropenem

0.8

Ertapenem Doripenem

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý

kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015-2021

Mức độ tiêu thụ các kháng sinh UTQL tại bệnh viện Thanh Nhàn trong giai đoạn khảo sát nhìn chung có xu hướng tăng dần theo thời gian Trong giai đoạn 2015 – 2018, tổng lượng tiêu thụ của các kháng sinh UTQL toàn viện dao động trong khoảng 2 – 3 DDD/100 ngày nằm viện, sau đó tăng gấp 2 lần trong giai đoạn 2019 - 2021 với tổng lượng tiêu thụ trung bình là 5 – 7 DDD/100 ngày nằm viện

Tình hình tiêu thụ kháng sinh UTQL của toàn viện qua từng tháng trong giai đoạn

2015 - 2021, thông qua số liều DDD/100 ngày nằm viện được thể hiện trong hình 3.2

và hình 3.3

Trang 33

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 0.0

0.5

1.0

1.5

2 3 4 5 6 7

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý có phổ tác dụng trên vi

khuẩn Gram âm tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021

Hình 3.3 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram dương tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015 – 2021

Trong giai đoạn 2015 – 2021, mức độ tiêu thụ các kháng sinh UTQL của toàn viện

có sự dao động theo từng tháng Đặc biệt, meropenem, imimpenem, colistin, vancomycin và linezolid có lượng tiêu thụ tăng cao nhất trong khoảng thời gian từ năm

2019 – 2021 Doripenem mới được đưa vào sử dụng tại bệnh viện năm 2018 với mức

độ tiêu thụ thấp

Trang 34

3.1.2 Mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021

Các kháng sinh UTQL được sử dụng tại 20 khoa trên tổng số 27 khoa của bệnh viện Số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh UTQL tại các khoa lâm sàng trong giai đoạn 3 năm được thể hiện trong hình 3.4

C ap

c uu n

N go

ai th

an ti

n ie u

N go

ai to

ng h op

Th an ti

n ie u

Ti eu

h oa Ti

m ac h

B en

h ng

he n

gh ie p

N oi et

U ng

b uo u

D on

n gu

ye n

do t q uy

To an v n 0

Fosfomycin Vancomycin Teicoplanin Linezolid

Trang 35

Xu hướng tiêu thụ từng kháng sinh UTQL của một số khoa lâm sàng sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện và toàn viện trong giai đoạn 2019 – 2021 được thể hiện cụ thể trong hình 3.5 – hình 3.10 Số liều DDD/100 ngày nằm viện của từng kháng sinh UTQL tại các khoa lâm sàng sử dụng và toàn viện được trình bày trong Phụ lục 6 – Phụ lục 14

0 5 10

Hình 3.5 Xu hướng tiêu thụ meropenem (a), imipenem (b), doripenem (c) và

ertapenem (d) của một số khoa lâm sàng giai đoạn 2019 -2021

Mức độ tiêu thụ trung bình của kháng sinh nhóm carbapenem giai đoạn 2019 –

2021 trên toàn viện là 3,7 DDD/100 ngày nằm viện Trong đó, khoa Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại và Cấp cứu nội luôn là 3 khoa lâm sàng đứng đầu về mức độ tiêu thụ meropenem, imipenem và doripenem Trong khi đó, ertapenem được tiêu thụ nhiều nhất

ở các khoa Cấp cứu ngoại, Ngoại tổng hợp Tuy nhiên lượng tiêu thụ các kháng sinh này trong toàn viện nói chung và các khoa có mức tiêu thụ kháng sinh nhiều nhất nói riêng đều không thể hiện xu hướng trong giai đoạn nghiên cứu

Lượng tiêu thụ colistin giai đoạn 2019 – 2021 toàn viện là 0,59 DDD/100 ngày nằm viện, các khoa lâm sàng sử dụng colistin nhiều nhất là khoa Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại và Thận tiết niệu Đặc biệt, mức độ tiêu thụ của khoa Hồi sức tích cực cao nhất với 8,62 DDD/100 ngày nằm viện, cao hơn mức độ tiêu thụ toàn viện khoảng 15 lần Về xu hướng tiêu thụ, trong giai đoạn 2019 – 2021, lượng tiêu thụ colistin trong toàn viện và 3 khoa tiêu thụ nhiều nhất đều tăng

Trang 36

2019 2020 2021 0

10 20 30

Về mức độ tiêu thụ của các kháng sinh có phổ tác dụng trên Gram (+), vancomycin, teicoplanin và linezolid có lượng tiêu thụ toàn viện lần lượt là 0,87; 0,35

và 0,58 DDD/100 ngày nằm viện Trong đó các khoa lâm sàng sử dụng nhiều nhất là khoa Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại Trong giai đoạn 2019 – 2021, xu hướng tiêu thụ

Trang 37

vancomycin và linezolid của 2 khoa này và toàn viện đều tăng Ngược lại, teicoplanin

có xu hướng giảm tiêu thụ

Trang 38

2019 2020 2021 0

1 2 3 4 5 5 10 15 20 25 30

Tất cả các bệnh nhân được kê đơn kháng sinh UTQL tại bệnh viện trong giai đoạn

3 tháng khảo sát đều có phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh với tổng số 746 lượt yêu cầu

sử dụng Trong đó có 374 lượt yêu cầu dược sĩ đồng thuận với đề xuất sử dụng kháng sinh của bác sĩ lâm sàng và 372 lượt ghi nhận ít nhất một can thiệp của dược sĩ lâm sàng ( ̴ 50%) tương ứng với 230 bệnh nhân Loại trừ 3 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân dưới 18 tuổi tương ứng với 3 bệnh án, 21 bệnh án không tiếp cận được trong quá trình tìm kiếm, nhóm nghiên cứu chúng tôi thu thập được 206 bệnh án tương ứng với 340 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh có ít nhất một can thiệp đươc đưa vào phân tích Quá trình lựa chọn và thu thập bệnh án nghiên cứu được trình bày trong hình 3.11

Trang 39

Hình 3.11 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

3.2.1 Số lượt duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý, số can thiệp và tỷ lệ can thiệp theo tháng của các khoa/phòng và các kháng sinh ưu tiên quản lý

Số lượt duyệt kháng sinh UTQL của từng khoa lâm sàng theo từng tháng trong giai đoạn khảo sát được thể hiện trong hình 3.12

Qua khảo sát số lượt duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh giai đoạn tháng 2 – tháng 4/2021, cho thấy kháng sinh UTQL được sử dụng khá rộng rãi ở 18/27 khoa lâm sàng toàn bệnh viện Số lượt yêu cầu sử dụng tập trung chủ yếu ở khoa Hồi sức tích cực

và Hồi sức ngoại, lần lượt là 465 và 62 lượt YCSD trong 3 tháng Các khoa còn lại có số lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh tương đối thấp, dưới 50 lượt Số lượt yêu cầu sử dụng chưa thể hiện xu hướng rõ rệt trong 3 tháng khảo sát

Số lượng can thiệp dược ghi nhận ở các khoa lâm sàng trong giai đoạn 3 tháng khảo sát được thể hiện trong hình 3.13

Tỷ lệ lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh có can thiệp dược lâm sàng trên tổng số lượt yêu cầu sử dụng của từng khoa lâm sàng theo từng tháng trong giai đoạn khảo sát được thể hiện trong hình 3.14

Trang 40

H oi

uc ti

ch c uc

C ap

c uu

n go ai

N oi to

h op

Th an ti n u

C ap

c uu n

B en

h ng

he n

gh ie p

Th an k h

N go

ai th

an ti n u

N go

ai th

an k h

K ho

a kh

*

To an v n 0

10 20 30 40 50 100 150 200 250 300

k in h

N oi to

N go

ai th

k in h

K ho

a kh

ac * To v n 0

10 20 30 40 50 100 200 300 400 500

Tiêu đề	Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Thanh Nhàn
Tác giả	Ngô Thị Tú Uyên
Người hướng dẫn	ThS. Đặng Thị Lan Anh, ThS. Nguyễn Thị Tuyến, PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Trường học	Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Quản lý thuốc, Dược lâm sàng, Kháng sinh
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	113
Dung lượng	1,76 MB