1.1.7.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thường gặp Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như: - Sai thông tin trên thẻ BHYT; - Th
Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới Năm
1883, ở nước Phổ (Cộng hòa Liên bang Đức ngày nay) đã ban hành Luật bảo hiểm y tế Đây là bộ luật đầu tiên về bảo hiểm y tế trên thế giới Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban hành các đạo luật này Ngày nay, bảo hiểm y tế được triển khai phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế - xã hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này
Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế ra đời năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 và được coi là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho chính những người tham gia đóng bảo hiểm y tế
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [21].
Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12]
1.Tăng tỷ lệ bao phủ
3.Tăng tỷ lệ chi trả
2.Mở rộng gói dịch vụ
Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020 [19]
Theo Nghị quyết của Ban chấp hành Trung ương đến năm 2025 tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số [1]
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [17],[19]
Hình 1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân
Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có những đặc điểm sau:
Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn, phức tạp Bởi thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân
Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu là dùng để phục vụ công tác khám, chữa bệnh cho người dân
Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình này bao gồm mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này Với nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khắn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật
Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng
Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau Bởi mỗi nước đều có điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử Ngay trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khỏe người dân là quyền cơ bản chứ không phài là ban ơn hay thương hại Điều đó cũng có nghĩa là cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế [17],[19].
Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT, còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [7],[13]
Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam, quỹ KCB dùng để chi trả các chi phí sau:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
+ Khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ
Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định [14],[21].
Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế
1.1.5.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT
1.1.5.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
• Thanh toán theo định suất
Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký Ưu điểm: Kiểm soát được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn
Nhược điểm: Chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng giữa các đơn vị [25]
• Thanh toán theo phí dịch vụ
Khái niệm: Là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Cơ sở KCB phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt [21] Ưu điểm: Dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế [20]
Nhược điểm: Cơ sở y tế chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết [20],[21],[25]
• Thanh toán theo trường hợp bệnh
Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo gói của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị [21],[26] Ưu điểm: Tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng chất lượng dịch vụ
Nhược điểm: Khó khăn trong việc phân loại nhóm bệnh do thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm [26].
Quy trình giám định bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh [4]
Nội dung giám định bảo hiểm y tế:
- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4]
Phương pháp giám định theo tỷ lệ
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẩu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán [4]
Nguyên tắc thực hiện Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán
Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ [4]
Quy trình giám định theo tỷ lệ
Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
• Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng
• Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
• Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa
Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung
Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách và xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ sơ đã chọn
Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hàng tháng; vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ [26].
Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.1.7.1 Khái niệm từ chối thanh toán
Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh [26]
1.1.7.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thường gặp
Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như:
- Sai thông tin trên thẻ BHYT;
- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;
- Giấy chuyển tuyến điều trị không đúng tuyến, đúng hạng bệnh viện;
- Thông tin trên giấy chuyển tuyến không đúng quy định;
- Thông tin trên giấy hẹn tái khám không đúng quy định;
- Không có chữ ký hoặc chữ ký của bệnh nhân, thân nhân người bệnh, người giám hộ trên phiếu thanh toán không đúng quy định;
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;
- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;
- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;
- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;
- Thuốc, vật tư y tế không nằm trong phác đồ điều trị của Bộ Y tế;
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
- Thông tin của người hành nghề không có hoặc chưa được đăng ký trên cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế, Sở Y tế;
- Dịch vụ y tế được chỉ định, thực hiện không đúng phạm vị hành nghề chuyên môn của người được cấp chứng chỉ hành nghề;
- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa, phòng có thể thực hiện
- Hồ sơ bệnh án, sổ lưu trữ tại các khoa, phòng không đúng quy định;
- Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số ngày quá dài [4].
Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế
Thực trạng về cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán
Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí điều trị BHYT trong khi bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng siết chặt công tác thanh toán chi phí KCB bằng BHYT Một số nơi bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng Các văn bản quy định hỗ trợ, hướng dẫn về thanh toán bảo hiểm thường xuyên được bổ sung, cập nhật để hạn chế tình trạng vượt trần thanh toán bảo hiểm những năm vừa qua
Một số vần đề bất thường nổi cộm trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT đó là kê sai bệnh để thanh toán cao Theo đó, thống kê đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư tế cao không theo phác đồ điều trị của Bộ
Y tế hoặc có nằm ngoài danh mục thanh toán BHYT, …
Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Thủy về phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc BHYT chi trả cho các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2013, tổng số tiền của các bệnh viện hạng II và III bị BHXH từ chối thanh toán tiền thuốc lần lượt là 8.922.466.796 đồng và 40.610.192.445 đồng [24]
Một nghiên cứu khác của Đặng Thị Son về phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 Bệnh viện bị BHXH từ chối thanh toán 975 triệu đồng, chiếm 1,28% tổng chi phí đề nghị BHXH thanh toán, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán là 9,37%, tiền thuốc, xét nghiệm và tiền phẫu thuật, thủ thuật là ba nhóm chi phí có tỷ trọng cao nhất với lần lượt là 49,96%, 18,49% và 15,24% trong tổng chi phí bị từ chối thanh toán [22]
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng về thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm tại bệnh viện đa khoa Hoài Đức, Hà Nội năm 2016 cho biết, chi phí KCB đề nghị thanh toán là 48,94 tỷ đồng, trong đó chi phí của 2.983 hồ sơ có sai sót là 5.13 tỷ thì chi phí bị từ chối thanh toán là 516.6 triệu đồng, chiếm 10,1% Trong đó hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm 63,1%, tương ứng với số tiền bị từ chối thanh toán ngoại trú là 58,8% Về cơ cấu chi phí điều trị bị BHYT từ chối thanh toán, chi phí xét nghiệm bị từ chối nhiều nhất chiếm hơn 51,04%, tiếp đó là nhóm chi phí thuốc 20,1% và CĐHA/TDCN 14,2% Các nhóm chi phí khác như khám bệnh, DVKT, vật tư y tế bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng rất thấp [18]
Bảng 1.1 Các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán tại
Bệnh viện đa khoa Hoài Đức
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán (đồng) Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu của Lương Thị Thu Hà tại Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017, chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán là 44.032,11 triệu đồng, trong đó chi phí bị từ chối thanh toán là 869,351 triệu đồng chiếm tỷ lệ 3,1% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán Trong đò chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán là 31,401 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 1,1% Trong 31.401 triệu đồng chi phí điều trị ngoại trú bị BHYT từ chối thanh toán thì chi phí khám bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 38,2%, chi phí DVKT chiếm tỷ lệ 32,6% Chi phí xét nghiệm chiếm 29,2% [17]
Bảng 1.2 Các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán tại
Bệnh viện Thể thao Việt Nam
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán (triệu đồng) Tỷ lệ %
4 Chi phí dịch vụ kỹ thuật 11.172 1,3
Nguyên nhân từ chối thanh toán
Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề
“nóng” tại các cơ sở KCB BHYT Những năm trước đây xuất hiện nhiều, và ngay cả bây giờ vẫn còn tình trạng hai bên tranh luận với nhau để bảo vệ cái đúng, lý lẽ của mình mỗi khi bệnh viện xuất toán, hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi Vấn đề “nhức nhối” nhất giữa hai bên chính là cụm từ “lạm dụng” trong chỉ định sử dụng thuốc điều trị rộng rãi hoặc chỉ định dịch vụ kỹ thuật
Theo báo cáo Kiểm toán Nhà nước cho biết, trong năm 2018, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn Đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2018 từ các cơ sở khám chữa bệnh gần 300 tỷ đồng Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm
Cơ quan BHXH thực hiện kiểm tra tính đến nửa đầu năm 2019, khi thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 3000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng
Nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng năm 2016 cho biết, tại Bệnh viện đa khoa Hoài Đức chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu do các nguyên nhân chủ yếu là không có đơn thuốc kèm theo, không có chữ ký bệnh nhân; các nguyên nhân như áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc không thuộc phạm vi thanh toán BHYT, chỉ định thuốc không hợp lý với chẩn đoán có tỷ trọng từ chối thanh toán thấp khoảng dưới 10% Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán chủ yếu do chỉ định không hợp lý với chẩn đoán chiếm tỷ lệ 72,24% ở bệnh nhân ngoại trú Còn lại là các nguyên nhân sai sót thủ tục hành chính trong hoàn thiện hồ sơ bệnh án như: thiếu chữ ký, kết quả xét nghiệm Phân tích chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm các nguyên nhân cho thấy: Nhóm nguyên nhân thuộc về cơ chế (không nắm rõ các thông tư, quyết định,…) là nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán chiếm 58,35% Nhóm nguyên nhân do sai sót về thủ tục hành chính cũng chiếm tỷ lệ khá cao 20,05% [18]
Theo nghiên cứu của Lương Thị Thu Hà năm 2017 tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam nguyên nhân chính bị từ chối thanh toán chi phí thuộc nhóm chi phí thuốc chiếm 89,9% do sử dụng thuốc không phù hợp, sử dụng thuốc nhóm 1 thay thế thuốc biệt dược gốc Tiếp theo là không có chỉ định xét nghiệm 2,0%, dịch vụ kỹ thuật 1,3% Không có kết quả trong bệnh án chiếm tới 35,2% Chỉ định không hợp lý, không đúng hướng dẫn của Thông tư 52/2017/TT-BYT cũng chiếm tỷ lệ gần 15% [16]
Năm 2017, qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc thống kê, nguyên nhân từ chối thanh toán:
- Không kiểm soát việc KCB thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trùng lặp giữa các lần người bệnh khám chữa bệnh tại 01 hoặc nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong cùng một ngày hoặc một tuần
- Tách các dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật thực hiện DVKT khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác
- Thực hiện một DVKT nhưng thống kê thanh toán theo tên một DVKT khác có mức giá cao hơn; DVKT thực hiện bằng phương pháp này nhưng thống kê thanh toán theo phương pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai số lượng DVKT; thanh toán DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB, DVKT do người thực hiện chưa đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định; thanh toán các vật tư y tế, DVKT nằm trong cơ cấu giá của DVKT khác; thanh toán DVKT thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định,…
Một vài nét về Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2
Giới thiệu về bệnh viện
Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Tâm thần hạng I trực thuộc sự quản lý của Bộ Y tế Từ khi thành lập năm 1915 đến nay, số lượng bệnh nhân ngoại trú, số giường bệnh không ngừng gia tăng Bệnh viện hiện có 20 khoa lâm sàng với số lượng hơn 100 bác sỹ, đồng thời tổ chức được 1200 giường bệnh cho hơn 1300 bệnh nhân nội trú, có các chức năng và nhiệm vụ sau:
- Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, điều trị nội trú và ngoại trú, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh từ khu vực Đà Nẵng trở vào toàn miền Nam, ở tuyến cao nhất;
- Khám sức khỏe cho các đối tượng đi công tác, học tập, lao động, kết hôn ở trong nước và nước ngoài;
- Là cơ sở đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ chuyên ngành tâm thần; chỉ đạo tuyến; nghiên cứu khoa học và triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại để phục vụ sức khỏe nhân dân;
- Là cơ quan tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ Y tế về tổ chức hệ thống mạng lưới và chiến lược phát triển chuyên khoa tâm thần, mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần theo khu vực;
- Thực hiện các nhiệm vụ hợp tác quốc tế;
- Công tác chỉ đạo tuyến chuyên khoa, hỗ trợ chuyển giao các kỹ thuật chuyên môn cho các cơ sở khám và điều trị chuyên khoa tâm thần tuyến dưới từ khu vực Đà Nẵng trở vào phía Nam [9]
1.3.2 Thực hiện giám định theo tỷ lệ tại bệnh viện Tâm thần Trung ương
Năm 2020, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 ký hợp đồng với BHXH tỉnh Đồng Nai theo hợp đồng số 19/HĐ-BHYT và áp dụng giám định theo tỷ lệ trong thanh toán chi phí KCB BHYT
Hàng quý, BHXH căn cứ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí BHYT của bệnh viện được nhập vào phần mềm Medisoft THIS Trên phần mềm Medisoft THIS, các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, lập danh sách các hồ sơ cần giám định và thông báo đến bệnh viện để thực hiện giám định
Trong giới hạn của đề tài Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những hồ sơ bệnh án được xác định là có sai sót, còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ thì đề tài không đề cập đến
1.3.3 Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế ở nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế Thực tế, sau nhiều năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu được những kết quả quan trọng, nguồn tài chính BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng kể cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân Đến nay đã có trên 90% dân số có BHYT, quỹ BHYT đã bảo đảm sự an toàn về tài chính trước những rủi ro về bệnh tật cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ
Tuy nhiên, sự phát triển của BHYT đã và đang phải đối mặt với sự leo thang về chi phí y tế ngày một gia tăng Trong những năm qua, tình trạng mất cân đối thu chi y tế liên tục diễn ra và có xu hướng gia tăng Bên cạnh đó những bất cập trong thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cũng đang đặt ra những khó khăn không nhỏ đối với không chỉ cơ quan quản lý mà còn với các cơ sở y tế
Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là đơn vị y tế công lập với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe tinh thần và thể chất cho các bệnh nhân tâm thần khu vực phía Nam Trong những năm qua, bệnh viện cũng đối mặt với những khó khăn trong công tác thanh quyết toán, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT Năm 2018 là năm đầu tiên thực hiện giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT nhưng bệnh viện bị từ chối thanh toán 430 triệu đồng năm 2018, năm 2019 xấp xỉ khoảng 550 triệu đồng, đến năm 2020 tuy đã thực hiện nhiều thay đổi về quy trình quản lý khám chữa bệnh, bệnh viện vẫn bị từ chối thanh toán khoảng 90 triệu đồng Cho đến nay, tại bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào về từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh, nên các nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh chưa được làm rõ Do đó, bệnh viện chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài để tìm ra những nguyên nhân dẫn tới việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh Từ đó là căn cứ để bệnh viện có những quyết định hợp lý trong quản lý, sử dụng nguồn quỹ BHYT, cân bằng lợi ích của đơn vị với đáp ứng nhu cầu, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: 830 hồ sơ bị từ chối thanh toán một phần và từ chối thanh toán toàn bộ của bệnh nhân điều trị ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 từ 01/01/2020 đến 31/12/2020
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2020 đến 31/12/2020 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, đường Nguyễn Ái Quốc, phường Tân Phong, thành phố Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai.
Phương pháp nghiên cứu
Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
Bảng 2.3 Các biến số trong mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020
TT Biến số Định nghĩa/
Chi phí thanh quyết toán
Là tổng chi phí khám chữa bệnh của tất cả các bệnh nhân BHYT tham gia khám chữa bệnh năm 2020 mà BV TTTW2 đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH
Thu thập từ tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán, các biểu C79a-
Hồ sơ bị từ chối thanh toán theo
Là hồ sơ BHXH từ chối thanh toán một phần hoặc Phân loại
Hồi cứu số liệu từ Báo cáo quyết toán của nhân đối tượng bệnh nhân ngoại trú
Chi phí bị từ chối thanh toán theo đối tượng bệnh nhân
Chi phí đã thực hiện điều trị cho bệnh nhân ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho CS KCB
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí
Là phân nhóm các chi phí bị BHYT từ chối thanh toán
Thu thập từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Chi phí thuốc điều trị bị từ chối thanh toán
Là các thuốc điều trị cho bệnh nhân ngoại trú không được bảo hiểm thanh toán
Thu thập từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Chi phí thủ tục hành chính bị từ chối thanh toán
Chi phí cho các hồ sơ sai sót thông tin của bệnh nhân (thiếu chữ ký, sai mã thẻ BHYT, sai giới tính,…)
Thu thập từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Chi phí công khám bị từ chối thanh toán
Chi phí khám bệnh mà bệnh nhân ngoại trú thanh toán trong quá trình khám bệnh
Thu thập từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Chi phí DVKT bị từ chối thanh toán
Chi phí cho các xét nghiệm, thủ thuật của bệnh nhân điều trị ngoại trú
Thu thập từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Bảng 2.4 Các biến trong phân tích nguyên nhân từ bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh viện năm 2020
TT Biến số Định nghĩa/
Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí liên quan đến thuốc:
- Chi phí gói thầu cũ hết hạn
- Chi phí thuốc ngoài danh mục BHYT
- Chi phí thuốc phối hợp rộng rãi
- Chi phí thuốc áp giá cao
Những sai sót trong quá trình điều trị liên quan đến sử dụng thuốc, thuốc trong gói thầu cũ hết hạn, thuốc ngoài danh mục được BHYT thanh toán, thuốc phối hợp rộng rãi, thuốc áp giá cao hơn giá được duyệt
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nguyên nhân từ chối thanh toán do sai sót thủ tục hành chính
Những sai sót trong quá trình ghi chép hồ sơ, lưu sổ sách bệnh án, cập nhật phần mềm
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Nguyên nhân nhân từ chối thanh toán liên quan đến DVKT:
- Nguyên nhân thủ thuật tâm lý
Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện, thanh toán các DVKT như xét nghiệm, thủ thuật tâm lý
Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Phương pháp mô tả cắt ngang
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do BHYT chi trả tại
Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020
Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020
Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020
Excel thu thập thông tin Excel thu thập thông tin
- Cơ cấu chi phí thanh quyết toán
BHYT tại BVTTTW2 năm 2020 án chi phí k
- Cơ cấu hồ sơ điều trị bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
- Cơ cấu chi phí điều trị bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán
- Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán
- Cơ cấu chi phí điều trị bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán các chỉ định thuốc,
- Các nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc
- Các nguyên do sai sót thủ tục hành chính
- Các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật:
+ Các nguyên nhân do sai xét nghiệm + Các nguyên nhân do sai thủ thuật
- Đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, hóa chất vật tư y tế
- Đưa ra kiến nghị, giải pháp hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh viện
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2020
- Bảng tổng hợp thanh toán chi phí điều trị ngoại trú BHYT biểu C79a-
HD, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Bảng kê thanh toán chi phí thuốc BHYT biểu 20/BHYT, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Báo cáo tổng hợp xuất, nhập tồn năm 2020 của khoa dược bệnh viện, lưu tại khoa dược bệnh viện
- Bảng thống kê thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật biểu 21/BHYT, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT biểu C82-
HD quý 1, quý 2, quý 3, quý 4 năm 2020, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT số 19/HĐ-BHYT, báo cáo quyết toán của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 và Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai năm 2020, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
Công cụ thu thập dữ liệu:
Biểu mẫu thu thập dữ liệu từ các tài liệu sẵn có trên phần mềm Microsoft Excel , xin được trình bày ở các phụ lục 01,02,03,04
Cách thức thu thập dữ liệu:
- Lấy các số liệu cần thống kê cho phụ lục 01 từ biên bản quyết toán
- Lấy các số liệu cần cho phân tích trong bảng kê thanh toán BHYT được tổng hợp trên biểu 79a, 79b bảng kê thanh toán DVKT trên biểu 21, bảng kê thanh toán thuốc trên biểu 20 cho các phụ lục 02, 03 có trên phần mềm Microsoft Excel
- Lấy các số liệu cần thiết cho phân tích thuốc bị từ chối thanh toán trong báo cáo tổng hợp xuất, nhập tồn năm 2020 của khoa dược cho phụ lục 04 để phân loại thuốc theo nguồn gốc, theo nơi sản xuất, theo nhóm tác dụng
- Dùng lệnh Copy và lệnh Paste để lấy dữ liệu và sao chép theo các hàng và cột Dùng lệnh Sort & Filter lọc dữ liệu theo từng nhóm chi phí bị từ chối thanh toán Dùng lệnh SUM để tính tổng theo từng cột
Toàn bộ 830 hồ sơ bị từ chối thanh toán một phần và từ chối thanh toán toàn bộ của bệnh nhân điều trị ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 từ 01/01/2020 đến 31/12/2020
2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu
2.2.5.1 Phương pháp xử lý số liệu
- Kiểm tra dữ liệu trong biên bản quyết toán, các biểu 79a, biên bản giám định BHYT, đối chiếu với bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của từng hồ sơ bệnh án Sau đó, chuẩn hóa, làm sạch số liệu và tổng hợp vào phần mềm Microsoft excel, trình bày bằng phần mềm Microsoft excel for windows và Microsoft word for windows Tổng hợp và phân tích bằng Microsoft excel
- Dùng lệnh Sort & Filter để lọc các dữ liệu muốn lọc riêng Ví dụ: Mã thẻ BHYT
- Dùng lệnh Sort để sắp xếp theo thứ tự và kết hợp dùng lệnh Filter để lọc tất cả những dữ liệu giống nhau Sau đó dùng lệnh SUM để tính tổng Ví dụ như tính tổng toàn bộ các chi phí bị từ chối thanh toán do sai giá xét nghiệm
- Các kết quả đượctrình bày dưới dạng bảng bằng phần mềm Microsoft excel và Microsoft word
2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu
- Phân tích số liệu bằng phương pháp:
+ Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích
+ Phương pháp tỷ lệ: Tỷ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành tại các bảng số liệu
Với: - CP: Chi phí từ chối thanh toán
- 𝛴𝐶𝑃: Tổng chi phí từ chối thanh toán
- P: Tỷ lệ chi phí từ chối thanh toán
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 29
bị cơ quan Bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020
3.1.1 Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020
Bảng 3.5 Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020 Đơn vị: đồng
STT Chỉ số Giá trị
1 Quỹ khám chữa bệnh BHYT 4.146.250.000
2 Tổng mức chi phí KCB được xác định năm 2020 4.630.388.560
3 Tổng chi phí KCB BHYTđề nghị thanh toán 4.718.372.437
4 Chi phí BHYT được quyết toán 4.628.262.138
5 Chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán 90.110.299
Nhận xét: Năm 2020, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán của bệnh viện là 4.718.372.437 đồng, lớn hơn so với dự toán chi phí khám chữa bệnh được giao, đồng thời cũng vượt tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định theo Nghị định 146, cho thấy tổng chi phí khám chữa bệnh trong năm của bệnh nhân khám bảo hiểm y tế ngày càng tăng cao ngoài định mức được giao Tuy nhiên, qua công tác giám định, bệnh viện chỉ được quyết toán 4.628.262.138 đồng và bị từ chối thanh toán 90.110.299 đồng
3.1.2 Tỷ lệ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
Bảng 3.6 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án điều trị bị từ chối thanh toán BHYT Đơn vị: hồ sơ
STT Chỉ tiêu Số lượng hồ sơ Tỷ lệ %
1 Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT 16.420 100,0
2 Tổng số hồ sơ lấy giám định BHYT 5.132 30,0
3 Hồ sơ thanh toán BHYT 15.590 94,9
4 Hồ sơ bị từ chối thanh toán BHYT 830 5,1
5 Hồ sơ sai sót theo tỷ lệ 2.660 16,2
Nhận xét: Trong 16.420 hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, có tới 830 hồ sơ bị từ chối thanh toán, chiếm tỷ lệ 5,1% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán Trong thực tế quá trình giám định phía bảo hiểm xã hội tiến hành lấy ngẫu nhiên 30% lượng hồ sơ trong số 16.420 hồ sơ đề nghị thanh toán và thực hiện giám định trong tỷ lệ đó Do đó, tỷ lệ từ chối thanh toán 830 hồ sơ trong 5.132 hồ sơ (30% cuả tổng hồ sơ đề nghị thanh toán) được chọn ngẫu nhiên thì tỷ lệ lên tới 16,2% Tỷ lệ hồ sơ có sai sót này là cao nếu trong quá trình giám định hồ sơ không tiến hành giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp toàn bộ hồ sơ, thì ứng với tỷ lệ này lượng hồ sơ có sai sót trong bệnh viện lên đến 2.660 hồ sơ
3.1.3 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế
Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán BHYT Đơn vị: đồng
STT Đối tượng Chi phí thanh toán Tỷ lệ %
1 Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán BHYT 4.718.372.437 100,0
2 Chi phí hồ sơ lấy giám định
3 Chi phí thanh toán BHYT 4.628.262.138 98,1
4 Chi phí bị từ chối thanh toán
5 Chi phí dự kiến bị xuất toán
BHYT theo tỷ lệ sai sót 283.102.346 6,0
Nhận xét: Chi phí bị điều trị bị từ chối thanh toán trong năm 2020 là
90.110.299 triệu đồng chiếm tỷ lệ 1,9% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán Chi phí xuất toán theo tỷ suất so với tổng chi phí đề nghị thanh toán khoảng 283.102.346 đồng chiếm tỷ lệ 6,0%
Trong giới hạn về thời gian, đề tài chỉ nghiên cứu chi phí bị từ chối thanh toán trực tiếp toàn bộ hoặc một phần từ hồ sơ có sai sót Không nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh từ chối thanh toán sau khi nhân tỷ lệ theo tỷ lệ sai sót của từng nhóm chi phí và các chi phí bị từ chối thanh toán do vượt trần, vượt quỹ
3.1.4 Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán BHYT
Dựa trên các báo cáo thanh quyết toán bảo hiểm y tế cho thấy, có nhiều lý do dẫn đến việc bệnh viện bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế Các lý do này liên quan đến các bộ phận khoa, phòng thực hiện tiếp nhận, thống kê, lưu trữ hồ sơ thanh toán khác nhau Do đó, cần tiến hành phân nhóm cơ cấu chi phí để biết các nhóm có mức xuất toán nhiều nhất, thấp nhất như sau:
Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán BHYT Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
2 Chi phí thủ tục hành chính 11.369.376 12,6
Nhận xét: Trong các nhóm chi phí bị bảo hiểm y tế từ chối thanh toán, nhóm bị từ chối nhiều nhất là chi phí thuốc với 84,2%, chiếm đa số so với tổng chi phí bị bảo hiểm y tế từ chối thanh toán, do chi phí cho số lượng sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại bệnh viện là rất lớn Nhóm có tỷ lệ bị từ chối thanh toán thấp nhất là chi phí dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ lệ là 0,6%, không đáng kể so với tổng chi phí bị từ chối thanh toán Nhóm chi phí thủ tục hành chính và chi phí công khám chiếm tỷ lệ lần lượt là 12,6% và 2,6% chỉ chiếm tỷ lệ sau nhóm
3.1.5 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc
Chi phí thuốc chiểm một lượng lớn trong toàn bộ chi phí đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, cũng là chi phí chiếm tỷ lệ lớn bị bảo hiểm y tế từ chối thanh toán tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 trong năm 2020 Để hiểu rõ hơn vấn đề cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu thuộc nhóm thuốc nhập khẩu hay nhóm sản xuất trong nước, nhóm tác dụng dược lý nào bị từ chối thanh toán nhiều nhất, nhóm thuốc generic hay nhóm biệt dược gốc, cơ cấu chi phí thuốc được phân loại như sau:
3.1.5.1 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc trong nước, thuốc nhập khẩu
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc trong nước, thuốc nhập khẩu Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
1 Chi phí thuốc nhập khẩu 38.680.785 52,5
2 Chi phí thuốc trong nước 37.202.238 47,5
Nhận xét: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là bệnh viện hạng I nên hầu như không bị hạn chế về danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, do đó tỷ lệ sử dụng thuốc nhập khẩu cũng chiếm một phần lớn chi phí thuốc Có thể thấy tỷ lệ thuốc trong nước 47,5% và thuốc nhập khẩu 52,5% xấp xỉ nhau, tuy nhiên chi phí bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế của thuốc nhập khẩu vẫn cao hơn thuốc sản xuất trong nước
3.1.5.2 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí theo tác dụng dược lý
Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
1 Thuốc chống rối loạn tâm thần và thuốc tác dụng lên hệ thần kinh 53.942.048 63,4
2 Thuốc chống co giật, chống động kinh 27.613.941 32,4
4 Thuốc điều trị đau nửa đầu 209.508 0,3
Nhận xét: Trong các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý bị từ chối thanh toán, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm thuốc chống rối loạn tâm thần và thuốc tác dụng lên hệ thần kinh 63,4%, tiếp theo là nhóm thuốc chống co giật, chống động kinh 32,4% , điều này cũng phản ánh đúng xu hướng sử dụng thuốc tại một bệnh viện tuyến chuyên khoa tâm thần, điều trị các bệnh nội thần kinh Hai nhóm thuốc điều trị đau nửa đầu 0,3%, nhóm vitamin và khoáng chất 0,3% chỉ chiếm tỷ lệ bị từ chối thanh toán rất thấp, không đáng kể so với tổng chi phí bị từ chối thanh toán chi phí thuốc
3.1.5.3 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc generic, biệt dược gốc
Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc generic, biệt dược gốc Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong toàn bộ lượng thuốc đề nghị thanh toán BHYT được thống kê trên biểu 20/BHYT, cho thấy toàn bộ thuốc bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế hoàn toàn là thuốc generic với chi phí là 75.883.023 đồng, chiếm tỷ lệ 100%, không có biệt dược gốc nào bị từ chối thanh toán Từ bảng số liệu trên cho thấy việc sử dụng biệt gốc ở bệnh viện không nhiều và có kiểm soát tốt, tuân thủ các văn bản quy phạm pháp luật
3.1.6 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán do thủ tục hành chính
Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán do thủ tục hành chính Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
1 Chi phí do thông tin hành chính của bệnh nhân trên phần mềm Medisoflt 122.295 1,1
THIS không đồng nhất so với phần mềm giám định
2 Chi phí do hồ sơ thanh toán không đúng mẫu qui định 11.247.081 98,9
Nhận xét: Nhóm chi phí do hồ sơ thanh toán không đúng qui định của Bộ Y tế chiếm gần như tuyệt đối trong cơ cấu chi phí thủ tục hành chính bị từ chối thanh toán 98,9% so với nhóm chi phí do thông tin bệnh nhân trên phần mềm Medisoflt THIS không đồng nhất với thông tin 1,1% Tỷ lệ này phản ánh có độ chênh lệch sai sót lớn giữa bộ phận tiếp nhận thông tin bệnh nhân và bộ phận kiểm soát hồ sơ thanh toán của bệnh nhân tại bệnh viện
3.1.7 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán công khám bệnh
Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán công khám bệnh Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ %
Nhận xét: Bệnh viện tâm thần Trung ương 2 là bệnh viện chuyên khoa Tâm thần, do đó các công khám đa khoa không phù hợp với điều kiện được thanh toán đều bị từ chối thanh toán, tỷ lệ sai sót công khám đa khoa là 425.700 khoa 1.896.300 đồng chiếm 81,7% Tỷ lệ sai sót của nhóm chi phí sai công khám tuy không nhiều, nhưng cho thấy cần xác định lại các nguyên nhân và khắc phục các lỗi sai này
3.1.8 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán
Bên cạnh các nhóm bị từ chối thanh toán chiếm phần lớn chi phí trên, nhóm dịch vụ kỹ thuật chỉ chiếm một tỷ lệ xuất toán thấp Đặc thù của bệnh viện tuyến chuyên khoa tâm thần khiến cho dịch vụ kỹ thuật có phần đặc biệt là bên cạnh các dịch vụ theo phương pháp định lượng như xét nghiệm máu, đo điện não, lưu huyết não, … còn có các dịch vụ kỹ thuật theo phương pháp định tính như phỏng vấn chuyên sâu, tham vấn tâm lý, các test tâm lý (test IQ, test RAVEN, test Beck, test Zung, …) Để xác định được cơ cấu chi phí bị xuất toán, dịch vụ kỹ thuật được phân nhóm theo bảng sau:
Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán Đơn vị tính: đồng
STT Dịch vụ kỹ thuật Chi phí từ chối thanh toán Tỷ lệ % Phương pháp định lượng
4 Thang đánh giá trầm cảm trẻ em 29.900 5,6
Nhận xét: Trong nhóm dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán, phương pháp định lượng chiếm tỷ lệ 89,8% cao hơn so với phương pháp định tính 10,2% Trong đó chi phí bị xuất toán do DVKT xét nghiệm huyết đồ chiếm tỷ lệ cao nhất 79,2%, và thấp nhất là DVKT test RAVEN 4,6%
Việc mô tả cơ cấu chi phí điều trị để xác định các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán cho chúng tôi một cái nhìn tổng quát về quá trình thanh toán chi phí bảo hiểm y tế giữa bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 và bảo hiểm xã hội Đồng Nai Từ căn cứ này, tiến hành mục tiêu thứ hai của đề tài là phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020
3.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị tại bệnh viện 3.2.1 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí liên quan thuốc
Bảng 3.15 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí liên quan thuốc Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán
Số tiền từ chối thanh toán Tỷ lệ %
1 Do sử dụng thuốc gói thầu cũ hết hạn thanh toán 46.800.879 54,8
2 Do sử dụng thuốc ngoài danh mục
3 Do thuốc phối hợp rộng rãi 11.327.184 13,3
4 Do thuốc áp giá cao hơn giá được duyệt 4.468.109 5,2