Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị thuốc ARV của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, khoa Bệnh Nhiệt đới,
TỔNG QUAN
Tổng quan về sinh bệnh học HIV/AIDS
Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV [35]
Virus HIV là một loại retrovirus thuộc nhóm ARN virus Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:
Lớp vỏ ngoài của virus là một màng lipid kép chứa các kháng nguyên chéo với màng tế bào chất, và các gai nhú gắn lên màng này là các glycoprotein có khối lượng phân tử khoảng 160 kilodalton (viết tắt là gp160) Các gai nhú gồm hai phần: glycoprotein màng ngoài gp120 và glycoprotein xuyên màng gp41 gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng miễn dịch của cơ thể và cho việc chế tạo vaccine phòng bệnh HIV.
Vỏ trong (capsid) của virus HIV gồm hai lớp protein: lớp ngoài hình cầu được cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16 kD (p16) ở HIV-2 và 17 kD (p17) ở HIV-1, cùng lớp trong hình trụ không đều được cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24 kD (p24) Vỏ capsid đóng vai trò là kháng nguyên quan trọng, hỗ trợ chẩn đoán HIV/AIDS ở cả giai đoạn sớm và muộn.
+ Lõi: gồm các genom và các enzyme [5], [35]
HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch, đặc biệt là tế bào T CD4, thường bị tổn thương đầu tiên và nặng nhất Khi HIV xâm nhập vào tế bào CD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy tế bào bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết tế bào CD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ miễn dịch trong cơ thể.
Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào làm suy yếu khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể, khiến người bệnh dễ mắc các bệnh nhiễm trùng liên quan đến miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii và nhiễm nấm.
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu…
Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono làm giảm khả năng chống vi khuẩn và làm giảm phản ứng viêm, khiến các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa và da dễ bị nhiễm trùng cơ hội Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở các khu vực bảo vệ miễn dịch của cơ thể và có thể ảnh hưởng đến sức khỏe hô hấp, tiêu hóa và da, đồng thời làm giảm sự đáp ứng với vi khuẩn và vi sinh vật gây bệnh.
- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: Gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho
Với hàng loạt rối loạn liên quan, hệ miễn dịch của bệnh nhân dần suy giảm Sau một thời gian, quá trình này tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi AIDS xuất hiện, hệ miễn dịch bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển và cuối cùng có thể dẫn tới tử vong.
Tổng quan về điều trị HIV/AIDS
1.2.1 Mục đích và lợi ích của điều trị ARV
- Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV:
+ Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Lợi ích của điều trị ARV sớm:
+ Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
Dự phòng lây truyền HIV gồm hai hướng chính: từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích) và từ mẹ sang con Khi người bệnh điều trị ARV và đạt tải lượng HIV dưới 200 bản sao/mL đồng thời tuân thủ phác đồ, họ sẽ không lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K) [4].
1.2.2 Phân loại thuốc điều trị HIV
Hình 1.2: Ví trí tác động của thuốc ARV trên vòng đời của virus HIV [5]
Dựa vào vị trí tác động trong chu trình sống của HIV ở tế bào đích, thuốc ARV được phân thành các nhóm chính nhằm ngăn cản từng bước của virus: 1) thuốc ức chế gắn kết và xâm nhập, trong đó có các CCR5 antagonists và các thuốc ức chế fusion như enfuvirtide; 2) thuốc ức chế sao chép ngược HIV, gồm NRTIs và NNRTIs; 3) thuốc ức chế tích hợp (INSTIs); 4) thuốc ức chế protease (PIs) Các nhóm này tạo nền tảng cho phác đồ điều trị ARV hiện đại, thường được phối hợp để đạt hiệu quả ức chế lâu dài và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS [6]
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)
Cơ chế của retrovirus bắt đầu khi chúng cần tổng hợp DNA từ RNA của virus bằng enzyme sao chép ngược (RT) Quá trình này buộc virus phải dùng các nucleotide của tế bào người để tổng hợp DNA ngược, từ đó tích hợp vào bộ gen của tế bào và sao chép khi tế bào phân chia Các thuốc chống retrovirus nhắm vào RT hoặc các bước sao chép ngược nhằm ức chế quá trình nhân lên của virus và giảm tải virus trong cơ thể Hiểu rõ cơ chế này giúp mô tả cách thức điều trị và tác động của thuốc lên quá trình sao chép của retrovirus, từ đó cải thiện chiến lược quản lý nhiễm virus.
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
NRTI có cấu trúc giống nucleoside; khi vào tế bào, chúng cạnh tranh với các nucleoside tự nhiên để gắn vào chuỗi DNA đang được tổng hợp, từ đó ngăn cản quá trình tổng hợp và sản xuất các chuỗi DNA.
HIV Kết quả là không thể tạo thêm virus mới để gây nhiễm tế bào mới
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)
Cơ chế: Là những thuốc không có cấu trúc nucleosid Cơ chế hoạt động của chúng là do khả năng gắn trực tiếp vào enzym sao chép ngược
(RT), làm cho enzym không thể hoạt động một cách bình thường, dẫn đến việc tạo DNA virus từ
RNA bị chặn lại Kết quả là virus không thể chuyển RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo virus mới
Nhóm ức chế enzym protease (PI)
Cơ chế bắt đầu khi virus xâm nhập và gắn vào tế bào chủ; tế bào nhiễm tạo ra polyprotein lớn Men protease cắt polyprotein thành các enzyme và protein cấu trúc cần thiết để lắp ráp virus mới Thuốc ức chế protease (PI) gắn vào protease, phong tỏa hoạt động của nó, khiến các tiểu thể virus hình thành được trở nên thiếu hụt và bất hoạt, và do đó không thể gây nhiễm tế bào mới.
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
SQV TPV Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
Cơ chế hoạt động: khi xâm nhập vào tế bào vật chủ, ADN cần được tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ để phát triển Thuốc có tác dụng ức chế quá trình tích hợp này, từ đó ngăn chặn sự phát triển của tác nhân bên trong tế bào và hạn chế lây lan.
Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng
Cơ chế: Thuốc ngăn chặn quá trình hoà vào màng tế bào vật chủ để vào trong tế bào vật chủ gây bệnh
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam
1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV
- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [4]
1.2.4 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Chuẩn bị trước điều trị
Đánh giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 là căn cứ để xác định HIV tiến triển Tuy nhiên, quá trình điều trị ARV nên được bắt đầu mà không trì hoãn trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm CD4, đặc biệt sau khi đã loại trừ viêm màng não do cryptococcus và lao màng não.
- Khám phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…) và các bệnh không lây nhiễm;
- Đánh giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;
Việc tư vấn về lợi ích và sự cần thiết của tuân thủ điều trị giúp người bệnh đạt hiệu quả điều trị tối ưu, giảm nguy cơ biến chứng và tái phát, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và sự yên tâm cho người chăm sóc, đặc biệt là những người chăm sóc trẻ Tuân thủ điều trị mang lại lợi ích lâu dài nhưng cũng có thể đi kèm với tác dụng không mong muốn như mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa hoặc phản ứng phụ, vì vậy người bệnh và người chăm sóc cần được cung cấp thông tin đầy đủ và theo dõi chặt chẽ để kịp thời báo với bác sĩ nhằm điều chỉnh phác đồ hoặc liều lượng Nhận diện và quản lý tác dụng không mong muốn giúp giảm lo lắng, tăng khả năng tuân thủ và đảm bảo an toàn cho người bệnh khi dùng thuốc Đối với trẻ em, sự tham gia tích cực của gia đình và sự hướng dẫn của nhân viên y tế là yếu tố then chốt để trẻ tuân thủ điều trị an toàn, giảm tác động tiêu cực và hỗ trợ quá trình hồi phục.
Thông báo cho người bệnh và người chăm sóc về quy trình điều trị ARV và các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị cũng như trong quá trình theo dõi điều trị ARV Khi bắt đầu ARV, người bệnh sẽ được tư vấn mục tiêu điều trị, lịch uống thuốc và cam kết tuân thủ phác đồ, đồng thời bác sĩ chỉ định các xét nghiệm cơ bản như xét nghiệm máu, đánh giá chức năng gan thận và tải lượng HIV để xác định phác đồ phù hợp Trong quá trình theo dõi, các xét nghiệm định kỳ như đo tải lượng HIV, công thức máu, chức năng gan thận, cùng với theo dõi tác dụng phụ và đáp ứng điều trị sẽ được thực hiện để điều chỉnh phác đồ khi cần và đảm bảo an toàn cho người bệnh Công tác tư vấn, hỗ trợ tuân thủ và các cuộc hẹn tái khám được thực hiện liên tục nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ và ngăn ngừa lây truyền Người chăm sóc được hướng dẫn cách hỗ trợ người bệnh uống thuốc đúng giờ, nhận biết dấu hiệu bất thường và liên hệ với cơ sở y tế khi cần.
- Tư vấn và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp giảm hại phù hợp;
- Tư vấn về xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV;
- Tư vấn hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của người chăm sóc;
- Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho người bệnh
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4
Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển Khi trẻ được xác định nhiễm HIV, điều trị ARV nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi đánh giá tình trạng lâm sàng và sự sẵn sàng điều trị ARV Ngược lại, ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
Lưu ý trong những tháng đầu tiên điều trị ARV:
Trong quá trình điều trị ARV, tỷ lệ tử vong cao nhất thường gặp ở ba tháng đầu đối với người bệnh HIV tiến triển có đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt Chính vì vậy, cần theo dõi chặt chẽ người bệnh trong giai đoạn này để nhận diện sớm biến chứng và điều chỉnh điều trị phù hợp Đánh giá các yếu tố nguy cơ như đồng nhiễm, thiếu máu và dinh dưỡng kém giúp tối ưu hóa hiệu quả ARV và giảm nguy cơ tử vong Các cơ sở y tế nên thiết lập quy trình theo dõi lâm sàng và xét nghiệm định kỳ trong ba tháng đầu nhằm đảm bảo an toàn và nâng cao kết quả điều trị.
Việc cải thiện lâm sàng và miễn dịch, cùng với việc giảm tải lượng HIV ở mức mục tiêu, có thể liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS); đồng thời các tác dụng phụ và độc tính của thuốc cần được theo dõi để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
- Tuân thủ kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị sớm và phát triển kháng thuốc [4]
1.2.5 Phác đồ điều trị ARV
Phác đồ ARV bậc một được chỉ định cho người nhiễm HIV khi chưa điều trị ARV hoặc đã từng điều trị ARV mà không có bằng chứng về thất bại điều trị, và phác đồ này được áp dụng cho người nhiễm HIV theo thứ tự ưu tiên.
- Trường hợp không có hoặc chống chỉ định phác đồ ưu tiên: sử dụng phác đồ thay thế;
- Trường hợp không có hoặc không sử dụng được cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế: dùng phác đồ đặc biệt
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 [4] Đối tượng Phác đồ ưu tiên
Phác đồ thay thế Phác đồ đặc biệt **
Người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai và trẻ từ 10 tuổi trở lên
TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG 1
TDF + 3TC (hoặc FTC) + PI/r
TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL
TAF 2 + 3TC (hoặc FTC) + DTG 1
ABC + 3TC + EFV 5 (hoặc NVP)
ABC+3TC+ RAL AZT + 3TC + EFV 5 (hoặc NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (hoặc RAL)
Trẻ sơ sinh (trẻ dưới 4 tuần tuổi)
AZT (hoặc ABC) + 3TC + RAL 6
DTG được chỉ định cho phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh sản để điều trị HIV Trong quá trình tư vấn, bác sĩ nêu rõ hiệu quả điều trị của DTG và cân nhắc nguy cơ dị tật ống thần kinh có thể gặp nhưng rất hiếm, đồng thời đánh giá mức độ phù hợp với từng người Việc kê đơn DTG được thực hiện khi người bệnh đồng ý lựa chọn DTG và được xem xét kỹ lưỡng dựa trên tình trạng sức khỏe và kế hoạch sinh đẻ của họ.
2 TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận
3 Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3 kg trở lên
4 TAF dùng cho nhóm tuổi và liều được phê duyệt
5 EFV chỉ sử dụng cho trẻ hơn 3 tuổi
Đối với 6 trẻ sơ sinh đang điều trị ARV bằng phác đồ có RAL, phải đổi sang DTG sớm nhất có thể, bắt đầu từ 4 tuần tuổi trở lên và cân nặng trên 3 kg.
7 Si-rô hoặc dạng hạt LPV/r chỉ có thể dùng cho trẻ sau 2 tuần tuổi
** Sử dụng phác đồ có EFV 600mg cho đến khi hết thuốc thì chuyển sang phác đồ phù hợp
Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.1 Định nghĩa và các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Định nghĩa tuân thủ điều trị
Theo WHO, tuân thủ điều trị được hiểu là bệnh nhân thực hiện đúng phác đồ thuốc, kết hợp lối sống và chế độ ăn uống phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế Bộ Y tế định nghĩa tuân thủ điều trị ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ và đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc, đồng thời đi khám và làm xét nghiệm đúng hẹn.
Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố sống còn quyết định thành công của điều trị HIV/AIDS Việc duy trì mức tuân thủ cao đối với thuốc ARV đóng vai trò cốt lõi, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV và chất lượng cuộc sống.
Việc không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn đến mất kiểm soát tải lượng virus và tăng nguy cơ kháng thuốc, từ đó làm mất các lựa chọn điều trị trong tương lai Điều này có thể gây tử vong cho người bệnh [23].
Tuân thủ điều trị ARV là nền tảng cho thành công trong điều trị HIV Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV khỏi cơ thể mà chỉ ức chế sự nhân lên của virus; vì vậy, ngay cả khi tải lượng virus trong máu ở mức rất thấp và dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của HIV vẫn có thể tiếp tục diễn ra Bởi vậy, bệnh nhân cần duy trì tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ở mọi mức tải lượng, kể cả khi virus rất thấp Nghiên cứu của Paterson và cộng sự cho thấy mức tuân thủ dưới 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm hiệu quả ức chế virus [46].
Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị HIV là đảm bảo hiệu quả của phác đồ ARV, giảm nguy cơ HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị, đồng thời giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Đánh giá tuân thủ điều trị có thể được xem xét theo hai nhóm phương pháp chính: gián tiếp và trực tiếp Các phương pháp gián tiếp như đếm số viên thuốc còn thừa, phỏng vấn bệnh nhân, phỏng vấn dược sĩ cấp phát thuốc và sử dụng các thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc như MEMS (Medications Event Monitoring System) cho thấy mức độ tuân thủ nhưng đồng thời có nhược điểm liên quan đến độ chính xác và tính trung thực của báo cáo Ngược lại, các phương pháp trực tiếp như đo nồng độ thuốc trong máu hoặc nước tiểu và giám sát trực tiếp việc dùng thuốc của bệnh nhân cung cấp bằng chứng ở thời điểm đo nhưng cũng gặp giới hạn về mức độ xâm nhập, chi phí và khả năng áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và sự lựa chọn phụ thuộc vào mục tiêu đánh giá, ngữ cảnh lâm sàng và tính khả thi về mặt tổ chức.
Phương pháp giám sát trực tiếp (DOT) là hình thức nhân viên y tế trực tiếp quản lý và quan sát bệnh nhân dùng thuốc nhằm xác nhận sự tuân thủ điều trị, được xem như một cách đo lường sự tuân thủ mang tính khách quan Theo Farmer et al, DOT có thể mang lại hiệu quả cao cho từng cá nhân và dịch vụ này nên được cung cấp miễn phí cho bệnh nhân Tuy nhiên, có ý kiến cho rằng DOT đòi hỏi chi phí lớn, có thể bị ảnh hưởng bởi kỳ thị, xáo trộn sự riêng tư và không phù hợp với các bệnh cần điều trị lâu dài như HIV/AIDS; cùng với đó là lo ngại rằng chi phí và lợi ích của DOT có thể khiến việc sử dụng trên quy mô lớn ở các nước có nguồn lực hạn chế trở nên không thực tế Kinh nghiệm DOT trong điều trị lao đã có, nhưng những kinh nghiệm này không thể ngoại suy cho HIV/AIDS do vấn đề kỳ thị và chi phí lớn liên quan đến điều trị một căn bệnh mãn tính, lâu dài.
Việc sử dụng công cụ MEMS (vi mạch điện tử tích hợp trong bao bì thuốc) được nhiều người xem là phương pháp hiện đại nhất để đánh giá sự tuân thủ điều trị MEMS chứa một thiết bị điện tử cho phép tự động ghi lại mỗi lần mở nắp, và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong đóng gói thuốc cũng như ghi lại lịch sử sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú Thiết bị MEMS có thể tích hợp vào nhiều dạng bao bì, từ nắp chai cho đến gói thuốc và cả thuốc dạng xịt, mang lại lợi thế ghi nhận hành vi dùng thuốc một cách khách quan và cho thấy sự tương quan tốt với kết quả đáp ứng vi-rút ở bệnh nhân trong các nghiên cứu Tuy nhiên còn nhiều thách thức, như bệnh nhân mở nắp nhưng không uống thuốc, người dùng ngại mang chai thuốc có kích thước lớn, khó tích hợp vào dạng vỉ và chi phí thiết bị tương đối cao, khiến MEMS khó tiếp cận ở những nước có nguồn lực hạn chế Trong lĩnh vực tuân thủ điều trị, các nghiên cứu cho thấy cán bộ y tế rất dễ bỏ sót các trường hợp không tuân thủ nếu chỉ dựa vào tự báo cáo của bệnh nhân, do người bệnh có xu hướng làm hài lòng người phỏng vấn để được tham gia tiếp tục chương trình Ví dụ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ở 184 người nghiện cocaine cho thấy các can thiệp tâm lý khác nhau không làm thay đổi mức độ sử dụng cocaine dựa trên báo cáo của bệnh nhân, và người bệnh thường hợp tác để được tiếp tục tham gia, làm cho việc đánh giá hiệu quả gặp nhiều khó khăn.
Các phương pháp đo lường gián tiếp khác, như bệnh nhân tự báo cáo, sử dụng thang trực quan VAS và kiểm đếm số thuốc thừa, là những phương pháp dễ triển khai ở các nước có nguồn lực hạn chế Việc bệnh nhân tự báo cáo tuân thủ điều trị vẫn được sử dụng phổ biến để đánh giá sự tuân thủ trong các thử nghiệm lâm sàng và tại các phòng khám thường quy Phương pháp này cũng đã được xác nhận có tương quan đáng kể với đáp ứng virus ở bệnh nhân [27], [30].
VAS, hay Visual Analog Scale, là một công cụ đo lường trực quan theo thang điểm từ 0 cm đến 10 cm, dùng để đo một đặc tính hoặc thái độ nằm trên một giá trị liên tục mà không thể đo trực tiếp Để đo mức độ tuân thủ, bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu một điểm trên thang từ 0 cm đến 10 cm sao cho 0 biểu thị mức tuân thủ thấp nhất và 10 biểu thị mức tuân thủ cao nhất Khoảng cách từ đầu thang đến dấu đánh dấu cho biết giá trị đo, thường được ghi bằng centimet hoặc milimet, cho phép ghi nhận sự biến thiên tinh vi của thái độ và dễ so sánh giữa các cá nhân hoặc nhóm Để đảm bảo tính tin cậy và giá trị lâm sàng, cần chuẩn hóa hướng đo, quy tắc đánh dấu và cách diễn giải kết quả, đồng thời kết hợp với các công cụ đánh giá khác khi cần.
Đo lường tuân thủ thuốc ARV được mô tả bằng thang từ 0 đến 10 để đánh giá nhanh mức độ tuân thủ của bệnh nhân; VAS (Visual Analog Scale) là một công cụ đơn giản có tiềm năng được sử dụng trong các điều kiện nguồn lực hạn chế để phát hiện sự tuân thủ thuốc ARV Độ tin cậy và hiệu lực của VAS đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, mặc dù vẫn có thể xảy ra các sai số đo lường.
Trong tổng quan, một số công cụ đo lường tuân thủ đã được xác nhận là nhạy cảm và chính xác trong việc đánh giá sự tuân thủ, nhưng phần lớn các công cụ đang dùng hiện nay chưa đáp ứng đầy đủ mọi đặc tính của một công cụ lý tưởng Vì vậy, không có tiêu chuẩn vàng trong đo lường sự tuân thủ Điều này dẫn đến đề xuất một phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đa chiều, kết hợp các công cụ có tính khả thi với các biện pháp khách quan phù hợp để tạo nên một khung đánh giá toàn diện và tin cậy.
USAID đã hỗ trợ phát triển công cụ đánh giá đa chiều và thẩm định sự nhất quán, tin cậy của thang đo tại một số nước có nguồn lực hạn chế, cho thấy công cụ này có tính hữu ích và khả dụng trong thực tế Công cụ đánh giá kết hợp đa chiều được sử dụng trong nghiên cứu để khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị tại phòng khám OPC, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ [38].
1.3.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV
Bảng 1.7 Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV
Nhóm yếu tố Yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị Tác giả
Học vấn thấp Võ Thị Năm (2010) [16]
Nguyễn Thị Xuyên (2017) [26] Còn chưa suy giảm sức khỏe Chesney M A (2000) [32] Người da màu Chesney M A (2000) [32] Người có gia đình Võ Thị Năm (2010) [16]
Nguyễn Văn Kính (2008) [13] Nguyễn Thị Xuyên (2017) [26] Nguyễn Ngọc Quý (2018) [18] Yếu tố về điều trị ARV
Dùng phác đồ bậc 1 để điều trị Đoàn Thị Thùy Linh (2011)
Yếu tố về kiến thức điều trị ARV
Sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV và cách sử dụng thuốc
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Các yếu tố về thuốc Tác dụng phụ của thuốc
Nhóm yếu tố Yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị Tác giả
Dùng phác đồ uống thuốc 2 lần/ngày
Hoàng Huy Phương và các cộng sự (2012) [20]
Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị
Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế
Nhiều CBYT chưa được đào tạo
CBYT tư vấn chưa tốt
Sự hỗ trợ tích từ người nhà
Không được sự giúp đỡ tích cực của người nhà
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Biện pháp nhắc nhở uống thuốc
Không có biện pháp nhắc uống thuốc tại nhà
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Hoàng Huy Phương và các cộng sự (2012) [20]
1.3.3 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam
Ở Mỹ, ước tính cho thấy khoảng 50-70% bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV Trong nghiên cứu của Golin và cộng sự năm 2000 trên 140 bệnh nhân đang điều trị ARV, có tới 80% cho rằng ARV giúp kéo dài cuộc sống, 73% đồng ý ARV nâng cao chất lượng sống, và 80% cho rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và tuân thủ trên 95% thì HIV có thể kháng lại thuốc Những kết quả này cho thấy nhận thức về lợi ích của ARV và sự quan trọng của tuân thủ điều trị đối với hiệu quả thuốc và ngăn ngừa kháng thuốc HIV.
Một nghiên cứu cắt ngang tại Kenya trên 403 bệnh nhân trên 18 tuổi đánh giá tuân thủ điều trị dựa trên bộ ba câu hỏi CASE Kết quả cho thấy 18% bệnh nhân không tuân thủ, và trong số này, 38% cho biết nguyên nhân là do bận rộn và lãng quên, cho thấy yếu tố thời gian và trí nhớ ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc ở cộng đồng tại Kenya [51].
Công tác quản lý bệnh nhân HIV/AIDS phòng khám OPC – Khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hiện nay trên địa bàn tỉnh Phú Thọ triển khai điều trị và chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại 06 cơ sở điều trị ARV gồm CDC; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ; Bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ; Trung tâm Y tế huyện Thanh Sơn; Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn và Trại giam Tân Lập - Bộ Công an Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV mới trong năm là 108 người (năm 2020 là 102 người), trong đó có 02 trẻ em Tính đến ngày 30/11/2021, số người đang được quản lý điều trị bằng thuốc ARV tại các phòng khám HIV ngoại trú trên toàn tỉnh là 1.912 người, trong đó có 227 người ngoại tỉnh và 1.685 nội tỉnh (trong số điều trị nội tỉnh có 47 trẻ em) Tổng số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV của tỉnh đạt 96,5% so với tổng số người nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống được quản lý; trong số những người được điều trị ARV, 97% có tải lượng virus dưới ngưỡng ức chế và 96,8% đã tham gia Bảo hiểm Y tế.
Phòng khám OPC – Khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập ngày 5/3/2016 với 02 bác sĩ và 02 điều dưỡng; ban đầu tiếp nhận hơn 200 bệnh nhân từ các nơi chuyển đến Tính đến ngày 30/12/2021, phòng khám có trên 420 bệnh nhân điều trị, trong đó 36 trẻ em Hiện tại, 100% bệnh nhân điều trị bằng thuốc ARV, phác đồ ưu tiên TDF + 3TC + DTG theo hướng dẫn của Bộ Y tế về ưu tiên dolutegravir trong dự phòng và điều trị HIV/AIDS.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám OPC, thuộc Khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/6/2021.
+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV được ít nhất 6 tháng
+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi
+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc
+ Với mục tiêu đánh giá tuân thủ, bệnh nhân bị loại trừ nếu không đến khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn.
Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 10/2021 đến tháng 3/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Khoa Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bằng bộ câu hỏi
Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bước 1 của quy trình là hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, nhằm đảm bảo sự phù hợp của mẫu nghiên cứu Các thông tin từ hồ sơ bệnh án được ghi nhận đầy đủ và chính xác vào mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1), nhằm đảm bảo tính nhất quán của dữ liệu và thuận lợi cho phân tích sau này.
Bước 2 : Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ ngày 17/01/2021 đến
Ngày 28/02/2021, những hồ sơ bệnh án có mã trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời tham gia phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị Người phỏng vấn sẽ thông tin cho bệnh nhân về mục đích nghiên cứu và nội dung phỏng vấn Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục).
BN nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV tại phòng khám OPC – khoa
Bệnh Nhiệt đới – BVĐK tỉnh Phú Thọ từ 01/01/2017 đến 30/06/2021
Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2 Phỏng vấn BN dựa trên bộ câu hỏi về tuân thủ
- Đánh giá tuân thủ điều trị bằng phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Thực trạng sử dụng thuốc
ARV trong mẫu nghiên cứu
1 Thu thập số liệu từ HSBA theo phiếu thu thập thông tin
2.3.4 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Bộ công cụ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu này dựa trên bộ công cụ đánh giá đa chiều do USAID hỗ trợ phát triển dành cho các nước có nguồn lực hạn chế, được dùng để đánh giá tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này Đây là một bộ câu hỏi gồm 4 phần và có cấu trúc được mô tả dưới đây.
Phần 1 của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dành cho bệnh nhân gồm 4 câu hỏi có đáp án 'Có' hoặc 'Không', và nội dung các câu hỏi ở Phần 1 được trình bày chi tiết trong Bảng 2.1.
Bảng 2.1 Các câu hỏi phỏng vấn đánh giá tuân thủ điều trị trong phần 1 của công cụ đánh giá đa chiều
Câu hỏi Có Không Đôi lúc bạn có cảm thấy khó nhớ việc dùng thuốc không?
Khi bạn thấy khỏe hơn, bạn có lúc nào tạm dừng việc dùng thuốc không?
Hãy nhớ lại việc dùng thuốc của bạn trong 4 ngày trước đây, bạn có quên liều nào không?
Khi dùng thuốc và bạn thấy mệt hơn, có lúc nào bạn dừng việc dùng thuốc không?
Tư vấn viên tuân thủ điều trị được tập huấn về bộ câu hỏi là người trực tiếp tiến hành phỏng vấn bệnh nhân
Phần 2 của bộ công cụ đánh giá đa chiều là đánh giá tuân thủ điều trị bằng thang điểm trực quan VAS Trong phần này, tư vấn viên sẽ hỏi bệnh nhân về mức độ tuân thủ điều trị trong 4 ngày qua theo thang điểm VAS, nhằm xác định mức độ tuân thủ và từ đó đề xuất các biện pháp hỗ trợ phù hợp cho bệnh nhân.
Người bệnh được hướng dẫn đặt ngón tay lên thang đo VAS để thể hiện mức độ tuân thủ điều trị; trong quá trình tư vấn viên giải thích và hướng dẫn bệnh nhân di chuyển ngón tay sang bên trái để phản ánh tình trạng tuân thủ không tốt và di chuyển sang bên phải để phản ánh tình trạng tuân thủ tốt, và người bệnh sau đó sẽ tự xác định mức độ tuân thủ của mình bằng cách đưa ngón tay về vị trí phù hợp trên thang đo VAS.
Hình 2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm trực quan (VAS 0-10)
Phần 3 của bộ công cụ đánh giá đa chiều bao gồm các câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị thông qua kiểm tra kiến thức về thuốc ARV mà bệnh nhân đang sử dụng Trong phần này, bệnh nhân sẽ được hỏi về các thông tin liên quan đến thuốc để kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều lượng, thời điểm uống và các lưu ý khi dùng thuốc; đây là các câu hỏi mở và bệnh nhân sẽ được trình bày cụ thể hơn về những gì họ biết về thuốc ARV mà đang sử dụng Tư vấn viên đóng vai người phỏng vấn và ghi nhận kết quả vào Bảng đánh giá, nội dung đánh giá của hợp phần 3 được trình bày trong Bảng 2.2.
Bảng 2.2 Các câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị trong phần 3 của công cụ đánh giá đa chiều
Biết số viên cần dùng (C/K)
Thời điểm dùng thuốc Nhớ các lưu ý khi dùng thuốc khác Sáng Chiều Đánh giá
Phần 4 của bộ công cụ đánh giá đa chiều là nội dung đánh giá tuân thủ điều trị thông qua kiểm đếm số viên thuốc trong kỳ, với hai câu hỏi dành cho bệnh nhân nhằm đánh giá mức độ tuân thủ và sự phù hợp giữa kê đơn và việc sử dụng thuốc thực tế.
1 Bệnh nhân có mang hộp đựng/túi đựng thuốc đến không? (Có/Không)
2 Nếu “Có”, đếm số viên thừa và tính toán tỷ lệ tuân thủ điều trị
Ví dụ: bệnh nhân được phát 28 liều, mỗi liều 1 viên/ngày, nhưng bệnh nhân uống thiếu 1 viên tính đến ngày khám thì tỷ lệ tuân thủ điều trị là 27/28= 96%
Cũng theo nội dung hướng dẫn sử dụng bộ công cụ đánh giá đa chiều, trong trường hợp bệnh nhân không mang lọ thuốc hoặc túi thuốc tới để kiểm đếm số viên còn thừa thì cần cố gắng, nỗ lực để hỏi xem số thuốc còn lại đến ngày hôm nay là bao nhiêu liều, tứ đó tính ra tỷ lệ tuân thủ điều trị Nói cách khác tư vấn viên tuân thủ điều trị sẽ dựa vào hiểu biết và kinh nghiệm tốt nhất của mình để ước tính tuân thủ điều trị dựa theo việc hỏi các câu hỏi ví dụ: số thuốc phát cho lần trước đã dùng hết chưa? Còn thừa bao nhiêu viên?
- Dựa vào kết quả đánh giá của các phần 1, phần 2, phần 3 và phần 4, kết quả đánh giá kết hợp của bộ công cụ đánh giá đa chiều trình bày trong Bảng 2.3 dưới đây sẽ xếp loại bệnh nhân vào một trong 03 phân nhóm tuân thủ điều trị gồm: tuân thủ điều trị mức độ cao, tuân thủ điều trị mức độ trung bình và tuân thủ điều trị mức độ thấp
Bảng 2.3 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị theo phương pháp kết hợp sử dụng bộ công cụ đa chiều
Tuân thủ điều trị Cao Trung Bình Thấp
Phần 1 Tất cả các câu trả lời là “không”
Trả lời “có” một câu
Trả lời là “có” từ
2 câu trở lên Phần 2 Từ 95% trở lên Từ 75%-94% Dưới 75% Phần 3 Liều, thời gian dùng và cách dùng thuốc đều chính xác
Liều và thời gian dùng thuốc đúng
Chỉ nhớ liều hoặc nhầm lẫn
Phần 4 Từ 95% trở lên Từ 75%-94% Dưới 75% Kết quả (chọn 1 ô phù hợp nhất)
Ghi chú: Nếu các câu trả lời của phần 1, 2, 3 và 4 không nằm trên cùng một cột, hãy lấy kết quả ở ô bên phải nhất (kết quả kém nhất).
Mục tiêu 1 của nghiên cứu nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV ở bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú (OPC) thuộc Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Nghiên cứu tập trung đánh giá mức độ tiếp cận và tuân thủ liệu trình ARV, các yếu tố kê đơn và phân phối thuốc, cũng như những thách thức liên quan đến thuốc ARV tại OPC để từ đó đề xuất các biện pháp nâng cao chất lượng điều trị HIV/AIDS tại bệnh viện.
+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch
+ Thời gian điều trị bệnh nhân
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị và thời điểm nghiên cứu
+ Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều
+ Phản ứng có hại của thuốc (ADR) và tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình điều trị
Tình trạng duy trì điều trị
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích mức độ tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại trú (OPC), khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ nhằm đề xuất giải pháp cải thiện hiệu quả điều trị HIV/AIDS Nghiên cứu sẽ đánh giá mức độ tuân thủ theo phác đồ ARV và thu thập dữ liệu từ hồ sơ y tế cùng phỏng vấn bệnh nhân để làm rõ các yếu tố tác động như nhận thức về điều trị, sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng, khả năng tiếp cận thuốc, tác dụng phụ, chi phí và khoảng cách đi lại Các kết quả dự kiến sẽ giúp tối ưu hóa các can thiệp tại OPC và khoa Bệnh Nhiệt Đới nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ, từ đó cải thiện kết quả điều trị, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tại tỉnh Phú Thọ.
Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị
Đặc điểm về nhân khẩu học và xã hội học của bệnh nhân được xem xét toàn diện, bao gồm tuổi, giới tính, tình trạng học vấn, thời gian từ nhà đến phòng khám (PK) và khoảng cách từ nhà đến PK, tình trạng hôn nhân, thu nhập bình quân, tình trạng công việc, tiết lộ tình trạng HIV và đang sống chung với người thân Những yếu tố này giúp mô tả bối cảnh xã hội của bệnh nhân và ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe cũng như các hành vi liên quan đến điều trị HIV.
+ Đặc điểm về tình trạng bệnh: Giai đoạn lâm sàng, thời gian điều trị, giá trị CD4 gần nhất
Đặc điểm về điều trị ARV được mô tả rõ ràng với phác đồ điều trị hiện tại và cách quản lý thuốc Phác đồ điều trị ARV hiện tại được lựa chọn dựa trên tình trạng sức khỏe và lịch sử điều trị của người bệnh nhằm ức chế tải lượng HIV và bảo vệ sự hoạt động của hệ miễn dịch Tần suất uống thuốc ARV được quy định trong phác đồ và thường là một hoặc hai lần uống mỗi ngày, tùy thuộc vào loại thuốc Số viên thuốc dùng trong ngày cũng được ghi nhận để theo dõi mức độ tuân thủ và điều chỉnh liều khi cần Trong 12 tháng qua có thể có thay đổi phác đồ nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị hoặc giảm tác dụng phụ Người bệnh có thể gặp phản ứng có hại của thuốc ARV, từ nhẹ đến nặng, và đôi khi phải ngừng điều trị vì phản ứng có hại hoặc chuyển sang phác đồ khác để phù hợp hơn.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 Phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 20.0
Kết quả được trình bày bằng thống kê mô tả với giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) và tỷ lệ phần trăm Để đánh giá sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình, chúng tôi áp dụng các kiểm định phù hợp; để so sánh các giá trị tỷ lệ, sử dụng kiểm định chi-bình phương Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Dữ liệu được trình bày dưới dạng bảng kết hợp với phiên giải nhằm làm rõ tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo phương pháp kết hợp, đồng thời sử dụng bộ công cụ đa chiều để đo lường mức độ tuân thủ Bài viết bàn luận về mức độ tuân thủ điều trị và phân tích các yếu tố liên quan đến tuân thủ, từ đó xác định các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất các giải pháp cải thiện tuân thủ cho bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thực trạng sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú (OPC), khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Có 159 bệnh nhân thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu gồm tuổi, giới tính, đường lây nhiễm, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, bệnh mắc kèm và thời gian điều trị ARV, và được trình bày chi tiết trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
Suy giảm đáng kể (CD4 200 – 349) 98 61,6
Thời gian điều trị ARV (TB ± SD ) (tháng)
29,07 ± 15,2 tháng Ngắn nhất: 3 tháng; Dài nhất: 54 tháng
Mẫu nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm 64,2% tổng số bệnh nhân, cao hơn nữ giới ở 35,8% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 39,2 ± 9,2 tuổi, với tuổi cao nhất là 74 tuổi và tuổi thấp nhất là 22 tuổi.
Nguồn lây HIV ở bệnh nhân chủ yếu là quan hệ tình dục (49,7%) và tiêm chích ma túy (47,1%), ngoài ra vẫn còn một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có đường lây chưa được xác định rõ (3,2%).
Tỷ lệ bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV chủ yếu ở giai đoạn lâm sàng 2, chiếm 76,7% Tiếp theo là giai đoạn lâm sàng 1 chiếm 16,4%, sau đó là giai đoạn lâm sàng 3 với 5,7%, và chỉ có 2 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4, chiếm 1,2%.
Tại thời điểm nghiên cứu có 18 bệnh nhân nhiễm HBV (11,3%), 7 bệnh nhân nhiễm HCV (4,4%) Zona, herpes và nấm da ít gặp hơn với tỷ lệ (3,8%) và (6,9%)
Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân là 29,07 ± 15,2 tháng, ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 54 tháng
3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc ARV tại thời điểm bắt đầu và tại thời điểm nghiên cứu
Kết quả khảo sát phác đồ ARV tại thời điểm bắt đầu điều trị và thời điểm nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Phác đồ ARV tại thời điểm điều trị và thời điểm nghiên cứu
Thời điểm bắt đầu điều trị Thời điểm nghiên cứu
Nhận xét cho thấy khi bắt đầu điều trị ARV, phần lớn bệnh nhân dùng phác đồ TDF+3TC+EFV, với tỷ lệ 97,5% Đến thời điểm nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân đã chuyển sang phác đồ TDF+3TC+DTG, với tỷ lệ 96,8%.
3.1.2.2 Các thuốc dùng đồng thời
Các bệnh nhân HIV/AIDS thường mắc kèm nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn và nhiễm nấm như Zona, nhiễm nấm, viêm họng, viêm đường tiết niệu, viêm phổi… Vì vậy, phòng khám sử dụng đồng thời nhiều nhóm thuốc ngoài thuốc ARV nhằm dự phòng và điều trị các nhiễm trùng cơ hội cũng như bổ sung dinh dưỡng cho người bệnh Cụ thể, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội NTCH (ví dụ: cotrimoxazol), dự phòng lao (INH), kháng sinh (clarithromycin, cefixim…), vitamin, khoáng chất (vitamin B6…), thuốc trị nấm (ketoconazol, fluconazol…), thuốc chống dị ứng (loratadin,…) được thể hiện ở bảng 3.3.
Bảng 3.3 Các thuốc sử dụng đồng thời trong quá trình điều trị
Nhóm thuốc Thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)
Dự phòng nhiễm trùng cơ hội
Nhóm thuốc điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội
Hỗ trợ điều trị triệu chứng
Nhận xét: Thuốc được sử dụng đồng thời nhiều nhất là cotrimoxazol
(43,3%), tiếp đến là kháng sinh (6,9 %), thuốc trị nấm (5%) Các nhóm thuốc khác như vitamin, thuốc kháng virus khác có tỷ lệ thấp
3.1.2.3 Các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình điều trị
Các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình điều được trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Các cặp tương tác thuốc trong quá trình điều trị
Cặp tương tác Số lượng Tỷ lệ %
Có thể làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT
1 0,6 Nghiêm trọng Có thể làm giảm nồng độ itraconazole; làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT
Có thể làm giảm nồng độ efavirenz trong huyết thanh
Có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng cai nghiện (mất ngủ, đau, buồn nôn, đổ mồ hôi, lo lắng)
Nhận xét: Tương tác EFV – fluconazol gặp nhiều nhất trong quá trình điều trị (5,7%) Tiếp sau đó là cặp tương tác NVP – methadon (1,9%)
3.1.2.4 Các phản ứng có hại của thuốc (ADR) ghi nhận trong quá trình điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân gặp các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị theo bảng 3.15
Bảng 3.5 Các ADR được ghi nhận trong quá trình điều trị
Biểu hiện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (N= 159)
Buồn nôn, nôn 3 1,9 Đau đầu 3 1,9
Theo nhận xét, ADR được ghi nhận nhiều nhất trong quá trình điều trị ARV là mất ngủ với tỷ lệ 4,4%, tiếp đến là hoa mắt và chóng mặt (2,5%), đau đầu (1,9%), buồn nôn hoặc nôn (1,9%) và tiêu chảy (1,3%).
3.1.4 Tình hình duy trì điều trị
Theo dõi tình hình duy trì điều trị của bệnh nhân, kết quả được thể hiện ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Tình hình duy trì điều trị của bệnh nhân Đặc điểm Tần suất
Duy trì phác đồ thời điểm bắt đầu điều trị 5 3,1
Thay đổi phác đồ điều trị 154 96,9 Chuyển theo hướng dẫn của BYT
Chuyển đi 3 1,9 Chuyển về địa phương
Bỏ trị 1 thời gian 6 3,8 Không rõ
Bỏ trị hoàn toàn 13 8,2 Bị bắt, từ chối điều trị, không rõ
Những nhận xét cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị lên tới 96,9%, trong khi 3,8% bỏ trị trong một thời gian và 8,2% bỏ trị hoàn toàn Đáng chú ý, có 5,7% bệnh nhân tử vong.
Tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV
Có 118 bệnh nhân đồng ý tham gia phỏng vấn, chiếm 74,2% tổng số bệnh nhân được mời tham gia Các đặc điểm của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị và kết quả đánh giá tuân thủ, từ đó xác định các yếu tố ảnh hưởng được trình bày trong phần này.
3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 3.2.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học và xã hội học
Thông tin về đặc điểm nhân khẩu học và xã hội học của bệnh nhân đồng ý tham gia khảo sát tuân thủ điều trị được tổng hợp trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Đặc điểm nhân khẩu học và xã hội học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Cân nặng TB ± SD (kg) 51,0 ± 3,6
Trình độ học vấn Mù chữ 0 0
Trung cấp, nghề 15 12,7 Đại học, sau đại học 1 0,8
Thời gian từ nhà đến PK
>30 phút 85 72,0 Đang sống chung với người thân
Khoảng cách từ nhà đến phòng khám
Tình trạng hôn nhân Có 91 77,1 Độc thân, ly thân, goá 27 22,9
Thu nhập bình quân 30 km (47,5%) dẫn đến thời gian đi lại tới phòng khám >30 phút chiếm tỷ lệ cao (72%)
Thu nhập bình quân của đối tượng nghiên cứu ở mức thấp, với 83% bệnh nhân có thu nhập dưới 4 triệu đồng mỗi tháng Trong khi đó, 52,5% bệnh nhân có thu nhập ổn định và 94,9% bệnh nhân không phải đi làm xa nhà.
Tỷ lệ bệnh nhân chưa tiết lộ tình trạng nhiễm HIV cao (30,5%)
3.2.1.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh
Thông tin về các đặc điểm về tình trạng bệnh được tổng hợp tại bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về tình trạng bệnh Đặc điểm Số lượng (%) (N8)
Giai đoạn lâm sàng gần nhất Giai đoạn 1 71 (60,2%)
Thời gian điều trị (tháng) TB: 30,9±13,8 tháng
Ngắn nhất: 3 tháng; Dài nhất: 54 tháng
Giá trị CD4 gần nhất (copies/ml) TB: 387,46 ± 123,28 (copies/ml)
Nhỏ nhất: 179 copies/ml Lớn nhất: 838 copies/ml
Những nhận xét từ phỏng vấn cho thấy phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 1 chiếm 60,2%; phần còn lại ở giai đoạn lâm sàng 2, và không có bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 Thời gian điều trị trung bình là 30,9 ± 13,8 tháng, và giá trị CD4 gần nhất trung bình là 387,46 ± 123,28 copies/ml.
3.2.1.3 Đặc điểm điều trị ARV
Kết quả về đặc điểm điều trị ARV của bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm điều trị ARV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ điều trị hiện tại
Số lần uống thuốc 1 lần 114 96,6
Số viên thuốc dùng trong ngày
Thay đổi phác đồ trong 12 tháng qua
Gặp phản ứng có hại của thuốc
Dừng điều trị do phản ứng có hại của thuốc
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được điều trị theo phác đồ TDF+3TC+DTG
Trong 12 tháng qua, 14,4% bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị và 16,1% bệnh nhân gặp phản ứng có hại của thuốc; tuy nhiên không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị do phản ứng có hại của thuốc.
3.2.1.4 Đặc điểm sử dụng rượu, bia, ma tuý
Thông tin về đặc điểm sử dụng rượu, bia và ma túy có thể ảnh hưởng đáng kể đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Kết quả được tổng hợp tại bảng 3.10 cho thấy mối liên hệ giữa hành vi sử dụng chất kích thích và hiệu quả điều trị, từ đó hỗ trợ nhận diện các yếu tố nguy cơ và điều chỉnh can thiệp để tăng cường tuân thủ điều trị.
Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng rượu, bia, ma tuý Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Không sử dụng rượu, bia trong 30 ngày qua 61 51,7 Không sử dụng heroin trong 30 ngày qua 106 89,9
Không sử dụng các chất dạng thuốc phiện trong 30 ngày qua
Không sử dụng cần sa trong 30 ngày qua 118 100
Nhận xét cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng rượu, bia trong 30 ngày qua đạt 51,7%; không sử dụng heroin trong 30 ngày qua là 89,9%; và tất cả các bệnh nhân đều trả lời không sử dụng cần sa hay các chất dạng thuốc phiện khác.
3.2.1.5 Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội
Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội được phỏng vấn và trình bày kết quả tại bảng 3.11
Bảng 3.11 Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tham gia các nhóm hỗ trợ đồng đẳng Có 33 28,0
Mức độ hỗ trợ của nhân viên y tế
Có nhân được hỗ trợ từ vợ/chồng, bạn tình
Có nhân được hỗ trợ từ gia đình, bố mẹ
Có nhân được hỗ trợ từ bạn bè khác
Dùng biện pháp nhắc nhở uống thuốc Có 5 4,2
Nhận xét cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tham gia nhóm hỗ trợ đồng đẳng chỉ chiếm 28,0%; toàn bộ bệnh nhân đều nhận được sự hỗ trợ từ nhân viên y tế, trong đó 91,5% cho biết được hỗ trợ nhiều hoặc rất nhiều Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ từ người thân ở mức 40–55% Chỉ có 4,2% bệnh nhân phải dùng đến các biện pháp nhắc nhở uống thuốc.
3.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu
3.2.2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ theo bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Bộ câu hỏi gồm bốn câu hỏi định tính được dùng để hỏi bệnh nhân về vấn đề tuân thủ điều trị, nhằm thu thập thông tin chủ quan để đánh giá mức độ tuân thủ và hỗ trợ quyết định chăm sóc Công cụ đánh giá phần 1, được trình bày trong bảng 3.12, được sử dụng để thực hiện đánh giá này.
Bảng 3.12 Tuân thủ điều trị dựa trên câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Bệnh nhân không thấy khó nhớ việc dùng thuốc 106 89,8
2 Bệnh nhân không tạm dừng thuốc khi thấy khỏe lên 116 98,3
3 Bệnh nhân không quên liều nào trong 4 ngày trước đó 110 93,2
4 Bệnh nhân không tạm dừng thuốc khi thấy mệt hơn 115 97,4
Kết quả khảo sát cho thấy 89,8% bệnh nhân không gặp khó khăn gì trong việc nhớ dùng thuốc, còn 10,2% cho biết khó nhớ liều Tuy vậy, phần lớn bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng thuốc khi đã thấy khỏe (98,3%) và không bỏ thuốc khi cảm thấy mệt hơn (97,4%) Về việc quên liều trong 4 ngày gần đây, có 2,5% bệnh nhân trả lời đã quên ít nhất một liều.
3.2.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng thang điểm trực quan (VAS) Đánh giá theo thang điểm trực quan VAS là hợp phần thứ hai trong thang đánh giá đa chiều theo bảng 3.13
Bảng 3.13 Tuân thủ điều trị dựa trên thang điểm trực quan VAS (N8)
Mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm VAS (0-10 điểm)
Giá trị trung bình (±SD) 9,3 ± 0,8
Tỷ lệ BN có điểm VAS ≥ 9,5 42,3%
Nhận xét: Điểm trung bình về mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm
VAS của đối tượng nghiên cứu là 9,3 ± 0,8 điểm Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân có điểm VAS ≥ 9,5 là 42,3%
3.2.2.3 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm tra kiến thức sử dụng ARV
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được hỏi về thông tin liên quan đến thuốc mà họ đang sử dụng nhằm kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều lượng, thời điểm uống và các lưu ý khi dùng thuốc khác; kết quả thu được được trình bày chi tiết trong bảng 3.14.
Bảng 3.14 Tần suất và tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức sử dụng ARV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Trả lời đúng tất các câu hỏi về kiến thức thuốc ARV
Trả lời sai ít nhất 1 câu về kiến thức thuốc
Những nhận xét cho thấy khi được hỏi về thông tin thuốc đang sử dụng để kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều lượng, thời điểm dùng và các lưu ý khi sử dụng thuốc, có tới 18,6% bệnh nhân trả lời sai hoặc liên quan đến tên thuốc, cách dùng, liều lượng, thời điểm dùng và các lưu ý quan trọng khác Kết quả này cho thấy vẫn còn khoảng cách đáng chú ý giữa thông tin thuốc với thực hành của người bệnh, làm nổi bật nhu cầu tăng cường giáo dục thuốc và củng cố kiến thức về thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
3.2.2.4 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ
Thông qua khảo sát đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ, kết quả được trình bày dưới bảng 3.15
Bảng 3.15 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Số bệnh nhân đã dùng hết thuốc theo hướng dẫn
Số bệnh nhân còn dư thuốc 2 1,7 dư 1 viên
Nhận xét từ khảo sát phỏng vấn bệnh nhân đến khám cho thấy 98,3% mang theo lọ thuốc (túi thuốc) và cho biết đã hết thuốc bằng cách đã dùng hết thuốc được phát hoặc đã dùng hết thuốc nhưng không mang lọ/túi thuốc tới Chỉ có 2 bệnh nhân (1,7%) còn dư 1 viên thuốc.
3.2.2.5 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều