THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018. LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG LÊ THU HUYỀN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC S

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

LÊ THU HUYỀN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ

SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: LÊ THU HUYỀN

MÃ SỐ SV: C01200

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ

SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 60.72.05.01

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG THỊ THANH

HÀ NỘI – 2019

1

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CRP C-Reactive Protein- Protein phản ứng C

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

LS Lâm sàng

NB Người bệnh

NK Nhiễm khuẩn

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKSMLT Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

NVYT Nhân viên y tế

đẻ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1999 là 16,2% theo tác giả Trần Đình Tú Và theo nghiên cứu của tác giả Chử Quang Độ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2001 là 18,08%

2

Nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai bao gồm: béo phì, có tăng độ dày lớp mỡ dưới da, tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân trước phẫu thuật, nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ kéo dài, không có kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, mất máu trong quá trình phẫu thuật hay sự phát triển của khối máu tụ dưới da

Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tiếp nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn sau

mổ lấy thai, có thể mổ tại bệnh viện Phụ sản trưng ương nhưng cũng có nhiều bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới Những nghiên cứu về thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai đã được một số tác giả tiển hành nhưng chưa đề cập tới yếu tố nguy cơ của tình trạng này Là điều dưỡng hàng ngày chăm sóc bệnh nhân, với mong muốn góp phần giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bằng, tôi tiến

hành đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tối có liên quan tại Bệnh viện phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả thực trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng trạng nhiễm khuẩn sau

lấy thai của đối tượng nghiên cứu

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ Ý NGHĨA KHOA HỌC THỰC TIỄN

CỦA LUẬN VĂN

Đây là nghiên cứu đầu tiên tìm hiểu thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan của 142 sản phụ được phẫu thuật tại Bệnh viện phụ sản Trung ương trong 1 năm trở lại đây Từ kết quả nghiên cứu của luận văn thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tối có liên quan tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, chúng tôi có những khuyến nghị sau: Trong thực hành chăm sóc hàng ngày, điều dưỡng cần chú ý hơn với những sản phụ có nguy cơ phải mổ đẻ và nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ Tăng cường công tác giáo dục sức khỏe, theo dõi quản lý thai nghén cho phụ nữ có thai để giảm tỷ lệ mổ lấy thai và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

BỐ CỤC CỦA LUẬN VĂN

Nội dung chính của Luận văn gồm 67 trang và được chia thành các phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan tài liệu (26 trang); Phương pháp nghiên cứu (07 trang); Kết quả nghiên cứu (20 trang); Bàn luận (09 trang); Kết luận (02 trang); Khuyến nghị (01 trang) Luận án gồm 26 bảng, 5 hình (bản đồ, biểu đồ,

sơ đồ) và có 54 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt, 36 tài liệu tiếng Anh) cùng các phụ lục liên quan

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (NKSMLT) là nhiễm khuẩn hậu sản xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản (kể từ âm hộ, âm đạo, cổ

tử cung, tử cung, hai phần phụ và tiểu khung…) Những trường hợp đường vào của vi khuẩn không phải từ bộ phận sinh dục, như sốt sau đẻ do bệnh cúm: cúm, viêm ruột thừa, viêm đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản

Khi đã chẩn đoán NKVM thành bụng thì vết mổ cần được mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở Nếu nghi ngờ cân bị phá vỡ, nên đặt dẫn lưu trong phòng mổ Khi nhiễm trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ thì vết thương có thể được đóng lại Điều trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường,… )

Rửa và dẫn lưu vết thương: Rửa vết mổ bằng dung dịch nước muối để loại

bỏ mô chết, dịch tiết và máu cục Nước muối được sử dụng vì nó là dung dịch đẳng trương và không ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương

Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo Tất cả những

dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và thúc đẩy nhiễm trùng Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô hoại tử đã được lấy hết và mô hạt xuất hiện

Trước thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn, chưa có kháng sinh, nhiễm khuẩn sau mổ đẻ là biến chứng nguy hiểm nhất, tỷ lệ tử vong rất cao Theo thống kê của Ratford Thomas năm 1838 – 1849 ở Anh là 93%, theo Spathe tỷ lệ tử vong ở Áo năm 1837 là 100% Năm 1857, Tarnier (Pháp) và Semmelweiss (Áo), dựa vào nhận xét về lâm sàng cho rằng sốt trong thời kỳ hậu sản có tính chất lây truyền, từ đó đề ra phương pháp rửa sạch dụng cụ, tăng cường vệ sinh phòng đẻ, cách ly thai phụ Tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt Năm

1865, Pasteur phát hiện ra loại liên cầu khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản, người ta

đề ra phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn Tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt từ 9,5% xuống 1% và 0,3% Năm 1929, Fleming phát minh kháng sinh đầu tiên là penicilin và đến 1935 sulfonamid lần đầu tiên được dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Tiếp đến những tiến bộ trong gây mê hồi sức (1950) và những cải tiến trong kỹ thuật khâu làm cho phẫu thuật mổ lấy thai càng hoàn thiện hơn, đảm bảo an toàn tối đa cho sản phụ Nghiên cứu về nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai nổi bật qua 4 giai đoạn lịch sử: Thời kỳ trước thế kỷ XIXTỷ lệ tử vong do mổ lấy thai rất cao Thời kỳ dự phòng và cách ly thai phụTarnier (1857, Pháp) và Semmelweiss (1884, Áo), dựa vào nhận xét lâm sàng cho rằng nhiễm khuẩn hậu sản có tính lây truyền, từ đó người đỡ đẻ phải rửa tay bằng nước pha vôi, cách ly

4

thai phụ Thời kỳ vi khuẩn Pasteur phân lập được liên cầu khuẩn Phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn trong ngoại khoa được đề xuất bởi Lister, Pasteur Thời kỳ kháng sinh: Fleming (1929) phát minh kháng sinh đầu tiên là penicilin, tiếp đến

1935 sulfonamid lần đầu tiên được dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Sau

đó hàng loạt kháng sinh khác ra đời như ampixilin, gentamyxin, metronidazol,

đã làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ đẻ giảm đi rõ rệt

Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chủ yếu làm tràm trong thêm tình trạng bệnh tật và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh phẫu thuật trên toàn thế giới NKVM kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng thêm gánh nặng về tài chính cho NB đồng thời làm tăng nặng cho y tế quốc gia Giám sát toàn quốc tại Hoa Kỳ cho thấy NKVM là loại NKBV phổ biến, quan trọng, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% NKBV và chiếm tỷ lệ từ 2% đến 5% trong tổng số 16 triệu người phẫu thuật hàng năm, tỷ lệ NKVM/100 ca phẫu thuật là 2,8 Điều tra tại một số quốc gia Châu Âu và khu vực Bắc Mỹđã thông báo tỷ lệ NKVM dao động từ 0,5% tới 15% tùy theo loại phẫu thuật và tình trạng

và mức độ nặng của người bệnh Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn hẳn so với các nước châu Âu và Hoa Kỳ Nghiên cứu của A.C Medoiros và cộng sự cho thấy tỷ lệ NKVM tại Brazil năm 1994 là 8,8% sau đó giảm xuống còn 3,3% vào năm 2003 Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái LanNKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao ở các nước Châu Phi: Tazania là 24%, một số nước vùng lân cận sa mạc

Sahara, Ethiopia là 19,0%

Tại Việt Nam, việc thực hành chống NKBV đã có từ lâu nhưng chưa thực

sự hệ thống thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn mà nằm tản mạn trong trong một số quy chế chuyên môn Từ năm 1997 Bộ Y tế chính thức đưa quy chế chống nhiễm khuẩn hệ thống tổ chức của bệnh viện, từ đó thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (trong đó có nhiễm khuẩn vết mổ) mới thực sự được các bệnh viện quan tâm Ngoài quy chế chống nhiễm khuẩn và xử lý rác thải Bộ Y

tế còn ban hành liên tiếp các quyết định liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn gồm có Quy chế quản lý chất thải (1999), các tiêu chí về thực hành, giám sát, huấn luyện về kiểm soát nhiễm khuẩn được đưa vào bộ Tiêu Chí đánh giá chất lượng Bệnh viện hàng năm.Năm 2012, Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3671/QĐ-BYT về hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bộ Y Tế đã ban hành Quyết định 3916/QĐ-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2017 kèm theo Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa Gây mê hồi sức của các cơ sở khám chữa bệnh Mặc dù đã có những quy chế hướng dẫn cụ thể, nhưng trên thực tế tình trạng NKVM – NKBV vẫn đang là thách thức đối với hệ thống y tế Việt Nam

mổ sinhvà các yếu tố liên quan gồm: vỡ ối sớm trên 2 giờ; thai nghén nguy cơ như tiền sản giật, tăng huyết áp; những người có bệnh lý kèm; phẫu thuật lấy thai cùng với các thủ thuật khác…Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay có xu hướng tăng lên, theo con số thống kê năm 1997 của tác giả Trần Thị Vinh tỷ lệ mổ lấy thai ở Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là 37%, còn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ

lệ này là 36%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm sản phụ được mổ lấy thai và có chẩn đoán là nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (NKSMLT) tại BVPSTW được gọi là nhóm bệnh

- Nhóm sản phụ được mổ lấy thai tại BVPSTW và không bị nhiễm khuẩn sau mổ gọi là nhóm chứng

- Hai nhóm đối tượng được chọn cùng khoảng thời gian trong năm

• Tử cung co chậm, sản dịch bẩn lẫn máu, nhầy và mủ

• Sốt khi thân nhiệt > 37oC

• Đau bụng

- Các tiêu chuẩn cận lâm sàng:

• Công thức máu: Xét nghiệm Bạch cầu tăng

• Sinh hoá máu: Xét nghiệm CRP tăng

Nhóm chứng (không NKSMLT) được lựa chọn vào NC bao bao gồm:

- Vết mổ khô

- Tử cung co tốt

- Sản dịch bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân NKVMLT không mổ lấy thai tại Bệnh viện PSTW

- Các trường hợp sốt do các nguyên nhân không thuộc sản khoa như: Cúm, thương hàn, lao phổi, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột thừa, viêm gan

6

- Các trường hợp sốt và nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai do nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc tia sữa

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 2-6/2019

- Bệnh án của đối tượng NC được lấy trong năm 2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng (case – control)

2.3.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân vào bệnh viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai năm 2018 và sản phụ được mổ lấy thai không bị NKSM LT vào viện cùng thời điểm, tương đồng các dấu hiệu

2.3.3 Cỡ mẫu

Số BN nhóm bệnh (nhóm BNNKSML) bằng số BN nhóm chứng (nhóm không bị NKSMLT)

Áp dụng công thức tính cõ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Thông tin được hồi cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ của bệnh viện và sao

ghi lại vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)

2 (1 / 2)

7

Sử dụng phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tin xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu Các thông tin chính thu thập bao gồm đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, tiền sử sản khoa liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai trong đó có các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê trong y sinh học SPSS 20.0 Yếu tố liên quan được xác định khi đồng thời có đủ 3 điều kiện: Tỷ suất chênh OR>1, OR nằm trong khoảng tin cậy 95% CI và giá trị p<0,05

2.5 Hạn chế của nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng, tuy nhiên do giới hạn về thời gian và nguồn lực thực hiện nên nghiên cứu chỉ chọn một số yếu tố ảnh hưởng có khả năng xác định đánh giá được, điều này là một hạn chế của đề tài

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài được triển khai khi đã được Hội đồng khoa học và đạo đức của trường Đại học Thăng long thông qua và Ban giám đốc bệnh viện phụ sản Trung Ương đồng ý

Kết quả nghiên cứu góp phần cung cấp bằng chứng khoa học từ đó tìm giải pháp, đặc biệt là giải pháp chăm sóc điều dưỡng sản phụ có nguy cơ phải sinh mổ để hạn chế tình trạng NKSM lấy thai tại bệnh viện, giúp NB có sức khỏe tốt sau mổ, giúp giảm chi phí điều trị

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

Thực trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai được phân tích từ hồi cứu bệnh án của 142 bệnh nhân NKSMLT tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, kết quả được cụ thể như sau:

Bảng 3.1 Tuổi của bệnh nhân sau mổ lấy thai (n = 142)

tuổi và lớn tuổi nhất là 43 tuổi

Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n = 142)

Số bệnh nhân là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ lớn nhất (57,3%) Nhóm nghề

nghiệp chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm công nhân (3,2%)

Biểu đồ 3.2.Lần sinh của đối tượng nghiên cứu (n = 142)

Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ sản phụ sinh con lần 1 chiếm 53,2% và sinh con lần 2

chiếm 40,3% Chỉ có 6,5% sản phụ sinh con lần 3

Bảng 3.3 Số lần mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu (n = 142) Tiền sử số lần mổ lấy thai Số BN Tỷ lệ (%)

9

Tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (71%).Tỷ lệ mổ lấy thai lần thứ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,4%) Không có bệnh nhân nào có tiền sử mổ lấy thai trên 3 lần

Bảng 3.4 Số lần nạo hút thai và viêm phụ khoa của đối tượng nghiên cứu

Có tới 98,4% sản phụchưa lần nào nạo hút thai Không có trường hợpnào tiền sử trên 2 lần nạo hút thai Trong số 142 sản phụ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, có 61 sản phụ có triệu chứng viêm nhiễm phụ khoa trong khi mang thai chiếm tỷ lệ

42,7%

Bảng 3.5 Thời gian theo dõi tại phòng đẻ của bệnh nhân NKSMLT

(n = 142) Thời gian theo dõi tại

(X ± SD)

0,81±2,47 7,94±7,79 3,68±6,33

p<0,05 Trong số 142 sản phụ mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn sau mổ, có tới 85 trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai chủ động chiếm tỷ lệ 59,9%, có 57 trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai cấp cứu chiếm tỷ lệ 40,1% Về thười gian theo dõi tại phòng đẻ (thời gian trước mổ): 81,0% sản phụ nằm theo dõi tại phòng đẻ ≤6 giờ, trong

đó ở nhóm mổ chủ động là 96%, còn ở nhóm mổ cấp cứu là 58% Số sản phụ nằm tại phòng đẻ> 12 giờ chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ khoảng 12,0% trong tổng số 142 sản phụ Thời gian trung bình theo dõi tại phòng đẻ của nhóm mổ chủ động (0,81±2,47 giờ) nhỏ hơn thời gian trung bình của nhóm mổ cấp cứu (7,94±7,79

giờ) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

10

Biểu đồ 3.3 Chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu (n = 142)

Bảng 3.6 Chỉ định mổ lấy thai lý do từ mẹ và phần phụ thai

21,0% BN mổ lấy thai do vết mổ cũ; 20,9% BN mổ lấy thai do tình trạng ối không tốt; 13,0% BN mổ lấy thai do khung chậu bất thường; 9,8% BN do khung chậu giới hạn; 3,3% do cổ tử cung và 3,7% BN do rau tiền đạo

Bảng 3.7 Lý do chỉ định mổ lấy thai từ phía con (n = 142)

73,1% BN có triệu chứng sốt; 38,5% BN có vết mổ sưng đau nóng đỏ; 30,7%

BN tử cung co chậm; 15,4% BN đau bụng; 15,4% BN có sản dịch nhiều và hôi; 7,7% BN có vết mổ hở da Không có trường hợp nào vết mổ chảy mủ và ra huyết

Bảng 3.9 Chẩn đoán lâm sàng NKSMLT (n = 142)

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán lâm sàng NKSMLT (n = 142)

Hầu hết BN có tổn thương là nhiễm khuẩn vết mổ nông (chiếm 57,7%) và 34,7%

BN viêm nội mạc tử cung; 3,8% BN viêm tử cung toàn bộ; và 3,8% BN nhiễm khuẩn huyết