Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác bằng phương pháp DDD và DOT năm 2020

HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THỊ MAI ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA LÊ HỮU TRÁC BẰNG PHƯƠNG PHÁP DDD VÀ DOT NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI.

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HÀ NỘI - 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Cán bộ hướng dẫn: TS Đào Văn Đôn

HÀ NỘI - 2022

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Đào Văn Đôn

Cảm ơn thầy vì đã hết lòng quan tâm, trực tiếp hướng dẫn, tận tình, chu đáo giúp đỡ em trong suốt quá trình làm khóa luận tốt nghiệp

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Học viện Quân y, Viện Đào tạo Dược, Hệ Quản lý học viên Dân sự, Phòng Đào tạo, các phòng ban chức năng và Bộ môn Hóa dược - Dược lâm sàng, đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn luyện trong 5 năm vừa qua và trong quá trình thực hiện khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn đến Khoa Dược và toàn thể cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác, đã cho phép sử dụng

số liệu nghiên cứu và tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luận

Cuối cùng, với lòng biết ơn vô hạn em xin được gửi tới bố mẹ, anh chị

em, bạn bè và những người thân yêu nhất luôn bên cạnh em và ủng hộ em hết lòng trên con đường học tập cũng như trong suốt quá trình làm khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2022

Học viên

Hoàng Thị Mai LỜI CẢM ƠN

LỜI CẢM ƠN

1.3.1 Phương pháp liều xác định trong ngày (DDD) 11

1.4 ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA LÊ HỮU TRÁC

VÀ KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

15

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Đánh giá thưc trạng sử dụng kháng sinh bằng phương pháp DDD 20 2.2.2 Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh bằng phương pháp DOT 20

2.3.2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 20

3.1 ĐÁNH GIÁ THƯC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH BẰNG

PHƯƠNG PHÁP DDD

22

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu và tác nhân gây bỏng 22 3.1.2 DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh 24 3.1.3 DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh 26 3.2 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH BẰNG

PHƯƠNG PHÁP DOT

26

3.2.1 DOT/100 ngày nằm viện của các kháng sinh 26 3.2.2 DOT/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh 28 3.2.3 So sánh sự khác nhau của hai phương pháp DDD và DOT trong

đánh giá sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu

4.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh chung tại Khoa Hồi sức cấp cứu 31 4.1.3 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm penicillin 32

4.1.4 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem 33 4.1.5 Tình hình tiêu thụ kháng sinh cephalosporin 34 4.1.6 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm quinolon 34 4.1.7 Tình hình tiêu thụ các kháng sinh khác 35 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO

PHƯƠNG PHÁP DOT

35

4.2.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh chung tại Khoa Hồi sức cấp cứu 35 4.2.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm penicillin 36 4.2.3 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem 36 4.2.4 Tình hình tiêu thụ kháng sinh cephalosporin 37 4.2.5 Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm quinolon 37 4.2.6 Tình hình tiêu thụ các kháng sinh khác 38 4.2.7 Bàn luận về sự khác nhau của hai phương pháp DDD và DOT

trong đánh giá sử dụng kháng sinh

38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

3.6 DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh 24 3.7 DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh 26 3.8 DOT/100 ngày nằm viện của một số kháng sinh cụ thể 27 3.9 DOT/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh 29 3.10 So sánh sự khác nhau giữa hai phương pháp DDD và DOT 30

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1

Tỷ lệ kháng của một số kháng sinh thường dùng của 4 loại

1.2

Ước tính số người tử vong do vi khuẩn kháng kháng sinh

mỗi năm tính vào 2050 trên toàn thế giới 10 1.3 Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác 17

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

1 ADR Tác dụng không mong muốn (Adverse Drug

Reaction)

5 DDD Liều xác định hằng ngày (Defined Daily Dose)

6 DOT Số ngày sử dụng kháng sinh (Days of therapy)

Hệ thống giám sát kháng kháng sinh toàn cầu (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System)

8 HĐT&ĐT Hội đồng Thuốc và điều trị

9 ICU Phòng Hồi sức cấp cứu (Intensive Care Unit)

10 IDSA/SHEA

Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Dịch tễ Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America)

11 MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

12 NHSN Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc

gia CDC (National Healthcare Safety Network)

13 PDD Liều kê đơn hàng ngày (Prescribed daily dose)

14 WHO Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health

Organization)

PL3 Danh sách bệnh án trong mẫu nghiên cứu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là thuốc tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn,

từ đó giảm đáp ứng viêm gây ra bởi vi khuẩn Kháng sinh có tác dụng khác nhau trên từng loại vi khuẩn, một số kháng sinh có tác dụng trên nhiều chủng

vi khuẩn được gọi là kháng sinh phổ rộng, một số loại khác tác dụng trên một

số chủng vi khuẩn nhất định được gọi là phổ hẹp Kháng sinh đã được đưa vào

sử dụng từ những năm đầu thế kỷ XX, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [1, 2]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Việt Nam vào danh sách các nước

có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao trên thế giới Trong đó, đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc, mức độ kháng ngày càng gia tăng đặc biệt ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường xuất hiện trong các bệnh viện đã có vi khuẩn biến đổi gen đa kháng với carbapenem thế hệ mới [3] Trước tình hình đó, việc thiết lập

và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả [4] Theo quyết định số 5631/QĐ/BYT của

Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện đã nêu ra các hình thức giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh Trong đó có phương pháp phân tích tiêu thụ thông qua liều xác định trong ngày DDD (Defined Daily Dose) và phân tích tiêu thụ thông qua thời gian sử dụng kháng sinh DOT (Days Of Therapy) [5]

Phương pháp phân tích liều xác định trong ngày DDD được WHO đề xuất và sử dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới vì vậy rất thuận tiện cho việc so sánh số liệu giữa các khu vực cũng như các bệnh viện với nhau Tuy nhiên, nhận thấy đôi lúc có những thiếu sót giữa các đơn vị DDD khi phân tích, do liều lượng được sử dụng trong thực hành lâm sàng khác so với DDD

do WHO đặt ra Trong những năm gần đây, phương pháp ngày điều trị DOT được sử dụng phổ biến hơn tại châu Âu và Hoa Kỳ như một chỉ số mới để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh Được coi là công cụ đo lường chính xác nhất

2

hiện nay nhưng nhiều nước vẫn chưa áp dụng trong phân tích số liệu Gần như chưa có các nghiên cứu tại Việt Nam áp dụng phương pháp này nên so sánh giữa các quốc gia, bệnh viện còn khó khăn

Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác hằng năm tiếp nhận hàng nghìn

ca bỏng nặng, đa số bệnh nhân đều có nhiễm trùng và được chỉ định sử dụng kháng sinh nên vấn đề quản lý kháng sinh tại bệnh viện rất được quan tâm Với mong muốn tìm ra phương pháp phân tích sử dụng thuốc tối ưu và ứng dụng các phương pháp mới để đánh giá thực tế, chính xác nhất việc sử dụng kháng

sinh tại bệnh viện, chúng em thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác bằng phương pháp DDD và DOT năm 2020” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá được việc sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác bằng phương pháp DDD năm 2020

2 Đánh giá được việc sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác bằng phương pháp DOT năm 2020

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.2.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp Cần lưu ý các biện pháp phối hợp

để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần [7]

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [7]

1.1.2.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng

Lựa chọn kháng sinh dự phòng dựa theo các nguyên tắc [7]:

4

- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (Ví dụ: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin, aminosid)

- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh

1.1.2.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng

có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [7]

1.1.2.4 Sử dụng kháng sinh có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp

5

nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc và chỉ phối hợp kháng sinh trong trường hợp cần thiết [7]

1.1.2.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ Đường tiêm chỉ được dùng trong trường hợp: khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng hoặc khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [6, 7]

Nguyên tắc chung là khi diễn biến lâm sàng tốt, dùng thêm kháng sinh

từ 2 – 3 ngày ở người bình thường và từ 5 – 7 ngày ở người suy giảm miễn dịch

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [7]

1.1.2.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận

để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận [7]

Dosage appropriate to the site

and type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới

Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh

mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc Do tình trạng kháng thuốc, thuốc kháng sinh và các loại thuốc chống vi trùng khác trở nên vô hiệu và nhiễm trùng ngày càng trở nên khó hoặc không thể điều trị [8]

7

Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu, tốc độ kháng kháng sinh của vi khuẩn càng nhanh càng làm tăng nguy cơ không còn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai Đối với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn thông thường, bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và một số dạng tiêu chảy, tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh thường xuyên được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng này đã được quan sát thấy trên toàn thế giới, cho thấy rằng chúng ta đang hết thuốc kháng sinh hiệu quả Ví dụ, đề kháng với penicillin, thuốc được sử dụng trong nhiều thập kỷ trên thế giới để điều trị viêm phổi, dao động từ 0 đến 51% ở các nước Với ciprofloxacin, một loại kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, thay đổi từ 8,4% đến

92,9% đối với Escherichia coli và từ 4,1% đến 79,4% đối với Klebsiella

pneumoniae ở các quốc gia, được báo cáo bởi Hệ thống giám sát kháng kháng

sinh toàn cầu (GLASS) Tình trạng kháng thuốc kháng sinh fluoroquinolon

ở E coli, được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, đang phổ biến

Nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay điều trị không hiệu quả ở hơn một nửa số bệnh nhân Năm 2019, 25 quốc gia, vùng lãnh thổ và khu vực đã cung cấp dữ liệu cho GLASS về nhiễm trùng đường máu do MRSA và 49 quốc gia cung

cấp dữ liệu về nhiễm trùng đường máu do E.coli Trong khi dữ liệu vẫn chưa mang tính đại diện trên toàn quốc, tỷ lệ trung bình quan sát được đối với S

aureus kháng methicillin là 12,11% và tỷ lệ E coli kháng cephalosporin thế

hệ thứ ba là 36,0% [8]

Theo một nghiên cứu tại Anh năm 2003 cho thấy 50% P aeruginosa

kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% kháng piperacillin và 30%

kháng ciprofloxacin [9] Nghiên cứu năm 2003 về A.baumanni tại các nước

Châu Âu cho thấy vẫn còn nhạy cảm cao với kháng sinh nhóm carbapenem (93- 100%) Tuy nhiên tỷ lệ này ở các nước Anh, Italia chỉ còn 70- 80%, Thổ Nhĩ Kỳ là: 62- 66% [10]

Tại Canada, theo nghiên cứu của Zhanel và cộng sự tại đơn vị điều trị

tích cực quốc gia từ năm 2005-2006, trên 20% các chủng vi khuẩn E coli, K

pneumonie và P aeruginosa kháng các kháng sinh thông thường và tỷ lệ kháng

đa kháng sinh là 12,6% ở các chủng P aeruginosa, 0,2% đối với E coli và 0,6% đối với các chủng V cholerae [11]

8

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn

Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong bệnh viện ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng

tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh tăng cao theo thời gian, kháng nhiều loại kháng sinh và phát hiện vi khuẩn mang các gen kháng kháng sinh mới [12] Theo báo cáo phân tích, đánh giá sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh của vi khuẩn cho thấy vào đầu những năm vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000,

tỷ lệ này đã tăng lên 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [12]

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70%

vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn

Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem Sử dụng kháng sinh trung bình là

274,7 DDD/100 ngày-giường Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của

Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100 ngày-giường và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nước châu Âu năm 2001 là 49,6 DDD/100 ngày-giường Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của

vi khuẩn gram âm đối với cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn [13]

9

Hình 1.1 Tỷ lệ kháng một số kháng sinh thường dùng của 4 vi khuẩn

Gram âm [13]

Tại bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của Phạm Hồng Nhung và cộng sự

cũng chỉ ra K.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa Hồi sức tích

cực trong giai đoạn 2011-2015 Đồng thời, vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh carbapenem khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dưới 40% [14]

1.2.3 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe người bệnh

1.2.3.1 Giảm chi phí điều trị và gánh nặng bệnh tật

Theo báo cáo của WHO năm 2014, kháng kháng sinh đã làm gia tăng các chi phí điều trị cho bệnh nhân và 6 các cơ sở y tế [15] Các chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng kháng sinh đều lớn hơn rất nhiều so với các chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng do các vi khuẩn gây bệnh còn nhạy cảm với kháng sinh Một số nghiên cứu tại Anh cho thấy chi phí bổ sung

cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu do nhiễm vi khuẩn E coli kháng kháng sinh

tại Anh là khoảng 3,62 bảng Anh, chi phí nằm viện điều trị nhiễm trùng do

nhiễm E.coli kháng kháng sinh ở Thái Lan tăng trung bình khoảng 528 đô la

10

Mỹ, tại Mỹ chi phí điều trị trung bình cho các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram

âm kháng kháng sinh khoảng 38,121 đô la Mỹ cao hơn so với các bệnh nhiễm trùng khác là 106,239 - 144,414 đô la Mỹ [15]

Nghiên cứu năm 2008 về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy mỗi năm chi phí cho dùng kháng sinh tại mỗi bệnh viện là 1,93 triệu đô la Mỹ trong khi thu nhập bình quân đầu người mỗi năm là 1.024 đô la

Mỹ, đây là gánh nặng cho nền kinh tế [12]

1.2.3.2 Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và tử vong ở bệnh nhân

Nếu không có một chương trình quản lý kháng sinh phù hợp thì với tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh như hiện nay không những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và kinh tế của người dân ở những quốc gia này mà còn làm gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là các bệnh nhiễm vi khuẩn

đa kháng WHO cảnh báo một số bệnh truyền nhiễm đã bị tiêu diệt và thanh toán sẽ quay trở lại Nghiên cứu đánh giá tác động của kháng kháng sinh trong tương lai dự báo cho thấy mỗi năm sẽ có 10 triệu người chết do vi khuẩn kháng kháng sinh [16]

Hình 1.2 Ước tính số người tử vong do vi khuẩn kháng kháng sinh mỗi

năm tính vào 2050 trên toàn thế giới [16]

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH

1.3.1 Phương pháp liều xác định trong ngày (DDD)

DDD là viết tắt của Defined Daily Dose là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn Đây là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất, được thông qua bởi WHO từ những năm

1970 [18]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [18]

Dữ liệu về việc sử dụng thuốc được trình bày trong DDD đưa ra một ước tính sơ bộ về mức tiêu thụ và không phải là một bức tranh chính xác về việc sử dụng thực tế [18]

Phương pháp DDD nghiên cứu về việc sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau, đồng thời cũng là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau Ngoài ra, còn giúp chuyển đổi chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Ví dụ số liều dùng hằng ngày [18]

DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho người bệnh có suy giảm chức năng thận [18]

12

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn

có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh [18]

Bảng 1.1 Giá trị DDD thay đổi theo các năm [19]

Thuốc

WHO DDDs (g/ngày) Trước năm 1992 1992 - 2000 Sau 2000

 Ví dụ tính toán DDD

Theo WHO quy định Levofloxacin DDD = 0,5 g

Rx: Levofloxacin 500mg mỗi ngày x 7 ngày DDD = (0,5g liều / 0,5g DDD) x 7ngày = 1 DDD x 7ngày = 7 DDD

Rx: Levofloxacin 750mg mỗi ngày x 7 ngày DDD = (0,75g liều / 0,5g DDD) x 7ngày = 1,5 DDD x 7ngày = 10,5 DDD

 Ưu và nhược điểm của phương pháp DDD [18, 20]

- Ưu điểm:

+ Dễ đánh giá, dễ thu thập số liệu, ít tốn thời gian, chi phí thấp

+ Phương pháp giúp chuyển đổi các thành phẩm thuốc dạng liều, gói ra một đơn vị tính toán chung

+ Có thể áp dụng để định lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ khoảng thời gian nào, là công cụ thuận lợi so sánh sử dụng thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau

- Nhược điểm:

+ Chỉ dùng cho những thuốc có mã ATC

13

+ Một số thuốc không dùng DDD để theo dõi như: dịch truyền, vaccine, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng ngoài, thuốc cản quang

+ Liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

+ Có khả năng nhầm lẫn các giá trị DDD nếu DDD được WHO thay đổi

 Các công thức tính DDD

- DDD/1000 người/ngày (áp dụng cho 1 nhóm đối tượng dân số)

Là dữ liệu về việc buôn bán hoặc kê đơn dựa trên số DDD/1000 dân cư mỗi ngày, có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu được điều trị mỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc [21]

Ví dụ: 10 DDD/1000 dân nghĩa là trong một nhóm đại diện dân số là 1000 dân thì có 10 DDD của thuốc (10/1000 = 1%), tức là 1% dân số được nhận liều thuốc này mỗi ngày trong năm đó Chỉ số này rất hữu ích đối với những loại thuốc điều trị bệnh mạn tính và khi có sự tương đồng giữa liều DDD với liều PDD [21]

- DDD trên mỗi người dân mỗi năm

Chỉ số này thường tính lượng tiêu thụ kháng sinh tại trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, không áp dụng tính lượng tiêu thụ kháng sinh ở bệnh viện Nó đưa ra ước tính mỗi ngày người dân được điều trị trung bình hằng năm [21]

Ví dụ: 5 DDD/dân/năm, chỉ rằng lượng thuốc được tính toán điều trị cho mỗi người với 5 ngày suốt một năm

- DDD/100 ngày giường (áp dụng cho một khu vực khảo sát)

DDD/100 ngày giường hay còn gọi là DDD/100 ngày bệnh nhân hoặc DDD/100 ngày nằm viện; DDD/100 ngày điều trị [19]

Dùng đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm người bệnh nội trú Một ngày giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêm tại bệnh viện Những trường hợp người bệnh làm thủ tục và phẫu

1.3.2 Phương pháp ngày điều trị DOT

DOT là viết tắt của Days Of Therapy được định nghĩa là số ngày mà một bệnh nhân nhận được kháng sinh bất kể liều lượng, đại diện cho 1 DOT DOT cho một bệnh nhân nhất định dùng nhiều loại thuốc kháng sinh sẽ là tổng DOT cho mỗi loại thuốc kháng sinh mà bệnh nhân đó nhận [22]

 Ví dụ tính toán:

Rx: Levofloxacin 500mg/ngày x 7 ngày => DOT = 1 DOT x 7d = 7 DOT Rx: Levofloxacin 750mg x 7 ngày => DOT = 1 DOT x 7d = 7 DOT Rx: Levofloxacin 750mg x 7 ngày + Vancomycin 1g iv q12h x 7 ngày thì có DOT Levofloxacin = 1 DOT x 7ngày = 7 DOT và DOT Vancomycin =

1 DOT x7d = 7 DOT => Tổng DOT = 14 DOT

 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp DOT [23, 24]

- Ưu điểm:

+ Đánh giá tiêu thụ thuốc không bị phụ thuộc vào liều dùng, do đó khắc phục những hạn chế trong đo lường bằng phương pháp DDD vì liều DDD không dùng đánh giá nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận và trẻ em + Không bị thay đổi bởi những thay đổi của WHO về giá trị DDD

+ Được giới thiệu tại Hoa Kỳ bởi Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia CDC (NHSN) và hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa

Kỳ và Hiệp hội Dịch tễ Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ (IDSA / SHEA), ngày

+ Không đo lường liệu lượng

+ Phức tạp hóa điểm chuẩn so sánh giữa các bệnh viện, quốc gia chẳng hạn khi so sánh của Hoa Kỳ với các nước sử dụng phương pháp DDD

+ Đánh giá quá mức với liều một lần (ví dụ trong phẫu thuật dự phòng) vì

1 liều của chế độ nhiều liều hằng ngày được tính giống như nhiều liều được nhận trong một ngày

+ Có thể đánh giá thấp việc sử dụng kháng sinh trong suy thận.Vì 1 DOT

là bất kỳ liều kháng sinh nào nhận được trong một khoảng thời gian 24 giờ, DOT cho người bệnh nhận được khoảng thời gian dùng thuốc lớn hơn 24 giờ (ví dụ: bệnh nhân suy thận) không phản ánh sự tiếp xúc của người bệnh; nó chỉ phản ánh việc sử dụng kháng sinh

+ Đánh giá cao những người sử dụng liệu pháp đơn trị liệu phổ rộng hơn

ở những người sử dụng trị liệu phối hợp phổ hẹp Ví dụ, meropenem x 7 ngày = 7 DOT, ceftriaxone + metronidazole x 7 ngày = 14 DOT

Công thức tính DOT/100 ngày nằm viện [25]

DOT/100 ngày nằm viện = Tổng số ngày sử dụng kháng sinh x 100

Số ngày nằm viện

1.4 ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA LÊ HỮU TRÁC VÀ KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

1.4.1 Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

Là bệnh viện đầu ngành Bỏng của quân và dân trong cả nước và là một trong hai bệnh viện thực hành của Học viện Quân y Đảm nhiệm những chức năng và nhiệm vụ như sau:

 Điều trị

- Cấp cứu, điều trị bệnh nhân bỏng, bỏng nặng, bỏng rất nặng Là tuyến cuối điều trị bỏng của cả nước Phục hồi chức năng các bệnh nhân sau bỏng

16

- Điều trị phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ cho các bệnh nhân di chứng do bỏng, di chứng chấn thương và dị tật bẩm sinh, bệnh nhân có vết thương mạn tính do mọi nguyên nhân

- Phẫu thuật thẩm mỹ, laser thẩm mỹ các loại

 Nghiên cứu khoa học

- Nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ về dự phòng, sơ cứu, cấp cứu và điều trị bệnh nhân bỏng Kỹ thuật về điều trị vật lý và phục hồi chức năng trong và sau bỏng

- Nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ, kỹ thuật về phẫu thuật tạo hình, thẩm mỹ bệnh nhân di chứng bỏng, di chứng chấn thương và dị tật bẩm sinh Kỹ thuật về liền vết thương, đặc biệt vết thương mạn tính

 Hướng dẫn chỉ đạo tuyến trước

- Tư vấn cho Bộ Y tế và Cục Quân Y xây dựng mạng lưới dự phòng, cấp cứu và điều trị bỏng trong cả nước

- Hướng dẫn, đào tạo, hỗ trợ các tuyến về chuyên môn nghiệp vụ chuyên ngành bỏng

 Quan hệ quốc tế

- Quan hệ hợp tác khoa học với các tổ chức, cá nhân trong nước, và quốc

tế để phát triển chuyên ngành

Khoa Dược Và Trang Bị

Khoa Dinh Dưỡng

Khoa Kiểm Soát Nhiễm

Khuẩn Khoa Y Học Thảm Họa

Khoa Khám Bệnh

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu

Khoa Điều Trị Bỏng Trẻ Em

Khoa Bỏng Người Lớn

Khoa VLTL-HPCN

Trung Tâm PTTM - TT Ngân Hàng Mô Và Tế

Bào

Trung Tâm Liền Vết Thương

Khoa Gây Mê

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

18

1.4.2 Khoa Hồi sức cấp cứu

Khoa Hối sức cấp cứu bệnh viện Bỏng Quốc gia, được thành lập ngày

14 tháng 10 năm 1995, có chức năng và cơ cấu tổ chức như sau:

 Chức năng nhiệm vụ

- Thu dung điều trị bệnh nhân bỏng nặng và rất nặng

- Tham gia nghiên cứu, phát triển và áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị bỏng và liền vết thương

- Tham gia giảng dạy và đào tạo trong đội hình Bộ môn Bỏng

- Tham gia trực tiếp các đội cấp cứu cơ động khi có bệnh nhân bỏng hàng loạt; tham gia công tác tuyến; tham gia công tác đối ngoại của bệnh viện

- Khoa luôn chú trọng đến công tác đào tạo và tự đào tạo cho cả đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng để nâng cao trình độ chuyên môn mọi mặt Phần lớn bác sĩ trong khoa hiện đã và đang làm luận án tiến sĩ y học Một số các bác

sĩ và điều dưỡng được cử đi đào tạo và bồi dưỡng chuyên môn ở nước ngoài

 Cán bộ nhân viên tại Khoa có:

1 tiến sĩ, 2 thạc sĩ, 2 bác sĩ, 2 cao đẳng điều dưỡng, 9 y sĩ, 2 y tá trung cấp, 1 trung cấp điều dưỡng, 1 công vụ

19

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân điều trị bỏng, nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu giai đoạn từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020, được lưu trữ tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ sau:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

a Tiêu chuẩn lựa chọn chung

Các bệnh án điều trị Bỏng, nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu trong năm

2020 có đầy đủ thông tin:

- Về bệnh nhân gồm: họ tên, tuổi, giới tính, tác nhân gây bỏng

- Về thuốc gồm: tên hoạt chất, tên biệt dược, nồng độ/hàm lượng, đường dùng, đơn vị tính, số lượng

b Tiêu chuẩn lựa chọn riêng

Phương pháp DOT thì cần có thêm thông tin về ngày sử dụng kháng sinh

và ngày kết thúc sử dụng kháng sinh

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Phương pháp DDD – liều xác định trong ngày không áp dụng cho các bệnh nhân phơi nhiễm, bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, trẻ em và trẻ sơ sinh nên loại bỏ hồ sơ bệnh án của những đối tượng trên

Loại trừ các thuốc mà thành phần hoạt chất không có mã ATC cũng như các thuốc có trong bảng phân loại này nhưng không phân liều DDD

Bệnh nhân tử vong cũng được loại bỏ

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Dược, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2021 đến tháng 12/2021

20

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đánh giá thưc trạng sử dụng kháng sinh bằng phương pháp DDD

Tổng hợp các dữ liệu về kháng sinh sử dụng tại bệnh viện nhằm mục đích đánh giá các tiêu chí sau:

- Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu và tác nhân gây bỏng

- DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh

- DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh

2.2.2 Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh bằng phương pháp DOT

Thông qua đánh giá các chỉ tiêu sau:

- DOT/100 ngày nằm viện của các kháng sinh

- DOT/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh

- So sánh sự khác nhau của hai phương pháp DDD và DOT trong đánh giá sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.1 Phương pháp mô tả hồi cứu

Nguyên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, thu thập các số liệu sử dụng kháng sinh thông qua hồ sơ, sổ sách lưu trữ tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác trong năm 2020

2.3.1.2 Phương pháp phân tích sử dụng kháng sinh

Tiến hành phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo phương pháp liều xác định trong ngày DDD và ngày điều trị DOT

2.3.2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

2.3.2.1 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2016

21

2.3.2.2 Phân tích số liệu

a Liều xác định trong ngày DDD và chỉ số DDD/100 ngày nằm viện

Tính liều DDD được tiến hành theo các bước [26]:

Bước 1: Xác định tổng số thuốc được sử dụng hoặc được mua trong chu

kỳ phân tích theo đơn vị số lượng tối thiểu (viên, viên nang, ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU)

Bước 2: Tính tổng lượng thuốc được tiêu thụ trong một năm theo đơn vị mg/ g/ UI bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang, ống tiêm) nhân với hàm lượng

Bước 3: Chia tổng lượng đã tính cho DDD của thuốc

DDD của mỗi thuốc (hoạt chất) được tra cứu tại website của WHO: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Bước 4: DDD/100 ngày nằm viện được tính bằng công thức

DDD/100 ngày nằm viện = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑔𝑎𝑚 𝑠ử 𝑑ụ𝑛𝑔∗100

𝐷𝐷𝐷∗𝑆ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑛ằ𝑚 𝑣𝑖ệ𝑛

b Số ngày điều trị và chỉ số DOT/100 ngày nằm viện

Bước 1: Tính tổng số ngày sử dụng kháng sinh của từng loại kháng sinh cho mỗi bệnh nhân

Bước 2: Xác định tổng số ngày sử dụng kháng sinh của mỗi loại kháng sinh cho tất cả bệnh nhân

Bước 3: Áp dụng công thức

DOT/100 ngày nằm viện = Tổng số ngày sử dụng kháng sinh x 100

Số ngày nằm viện

22

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐÁNH GIÁ THƯC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH BẰNG

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố độ tuổi