HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ VÂN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA LÊ HỮU TRÁC NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HÀ NỘI 2022 BỘ GIÁO DỤC.
TỔNG QUAN
Tổng quan về bỏng
1.1.1 Bỏng và tác nhân gây bỏng
Từ khi con người biết và dùng lửa thì bỏng luôn là tai nạn thường trực trong lao động, trong sinh hoạt, trong đời sống hàng ngày và cả trong các hoạt động vui chơi giải trí Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương, mà bệnh nhân bỏng có thể gặp phải một số lượng lớn các biến chứng gây tử vong bao gồm sốc, nhiễm trùng, mất cân bằng điện giải và suy hô hấp Theo WHO, ước tính có khoảng 180.000 ca tử vong hàng năm trên thế giới do bỏng gây ra Ở Ấn Độ, có hơn 1.000.000 người bị bỏng vừa hoặc nặng mỗi năm Và có khoảng 173.000 trẻ em ở Bangladesh bị bỏng mỗi năm, trong đó 17% trẻ em bị bỏng bị tàn tật tạm thời và 18% bị tàn tật vĩnh viễn
[1] Tại Hoa Kỳ, chỉ tính riêng năm 2016 có khoảng 486.000 bệnh nhân được chăm sóc y tế cho các vết thương do bỏng gây ra, có khoảng 40.000 bệnh nhân phải nhập viện và 3.275 bệnh nhân tử vong do các vết thương bỏng [4]
Theo khái niệm Bỏng là một loại tổn thương/chấn thương hoặc vết thương do những yếu tố không phải cơ học mà do yếu tố nhiệt (nóng/lạnh), hóa, bức xạ (ion hóa, không ion hóa ) gây nên Trong đó bỏng do nhiệt là chủ yếu [5]
Bỏng do sức nhiệt chia làm 2 nhóm gồm sức nhiệt khô và sức nhiệt ướt Bỏng do sức nhiệt khô thường gặp do lửa cháy với nhiệt độ cao (800-2000°C) thường kèm theo nhiễm độc khí CO, bỏng hô hấp… như củi, gỗ cháy (1300-1400°C), lửa khí acetylen (2127°C) Bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng như kim loại nóng chảy (1800-2000°C), bỏng do tiếp xúc với ống xả xe máy, bàn là nóng, hoặc nhựa đường nóng chảy Bỏng do sức nhiệt ướt có đặc điểm là nhiệt độ gây bỏng thường không cao như sức nhiệt khô Bỏng do nước sôi, thức ăn nóng (50°C-100°C), dầu mỡ nóng sôi (180°C), bỏng do hơi nước của các nồi áp suất… Bỏng do sức nhiệt ướt thường rất hay gặp ở trẻ em
Bỏng do dòng điện gồm bỏng do dòng điện hạ thế (hiệu điện thế < 1000V) và do dòng điện cao thế (hiệu điện thế >100V), bỏng do tia lửa lửa điện với nhiệt độ lên tới 4800°C
Bỏng do hóa chất bao gồm các chất kiềm (KOH, NaOH, vôi tôi…), các acid (acid sulfuric, acid hydrochloric…), muối của các kim loại nặng (KMnO4…) Tổn thương do bỏng hóa chất có thẻ gây bỏng da, bỏng mắt, bỏng hô hấp và tiêu hóa…
Bỏng do các tia vật lý gồm bỏng do tia hồng ngoại, tia tử ngoại, tia Ronghen, tia lazer, tia gamma…[6]
1.1.2 Các thời kỳ tiến triển của bỏng
Chấn thương bỏng gây rối loạn các chức phận trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và phục hồi Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi (hoặc tử vong) có thể phát sinh những rối loạn toàn thân và các biến đổi tại chỗ vết bỏng bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng” Bệnh bỏng diễn biến theo bốn thời kỳ như sau [4-6]:
Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày đầu sau bỏng) còn gọi là giai đoạn phản ứng cấp tính mà đặc trưng nhất là trạng thái sốc bỏng Đây là một trạng thái phản ứng toàn thân của cơ thể khi bị chấn thương bỏng với mức độ tổn thương mô và tổ chức khá lớn gây ra các rối loạn có tính bệnh lý về vi tuần hoàn, cân bằng nước, điện giải và cân bằng kiềm toan trong cơ thể Sốc bỏng xảy ra do tình trạng thể tích máu lưu hành giảm (do sự thoát huyết tương qua thành mạch, sự hủy huyết cầu trong lòng mạch, sự mất dịch bằng hiện tượng bốc hơi nước từ vùng tổn thương bỏng nặng) Các biến chứng gặp trong sốc bỏng: suy thận cấp, thủng loét cấp ống tiêu hóa, chảy máu cấp ống tiêu hóa, tràn huyết phế nang
Thời kỳ thứ hai: (từ ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng đến ngày thứ 30-60 sau bỏng) đây là giai đoạn nhiễm trùng, nhiễm độc cùng các biến chứng:
- Đối với bỏng nông: đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh, tuy nhiên nếu diện tích bỏng rộng và sức đề kháng của cơ thể kém có thể dẫn tới xuất hiện các biến chứng toàn thân
- Đối với bỏng sâu: đây là thời kỳ mà các chất độc từ các mô tế bào bị tan rã, các men tiêu hủy protein được giải phóng từ các nguyên sinh chất của các tế bào bị hủy như aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT), lactate dehydrogenase (LDH), và các men của lysosome được hấp thu vào máu và bạch mạch trong giai đoạn tái hấp thu, gây hội chứng nhiễm độc bỏng cấp Đây là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất
Thời kỳ thứ ba: là thời kỳ suy mòn bỏng Tại vết thương bỏng xuất hiện các biến đổi bệnh lý của mô hạt hoặc không thấy mô hạt, xuất hiện loét điểm tỳ, các vùng lấy da không liền sẹo được và trở thành các cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn làm cho bệnh nặng thêm, thường thấy ở các ổ mủ di căn nội tạng và nhiễm khuẩn mủ huyết
Nếu điều trị tại chỗ và toàn thân thì có thể dự phòng được các biến chứng và trạng thái suy mòn sẽ không rõ nét như nêu trên
Thời kỳ thứ tư: đây là thời kỳ dưỡng bệnh và di chứng Khi vết bỏng đã được phủ kín liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã được loại trừ, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ được phục hồi dần, các rối loạn về chuyển hoá, dinh dưỡng thường trở về mức bình thường trong thời gian từ một đến ba tháng
Các tổn thương do bỏng gây ra tình trạng ức chế miễn dịch, dẫn tới việc bệnh nhân bỏng dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn Tổn thương bỏng làm mất lớp da che phủ, bảo vệ cơ thể do đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của mầm bệnh Chấn thương bỏng gây một stress mạnh, gây tăng tiết các chất adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol là các chất gây ức chế các cơ quan lympho trong cơ thể, hoại tử bỏng là nguồn sinh sản ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch như các kháng thể tự thân từ mô bỏng, các đa peptit gây ức chế miễn dịch, prostaglandin (PG) đặc biệt là prostaglandin E2
Nhiễm khuẩn trong bỏng
Cho đến nay, nhiễm khuẩn là một trong những biến chứng phổ biến thường gặp nhất mà bệnh nhân bỏng gặp phải, một nghiên cứu của Viện Bỏng Quốc gia Hoa kỳ năm 2016 cho thấy 7 trong số 10 biến chứng mà bệnh nhân bỏng gặp phải là do nguyên nhân truyền nhiễm gây ra, và nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính gây ra tử vong ở bệnh nhân bị bỏng [4]
1.2.1 Nhiễm khuẩn tại vết bỏng
Bỏng làm tổn thương da và làm mất hàng rào chính bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm khuẩn Ở các vết thương bỏng có ổ mủ ứ đọng trở thành môi trường giàu chất dinh dưỡng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Vùng tổn thương bỏng sẽ kém được nuôi dưỡng do vi mach bị huyết khối bít tắc, rối loạn tuần hoàn mao mạch, dịch phù bỏng ứ đọng gây cản trở tuần hoàn Các chất trung gian viêm như prostaglandin và thromboxane gây ảnh hưởng bất lợi đến vùng mô lành lân cận tiếp giáp với vùng bị tổn thương, tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn từ bề mặt đi theo các tuyến mồ hôi, ống lông xâm nhập vào sâu tới cả mô lành xung quanh vết bỏng Một vài giờ sau khi bị bỏng (thường là 4-5 giờ sau), bề mặt vết thương bị nhiễm nhiều vi khuẩn, vi khuẩn này sẽ bắt đầu phát triển và sinh sôi Trong giai đoạn tăng trưởng, vi khuẩn
6 tăng gấp 2-3 lần mỗi giờ, nên một loại vi khuẩn duy nhất có thể trở thành 10 triệu con trong 1 ngày, nhanh hơn nhiều so với bất kỳ tế bào nào của con người có thể nhân lên Một số vi khuẩn trong số này có độc lực cao hơn những vi khuẩn khác và có các enzym để phân giải theo cách của chúng và vào mô sâu hơn bình thường Một số có lông roi và có khả năng di chuyển tốt để đi qua mô hoại tử và đến mô mềm [5, 7]
Tại vùng tổn thương bỏng có thể phân ra các mức độ tổn thương sau đây:
- Vi khuẩn sinh trưởng tại vết bỏng hoặc ở nông trên bề mặt vết bỏng hoặc đã vào sâu (có ở mô hoại tử bỏng) hoặc đã có ở vùng ranh giới mô lành - mô bị bỏng
- Vi khuẩn xâm nhập sâu vào phần mô lành hoặc tới mô lành tiếp giáp phần hoại tử bỏng, hoặc vào sâu phần mềm dưới da hoặc đã vào thành vi mạch và hạch
Do cơ thể giải phóng một số chất trung gian tế bào, bệnh nhân bỏng bị thiếu hụt hệ thống miễn dịch và không thể chịu đựng được sự xâm nhập này Do đó, vi khuẩn sẽ sinh sôi và phát triển trong các mô mềm hoặc cơ quan khác như phổi, thận và máu Ngay sau đó, nếu không được điều trị đúng cách, bệnh nhân sẽ bị sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và rất có thể là tử vong [7] Để chẩn đoán nhiễm khuẩn có thể thực hiện bằng cách đánh giá số lượng vi khuẩn trên một gram mô Nếu số lượng vi khuẩn tại vết thương bỏng nhỏ hơn 10 5 vi khuẩn/gram mô thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn là rất hiếm Nếu số lượng lớn hơn
10 5 vi khuẩn/gram mô thì đã xuất hiện sự lan tràn của vi khuẩn và có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân [6, 8]
1.2.2 Căn nguyên của nhiễm khuẩn trong bỏng
Nguồn gốc của sự nhiễm khuẩn vết thương bỏng bao gồm:
- Nguồn gốc nội sinh: vi khuẩn còn sống ở các lông, tuyến mồ hôi, bã nhờn của lớp trung bì sâu, hạ bì Hoặc từ vùng da lành lân cận (đặc biệt là từ vùng hậu môn, tầng sinh môn, nách…), từ đường tiêu hóa (phân, nước tiểu), hay đường hô hấp
- Nguồn gốc ngoại sinh: các vi khuẩn từ môi trường xung quanh như vải, quần áo, nhân viên chăm sóc, người thân, dụng cụ, thiết bị y tế thậm chí là từ các vết thương bỏng của bệnh nhân cùng buồng, cùng thay băng
Do có nhiều nguyên nhân nhiễm khuẩn vết thương bỏng, nên công tác đề phòng, chống lây nhiễm chéo càng cần được đề cao, đặc biệt là khi tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang ở mức đáng báo động như hiện nay
1.2.3 Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng
Thông thường trên bề mặt bỏng ban đầu, chủ yếu nhiễm khuẩn Gram (+) nội sinh từ hệ da của bệnh nhân Nhưng sau khoảng 5-7 ngày, các vết thương bỏng sẽ bị nhiễm trùng bởi các Gram (-) và các vi khuẩn khác Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thương bỏng còn hở bị xâm nhiễm bởi Pseudomonas Và việc sử dụng dài ngày các kháng sinh phổ rộng cho các bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh Các trường hợp nhiễm virus thường hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [4, 6, 7, 9] Trong một nghiên cứu tại Viện Bỏng Quốc gia kết quả cho thấy, tỷ lệ cấy khuẩn dương tính là 54,7% (dịch vết bỏng: 65,2%, máu: 21,2% và đầu catheter: 66,7%) Các chủng vi khuẩn gây bệnh chủ yếu bao gồm: P.aeruginosa (45,2%), S.aureus (25,0%),
Bảng 1.1 Chủng vi sinh vật và nấm gây nhiễm khuẩn trong bỏng [6, 7, 9] Gram dương
• Staphylococcus spp (Tụ cầu khuẩn): Staphylococcus aureus
• Streptococci (Liên cầu khuẩn): Streptococcus pyogenes và
• Enterococci (Liên cầu khuẩn ruột)
• Acinetobacter spp (Gram âm hiếu khí): A.baumannii
• Enterobacteriaceae (Vi khuẩn đường ruột): Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp và Proteus spp
• Anaerobic bacteria (Vi khuẩn kỵ khí): Bacteroides spp và Fusobacterium spp
Nấm Candida spp, Aspergillus, Penicillium spp
Virus Herpes simplex virus, Varicella zoster virus
Các chủng vi khuẩn Gram dương thường gặp trong bỏng như: Streptococci từng là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng vết thương bỏng nhưng giờ thì ít phổ biến hơn S.pyogenes là tác nhân gây nhiễm khuẩn và là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng ở trước thời kỳ kháng sinh Staphyloccocus aureus là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng và là mầm bệnh cơ hội ở người
Nó sản xuất ra enzym penicilliinase làm cho penicilin ko còn hiệu quả Enterococci đại diện là Enterococcus faecalis, cầu khuẩn đường ruột là vi khuẩn quan trọng trong nhiễm trùng vết thương bỏng, hiện nay tỷ lệ tử vong do chủng vi khuẩn này giảm mạnh (25%-2%) do sự xuất hiện của vancomycin Tuy nhiên thì tỷ lệ Enterococci kháng vancomycin ngày càng cao [6, 9]
Các vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất xác định trên bỏng là P.aeruginosa
(74%), E.coli (35%), A.baumannii (24%), Staphylococci (21%) và Enterococcus
(14%) [3] Pseudomonas không chỉ là mầm bệnh Gram âm phổ biến nhất, mà còn là nguyên nhân nhiễm trùng huyết dẫn tới tử vong ở bệnh nhân bỏng tại nhiều bệnh viện điều trị bỏng Loài vi khuẩn này thích hợp sống trong môi trường ẩm ướt, và dịch vết thương bỏng được cho là kích thích yếu tố động lực của P.aeruginosa Trong vòng 7 ngày đầu tiên sau khi nhập viện, P.aeruginosa rất hiếm, chỉ chiếm 8% tổng số các chủng Gram âm Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thương bỏng còn hở có khả năng sẽ bị xâm nhiễm bởi P.aeruginosa [7] Acinetobacter spp vi khuẩn dẫn đến nhiều bệnh cơ hội, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Chỉ đứng sau P.aeuruginosa về tỷ lệ mắc bệnh Nó dễ bị ceftazidime và ciprofloxacin tiêu diệt, tuy nhiên hiện nay nó đề kháng mạnh đến mức chỉ có carbapenem có thể sử dụng để điều trị vi khuẩn này Stenotrophomonas maltophilia vi khuẩn hiếu khí xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ngày càng có nhiều báo cáo xuất hiện ở bệnh nhân bỏng Mà vi khuẩn này đe dọa tình mạng và rất khó để loại bỏ nó
Enterobacteriaceae là một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng vết thương bỏng, nó đang gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và nhiều trường hợp cần điều trị bằng colistin
Anaerobic bacteria là nguyên nhân gây bỏng xâm lấn, thường liên quan đến chấn thương bỏng điện, bỏng lửa [6, 9]
Nhiễm trùng vết thương do nấm trở nên ngày càng phổ biến do sự kháng kháng sinh phổ rộng Điều này đã dẫn đến sự gia tăng nhiễm nấm liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn Candida spp là loài nấm phổ biến nhất của vết thương bỏng, nấm xuất hiện
Sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân bỏng
Kháng sinh là một phát hiện có ý nghĩa quan trọng đối với sự phát triển của nền y học, đánh dấu một kỷ nguyên mới trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Kháng sinh trong sử dụng trong phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bỏng rất đa dạng và phong phú và nó được thể hiện chi tiết tại bảng 1.2 dưới đây
Bảng 1.2Kháng sinh sử dụng trong điều trị bỏng [11-13]
Stt Tên nhóm Kháng sinh sử dụng
Cơ chế tác dụng Ứng dụng chính
Penicillin-chất ức chế β-lactamase
Amoxicillin- clavulanate, ampicillin- sulbactam, piperacillin- tazobactam
Diệt khuẩn, ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn
Streptococci, Staphylococci, trên vi khuẩn Gram (-)
Phổ rộng trên cả Gram (+), Gram (-)
Phổ rộng, trên cả Gram (-) và Gram (+) Không có hiệu quả đối với MRSA
Diệt khuẩn, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn (30S)
Gram (-) nhưng không hiệu quả trên
Kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein của VK (50S)
Streptococci, và Staphylococcus spp Không có tác dụng trên phần lớn Gram (-)
Kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein của VK (50S)
BN dị ứng với penicillin, VK kỵ khí
5 Phenicol Cloramphenicol, thiamphenicol Kìm khuẩn
Cầu khuẩn Gram (+) và 1 số VK Gram (-)
Kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein (30S)
Phổ rộng trên cả Gram (+) và Gram (-), cả VK hiếu khí và kỵ khí
Diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào VK
Phổ hẹp, Gram (+) hiếu khí và kỵ khí, gồm cả MRSA
Diệt khuẩn, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào
Phổ hẹp, tác dụng trên VK Gram (-) đa kháng thuốc
Diệt khuẩn, ức chế tổng hợp acid nucleic
9 Oxazolidinon Linezolid Ức chế tổng hợp protein
Cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí và hiếu khí Đặc biệt là VRSA
1.3.1 Phối hợp kháng sinh trong điều trị bỏng
Phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng, điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra để mở rộng phổ kháng khuẩn và làm tăng khả năng diệt khuẩn khi ức chế nhiều quá trình sống của vi khuẩn Khi phối hợp cần lưu ý các trường hợp tương tác khi kết hợp các nhóm thuốc kháng sinh nhằm tăng hiệu quả điều trị [13]
Một số phối hợp kháng sinh trong bỏng nặng [14]: beta lactam + aminoglycosid, glycopeptid + aminoglycosid, quinolon + aminosid, cephalosporin thế hệ III + quinolon, carbapenem + aminoglycosid, fosfomycin + aminoglycosid
Trường hợp phối hợp kháng sinh sai cách sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc như sự kết hợp của kháng sinh có tính kìm khuẩn và diệt khuẩn là nhóm penicillin và tetracyclin [5], hay kết hợp kháng sinh có cùng phân nhóm và đích tác dụng, cùng gây độc trên một cơ quan, làm tăng tác dụng phụ của thuốc và gây nguy hại đến người bệnh Ví dụ như phối hợp nhóm kháng sinh aminoglycosid với colistin, đây đều là 2 kháng sinh gây độc cho thận [12]
Không có tác dụng trên Gram (-) cả hiếu khí và kỵ khí
Diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào
Phổ rộng trên cả Gram (+) và Gram (-)
Metronidazol, tinidazole Ức chế tổng hợp acid nucleic Điều trị NK kỵ khí, đơn bào
Fluconazol, voriconazol, caspofungin Điều trị nhiễm khuẩn do nấm
Hình 1.1 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh [14]
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc kháng sinh
Kháng kháng sinh là do sự xuất hiện, lây lan và tồn tại của vi khuẩn đa kháng thuốc hay gọi là “siêu vi khuẩn” Vi khuẩn đa kháng thuốc tồn tại khắp nơi, trong động vật, con người và môi trường Một ví dụ minh họa về sự phát triển rộng rãi của tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở vi sinh vật đó là kể từ khi xuất hiện penicillin trong Thế chiến 2 Mặc dù ban đầu có hiệu quả chống lại một loạt các bệnh do vi khuẩn gây ra, nhưng ngày nay, hơn 70 năm sau, ngày càng có nhiều tác nhân gây bệnh không chỉ kháng với penicillin và các dẫn xuất của nó mà còn với tất cả các kháng sinh hiện có khác [15]
Vi sinh vật phong phú và đa dạng, với hơn 10 tỷ cá thể, điển hình là hàng nghìn loài khác nhau Vi sinh vật có khả năng thích ứng nhanh chóng với sự thay đổi của môi trường Với số lượng khổng lồ các vi sinh vật với kích thước nhỏ, và thời gian hình thành nhanh chóng Do đó, chỉ với sự thay đổi hiếm hoi ngẫu nhiên trong một bộ gen đơn lẻ cũng làm cho việc xuất hiện các biến thể trong quần thể có thể xảy ra thường xuyên và cục bộ Một nguyên nhân của sự biến đổi gen di truyền là do việc
13 sử dụng kháng sinh nhiều và liên tục sẽ làm tăng áp lực chọn lọc lên cộng đồng vi sinh vật, khiến chúng buộc phải biến đổi để thích nghi với các yếu tố bất lợi [15, 16]
Sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng kháng thuốc kháng sinh Một số ví dụ về việc sử dụng kháng sinh không hợp lý như sự lựa chọn kháng sinh không đúng trong điều trị các bệnh thông thường, sử dụng kháng sinh phổ rộng trong khi chỉ cần dùng kháng sinh phổ hẹp là đủ Dùng kháng sinh dưới liều, sai khoảng cách đưa thuốc, lựa chọn kháng sinh không phù hợp trong điều trị và dự phòng phẫu thuật Hiện nay có khuynh hướng dùng kháng sinh mới đắt tiền, trong khi không có bằng chứng về sự hiệu quả hơn so với thuốc cũ Nguy hiểm hơn là việc tự ý mua thuốc kháng sinh của người dân mà không có đơn thuốc Ở một số quốc gia, việc sản xuất và bán thuốc kháng sinh tràn lan không được kiểm soát, dẫn đến chất lượng của các thuốc khác nhau, và sự xuất hiện với số lượng lớn các thuốc trong cộng đồng với giá rẻ [17] Việc sử dụng thuốc kháng sinh như vậy đã gây ra những tác động đến kinh tế và sức khỏe cộng đồng
Kháng kháng sinh gây ra những hậu quả nặng nề, là một gánh nặng kinh tế đáng kể đối với toàn thế giới Ngày nay, nhiễm trùng kháng thuốc dẫn đến khoảng 700.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu, con số này dự kiến sẽ tăng lên 10 triệu vào năm 2050, và chỉ riêng tại Châu Âu, mỗi năm có 25.000 bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng vi khuẩn kháng thuốc gây ra, gây thiệt hại cho xã hội khoảng 1,5 tỷ euro mỗi năm [15] Tình trạng kháng thuốc kháng sinh phổ biến sẽ dẫn tới không có giải pháp đặc hiệu cho các bệnh nhiễm khuẩn và làm tăng nguy cơ tử vong do không có thuốc điều trị [16].
Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh hiện nay
Thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mạng tính toàn cầu, dẫn đến những nguy cơ gây hại cho người bệnh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, vấn đề kháng kháng sinh đang trở nên báo động
1.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh trên thế giới
1.4.1.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới Ở nhiều nước, các kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30 - 50% các đơn thuốc được kê Bằng chứng là các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là các nước có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất Các nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng tỷ lệ sử dụng
14 kháng sinh không phù hợp ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe cao tới 55% ở Nam Phi, 88% ở Pakistan, 61% ở Trung Quốc và 15,4% ở Canada [18]
Trong một khảo sát năm 2015 với mục đích đánh giá việc kê đơn thuốc kháng sinh cho những bệnh nhân nhập viện hơn 300 bệnh viện trên 53 quốc gia, bao gồm
25 nước có thu nhập thấp và trung bình Nghiên cứu cho thấy rằng thực hành kê đơn thuốc kháng sinh khác nhau tùy theo khu vực địa lý và loại bệnh cảnh Trong Đông Âu, 27,4% bệnh nhân nội trú được kê đơn thuốc kháng sinh, trong khi ở Châu Phi, tỷ lệ kê đơn cao nhất, 50% bệnh nhân nội trú được kê đơn Tỷ lệ cao của việc kê đơn thuốc kháng sinh ở Châu Phi có thể được giải thích là do đây là khu vực có khả năng truyền nhiễm cao [18] Ở Hoa Kỳ ước tính có khoảng 30% đơn thuốc kháng sinh không cần thiết, và khu vực Đông Nam Á là nơi mà tỷ lệ người dân tự ý mua thuốc và các nhà cung cấp bán kháng sinh khi không có đơn của bác sĩ chiếm tỷ lệ cao Bệnh nhân thường mua thuốc kháng sinh không cần đơn ở Ghana 36,1%, Bangladesh 45,0% và Việt nam là 55,2%, nhưng tỷ lệ này thấp ở các nước như Mozambique 8,0%, Thái Lan 3,8% hoặc Nam Phi 1,2% [17]
1.4.1.2 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới
Kháng kháng sinh (AMR) là vấn đề của toàn cầu, báo cáo mới nhất của WHO, dựa theo dữ liệu AMR từ 66 quốc gia đã minh họa một bức tranh đáng báo động về tình trạng toàn cầu của AMR khi ngày càng có nhiều quốc gia đang báo cáo tỷ lệ kháng thuốc cao trong đó có các loại thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường [16]
Dữ liệu từ 30 quốc gia trong Liên minh Châu Âu cho thấy mức độ không đồng nhất trong các xu hướng AMR, với phần trăm AMR cao nhất được báo cáo bởi các quốc gia phía nam và phía đông của Châu Âu Báo cáo năm 2019 của Mạng lưới giám sát kháng thuốc kháng sinh của Châu Âu (EARSNet) cho thấy hơn một nửa số chủng
Escherichia coli phân lập và hơn một phần ba số chủng Klebsiella pneumoniae đã kháng với ít nhất một nhóm kháng sinh Ngoài ra, một số quốc gia báo cáo tình trạng kháng carbapenem trên 10% ở K pneumoniae [16] Đánh giá về 144 nghiên cứu trên khắp Châu Phi, nghiên cứu cho thấy rằng kháng penicillin và amoxicillin đã được báo cáo ở Streptococcus pneumoniae
(26,7%) và Haemophilus influenzae (34,0%) Ngoài ra, E.coli kháng với amoxicillin, trimethoprim và gentamicin lần lượt là 88,1%, 80,7% và 29,8% Ở Châu Á và khu
15 vực Thái Bình Dương, Đông Nam Á được ước tính là có nguy cơ xuất hiện AMR cao nhất, chỉ riêng Trung Quốc và Ấn Độ đã chiếm hơn một phần ba tỷ lệ toàn cầu về bệnh lao đa kháng thuốc [16]
1.4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam
1.4.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam
Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc trên địa bàn nông thôn và thành thị ở các tỉnh phía Bắc, chỉ ra rằng nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của cả người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt là tại các vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra, có tới 24% số đơn kê tại thành thị và 29,5% số đơn kê tại nông thôn có bán đơn thuốc kê kháng sinh Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho và sốt với 31,6% (thành thị) và 21,7% (nông thôn) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [19]
1.4.2.2 Tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng của các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày càng tăng và đang ở mức báo động Việt Nam là nước có mức độ kháng penicillin cao nhất (71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) trong số các nước thuộc khu vực Châu Á Tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao so với các nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm: Acinetobacter spp, Pseudomonas, E coli và Klebsiella spp Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones Có tới 40% các chủng Acinetobacter giảm nhậy cảm với imipenem [20] Thực trạng này là hậu quả tất yếu của việc sử dụng kháng sinh với số lượng lớn cả trên người và động vật, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý Mặc dù có các quy chế và các tài liệu hướng dẫn về kháng sinh, việc bán kháng sinh không có đơn vẫn là tình trạng diễn ra phổ biến ở Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân bỏng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác trong khoảng thời gian ra viện từ ngày 01/01/2020 - 31/12/2020, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
HSBA của bệnh nhân dùng kháng sinh với thời gian ra viện từ ngày 01/01/2020
- 31/12/2020 tại khoa Hồi sức cấp cứu
HSBA của bệnh nhân tử vong sau khi nhập viện, những bệnh án không đủ thông tin thu thập vào phiếu thu thập thông tin ở trong phụ lục 1 do bị thất lạc, có người mượn, bệnh án bị rách hỏng
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm: Khoa Dược, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2021 đến tháng 12/2021.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu
- Phân tích bệnh án các bệnh nhân theo các chỉ tiêu nghiên cứu
- Thống kê, mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng
Các số liệu, thông tin được thu thập từ bệnh án thuộc đối tượng ngiên cứu, dựa theo mẫu phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1
Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm tổn thương bỏng: diện tích bỏng, độ sâu tổn thương bỏng
- Thời gian vào viện sau bỏng
* Tình hình nhiễm vi sinh vật trên bệnh nhân bỏng tại khoa Hồi sức cấp cứu
Bệnh viện Bỏng Quốc gia
- Kết quả cấy khuẩn dương tính trên các mẫu bệnh phẩm
- Kết quả các vi sinh vật phân lập được
- Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được
* Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức cấp cứu thuộc Bệnh viện Bỏng
- Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng trong quá trình điều trị
- Sự thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị ở bệnh nhân bỏng
- Số kháng sinh sử dụng trong một phác đồ
- Phác đồ kháng sinh khởi đầu trong dự phòng và điều trị bỏng
- Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả kháng sinh đồ
2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý trước khi nhập liệu: thu thập số liệu từ bệnh án vào phiếu thu thập thông tin Dữ liệu thu thập được nhập vào Microsoft Excel theo bảng nhập liệu đã soạn sẵn
Dữ liệu được mã hóa: giá trị các biến phân loại được mã hóa là 0 và 1
Xử lý sau khi nhập liệu: số liệu thu thập được làm sạch xử lí bằng phần mềm Microsoft Excel 2010
Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (trung bình ± SD), và trung vị (tứ phân vị) với các biến có phân phối không chuẩn Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tình hình nhiễm vi sinh vật trên bệnh nhân bỏng tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả được trình bày tại bảng 3.1 dưới đây
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính (n$6)
STT Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ(%)
Nhận xét: tỷ lệ bỏng ở lứa tuổi lao động từ 19 đến 65 là cao nhất chiếm 49,6%, tiếp đến là trẻ em và thanh thiếu niên từ 1-18 chiếm 46,4% (trong đó nhỏ nhất là 1 tuổi) và cuối cùng là nhóm tuổi già về hưu là thấp nhất, chiếm 4,1% Trong đó phổ biến ở bệnh nhân nhập viện là 2 tuổi (với 37 bệnh nhân)
Kết quả cho thấy, số bệnh nhân nam là 179 chiếm 72,8%, bệnh nhân nữ chỉ chiếm 27,2% Tỷ lệ nam/nữ là xấp xỉ 2,7/1 lần
3.1.1.2 Đặc điểm tổn thương bỏng
Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương bỏng Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Diện tích bỏng chung trung bình (n$6) 34,86 ± 15,83
Diện tích bỏng sâu trung bình (n$6) 13,85 ± 9,71
Nhận xét: Diện tích bỏng chung trung bình từ 21- 40% và diện tích bỏng sâu dưới 20% diện tích cơ thể chiếm đa số (52,43% và 87%) Diện tích bỏng chung nhỏ nhất là 3% và lớn nhất là 88%, còn diện tích bỏng sâu nhỏ nhất là 1% và lớn nhất là 40% Diện tích bỏng 88%, là một bệnh nhân nam 34 tuổi, gặp sự cố lao động, bị hơi nước nóng xả thẳng vào người, sau 117 ngày bệnh nhân đã khỏi và xuất viện Các trường hợp bị bỏng với diện tích lớn hơn có thể thuộc trường hợp tử vong
Có 4 tác nhân chính gây bỏng được thể hiện ở hình 3.2 đươi đây
Hình 3.1 Đặc điểm về tác nhân gây bỏng (n$6)
Nhận xét: Tác nhân gây bỏng hàng đầu là nhiệt khô chiếm 113 trường hợp (45,9%), thứ hai là nhiệt ướt (38,2%), sau đó là điện (14,2%) và cuối cùng là hóa chất chỉ chiếm 1,6% với 4 trường hợp ghi nhận duy nhất
3.1.1.4 Thời gian vào viện sau bỏng
Bệnh nhân trong nghiên cứu được đưa vào viện trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng với sự phân bố thời gian được thể hiện trong hình 3.3 dưới đây
Hình 3.2 Thời gian nhập viện sau bỏng
Nhận xét: Thời gian trung bình tính từ khi bị bỏng đến khi nhập viện là 9,6±11,2 giờ Số BN được nhập viện trong vòng 6 giờ đầu sau bỏng chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,1%
Nhiệt ướt Nhiệt khô Điện Hóa chất
Kết quả khảo sát 246 bệnh nhân về thời gian điều trị tại Viện Bỏng được thể hiện tại bảng 3.3 sau đây
Bảng 3.3 Thời gian nằm viện của bệnh nhân bỏng
Trung bình (ngày) Khoảng dao động
Thời gian ngắn nhất: 2 ngày Thời gian dài nhất: 131 ngày
Nhận xét: Bệnh nhân nằm viện trung bình từ 39 - 40 ngày, bệnh nhân nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, và dài nhất là 131 ngày (là bệnh nhân nam, bỏng điện cao thế, diện tích bỏng chung là 72% và diện tích bỏng sâu là 21%)
3.1.2 Kết quả cấy khuẩn dương tính
Trong số 246 bệnh nhân nghiên cứu, chỉ định xét nghiệm với 249 mẫu bệnh phẩm từ vết thương bỏng, máu, đầu catheter tĩnh mạch trung tâm, đờm và nước tiểu Các loài vi sinh vật phân bố trên các mẫu bệnh phẩm như bảng 3.4 dưới đây
Bảng 3.4 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm
Nhân xét: trong số 249 mẫu bệnh phẩm có 140 mẫu mủ vết bỏng (56,2%), 50 mẫu máu (20,1%), 32 mẫu dùng catheter tĩnh mạch trung tâm (12,8%), còn lại là mẫu đờm và nước tiêu chiếm lần lượt 6,4% và 4,4% trong tổng số bệnh phẩm Tỷ lệ bệnh
22 phẩm cấy khuẩn âm tính khá cao (61,1%) Tỷ lệ bệnh phẩm cấy khuẩn dương tính chiếm 38,9%, trong đó cấy khuẩn dương tính của mủ vết bỏng là cao nhất (67,0%)
3.1.3 Kết quả cấy khuẩn vi sinh vật phân lập được
Kết quả phân lập vi sinh vật trên các mẫu bệnh phẩm được thể hiện như bảng 3.5 dưới đây
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Vi khuẩn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tổng 88 100 Đồng nhiễm vi khuẩn
Nhận xét: Trong các loài vi khuẩn phân lập được, Tụ cầu khuẩn
Staphylococcus spp chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 37,5% trong đó phát hiện ra 5 loài là S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.hominis và S.lentus Trong đó S.aureus chiếm chủ yếu 25/33 con Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thứ hai là P.aeruginosa
(25%) và Acinetobacter baumannii (15,91%) Nhiễm nấm Candida spp gặp với các loài C.tropicalis (4 mẫu) và C.parapsilosis (1 mẫu) Có 9 trường hợp ghi nhận đồng nhiễm, trong đó chủ yếu là sự kết hợp của S.aureus + P.aeruginosa
3.1.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
Theo như bảng 3.5, nhiễm khuẩn trong bỏng hay gặp chủ yếu ở ba loài là
S.aureus, P aeruginosa và A.baumannii, nên kết quả kháng sinh đồ chỉ tập trung vào ba chủng này Các loài còn lại số lượng ít nên sẽ không khảo sát Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của mỗi chủng vi khuẩn được tính bằng tỷ số giữa số chủng đề kháng với tổng số chủng được thử bằng kháng sinh đồ cho từng loại kháng sinh
3.1.4.1 Độ nhạy cảm của các kháng sinh với Staphylococcus aureus
Hình 3.3 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
Nhận xét: Tỷ lệ kháng penicillin và ceftazidim của Tụ cầu vàng là 100% Các kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem và meropenem) và levofloxacin cũng có tỷ lệ kháng cao Trong khi đó 80% Tụ cầu vàng còn nhạy cảm với amikacin Với linezolid tỷ lệ nhạy cảm với S.aureus khá cao (92,5%) Riêng tigecyclin và vancomycin, 100% Tụ cầu vàng được phân lập từ mẫu nghiên cứu còn nhạy cảm
3.1.4.2 Độ nhạy cảm của các kháng sinh với Pseudomonas aeruginosa
H ình 3.4 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Tỷ lệ kháng imipenem của trực khuẩn mủ xanh là 100% Các kháng sinh khác như nhóm quinolon (levofloxacin, ciprofloxacin), amikacin, meropenem và nhóm beta-lactam (ceftazidim, piperacillin) tỷ lệ kháng P.aeruginosa cũng khá cao, giao động từ (66,7-96,8%) Tobramycin còn nhạy cảm khá cao 60%, riêng đối với colistin là còn nhạy cảm 100% với chủng P.aeuruginosa
3.1.4.3 Độ nhạy cảm của kháng sinh với Acinetobacter baumannii
Hình 3.5 Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
Tỷ lệ kháng A.baumannii của nhóm beta-lactam (piperacillin, ceftazidim) là 100% Các nhóm carbapenem (meropenem, imipenem) và quinolon (levofloxacin, ciprofloxacin) cũng có tỷ lệ kháng với A.baumannii khá cao Nhóm aminoglycosid
(amikacin, tobramycin) còn nhạy cảm với A.baumannii khá cao (66,7-74,4%) Riêng đối với colistin là còn nhạy cảm 100% với A.baumannii.
Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng
3.2.1 Danh mục các thuốc kháng sinh sử dụng tại Khoa Hồi sức cấp cứu
Hiện có rất nhiều loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân bỏng, sau đây là các loại kháng sinh được sử dụng
Bảng 3.6 Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng
STT Nhóm kháng sinh Hoạt chất Số lượt
Nhận xét: Có 10 nhóm kháng sinh với tổng số 23 loại kháng sinh được kê tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bỏng Quốc gia Kết quả khảo sát trên 1015 tổng lượt kháng sinh sử dụng cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam với 459 lượt kê (45,27%), trong đó đặc biệt là nhóm carbapenem (21,15%) Tiếp theo là nhóm kháng sinh quinolon với 195 lượt kê (19,27%) Trong số các kháng sinh nhóm beta-lactam thì meropenem được kê nhiều nhất (11,23%) trong tổng số kháng sinh được kê, sau đó đến piperacillin + tazobactam (8,03%) Tuy nhiên kháng sinh sử dụng nhiều nhất lại là fosfomycin, với 186 lượt sử dụng (18,32%) tổng số lượt sử dụng kháng sinh Ngược lại có những kháng sinh chỉ xuất hiện 1 đến
2 lần duy nhất như kháng sinh nhóm cyclin, metronidazol hay voriconazol
3.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị ở bệnh nhân bỏng Khoa Hồi sức cấp cứu
Tùy theo diễn biến lâm sàng và kết quả vi sinh mà các bác sĩ có thể thay đổi phác đồ điều trị để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu Số lần thay đổi phác đồ của bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện như bảng 3.7 dưới đây
Bảng 3.7 Số lần thay đổi phác đồ điều trị STT Số lần thay đổi phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong tổng số 246 bệnh nhân nghiên cứu, có tới 142 bệnh nhân sử dụng trên 1 phác đồ điều trị Còn 104 bệnh nhân chỉ sử dụng 1 phác đồ duy nhất tại khoa
Số lần đổi phác đồ kháng sinh giao động từ 1-6 lần, với giá trị trung bình là 1,96±1,12 lần/bệnh nhân Trong đó số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 60,56% Mỗi phác đồ trung bình sử dụng từ 7-9 ngày
3.2.3 Số kháng sinh sử dụng trong một phác đồ
Khảo sát 246 HSBA, thu được 490 lượt phác đồ được kê Các phác đồ có chứa từ 1 đến tối đa là 4 kháng sinh, tỷ lệ phân bố số lượng kháng sinh trong 1 phác đồ được thể hiện trong hình 3.6 dưới đây
Hình 3.6 Số kháng sinh sử dụng trong một phác đồ điều trị
Nhận xét: Trong tổng số 490 lượt phác đồ được kê, đa phần là kê với 2 kháng sinh kết hợp, chiếm 367 lượt (74,9%) Còn lại các phác đồ chiếm 3 kháng sinh, và 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ lần lượt là 76 lượt (15,51%), 45 lượt (9,18%) Và trường hợp kết hợp 4 kháng sinh chỉ ghi nhận được 2 trường hợp duy nhất
3.2.4 Phác đồ kháng sinh khởi đầu trước khi xét nghiệm vi sinh
Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ lâm sàng thường sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Và các phác đồ kháng sinh khởi đầu được thể hiện trong bảng 3.8 dưới đây
1 kháng sinh 2 kháng sinh 3 kháng sinh ≥ 4 kháng sinh
Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh khởi đầu
STT Phác đồ Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu trên tổng số 246 bệnh nhân, thì có 21 trường hợp (8,5%) sử dụng phác đồ 1 kháng sinh khởi đầu nhiễm khuẩn bỏng Và đó đều là kháng sinh nhóm beta-lactam kết hợp với một chất ức chế β-lactamase Tỷ lệ phác đồ kết hợp 2 kháng sinh chiếm đa số (91,5%)
Trong đó chủ yếu là sự kết hợp của nhóm β-lactam + chất ức chế β-lactamase với các kháng sinh nhóm (aminoglycosid, fosfomycin, quinolon) Phác đồ có tỷ lệ cao nhất là của carbapenem + fosfomycin chiếm tới 24% số phác đồ khởi đầu Tiếp theo là của nhóm penicillin + aminoglycosid (16,7%) và nhóm carbapenem + quinolon (15,9%) với tỷ lệ gần sát nhau Riêng chỉ có 1 trường hợp sử dụng phác đồ kết hợp giữa vancomycin + fosfomycin
3.2.5 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh vật
3.2.5.1 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính
Trong tổng số 97 bệnh nhân có cấy khuẩn dương tính, có 71 bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị (76,14%)
Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính
STT Phác Đồ Số BN Tỷ Lệ (%)
9 Carbapenem + Colistin + thuốc kháng nấm 3 4,2
11 Cephalosporin + Aminoglycosid + thuốc kháng nấm 2 2,8
13 Carbapenem + Fosfomycin + Oxazolidion + thuốc kháng nấm 1 1,4
14 Carbapenem + Colistin + Oxazolidion + thuốc kháng nấm 1 1,4
Nhận xét: Trong số 71 phác đồ sử dụng sau khi có kết quả cấy khuẩn dương tính, trong đó chủ yếu là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (70,4%), phác đồ phối hợp 3 kháng sinh (26,7%), chỉ có 2 phác đồ phối hợp 4 kháng sinh là (imipenem - cilastatin + fosfomycin + linezolid + voriconazol) và (meropenem + colistin + linezolid + caspofungin)
Phác đồ kết hợp của nhóm penicillin và quinolon chiếm đa số (38,0%), tiếp đến là carbapenem + fosfomycin (19,7%)
3.2.5.2 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính
Bảng 3.10 Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính
STT Phác Đồ Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số bệnh nhân có kết quả cấy khuẩn âm tính, có 45/152 trường hợp thay đổi phác đồ (37,5%) Trong đố tất cả đều là sự kết hợp của 2 kháng sinh
Trong số các phác đồ phối hợp, penicillin + quinolon được sử dụng nhiều nhất (35,56%), tiếp theo là carbapenem + aminoglycosid (26,67%) và carbapenem + fosfomycin (17,78%
BÀN LUẬN
Về tình hình nhiễm vi sinh vật trên bệnh nhân
4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong tổng số 246 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 24,11±22,47 (với tuổi nhỏ nhất là trẻ 3 tháng tuổi và lớn nhất là 96 tuổi Nhóm tuổi từ 19-65 chiếm đa số, nhưng tuổi gặp nhiều nhất là 2 tuổi (với 37 bệnh nhân) Theo kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ bệnh nhân bỏng ở độ tuổi lao động chiếm đa số và cao hơn hẳn các lứa tuổi khác [8, 9, 21] Do đây là lứa tuổi lao động, và phần lớn các trường hợp bỏng nặng thường gặp trong các vụ tai nạn lao động như bỏng điện cao thế, bỏng nước nóng với bụi than, bỏng hóa chất khi làm việc… , điều này là phù hợp với tình trạng kinh tế xã hội ở Việt Nam, một nước đang phát triển Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ bỏng ở lứa tuổi lao động và trẻ em, thanh thiếu niên là không chênh lệch nhiều và chiếm tỷ lệ cao Điều này có thể lý giải là do năm
2020 là năm đầu tiên của đại dịch covid 19, nhà nước ta thực hiện các biện pháp đóng cửa, cách ly, nên tỷ lệ người lao động gặp các tai nạn nghề nghiệp do bỏng giảm, nhưng các sự cố tại nhà lại tăng (như cháy nhà, cháy nổ) Và trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của đại dịch Covid 19 đến dịch tễ học bỏng cũng chỉ ra rằng, trong thời gian đóng cửa do đại dịch, số bệnh nhân nhập viện giảm 50%, và trong đó có đến 75% sự cố xảy ra tại nhà, và 25% là tại nơi làm việc, trong khi thời gian trước sự cố ở nhà là 59% và nơi làm việc là 13% còn 28% là tại nơi khác [22, 23]
Trẻ 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất vì đây là lứa tuổi hiếu động, hay nghịch và tò mò, chưa hiểu hết về những nguy hiểm, ngoài ra còn có thể do việc trông nom chăm sóc của gia đình cũng thiếu chu đáo trong khi trẻ nhỏ chứa ý thức được hành vi của mình
Về giới tính có sự chênh lệch rõ ràng giữa nam và nữ, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 72,8% trong khi bệnh nhân nữ là 27,2% Tỷ lệ này tại Viện Bỏng năm 2019 là 2,20/1 [24], kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới
[21, 25, 26] Điều này là do nam giới thường đảm nhận những công việc nặng nhọc và nguy hiểm hơn nữ Không những vậy, những bé trai cũng hiếu động hơn các bé gái Một trường hợp ngoại lệ được ghi nhận là Ghana và Ấn Độ, nơi phụ nữ bị thương và tử vong do bỏng nhiều hơn gấp ba lần so với nam giới [27]
Trong một nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân bỏng trong 10 năm (từ 2008-2017) tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia cho thấy rằng bỏng nhiệt
33 ướt chiếm tỷ lệ cao nhất ( 48,96%), bỏng do ngọn lửa là 26,62%, bỏng điện là 14,05%
[28] Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ báo cáo rằng bỏng lửa vẫn chiếm phần lớn số ca chấn thương ở Hoa Kỳ (41%), bỏng nhiệt ướt là (31%), còn bỏng hóa chất và bỏng điện xảy ra ít hơn nhiều với tỷ lệ tương ứng là 3,5% và 3,6% [29] Trong nghiên cứu này tác nhân gây bỏng hàng đầu là nhiệt khô (45,9%), thứ hai là nhiệt ướt (38,2%), sau đó là điện (14,2%) và cuối cùng là hóa chất chỉ chiếm 1,6% Kết quả này cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu Tại Hoa Kỳ hay các nước trên thế giới, bỏng lửa vẫn chiếm phần lớn các ca chấn thương do bỏng, chiếm 41%, còn tại Viện Bỏng Quốc gia năm 2019, thì ghi nhận bỏng nhiệt ướt là chủ yếu [24, 27] Bỏng ở trẻ em chủ yếu do bỏng nhiệt ướt, chủ yếu là bỏng nước sôi, nước canh nóng, và mức độ ngày càng tăng do bỏng nhiệt khô khi độ tuổi tăng Ở tuổi thanh thiếu niên, bỏng ghi nhận chủ yếu do bỏng thuốc pháo, lửa cồn… Còn bỏng ở độ tuổi lao động chủ yếu là do các tai nạn lao động như lửa cồn, lửa xăng, bỏng do kim loại nóng, bỏng điện cao thế, bỏng do hóa chất cũng chỉ ghi nhận được ở độ tuổi này Đó là trường hợp bệnh nhân nhập viện do bỏng lửa phospho, bỏng vôi tôi
Thời gian vào viện trung bình tính từ khi bị bỏng đến khi nhập viện của bệnh nhân là 9,6 ± 11,2 giờ, trong đó đa số bệnh nhân được nhập viện trong vòng 6 giờ đầu sau khi bị bỏng chiếm 51,1% Kết quả này cũng phù hợp với khuyến cáo của WHO: 6 giờ đầu là khoảng thời gian đặc biệt quan trọng, nên cần vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt do đây là thời gian vết thương dễ bị nhiễm trùng bởi ô nhiễm từ môi trường nếu không được xử lý kịp thời [30] Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 giờ đầu sau bỏng ở nghiên cứu này là còn khá thấp, điều này là do Viện Bỏng là viện đầu ngành trong thu dung và điều trị bỏng, và tiếp nhận một số lượng đáng kể các bệnh nhân nặng từ tuyến dưới chuyển lên, nên thời gian nhập viện kéo dài
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trung bình là 39,9±23,16, thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 131 ngày Thời gian nằm viện của bệnh nhân bỏng tương đối dài so với các bệnh nhân ở khoa khác, do khoa Hồi sức cấp cứu chuyên điều trị thu dung những bệnh nhân bỏng nặng, nên thời gian điều trị kéo dài Bên cạnh đó, bệnh nhân bỏng nặng thường có nhiều di chứng như phổi, nhiễm trùng huyết, giảm chuyển hóa, hay giảm thể tích máu… có nhiều trường hợp phải ghép da Điều này dẫn đến thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài
4.1.2 Về kết quả cấy khuẩn dương tính
Việc xét nghiệm tìm vi khuẩn là việc làm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh, từ đó mà có lựa chọn kháng sinh hợp lý và hiệu quả hơn, hạn chế được tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật Trong nghiên cứu, các mẫu bệnh phẩm được lấy từ vết mủ, máu, đầu catheter tĩnh mạch trung tâm, đờm và nước tiểu Kết quả cho thấy, trong số 249 mẫu bệnh phẩm thu nhận được, có 38,9% mẫu bệnh phẩm dương tính với vi sinh vật gây bệnh, còn 61,1% mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính Tỷ lệ cấy khuẩn âm tính trong nghiên cứu này khá cao, điều này là do các trường hợp chuyển viện lên tuyến trên, trước đo bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, do đó làm ảnh hưởng đến kết quả cấy khuẩn
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ cấy khuẩn dương tính (67,0%) của vết mủ cao hơn so với kết quả cấy khuẩn âm tính (49,3%) Tại đờm cho kết quả là xấp xỉ bằng nhau (6,2% so với 6,6%) Còn các vị trí khác, kết quả cấy khuẩn dương tính thấp hơn so với kết quả cấy khuẩn âm tính Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính cao ở mủ vết bỏng đó là do, da là hàng rào bảo vệ chính giúp cơ thể chống lại các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh, vì vậy, khi da bị tổn thương, hàng rào bảo vệ không còn, thì da cũng chính là nơi đầu tiên bị vi khuẩn xâm nhập Vi sinh vật có sẵn trên da, thông qua nang lông và tuyến mồ hôi xâm nhập vào vết thương và môi trường hoại tử trên da là môi trường giàu chất dinh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật sinh sôi và phát triển [7, 8]
4.1.3 Về căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng
Các vi sinh vật gặp phổ biến trong bỏng tương đối giống nhau ở các trung tâm điều trị bỏng tại Việt Nam cũng như các quốc gia trên thế giới Các vi sinh vật bao gồm vi khuẩn Gram dương có đại diện là chủng Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis và vi khuẩn Gram âm có đại diện là P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, K.pneumoniae Nấm thường gặp là loài nấm Candidas [7, 31, 32] Tuy nhiên tùy từng nghiên cứu và từng thời điểm, điều kiện khí hậu và liệu pháp điều trị ở các quốc gia, bệnh viện khác nhau mà có sự khác nhau giữa giữa tỷ lệ các loại vi sinh vật
Tại Trung Quốc, phân lập được 33,9% Gram dương và 52,7% Gram âm và 13,4% nấm được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm Các mầm bệnh được phát hiện thường xuyên nhất trong dịch tiết vết thương là S.aureus (19,6%), P.aeruginosa (11,9%) và A.baumannii (11,9%) mỗi năm Các chủng nấm phát hiện thường xuyên nhất là Candida albicans và Tropicalis [33] Tại nghiên cứu của Javanmardi,
Fatemeh, Emami và cộng sự tại Iran, lại đưa ra một số liệu khác so với đại đa số,
Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây bệnh thường xuyên nhất (49,9%), tiếp theo là Klebsiella spp (9,7%), Acinetobacter spp (7,2%) trong khi Tụ cầu vàng chỉ chiếm (6,5%) [31]
Tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2017 về căn nguyên và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại viện, cho thấy căn nguyên gây nhiễm khuẩn chính là Aci.baumannii 34,4%, P.aeruginosa (30,8%), S.aureus
(18,6%) và Candida spp (8,2%) Tại khoa hồi sức cấp cứu, ghi nhận Aci baumannii (50,5%), P.aeruginosa (22,0%), Candida spp (14,5%) [34] Theo nghiên cứu của
Chu Anh Tuấn và cs tại bệnh viện Chợ Rẫy (2015), nguyên nhân gây nhiễm bỏng hàng đầu là P.aeuruginosa (26,1%), A.baumannii (21,9%), S.aureus (17,1%) và K.pneumoniae (8,7%) [35]
Theo như kết quả của bài nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng với một số nghiên cứu trên về số loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn trong bỏng Đặc điểm này giống các nghiên cứu nước ngoài hơn tại các nghiên cứu tại Việt Nam Trong các loài vi khuẩn phân lập được, Tụ cầu khuẩn Staphylococcus spp chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), tiếp theo là P.aeruginosa (25%) và Acinetobacter baumannii (15,91%) Số bệnh phẩm nhiễm nấm chiếm tỷ lệ nhỏ
Như vậy tuy có sự khác nhau về tỷ lệ, thứ hạng các loài vi sinh vật so với các nghiên cứu trước đó Nhưng căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng vẫn thường gặp nhất trên ba chủng vi khuẩn là S.aureus, P.aeruginosa và A.baumannii
Về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng
4.2.1 Về danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bỏng Quốc gia
Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa HSCC tại Viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 1/2020 đến ngày 12/2020 cho thấy: có tổng số 10 nhóm kháng sinh với 23 loại kháng sinh được kê, với tổng số lượt sử dụng thấy rằng danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa HSCC cho bệnh nhân bỏng nặng có đầy đủ các nhóm kháng sinh: beta lactam, aminoglycosid, fosfomycin, quinolon, glycopeptid, polypeptid, cyclin, oxazolidion, imidazol, kháng sinh chống nấm Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam với 45,27% số lượt kê sau đó là nhóm kháng sinh quinolon với 19,27% Tuy nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt là meropenem với 11,23%, nhưng kháng sinh sử dụng nhiều nhất lại là fosfomycin với 18,32% tổng số lượt sử dụng kháng sinh
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, nhiễm trùng phát triển sau
5 ngày được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm [12] Nên nhóm Beta-lactam là lựa chọn hàng đầu khi chưa xác định được căn nguyên nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh sau đó được điều chỉnh
40 dựa trên kết quả nuôi cấy và độ nhạy của kháng sinh Trong nhóm beta-lactam thì carbapenem được kê nhiều nhất (21,15%) Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thạch tai Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh, tỷ lệ nhóm beta-lactam sử dụng là 76.2% [39]
Carbapenem là nhóm kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, đặc biệt là trên vi khuẩn Gram (-), ngoài ra nó còn có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn kỵ khí, các vi khuẩn tiết ra beta-lactamase kể cả chủng kháng methicillin Việc sử dụng carbapenem trong các trung tâm bỏng bắt đầu tăng lên khi các vi khuẩn Gram (-) như P.aeruginosa và A.baumannii là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn chủ yếu trong bỏng Còn quinolon là nhóm kháng sinh thường được sử dụng thứ hai, đây cũng là nhóm kháng sinh có hoạt lực tốt trên vi khuẩn Gram (-) đặc biệt là P.aeruginosa, ngoài ra cũng có tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) (chủ yếu là Staphyloccocus, Streptococcus) và vi khuẩn nội bào
Tuy nhiên hiện nay, cả P.aeruginosa, A.baumannii và S.aureus đều đã có tình trạng kháng thuốc cao với hai nhóm kháng sinh này Theo nghiên cứu này, S.aureus kháng meropenem 87,3%, kháng imipenem 83,7%, kháng levofloxacin là 76,4% Trong khi đó P.aeruginosa kháng meropenem 91,4%, imipenem 100% và ciprofloxacin là 95,5% Tỷ lệ kháng các kháng sinh này cũng cao ở A.baumannii với tỷ lệ kháng meropenem và imipenem lần lượt là 82,3% và 91,3%, kháng ciprofloxacin là 98,4%, levofloxacin là 66%
Mặt khác fosfomycin là hoạt chất được sử dụng thường xuyên nhất (18,32%) tại khoa HSCC Viện Bỏng Lê Hữu Trác là vì đây là kháng sinh thường được lựa chọn theo kinh nghiệm cho các phác đồ khởi đầu trong bệnh nhân bỏng nặng Fosfomycin có phổ hoạt động tương đối rộng với nhiều loài vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm cả MRSA Cơ chế hoạt động độc đáo của nó có thể tác dụng hiệp đồng với kháng sinh khác đặc biệt là nhóm kháng sinh ức chế các giai đoạn cuối cùng của quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bao gồm beta-lactam, aminoglycosid, macrolid, tetracyclin, cloramphenicol, lincomycin và fluoroquinolon và tác dụng chống lại nguy cơ suy thận gây ra bởi aminoglycosid hoặc colistin [13, 37]
4.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị ở bệnh nhân bỏng tại khoa Hồi sức cấp cứu
Trong tổng số 246 bệnh nhân, có 42% bệnh nhân vẫn giữ nguyên một phác đồ điều trị từ đầu đến cuối chiếm tỷ lệ khá cao so với các năm khác Như nghiên cứu của
Nguyễn Thị Hương Giang tại khoa HSCC Viện Bỏng Quốc gia (2015), tỷ lệ bệnh nhân vẫn giữ nguyên phác đồ ban đầu là 20,5% [32] Điều này có thể là do bác sĩ lâm sàng dự đoán đúng mầm bệnh và có lựa chọn sử dụng kháng sinh đúng Và năm 2020, tỷ lệ bệnh nhân bỏng nặng thấp hơn so với các năm trước đó do ảnh hưởng của đại dịch covid 19, do đó mà số lần thay đổi phác đồ điều trị cũng ít hơn hẳn so với các năm trước đó
Trong nghiên cứu này chỉ ra, số lần thay đổi phác đồ kháng sinh là 1,96±1,12 lần/bệnh nhân Trong đó số bệnh nhân thay đổi phác đồ một lần chiếm đa số 60,56%
Và số lần thay đổi nhiều nhất là 6 lần chiếm tỷ lệ 1,4% Đây là trường hợp ở 2 bệnh nhân bỏng điện cao thế toàn thân và có biến chứng tổn thương thận cấp, nên việc sử dụng kháng sinh có hiệu lực cao như colistin, vancomycin bị hạn chế, do đây đều là những kháng sinh gây độc thận
Việc thay đổi phác đồ điều trị là do việc sử dụng phác đồ ban đầu ko hiệu quả do chưa thể làm kháng sinh đồ xác định vi khuẩn gây bệnh, các chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm hoặc dùng kháng sinh bao vây khi chưa có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ, điều đó dẫn tới tới việc chỉ định kháng sinh không được chính xác, phải thay đổi phác đồ nhiều lần Mặt khác là do vi sinh vật đã kháng thuốc, khiến cho phác đồ điều trị không còn hiệu quả nữa Đây cũng là nguyên nhân dẫn tới một bệnh nhân phải thay đổi tới 6 lần phác đồ kháng sinh, vì trong số các kháng sinh ban đầu mà khoa HSCC lựa chọn có nhiều kháng sinh còn độ nhạy tốt như: aminoglycosid, quinolon, fosfomycin…Tuy nhiên vẫn còn một số kháng sinh có tỷ lệ đề kháng cao với vi sinh vật như carbapenem, penicillin, cephalosporin… [bảng 3.4,3.5, 3.6] Việc kết hợp kháng sinh không đúng, hoặc do điều trị kháng sinh chưa đủ liều cũng là một trong những nguyên nhân phải thay đổi kháng sinh điều trị
Việc thay đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nhiều lần có thể dẫn tới việc kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của kháng sinh
4.2.3 Sự kết hợp kháng sinh trong một phác đồ
Tại khoa HSCC, kháng sinh đơn trị liệu chỉ chiếm 9,18%, còn lại đều là phác đồ kết hợp với tối đa là 4 kháng sinh không kể đến việc kết hợp β-lactam và một chất ức chế β-lactamase Việc phối hợp giữa kháng sinh nhóm β-lactam và một chất ức chế betalactamase giúp cho penicillin không bị phân hủy và phát huy tác dụng và được kết hợp trong nhiều biệt dược Các phối hợp kinh điển như: amoxicilin+acid
42 clavulanic, ampicillin+sulbactam, cefoperazon+sulbactam, piperacillin+tazobactam Trong đó phác đồ kết hợp hai kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, chiếm 74,90%
Phối hợp kháng sinh nhằm mục đích mở rộng phổ kháng khuẩn, điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loài vi khuẩn gây ra, ví dụ khi phối hợp β-lactam với metronidazol có tác dụng với cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, như vậy việc phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn, ngoài ra còn loại trừ nguy cơ xuất hiện chủng đề kháng, đạt được tác dụng diệt khuẩn nhanh và mạnh [12] Trong nghiên cứu này xuất hiện tới 9 mẫu bệnh phẩm đồng nhiễm vi sinh vật, nên việc kết hợp kháng sinh là cần thiết và bắt buộc
Tuy nhiên mỗi kháng sinh có ít nhiều tác dụng không mong muốn, và khi phối hợp kháng sinh thì tác dụng phụ cũng sẽ tăng lên, tuy nhiên lại không thể giảm liều từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh Và WHO cũng đã khuyến cáo chỉ nên phối hợp kháng sinh khi chúng có lợi thế vượt trội về mặt hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất Và việc phối hợp phải tuân thủ nguyên tắc chỉ phối hợp khi đơn trị liệu không có hiệu quả, bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm, người suy giảm sức đề kháng, người nhiễm khuẩn do nhiều vi khuẩn khác nhau [40]