Đánh giá độ nặng đợt cấp COPD hướng tiếp cận điều trị. PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Điều trị bằng thuốc 3 nhóm thuốc thường dùng nhất để điều trị đợt cấp COPD bao gồm: ► Các thuốc giãn phế quản  Mặc dù ch

Đánh giá độ nặng đợt cấp COPD và

hướng tiếp cận điều trị

PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Chủ tịch Hội Hô Hấp TP Hồ Chí Minh

30 ngày 60 ngày 90 ngày 180 ngày 1 năm 2 năm 3 năm

Thời gian sau nhập viện

- Số ngày trung bình của một đợt cấp : 12-14 /bn/ năm

- 60% - 70% bệnh nhân có 1 đợt cấp trong vòng 2 – 4 năm

Đợt cấp COPD

1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017 http://www.goldcopd.org/ Last accessed July 2017

• Một tình trạng nặng hơn của các triệu chứng hô hấp1

• Nặng hơn sự thay đổi hàng ngày

• Cần phải thay đổi điều trị

• Dựa vào tam chứng:1

• Giảm tần số và độ nặng của đợt cấp có thể giảm

Định nghĩa

Chẩn đoán

Điều trị (mục tiêu)

Thời tiết (lạnh) Khói thuốc

The frequent exacerbation phenotype may be associated with a limited number of diseases including

gastroesophageal disease, cardiovascular disease and depression

Sinh bệnh học

5

2 Wedzicha JA & Seemungal TA Lancet 2007;370:786–96

3 O’Donnell DE, et al COPD Research and Practice 2015;1:4

Các yếu tố nguy cơ

– Mức độ nặng của COPD theo

GOLD1

– Lớn tuổi2

– Mức độ suy giảm FEV12

– Tăng tiết nhầy mạn tính của

1 De Oca MM, et al Chest 2009;136:71–78; [4]

2 Anzueto A, et al Eur Resp Rev 2010;19:113–8; [5]

3 Vestbo J, et al Thorax 2009;64:939–43 [6]

GOLD Stage 4 GOLD Stage 3 GOLD Stage 2 GOLD Stage 1

P values refer to significance vs severity of GOLD stages

Đợt kịch phát cần phải nhập viện trong năm vừa qua p=0.0077

Đợt kịch phát cần phải tái khám BS trong năm vừa qua

p=0.0001

Đợt kịch phát trong năm

vừa qua p=0.0002

Tất cả các đợt kịch phát p<0.0001

Spirometry performed n=5,314 Adults ≥40 years

Tỉ lệ đợt cấp trên BN COPD the mức độ nặng của

GOLD 1

Giảm chất lượng cuộc sống

Nhiều đợt cấp

Tăng nguy cơ nhập viện

Đợt cấp tác động lên bệnh nhân như thế

nào?

7

Trầm cảm

Giảm chức năng phổi

Giảm nhanh chóng chức năng phổi và tình trạng sức khỏe Tăng nguy cơ tử vong

Giảm năng xuất làm

việc

Bn cần thông khí hỗ trợ: tử suất 40%

 80% bn đợt cấp có thể

điều trị tại nhà

Bn ngoại trú: tỷ lệ thất bại

điều trị 13-33%

1 Hurst N Engl J Med 2010

2 Celli Am J Respir Crit Med 2008

3 Tashkin N Engl J Med 2008

1 Fry AM, et al JAMA 2005;294:2712-9

2 Holguin F, et al Chest 2005;128:2005-11

– Trong NC ECLIPSE, dấu hiệu tiên đoán tốt nhất của 1 đợt kịch phát trong năm đầu tiên chính là đợt kịch phát được điều trị trong năm trước đó trước khi bước vào nghiên cứu (OR: 4.3; 95% CI: 3.58–5.17, P<0.001)

– Những cá nhân có nhiều hơn 2 đợt kịch phát trong năm vừa qua sẽ có nguy cơ cao hơn gấp 6 lần sẽ có thêm 1 đợt cấp (OR 5.72) so với bệnh nhân không có đợt cấp năm trước

đó

Dấu hiệu tốt nhất để dự đoán đợt cấp tương lại ở BN

COPD chính là tiền sử các đợt cấp trước đó

Mặc dù được điều trị, vẫn có 1 tỉ lệ đáng kể các BN

COPD bị đợt cấp

10

8 Beeh KM, et al Respiratory Research 2013,14:116

Tần xuất đợt cấp và mức độ nặng của giới hạng đường dẫn khí

No-exacerbations

GOLD 2 bao gồm 23 BN ở GOLD1

BN được phân loại như không, thỉnh thoảng và thường xuyên có đợt cấp (0,1 hoặc ≥ 2 đợt cấp trong quá trình điều trị)

Đánh giá mức độ nặng của COPD qua nhiều phiên bản

ATS/ERS khuyến cáo đánh giá độ nặng

 Độ I (nhẹ) bệnh nhân được điều trị tại nhà

 Độ II (trung bình) bn cần nhập viện

 Độ III (nặng) bn có suy hô hấp và vì vậy thường nhập chăm sóc tích cực

Theo GOLD 2019

 Nhẹ (chỉ cần điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA)

 Trung bình (điều trị với SABA kèm với kháng sinh và/ hoặc corticosteroids

đường uống) hoặc

 Nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu) Các đợt cấp nặng cũng

có liên quan đến suy hô hấp cấp tính

Theo Trigueros Carrero:

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Không có suy hô hấp:

 Nhịp thở: 20-30 nhịp/phút; không sử dụng các cơ hô hấp phụ; không có thay đổi về tình trạng tâm thần; hạ oxy máu được cải thiện với oxy bổ sung đưa qua mặt nạ Venturi 28-35% (FiO2); không tăng PaCO2

 Suy hô hấp cấp tính – không đe dọa tính mạng:

 Nhịp thở: > 30 nhịp/phút; sử dụng các cơ hô hấp phụ; không thay đổi trạng thái tâm thần; hạ oxy máu được cải thiện với oxy bổ sung qua mặt nạ Venturi 25-30% FiO2; CO2 máu, PaCO2 tăng so với baseline hoặc tăng 50-60 mmHg

 Suy hô hấp cấp tính – đe dọa đến tính mạng:

 Nhịp thở: > 30 nhịp/ phút; sử dụng các cơ hô hấp phụ; thay đổi cấp tính

trạng thái tâm thần; thiếu oxy máu không được cải thiện với oxy bổ sung qua mặt nạ Venturi hoặc yêu cầu FiO2> 40%; tăng CO2 máu, PaCO2 tăng so với baseline hoặc cao hơn > 60 mmHg hoặc có sự nhiễm toan (pH ≤ 7.25)



Phân loại bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện

Phát hiện và điều trị sớm đợt kịch phát COPD sẽ giúp

thời gian hồi phục nhanh hơn

13

Điều trị sớm đợt cấp COPD làm cải thiện đáng kể thời gian hồi phục triệu chứng (hệ số hồi quy 0,42 ngày / ngày, khoảng tin cậy, 0,19 đến 0,65, p <0,001) n = 108

9 Wilkinson TA, et al, 2004, Early Therapy Improves Outcomes of Exacerbations of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease, Am J Respir Crit Care Med, vol 169, pp 1298–1303

Phân tầng điều trị

10 Hosp Physician 2009;38:9–16

11 Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine20097:40

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điều trị bằng thuốc

3 nhóm thuốc thường dùng nhất để điều trị đợt cấp COPD bao gồm:

► Các thuốc giãn phế quản

 Mặc dù chưa có các bằng chứng chất lượng cao từ các RCT, các thuốc cường beta2 tác dụng ngắn dạng hít vẫn được khuyến cáo, kèm hoặc không kèm với thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, là các thuốc giãn phế quản khởi đầu trong điều trị đợt cấp COPD

► Corticosteroids

 Dữ liệu từ các nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng glucocorticoid đường toàn thân trong đợt cấp COPD làm giảm thời gian hồi phục và cải thiện chức năng phổi (FEV1) Thuốc cũng cải thiện tình trạng thở oxy, nguy cơ quay lại đợt cấp sớm, thất bại điều trị và độ dài thời gian nhập viện

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

• Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khí máu, X-quan ngực

• Cho BN thở Oxy, theo dõi và đo lường khí máu động mạch liên tục

• Thuốc dãn phế quản:

 Tăng liều và/hoặc tần suất sử dụng thuốc DPQ tác dụng ngắn

 Cân nhắc sử dụng DPQ tác dụng kéo dài khi BN vào gia đoạn ổn định

 Sử dụng buồng đệm hoặc ống dẫn khí với dụng cụ khí dung khi cần thiết

• Cân nhắc sử dụng OCS

• Cân nhắc dùng kháng sinh (uống) khi các dấu hiệu nhiễm trùng xuất hiện

• Cân nhắc biện pháp thông khí không can thiệp (NIV)

• Tại mọi thời điểm:

• Theo dõi mức độ cân bằng dịch trong cơ thể

• Cân nhắc tiêm dưới da heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng nghẽn mạch do huyết khối

• Xác định và điều trị các triệu chứng liên quan (suy tim, loạn nhịp tim, tắc mạch phổi, vv.)

*Nguồn lực tại cơ sở điều trị cần được cân nhắc

Kiểm soát mức độ nặng đợt cấp tại viện

nhưng không đe dọa tính mạng*

Quản lý đợt cấp COPD theo hướng

dẫn GOLD 2019

18

Lựa chọn các thuốc Giãn Phế Quản trong

điều trị đợt cấp

Salbutamol/

Albuterol

Khởi phát tác dụng trong vòng 5 phút

Giãn phế quản t ối đa sau 15’

Thời gian tác dụng 2-4 giờ

MDI: 4-8 nhát xịt mỗi 1-4 giờ (90 mcg/nhát xịt)

Nebulizer: 2.5 mg mỗi 1-4 giờ

Ipratropium MDI: 2-4 nhát xịt mỗi 4 hrs

(18 mcg/ nhát xịt) Nebulizer: 500 mcg mỗi 4 giờ

Dạng dùng:

Một phân tích hệ thống (systematic review) về đường sử dụng của các

thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cho thấy không có sự khác biệt có ý

nghĩa trong việc cải thiện FEV1 giữa việc sử dụng MDI đúng (có hoặc không

có buồng đệm) và khí dung

12 Hanania et al | Ther Adv Chronic Dis 2014;5:212 –227

Dãn phế quản

Khởi phát tác dụng trong vòng 10-15 phút

Giãn phế quản t ối đa sau 30 -60’

Thời gian tác dụng 3-6 giờ

Thuốc giãn phế quản SAMA và SABA trong đợt cấp COPD

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

13 Cochrane Database of Systematic Reviews

20 JAN 2003 DOI: 10.1002/14651858.CD003900

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003900/full#CD003900-fig-00101

SAMA vs SABA - Thay đổi FEV1 sau 90 phút

13 Cochrane Database of Systematic Reviews

20 JAN 2003 DOI: 10.1002/14651858.CD003900

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003900/full#CD003900-fig-00201

Thuốc giãn phế quản SAMA và SABA trong đợt cấp COPD

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

SAMA + SABA vs SABA - Thay đổi FEV1 sau 90 phút

 SABA và SAMA vẫn giữ vai trò chính trong việc điều trị triệu chứng và tắc nghẽn đường dẫn khí trong đợt kịch phát

 Không có bằng chứng cho thấy có sự khác biệt giữa các SABA khác nhau về việc cải thiện chức năng phổi (FEV1 cải thiện từ 150 – 250 ml) sau 90 phút Hiệu quả của SABA bắt đầu sau 5 phút và đạt hiệu quả tối

đa sau 30 phút Trái lại, Ipratropium bromide bắt đầu có hiệu quả sau 10 – 15 phút và đạt hiệu quả tối đa sau

30 – 60 phút Hiệu quả giãn phế quản giảm sau 2 – 3 giờ nhưng cũng có thể kéo dài 4-6 giờ phụ thuộc vào từng BN

 Hiệu quả của dạng phối hợp SABA/SAMA vẫn còn tranh cãi trong đợt cấp COPD Không giống như ở giai đoạn ổn định khi dạng phối hợp SABA/SAMA cho thấy hiệu quả hơn từng thành phần đơn lẻ Trong đợt cấp dạng kết hợp SABA/SAMA không cho thấy những lợi ích cộng thêm

 Một phân tích hệ thống (systematic review) về đường sử dụng của các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc cải thiện FEV1 giữa việc sử dụng MDI đúng (có hoặc không có buồng đệm) và khí dung Tuy nhiên khí dung thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được sử dụng cho những BN nặng khi họ không thể sử dụng đúng MDI

Đợt kịch phát COPD: những bằng chứng mới nhất

22

14 Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications

Ther Adv Chronic Dis 2014, Vol 5(5) 212 –227

15 Care of the Hospitalized Patient with Acute Exacerbation of COPD University of Michigan 2016

www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/InptCOPD/COPD.final.pdf

23

Thuốc giãn phế quản dạng

• Bệnh nhân nhập viện với đợt cấp COPD nên được điều trị với albuterol dạng xịt/hít và/hoặc ipratropium với liều và tần xuất có hiệu quả (như bảng 3)

• MDI với buồng đệm được khuyến cáo là đường dùng phù hợp cho thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, trừ khi tình trạng của BN hoặc chỉ định phải dùng khí dung

15 Care of the Hospitalized Patient with Acute Exacerbation of COPD University of Michigan 2016

www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/InptCOPD/COPD.final.pdf

25

15 Care of the Hospitalized Patient with Acute Exacerbation of COPD University of Michigan 2016

www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/InptCOPD/COPD.final.pdf

26

Albuterol/ Salbutamol là lựa chọn lựa chọn đầu tay

Ipratropium là lựa chọn thay thế hoặc thêm vào với albuterol

15 Care of the Hospitalized Patient with Acute Exacerbation of COPD University of Michigan 2016

www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/InptCOPD/COPD.final.pdf

Uptodate 2017:

ĐỢT CẤP COPD - XỬ TRÍ TẠI NHÀ

– SABA vẫn là liệu pháp chính trong đợt cấp COPD vì khởi phát tác dụng nhanh

và hiệu quả trong việc giãn phế quản Quản lý tại nhà, thuốc này thường dùng

ở dạng MDI với buồng đệm và có thể kết hợp với SAMA

– Những BN mà có máy phun khí dung tại nhà và dùng thường xuyên thì thích cách này trong đợt cấp COPD Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu không cho thấy hiệu quả của dạng khí dung so nhóm dụng MDI đúng cách

– SAMA là thuốc giãn phế quản hiệu quả trong đợt cấp COPD và nó thường

được dùng ở dạng phối hợp với SABA

– Vài nghiên cứu cho thấy dạng kết hợp SABA/SAMA có hiệu quả giãn phế quản tốt hơn từng thuốc riêng lẻ trên đợt kịch phát COPD, cơn hen kịch phát hoặc COPD giai đoạn ổn định Tuy nhiên kết quả này không phổ quát và các nghiên cứu khác không cho thấy hiệu quả cộng thêm trong đợt kịch phát COPD

– Đối với những bệnh nhân có bệnh bứu lành tuyến tiền liệt việc thêm

ipratropium hoặc LAMA (như tiotropium) có thể tăng nguy cơ bí tiểu cấp, mặc

dù dữ liệu còn mâu thuẫn

27

16 Uptodate 2017

– SABA – Là thuốc điều trị chính cho đợt cấp COPD bởi vì tác dụng nhanh và hiệu quả trong việc giãn phế quản Sử dụng đường khí dung hoặc MDI với buồng đệm và có thể kết hợp với SAMA

– Mặc dù các bằng chứng cho thấy MDI có hiệu quả tương đương trong đợt cấp COPD, nhiều BS thích sử dụng dạng khí dung dựa trên giả định là khí dung phân phối thuốc đến đường dẫn khí tốt hơn Chúng ta sử dụng khí dung vì nhiều BN COPD gặp khó khăn trong việc sử dụng đúng MDI trong tình trạng đợt cấp COPD

– Liều phổ biến của salbutamol/ albuterol là 2.5 mg (pha loãng tối đa tới 3 mL) bằng khí dung mỗi 1 – 4 giờ khi cần hoặc 4 -8 nhát xịt MDI với buồng đệm mỗi 1 – 4 giờ khi cần Tăng liều của khí dung salbutamol lên tới 5mg không mang lại hiệu quả có ý nghĩa trên hô hấp ký hoặc kết cục lâm sàng

– BN COPD nặng có nguy cơ bị tăng CO2 trong máu nếu được bổ sung thêm oxy, vì vậy cân nhắc nguy cơ tăng CO2 trong máu khi điều trị giãn phế quản bằng cách phun khí dung bằng oxy Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của BTS là nên sử dụng không khi hơn là oxy

để phun khí dung thuốc giãn phế quản hoặc giới hạn việc sử dụng oxy tới 6 phút

– Tiêm dưới da (ví dụ terbutaline, epinephrine) có nguy cơ cao gây ra các tác dụng phụ bất lợi như loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và gần như không bao giờ sử dụng trong đợt cấp COPD

– SAMA – bằng chứng còn mâu thuẫn về việc sử dụng kết hợp SAMA kết hợp với SAMA để điều trị đợt kịch phát COPD Tuy nhiên, thực tế dạng kết hợp này lại thường được sử dụng cho những bệnh nhân có đợt cấp tại bệnh

Vai trò của phun khí dung trong điều trị đợt kịch phát COPD

– Sử dụng đúng dụng cụ hít đóng vai trò quan trọng lên hiệu quả điều trị

– Các BN lớn tuổi gặp vấn đề với việc sử dụng các dụng cụ hít và nó gây ra những kết cục sức khỏe không tốt

thuốc giãn phế quản bằng pMDI hoặc DPI, có thể hưởng lợi từ việc phun khí dung17

29

17 O’Driscoll BR, et al Respir Med 1992;86:317–25

‘Không phải các dụng cụ hít đều phù hợp cho tất cả BN Bời vì sự khác biệt về cách vận hành và đòi hỏi kỹ thuật sử dụng chuyên biệt, do đó

đòi hỏi mức độ nhận thức khác nhau cho từng dụng cụ.’

18 Laube BL Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331

– Trong giai đoạn rất nặng khi nhịp thở nhanh

hơn 30 lần/phút và BN không thể hít thuốc từ

Presentation title 33

Tiêu chuẩn xuất viện và khuyến cáo theo

dõi điều trị sau đợt cấp COPD

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

TABLE 5.7 (Part I)

• Đánh giá toàn diện tất cả dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm

• Kiểm tra liệu pháp điều trị duy trì và mức độ hiểu của BN

• Đánh giá lại kỹ thuật hít của BN

• Đảm bảo hiểu rõ việc rút sử dụng các thuốc điều trị đợt cấp (Steroids và/hoặc kháng sinh)

• Đánh giá nhu cầu cho việc tiếp tục liệu pháp oxy

• Cung cấp kế hoạch quản lý các bệnh đồng mắc và hướng theo dõi phù hợp

• Đảm bảo sắp xếp theo dõi định kỳ: theo dõi sớm < 4 tuần,và theo dõi sau đó <12 tuần sau khi được chỉ định điều trị

• Tất cả các bất thường trên lâm sàng và qua thăm khám phải được xác định

Tiêu chuẩn xuất viện và khuyến cáo theo dõi điều trị

Quản lý đợt cấp COPD theo hướng dẫn GOLD 2019