CHUYÊN đề xử TRÍ BỆNH NGUYÊN bào NUÔI

Phần kéo dài C-tận so với LH cũng có thể là nguyên nhândẫn đến tác dụng khác nhau của LH và của hCG trên LHCGR Hai tiểu đơn vị của hCG α và β liên kết chặt chẽ với nhau, tạo nên phân tử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

TP HỒ CHÍ MINH 2022

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC BẢNG 4

DANH MỤC HÌNH 1

CHƯƠNG 1 HÓA SINH VÀ CHỨC NĂNG CỦA HCG VAI TRÒ HCG TRONG XỬ TRÍ BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1

1.1 Tổng quan về hCG 1

1.1.2 Thụ thể của hCG 3

1.1.3 Cấu tạo khác biệt của LH và hCG dẫn đến đáp ứng khác nhau của GPCR với loại ligand 5

1.2 Chuyển hóa của hCG 6

1.3 Động học hCG 6

1.3.1 Trong thai kỳ 6

1.3.2 Trong bệnh nguyên bào nuôi 7

1.4 Chức năng sinh lý của hCG 9

1.4.1 Hiện diện của hCG trong máu mẹ là bằng chứng của hiện tượng làm tổ 9 1.4.2 Do có cấu trúc tương tự LH, hCG từ hội bào nuôi có hoạt tính LH, chuyển hoàng thể chu kỳ thành hoàng thể thai kỳ 9

1.4.3 hCG phản ánh hoạt động của lá nuôi 9

1.4.4 hCG có thể được dùng như một chất có hoạt tính LH 10

1.4.5 hCG có tác động thúc đẩy sự xâm nhập của nguyên bào nuôi và tái cấu trúc mạch máu màng rụng 10

1.5 Vai trò hCG trong bệnh lý nguyên bào nuôi 10

1.5.1 Biến thể hCG nào có vai trò quan trọng nhất trong GTD: 11

1.5.2 Phương pháp định lượng hCG 11

1.5.3 hCG trong Thai trứng 12

1.5.4 hCG trong GTN 13

CHƯƠNG 2 XỬ TRÍ THAI TRỨNG DỰA THEO Y HỌC CHỨNG CỨ 14

2.1 ĐẠI CƯƠNG 14

2.1.1 Định nghĩa: 14

2.2 SINH BỆNH HỌC 18

2.3 QUẢN LÝ THAI TRỨNG 19

2.3.1 Chấm dứt thai kỳ: 19

2.3.2 Hóa trị dự phòng 20

2.3.3 Theo dõi sau hút nạo: 21

2.3.4 Tránh thai hậu thai trứng 21

CHƯƠNG 3 TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI 23

3.1 Tổng quan 23

3.1.1 Thai trứng xâm lấn - Invasive mole 24

3.1.2 Choriocarcinoma - Ung thư nguyên bào nuôi 25

3.1.3 U nguyên bào nuôi nơi nhau bám (PSTT) 26

3.1.4 U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumor -ETT) 26

3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 26

3.2.1 U nguyên bào nuôi hậu thai trứng 27

3.2.2 Theo dõi nồng độ hCG 30

3.2.3 U nguyên bào nuôi sau thai kỳ không phải thai trứng 30

3.2.4 FIGO giai đoạn và phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi 31

3.2.5 Hệ thống thang điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên các yếu tố tiên lượng được sửa đổi thành thang điểm FIGO 31

3.3 Điều trị 33

3.3.1 U nguyên bào nguy cơ thấp 35

3.3.2 U nguyên bào nuôi nguy cơ cao 39

3.3.3 U nguyên bào nuôi nguy cơ rất cao và liệu pháp cứu vãn 40

3.3.4 Phẫu thuật có thể có một vai trò quan trọng trong việc quản lý GTN 41

3.3.5 Vai trò của xạ trị 41

3.3.6 PSTT/ETT 42

3.4 Có thai sau điều trị GTN 42

3.5 Tái phát 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1-1: Phân biệt TTTP và TTBP 16

Bảng 2.1-2: Phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO 1983) 18

Bảng 3.2-1: Tiêu chí FIGO để chẩn đoán u nguyên bào nuôi hậu thai trứng 29

Bảng 3.2-2: Cân Lâm sàng cơ bản 29

Bảng 3.2-3: Phương tiện khảo sát di căn 29

Bảng 3.2-4: FIGO giai đoạn và phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi 32

Bảng 3.2-5: FIGO score 32

Bảng 3.3-1: phác đồ đơn hóa trị cho bệnh nhân GTN nguy cơ thấp 39

Bảng 3.3-2: EMA-CO hóa trị liệu 41

Bảng 3.3-3: Các liệu pháp cứu vãn 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.1: So sánh cấu tạo của LH và hCG 4

Hình 1.1.2: Cơ chế tổng quát tác động thông qua GPCRs 4

Hình 1.1.3: Các biến thể LHCGR và khả năng kết nối với ligand 5

Hình 1.1.4: Đáp ứng khác biệt của tế bào khi ligand đến gắn trên CPCRs là LH hay là hCG 6

Hình 1.2.1: Các sản phẩm của tiến trình thoái giáng hCG 7

Hình 1.3.1: Động học hCG 8

Hình 1.3.2: Diễn biến hCG bình thường 9

Hình 2.1.1: Đại thể đặc trưng của thai trứng (A) và phù nề ứ nước các nhung mao (B).15 Hình 2.1.2: Hình ảnh siêu âm của TTTP và TTBP .17

Hình 2.1.3: Hình ảnh nang hoàng tuyến trên siêu âm .17

Hình 2.2.1 Sinh bệnh học của TTTP và TTBP 20

Hình 3.1.1: Phân Loại GTN 24

Hình 3.1.2: Hình ảnh thai trứng xâm lấn, U nguyên bào nuôi, Ung thư nguyên bào nuôi 25 Hình 3.1.3: Ung thư nguyên bào nuôi 26

Hình 3.2.1: Hình ảnh X-quang di căn phổi 30

Hình 3.2.2: Hình ảnh CT ngực phát hiện di căn phổi 30

Hình 3.2.3: CT sọ não tìm di căn não 31

Hình 3.3.1: Khái quát điều trị GTN 35

CHƯƠNG 1 HÓA SINH VÀ CHỨC NĂNG CỦA HCG VAI TRÒ

HCG TRONG XỬ TRÍ BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.1 Tổng quan về hCG.

Human Chorionic Gonadotropin (hCG) là một hormone glycoprotein hCG, nhưtên gọi của nó, là một hormone hướng tuyến sinh dục (gonadotrope), có nguồn gốc chủyếu là các hội bào nuôi của nhau thai (chorionic) Một lượng rất nhỏ hCG khác được sảnxuất từ tuyến yên

hCG được tạo thành từ 2 tiểu đơn vị α và β Chúng được tổng hợp từ 2 nhóm genekhác nhau, nằm trên hai nhiễm sắc thể khác nhau, với biểu hiện gene độc lập

Tiểu đơn vị α của hCG được mã hóa bằng một gene duy nhất trên nhiễm sắc thể 6,

là tiểu đơn vị chung cho nhiều hormone glycoprotein khác của tuyến yên gồm FSH, LH

và TSH Tiểu đơn vị này được tổng hợp tại tuyến yên và hội bào nuôi

Trong khi đó, tiểu đơn vị β của hCG được mã hóa bằng nhiều gene khác nhau trên

nhiễm sắc thể 19 Tiểu đơn vị β của hCG có cấu tạo gần giống như tiểu đơn vị β của LH.Người ta tin rằng LH và hCG cùng có chung một thụ thể (LH-Chorionic Gonadotropinreceptor) (LHCGR), và do đó, có thể là cùng có chung một tác dụng

Tuy nhiên, tiểu đơn vị β của hCG vẫn có đặc thù Tiểu đơn vị β của hCG có thêmphần kéo dài C-tận (C-terminal extension) Phần C-tận giúp cho thời gian bán hủy củahCG trở nên rất dài so với LH Phần kéo dài C-tận so với LH cũng có thể là nguyên nhândẫn đến tác dụng khác nhau của LH và của hCG trên LHCGR

Hai tiểu đơn vị của hCG α và β liên kết chặt chẽ với nhau, tạo nên phân tử hCG.hCG chỉ thể hiện hoạt tính sinh học khi ở trạng thái kết hợp đầy đủ Khi tồn tại một mình,chuỗi β-hCG không thể gây được các hoạt tính sinh học của hCG

Khi tồn tại một mình, các chuỗi α và β sẽ bị thoái giáng, tạo thành các mảnh đứtgãy Sau khi được tổng hợp riêng rẽ, các tiểu đơn vị α và β sẽ được tập trung về bộ Golgi

để lắp ghép thành hCG hoàn chỉnh Tùy theo mức độ biểu hiện khác biệt của gene α vàcác gene β mà chúng có thể có các thành phần dôi ra (α hay β), không được sử dụng, sẽlưu hành ở dạng đơn lẽ bất hoạt trong máu ngoại vi.

Như vậy trong máu ngoại vi, có thể tìm thấy cả hCG toàn phần, chuỗi α-hCG tự do (freeα) cũng như chuỗi β-hCG tự do (free β) Sự chênh lệch trong biểu hiện các gene thànhphần của hCG tùy thuộc vào tình trạng cụ thể Trong một số điều kiện (bệnh lý) nhấtđịnh, khảo sát sự mất cân đối trong các thành phần có thể giúp có thêm thông tin chochẩn đoán Trong thai kỳ với lệch bội, hay trong ung thư nguyên bào nuôi…, có sự mấtcân đối trong biểu hiện các chuỗi α và β, từ đó dẫn đến thay đổi trong tỉ lệ hCG toànphần và free β-hCG Quan sát này có thể dùng phục vụ cho mục đích chẩn đoán

Sự không đồng nhất của chuỗi peptid:

Đoạn lõi chuỗi ß

Sự không đồng nhất của chuỗi carbohydrat:

αhCG có 2 liên kết N ở acid amin 52 và 78 ßhCG có 2 liên kết N ở acid amin 13 và 30 và 4 liên kết O ở vịt trí 121, 127, 132, và 138

Thai bình thường, liên kết N có 1 hay 2 chuỗi –M-A-G-S, và liên kết O có

3 hay 4 phân tử đường

U nguyên bào nuôi: liên kết N có thêm 2 hay 3 chuỗi -A-G-S-, liên kết O

có thêm 6 phân tử đường và chuỗi -A-G-S- (hCG-H)

Sự chênh lệch trong biểu hiện các gene thành phần của hCG tùy thuộc vàotình trạng cụ thể Trong một số điều kiện (bệnh lý) nhất định, khảo sát sự

mất cân đối trong các thành phần có thể giúp có thêm thông tin cho chẩn đoán.

Phân tử hCG được glycosyl hóa cao độ

Thay đổi trong glycosyl hóa của các chuỗi α và β của hCG làm thay đổi hoạt tínhsinh học của hormone này

Hình 1.1.1: So sánh cấu tạo của LH và hCG

Khi ligand đến gắn vào cấu trúc N-tận, nó gây ra các biến đổi tại vùng xuyênmàng, dẫn đến kích hoạt cấu trúc C-tận Cấu trúc C-tận bị kích hoạt chiêu mộ G protein

G protein bị kích hoạt sẽ gây một loạt phản ứng bên trong bào tương

Hình 1.1.2: Cơ chế tổng quát tác động thông qua GPCRs

Từ lâu, dựa trên cấu tạo gần giống nhau của LH và của hCG, cũng như việc khôngtìm thấy thụ thể riêng của hCG, nên của người ta tin rằng LH và hCG chia nhau một thụthể dùng chung, gọi là LHCGR

Về mặt cấu tạo, LHCGR là một GPCR rất khác với các GPCR khác Phần N-tậnngoài tế bào lớn (340 amino acid) cho phép thụ thể này gắn với một ligand lớn nhưglycoprotein (Các GPCRs khác chỉ có phần N-tận dài khoảng 30-50 amino acid)

Phần N-tận gắn với hormone tương ứng với exon 10 của LHCGR Exon 10 bìnhthường tạo ra cấu trúc 4 bậc của đầu N-tận tương hợp cho gắn kết GPCR với cả LH lẫnhCG

Tuy nhiên, các khảo sát giải trình tự của LHCGR được thực hiện gần đây gợi ýrằng tồn tại các biến thể khác nhau của LHCGR, cũng như gợi ý rằng các hormone LH vàhCG không có tác dụng như nhau trên LHCGR

Đột biến trên exon 10 của GPCR sẽ làm thay đổi cấu trúc 4 bậc của GPCR Lúcnày, GPCR với đột biến không còn nhận diện được cả hai ligand LH và hCG nữa, mà chỉ

có thể nhận diện được hoặc hCG hoặc LH

Hình 1.1.3: Các biến thể LHCGR và khả năng kết nối với ligand

1.1.3 Cấu tạo khác biệt của LH và hCG dẫn đến đáp ứng khác nhau của GPCR với loại ligand

Trong trường hợp không có đột biến, GPCR tiếp nhận cả hai ligand là LH và hCG.Tuy nhiên, cấu trúc không gian 4 bậc khác nhau của hCG và LH làm cho gắn kết của haihormone này với ligand không hoàn toàn như nhau Hệ quả là chúng tạo ra những đápứng khác nhau

Khi ligand là LH, tế bào đáp ứng chủ yếu qua con đường PIP3/AKT hay ProteinKinase C/ERK

Khi ligand là hCG, tế bào đáp ứng chủ yếu bằng con đường AMP vòng và ProteinKinase A

Hình 1.1.4: Đáp ứng khác biệt của tế bào khi ligand đến gắn trên CPCRs là LH

hay là hCG

Do tiểu đơn vị β của hCG được mã hóa bằng nhiều gene khác nhau, nên có nhiềubiến thể của hCG Mỗi biến thể này gây ra các tác dụng khác nhau khi gắn vào N-tận củaGPCR.

1.2 Chuyển hóa của hCG.

Cấu tạo mang đoạn C-tận của hCG làm thời gian bán hủy của nó rất dài Nếu nhưthời gian bán hủy của LH chỉ là 20 phút, thì thời gian bán hủy của hCG lên đến 36 giờ

T½ dài đảm bảo hCG duy trì được hoạt tính LH một cách hiệu quả trong thời giandài

Chuyển hóa hCG bao gồm sự thải trừ trực tiếp hCG nguyên vẹn, hiện tượng táchrời các chuỗi, hiện tượng thoái giáng và hiện tượng đứt gãy Các hiện tượng này dẫn đến

sự hiện diện trong máu và trong nước tiểu của mọi thành phần khác nhau của tiến trìnhchuyển hóa và thoái giáng hCG

Hình 1.2.5: Các sản phẩm của tiến trình thoái giáng hCG

1.3 Động học hCG

1.3.1 Trong thai kỳ

Ở thai kỳ bình thường có thể phát hiện hCG sau đỉnh LH 9-11 ngày tức là khoảng 8ngày sau phóng noãn, và chỉ 1 ngày sau khi phôi làm tổ.

Trước 6 tuần, nồng độ hCG tăng gấp đôi mỗi 2 ngày và đạt đỉnh ở tuần 8-10, cóthể vào khoảng 100.000 mUI/mL Sau đó, nồng độ hCG sẽ giảm dần và đạt cực tiểu tạithời điểm 16-20 tuần rồi giữ ổn định ở mức này đển cuối thai kỳ Đường biểu diễn biếnthiên nồng độ hCG trong nước tiểu của mẹ cũng đồng dạng với đường biểu diễn biếnthiên nồng độ hCG trong huyết tương Cần lưu ý là nồng độ hCG trong nước tiểu thay đổikhông phụ thuộc vào thời điểm trong ngày mà phụ thuộc vào lưu lượng nước tiểu

Hình 1.3.6: Động học hCGNguồn: Hammond, C, Soper, J, Glob libr women's med., (ISSN: 1756-2228)2008; DOI 10.3843/GLOWM.10263

1.3.2 Trong bệnh nguyên bào nuôi

Nồng độ hCG tương quan với thể tích bướu hCG là chất đánh dấu bướu đáng tincậy nhất, có độ nhạy cao hơn chẩn đoán hình ảnh

Khi hCG là 5 U/l (5mUI/ml) = 105 tế bào nuôi

hCG (HM) và hCG-H (IM, CC) thường mất đoạn khi nồng độ giảm do điều trị

hCG mất đoạn tạo ra ßhCG tự do mất đoạn (K không tế bào nuôi, u tế bào mầm, Kbàng quang, đường tiêu hóa hay phổi).

Khi hCG < 100 mIU/ml, hCG mất đoạn và ßhCG tự do là thành phần chính

Âm tính giả có thể do không phát hiện ra hCG mất đoạn hay ßhCG tự do IM tái phát do không phát hiện ra hCG mất đoạn

# 50% xét nghiệm miễn dịch phổ biến không phát hiện ßhCG tự do, vì vậy không thích hợp quản lý bệnh nguyên bào nuôi

Việc đo lường của các dạng hCG là điều cần thiết để theo dõi chính xác nồng độ hCG cho đến khi không thể phát hiện

Nồng độ hCG giảm theo tuần, mỗi tuần sẽ giảm 1 lg

Khi hCG < 5mIU/ml thì được gọi là âm tính, lúc này nguy cơ tái phát rất thấp.Thời gian trung bình để hCG âm tính lần đầu là tuần thứ 9 sau khi hút HM

Trong thời gian theo dõi bênh nhân không được có thai

Hình 1.3.7: Diễn biến hCG bình thường

Nguồn: Hammond, C, Soper, J, Glob libr women's med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI

10.3843/GLOWM.10263

1.4 Chức năng sinh lý của hCG

1.4.1 Hiện diện của hCG trong máu mẹ là bằng chứng của hiện tượng làm tổ.

Ngày thứ 10 sau thụ tinh, hội bào nuôi đã phá vỡ được các mạch máu xoắn ốc củanội mạc, tiếp xúc trực tiếp với máu mẹ Từ hồ máu sơ khai, những phân tử hCG đầu tiên

sẽ đi vào máu mẹ

Hiện diện của hCG là bằng chứng của hiện diện của nguyên bào nuôi, là bằngchứng của hoạt động làm tổ của trứng thụ tinh, hCG là bằng chứng sinh hóa của thai kỳ.Người phụ nữ được xem như có thai về mặt sinh hóa

1.4.2 Do có cấu trúc tương tự LH, hCG từ hội bào nuôi có hoạt tính LH, chuyển hoàng thể chu kỳ thành hoàng thể thai kỳ.

hCG có hoạt tính hướng tuyến sinh dục Cấu tạo giống LH giúp hCG có thể thaythế hoàn toàn LH và đảm trách nhiệm vụ của LH

Trong một chu kỳ không có thai, sự ly giải hoàng thể sẽ bắt đầu xảy ra từ ngày thứ

11 sau phóng noãn

Trong chu kỳ có thai, sự có mặt đúng lúc của hCG vào thời điểm LH tuyến yên bịsút giảm sẽ giúp hoàng thể tiếp tục tồn tại và phát triển thành hoàng thể thai kỳ Hoàngthể thai kỳ tiếp tục hoạt động sản xuất steroid sinh dục để duy trì thai kỳ

1.4.3 hCG phản ánh hoạt động của lá nuôi.

Lá nuôi có nguồn gốc từ khối tế bào ngoại bì lá nuôi Lá nuôi sản xuất hCG Phôithai có nguồn gốc từ khối tế bào trong (ICM) Hoạt động của lá nuôi tương đối độc lậpvới sinh tồn và phát triển của phôi thai

Vì thế, diễn biến của hCG phản ánh hoạt động của lá nuôi hơn là phản ánh tìnhtrạng của phôi thai

Trong khảo sát hoạt năng của lá nuôi, tức là diễn biến của làm tổ, lá nuôi có hoạtnăng bất thường, hay các bệnh lý của lá nuôi thì diễn biến hCG (và các thành phần) làchỉ báo quan trọng Thai ngoài tử cung có hoạt năng lá nuôi suy giảm do vị trí làm tổ

bất thường, thai kỳ với thai lệch bội, lá nuôi kém phát triển với mất cân đối trong điềuhòa gene α-hCG và các gene β-hCG, thai trứng, ung thư nguyên bào nuôi với hoạt độngsản xuất hCG tăng mạnh.

Trong khi đó, để khảo sát phát triển bào thai, thì chính khảo sát phôi thai bằng hìnhảnh học mới là chỉ báo quan trọng

1.4.4 hCG có thể được dùng như một chất có hoạt tính LH.

Do cấu tạo tương tự LH, nên có thể dùng hCG cho một số trường hợp cần phảigây ra một hoạt tính LH ngoại sinh Một ví dụ rõ ràng nhất của ứng dụng này là gâytrưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng hCG thay vì bằng LH Tuy nhiên, sự khácbiệt về tác dụng trên LHCGR giữa 2 ligand hCG và LH là điều làm cho các tác dụng

LH thu được không hoàn toàn giống nhau

1.4.5 hCG có tác động thúc đẩy sự xâm nhập của nguyên bào nuôi và tái cấu trúc mạch máu màng rụng.

hCG tác động trên các tế bào trực tiếp tiếp xúc với nguyên bào nuôi tạo ra thay đổitrong cấu trúc thành mạch các mạch máu xoắn ốc, đảm bảo màng rụng hóa… là các biếnđổi quan trọng giúp cho tiến trình phát triển của bào thai

1.5 Vai trò hCG trong bệnh lý nguyên bào nuôi

hCG có nguồn gốc từ khối ngoại bì lá nuôi, nên diễn tiến hCG phản ánh hoạt động

lá nuôi hơn là tình trạng phôi thai Vì vậy, diễn biến hCG (và các thành phần) là chỉ báoquan trọng trong khảo sát hoạt năng lá nuôi

hCG có tác động thúc đẩy sự xâm nhập của nguyên bào nuôi và tái cấu trúc mạchmáu màng rụng Các biến đổi hoạt năng lá nuôi có ảnh hưởng tới phát triển bào thai vàdiễn tiến hCG

Trong thai trứng và ung thư nguyên bào nuôi, có sự tăng mạnh hoạt động sản xuấthCG Tuy nhiên, nếu là thai trứng thì hCG toàn phần tăng nhanh còn nếu là

choriocarcinoma thì thành phần gia tăng lại là β-hCG đứt gẫy hoặc β-hCG không đứtgẫy, tự do.

Human Chorionic Gonadotropin (hCG) là một chất chỉ điểm quan trọng đối vớiGTD để chẩn đoán sự phát triển của GTN, theo dõi đáp ứng với hoá trị, và tái phát củabệnh

Hiện nay, việc quản lý hiệu quả bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc rất nhiều vàoviệc định lượng nồng độ miễn dịch hCG huyết thanh và nó được sử dụng ở tất cả các giaiđoạn quản lý bệnh nguyên bào nuôi bao gồm chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo dõiđáp ứng với điều trị và phát hiện tái phát

1.5.1 Biến thể hCG nào có vai trò quan trọng nhất trong GTD:

Hypergycosylated hCG:

Các phân tử hCG được tiết ra bởi nguyên bào nuôi trong thai trứng và GTN khôngđồng nhất hơn so với hCG trong một thai kỳ bình thường, với sự biến đổi của nguyên bàonuôi dẫn đến sự phân mảnh của phân tử hCG và một số dạng khác của hCG hiện diện:hyperglycosylated hCG (h-hCG), non-nicked hCG (hCG toàn phần không đứt gãy),nicked hCG (hCG toàn phần đứt gãy), free α-hCG(α-hCG tự do), non-nicked free β-hCG(β-hCG không đứt gãy, tự do), nicked free β-hCG (β-hCG đứt gãy, tự do), β-corefragment (mảnh vỡ lõi β-hCG) Thông thường, hCG hyperglycoated được tạo ra bởi hộibào nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ và hoạt động như một chất điều hòa tự động của

sự xâm lấn nguyên bào nuôi của vị trí thai bám và thiết lập tuần hoàn thai nhi

Cole và cộng sự đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hCG-h có thể phân biệt lành tính

và ác tính trong GTD h-HCG được tạo ra do sự gia tăng số lượng nguyên bào nuôi xâmlấn, và có thể là một biomaker cho dạng nguyên bào nuôi xâm lấn

các dạng đồng phân của hCG Xét nghiệm hCG phổ biến nhất là xét nghiệm sandwichkháng thể đơn dòng.

Đối với mục đích ung thư, xét nghiệm huyết thanh với phát hiện nhiều đồng phânđược ưu tiên Xét nghiệm que thử nước tiểu không đáng tin cậy như xét nghiệm huyếtthanh và không được khuyến cáo sử dụng trong ung thư

1.5.3 hCG trong Thai trứng

Nồng độ hCG tăng rõ rệt thường thấy ở những bệnh nhân mang thai trứng toànphần Genest et al đã xem xét các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý của 153 trường hợp thaitrứng toàn phần được quản lý tại trung tâm bệnh lý nguyên bào nuôi New England(NETDC) trong khoảng thời gian từ 1980 đến 1990 Mức hCG trước khi hút nạo cao hơn100.000 IU / L ở 46% bệnh nhân Tương tự, nghiên cứu Menczer et al báo cáo rằng 30(41%) trong số 74 bệnh nhân mang thai trứng toàn phần có giá trị hCG trước khi hút nạolớn hơn 100.000 IU / L Do đó, việc đo mức hCG cao (> 100.000 IU / L) có thể gợi ýchẩn đoán mang thai trứng toàn phần, đặc biệt khi liên quan đến chảy máu âm đạo và tửcung to hơn so với tuổi thai

Ngược lại, thai trứng bán phần ít liên quan đến các giá trị hCG tăng rõ rệt Chỉ cóhai (6%) trong số 30 bệnh nhân có thai trứng bán phần tại NETDC có mức hCG trước khihút nạo lớn hơn 100.000 IU / L

Bệnh nhân thai trứng toàn phần và bán phần nên được theo dõi với các giá trị hCGliên tục sau khi hút nạo để đảm bảo bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn Bệnhnhân được theo dõi hCG hàng tuần cho đến hCG không xác định được (hCG <5 IU / L)trong ba tuần liên tiếp và sau đó theo dõi hCG hàng tháng cho đến khi không xác địnhđược trong sáu tháng liên tiếp

Sau khi đạt được mức hCG huyết thanh không phát hiện được (hCG <5 IU / L),nguy cơ tái phát ở bệnh nhân thai trứng toàn phần và bán phần dường như rất thấp Dữliệu từ nhiều trung tâm bao gồm Bệnh viện Charing Cross, Đại học Texas Tây Nam,

Hungary, Úc, Hà Lan và cho thấy trong vài nghìn phụ nữ mang thai trứng có nguy cơ táiphát ít hơn một phần trăm sau khi đạt được mức hCG không phát hiện được.

Hầu như tất cả các dạng GTD đều tiết ra hCG tương ứng với kích thước u hiện có,ngoại trừ các khối u ở vị trí nhau và ngoại trừ một số trường hợp GTT kháng thuốc trong

đó hCG chỉ có thể được định vị trong một vài tế bào khối u

CHƯƠNG 2 XỬ TRÍ THAI TRỨNG DỰA THEO Y HỌC CHỨNG

CỨ 2.1 ĐẠI CƯƠNG

2.1.1 Định nghĩa:

Thai trứng là do sự phát triển quá mức của các gai nhau Các nguyên bào nuôi phát triểnnhanh nên tổ chức liên kết và các mạch máu trong gai nhau không phát triển kịp, trở thành cácbọc nước có đường kính từ 1mm đến vài chục milimet

Hình 2.1.8: Đại thể đặc trưng của thai trứng (A) và phù nề ứ nước các nhung mao

(B)

Nguồn: William obstertric 25th

.

2.1.1.a Dịch tễ học

Tần suất mắc thai trứng thay đổi theo vùng địa lý và có khuynh hướng dân tộc, gặp nhiều

ở các vùng như Châu Á, Tây Ban Nha, Ấn Độ

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thai trứng khoảng 1 trong 600 ca phá thai điều trị và 1 trong 1.000–1.200 ca mang thai

Nhật Bản và Hàn Quốc những năm gần đây tỷ lệ thai trứng đã trở nên thấp như ở châu

Âu hoặc Mỹ

2.1.1.b Yếu tố nguy cơ

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail 14 com

Một số nơi có báo cáo về mối liên quan giữa thai trứng và điều kiện kinh tế xã hội Chế

độ ăn thiếu hụt beta carotene và mỡ động vật gây tăng nguy cơ thai trứng toàn phần Tiền sửsẩy thai tự nhiên và vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, sử dụng thuốc ngừa thai cũng làm tăng nguy

cơ thai trứng bán phần Chẩn đoán và phân loại

Phân loại dựa vào mức độ thay đổi mô học, sự khác biệt karyotype và sự hiện diện hayvắng mặt của phôi thai

Gồm 2 loại:

- Thai trứng toàn phần (TTTP): bất thường nhung mao, màng đệm rõ ràng, không hiện diện phôi thai, toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa thành các bọc nước

- Thai trứng bán phần (TTBP): bất thường khu trú, bên cạnh những bọc trứng còn có các

mô nhau thai hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét)

điển hình

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail 15 com

Siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán với độ nhạy là 44% và độ đặc hiệu 74%.TTBP có hình ảnh bánh nhau to bất thường, nhiều echo trống trong nhau thai, có túi thai, cóthể có hoặc không có thai nhi, hoặc hình ảnh bão tuyết, chùm nho trong TTTP.

Hình 2.1.9: Hình ảnh siêu âm của TTTP và TTBP

Nguồn: Chapter 20, Gestational Trophoblastic Disease, William obstertric & Gynaecology

25th.

Triệu chứng lâm sàng ở TTTP thường rõ hơn TTBP: xuất huyết tử cung, buồn nôn và nôn

nhiều, tử cung to hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến thường gặp do quá kích vì nồng độ hCG cao.

Hình 2.1.10: Hình ảnh nang hoàng tuyến trên siêu âm.

Nguồn: Chapter 19, Gestational Trophoblastic Disease, William obstertric & Gynaecology

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thai trứng

Chẩn đoán thai trứng thường có nguy cơ kèm theo, đây là nguy cơ sẽ tiến triển thànhbệnh tân sinh nguyên bào nuôi Ví dụ: TTTP nguy cơ cao, TTBP nguy cơ thấp

Bảng 2.1-2: Phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO 1983)

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail 17 com

- Tử cung lớn hơn tuổi thai

- Nang hoàng tuyến ≥ 6cm

- Tiền căn bệnh nguyên bào nuôi

- Tiền sản giật, cường giáp, thuyên tắc tế bào nuôi

Mang thai bình thường và thai trứng: hiếm gặp và nhiều người lựa chọn chấm dứt thai kỳnếu phát hiện sớm Tuy nhiên có trường hợp vẫn quyết định giữ thai

Wee và Jauniaux (2005) đã xem xét kết quả ở 174 phụ nữ, trong đó 82 người chọn chấmdứt thai kỳ Trong số 92 trường hợp mang thai còn lại, 42% sảy thai hoặc tử vong chu sinh;khoảng 60% sinh non; và chỉ 40 % sinh đủ tháng

Mang thai trứng tái phát có yếu tố gia đình: thường có liên quan đến gen chịu tráchnhiệm NLRP7, nằm trong vùng 1.1 Mb trên nhiễm sắc thể 19q13.4

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail 18 com

TTBP: 90- 93% là tam bội thể, nguyên nhân là do noãn thụ tinh với 2 tinh trùng nên có

bộ nhiễm sắc thể là 69XXX hoặc 69XXY, 69XYY, thai nhi trong TTBP có nhiều dị dạng củatam bội như: não úng thủy, dính ngón, chậm phát triển…

Hình 2.2.11 Sinh bệnh học của TTTP và TTBP

Nguồn: Chapter 20, Gestational Trophoblastic Disease William obstertric

& gynaecology 25th

.Trong các trường hợp thai trứng trước 10 tuần, nhung mao và mô trứng chưa rõ ràng thìviệc đánh giá mô bệnh bằng hóa mô miễn dịch p57 (Banet 2014) P57KIP2 là 1 protein có hạtnhân được in dấu từ mẹ, có nghĩa là sản phẩm gen chỉ được tạo ra trong các mô chứa alen mẹ.Trong TTTP chỉ chứa gen của bố nên p57KIP2 không có và các mô không thu được tín hiệunày Ngược lại, protein này biểu hiện mạnh mẽ ở phần nhau thai bình thường trong TTBP Do

đó, hóa mô miễn dịch p57KIP2 là 1 phương tiện để loại trừ TTTP

2.3 QUẢN LÝ THAI TRỨNG

2.3.1 Chấm dứt thai kỳ: