Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, trong và ngoài bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn.
Trang 1NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
I ĐẠI CƯƠNG
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, trong và ngoài bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể gặp ở cả hai giới và ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ tiểu vi khuẩn không triệu chứng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản cho đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, có nhiều biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết có thể gây tử vong hoặc suy chức năng thận không hồi phục
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là hậu quả gây ra bởi sự xâm nhập của các vi sinh vật vào nước tiểu và các mô của bất cứ thành phần nào thuộc hệ thống tiết niệu,
từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận Các vi sinh vật gây nên nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể là vi khuẩn, siêu vi, vi nấm và ký sinh trùng Trong phạm vi tài liệu này chủ yếu đề cập đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn
- Phân loại theo vị trí giải phẫu: viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm đài bể thận
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp là nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh nhân có kèm theo ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ sau đây làm phức tạp vấn đề xử
trí và tiên lượng: phụ nữ có thai, người lớn tuổi có bệnh nội khoa phối hợp, tắc
nghẽn đường tiết niệu (sỏi, u, nang), bất thường về giải phẫu đường niệu (bệnh
trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản bể thận, hẹp khúc nối bể thận niệu
quản…), rối lọan chức năng bàng quang, ngọai vật trong đường tiểu (thông tiểu), thủ thuật trên đường niệu gần đây, đái tháo đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận, ghép thận
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản là nhiễm khuẩn niệu đạo, bàng quang cấp xảy ra ở phụ nữ, không có các yếu tố nguy cơ kể trên
II DỊCH TỂ HỌC
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải trong cộng đổng rất thường gặp, chiếm
đến 7 triệu lượt khám hàng năm ở Mỹ Tần suất thay đổi theo giới tính và tuổi
1% trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, trong đó nam có tần suất gấp 4 lần nữ do dị tật bẩm sinh đường niệu thường gặp ở nam hơn, nguy cơ tăng cao gấp 4 lần ở những trẻ sinh non Trẻ lớn, tỉ lệ nam/nữ là 1/3 Phụ nữ trưởng thành có tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao hơn ở đàn ông, tần suất càng cao ở người quan hệ tình dục, sử dụng màng ngăn tinh trùng, hoặc thuốc diệt tinh trùng Nam giới trẻ ngoài những trường hợp bất thường đường tiết niệu, rất
ít khi gặp nhiễm khuẩn đường tiết niệu Gần đây, người ta quan sát thấy tỉ lệ
này tăng lên ở những người quan hệ đồng giới hoặc giao hợp đường hậu môn
Tuổi trên 50, tỉ lệ nhiễm nhiễm khuẩn đường tiết niệu tăng cao ở cả hai giới do
ở nam xuất hiện bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến là yếu tố nguy cơ gây tắc
nghẽn đường tiểu và ở phụ nữ do xuất hiện tình trạng mãn kinh Ở lứa tuổi 60,
tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nam là 4%, ở nữ là 10%
III YẾU TỐ NGUY CƠ
1 Tuổi: nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu tăng ở cả hai giới khi tuổi lớn hơn 50
2 Giới: nữ gặp nhiều hơn nam
3 Thai kỳ
Trang 24 Tắc nghẽn đường tiết niệu
5 Trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản bể thận
6 Các thủ thuật trên đường tiết niệu: đặt thông tiểu, nội soi bàng quang, đặt thông
JJ…
7 Các bệnh suy giảm miễn dịch: Đái tháo đường, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, Ghép Thận
IV NGUYÊN NHÂN
- Rất nhiều vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, trong đó
thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm đường ruột (đứng đầu là Escherichia
coli, tiếp theo là Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), Staphylococcus
saprophyticus, Enterococcus faecalis…
- Viêm niệu đạo lây qua đường quan hệ tình dục: do Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea
V CHẨN ĐOÁN
1 Lâm sàng
- Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng có thể biểu hiện bằng hội chứng niệu đạo cấp (gồm tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt và tiểu gấp), đau trên
xương mu, tiểu đục, đôi khi tiểu máu, sốt kèm ớn lạnh, đau góc sườn lưng,
vùng hông hoặc vùng hạ vị
- Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới thường có hội chứng niệu đạo cấp Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thường có sốt, ớn lạnh và đau lưng Tuy vậy, trong thực tế, các triệu chứng lâm sàng không phải lúc nào cũng phản ánh trung thực vị trí và mức độ trầm trọng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu
2 Cận lâm sàng
a Xét nghiệm nước tiểu
- Các cách lấy nước tiểu: lấy nước tiểu giữa dòng, sau khỉ rửa sạch lỗ tiểu bằng nước và xà phòng, lấy nước tiểu qua ống thông tiểu đặt để lấy nước tiểu rồi rút ngay, lấy nước tiểu qua ống thông tiểu lưu, lây nước tiểu bằng cách chọc hút bàng quang trên xương mu
- Nước tiểu có bạch cầu trong nước tiểu, phản ứng Nitrit dương tính
b Cấy nước tiểu
- Cấy nước tiểu là xét nghiệm quyết định chẩn đoán và có ý nghĩa chọn lựa kháng sinh phù hợp
- Chỉ định cấy nước tiểu: có triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, theo dõi kết quả điều trị, khi rút thống tiểu lưu, tầm soát nhiễm khuẩn không có triệu chứng ở phụ nữ có thai, khi thực hiện các thủ thuật trên đường niệu ở bệnh lý tắc nghẽn đường niệu
Lưu ý: 2 chỉ định đầu tiên không cần thực hiện ở các phụ nữ trẻ không
mang thai và bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu, không biến chứng Khi tính về hiệu quả chi phí, người ta thấy rằng đa số các trường hợp này
là viêm niệu đạo bàng quang cấp do E coli đáp ứng tốt với kháng sinh rẻ tiền, với liệu trình điều trị ngắn ngày, sẽ ít tốn kém hơn nhiều so với cấy
nước tiểu Các trường hợp này ngoài triệu chứng lâm sàng chỉ cần bổ sung
xét nghiệm que nhúng nước tiểu
- Diễn giải kết quả cấy nước tiểu tuỳ thuộc vào cách lấy nước tiểu và bệnh cảnh lâm sàng
Trang 3Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
theo phương pháp lấy nước tiểu và bệnh cảnh lâm sàng
Cách lấy nước tiểu Tiêu chuẩn cấy định lượng (Khúm/mL)
Nước tiểu giữa dòng:
Nữ hoặc nam không có triệu chứng 105 a
Nữ viêm bàng quang cấp không biến
chứng
103 b
Nữ viêm đài bể thận cấp không biến
chứng
104 Nam có triệu chứng 103
Đặt thông tiểu:
Lấy nước tiểu rồi rút 103
Thông tiểu lưu không triệu chứng 105 c
Thông tiểu lưu có triệu chứng 102 c
Chọc hút bàng quang trên xương mu Bất kỳ giá trị nào
Chú thích:
a: Có hai lần cấy khác nhau cho kết quả dương tính
b: Trên 95% các trường hợp có kết quả105 khúm vi khuẩn/mL
c: Nếu đặt thông tiểu lưu đã lâu, phải rút thông tiểu đó và đặt lại thông tiểu khác
c Cấy máu
- Nên cấy máu các bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng sốt, ớn lạnh (viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp) để tìm nhiễm khuẩn huyết đi kèm
d Chức năng thận, tổng phân tích tế bào máu, dấu hiệu viêm
- Nên tiến hành trên tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhập viện để tính tóan liều lượng kháng sinh cho phù hợp chức năng thận Đối với các trường hợp vi khuẩn xâm nhập mô như viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp, thường thấy bạch cầu tăng cao, thành phần đa nhân chiếm ưu thế
e Xét nghiệm hình ảnh học
- Các xét nghiệm hình ảnh học thường sử dụng để đánh giá đường niệu gồm có : siêu âm hệ niệu, XQ bộ niệu không sửa sọan, CT Scan, chụp hệ niệu có chích cản quang qua đường tĩnh mạch… Các xét nghiệm này
dùng để phát hiện các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu (sỏi, u thận, u
bàng quang, thận chướng nước, dị tật bẩm sinh, trào ngược bàng quang
Trang 4niệu quản…), chẩn đóan các biến chứng của nhiễm trùng tiểu như (abscès thận, quanh thận, hoại tử gai thận) Nói chung nên đánh giá về đường niệu trong những trường hợp sau đây :
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu ở nam
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp hoặc có nhiễm khuẩn huyết đi kèm
+ Nghi ngờ có tắc nghẽn hoặc sỏi đường niệu
+ Tiểu máu sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu
+ Không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát
VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Hội chứng niệu đạo cấp cần phân biệt với viêm âm đạo (ở nữ), hoặc loét trực tràng (ở nam)
- Hội chứng niệu đạo cấp kèm sốt, đau hông lưng, đau hạ vị cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm phần phụ, …
VII CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị
Dùng kháng sinh diệt vi khuẩn và giảm bớt các triệu chứng Lưu ý, kháng sinh phải thải qua đường niệu, ít độc đối với thận, rẻ tiền Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Chẩn đóan sớm và điều trị tích cực các biến chứng, chỉ định ngọai khoa kịp thời khi cần thiết để ngăn ngừa các tổn thương thận và khả năng lan rộng của nhiễm trùng
2 Các phác đồ điều trị
a Viêm bàng quang cấp đơn giản không biến chứng
Vi khuẩn thường gặp: Enterobacteriaceae (E.coli), Staphylococcus saproticus
- Phác đồ ngắn ngày (3 ngày): Áp dụng cho phụ nữ trẻ, bị lần đầu.
+ Ciprofloxacin 250mg uống 2 lần /ngày
+ Hoặc Levofloxacin 250mg 1 lần/ngày
+ Hoặc Moxifloxacin 400mg uống 1 lần mỗi ngày
+ Hoặc Nitrofurantoin 100mg uống 2 lần mỗi ngày
+ Hoặc Cephalosporin đường uống
- Phác đồ dài ngày (7 ngày): Áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo
đường, phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát
+ Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone uống 7 ngày: Ciprofloxacin 500mg uống 2 lần mỗi ngày hoặc Levofloxacin 750mg 1 lần mỗi ngày, hoặc Ofloxacin 400mg uống 2 lần mỗi ngày
+ Chọn lựa thay thế: Amoxicillin- Clavulanate hoặc Cephalosporin đường uống trong 7 ngày
+ Phụ nữ có thai: Nitrofurantoin, cefalexin, cefuroxim acetil trong 7 ngày + Nam giới: điều trị 7-14 ngày, dùng Fluoroquinolol, TMP-SMX
b Viêm bàng quang niệu đạo nghi ngờ lây qua đường tình dục
- Vi khuẩn: Chlamydia trachomatis
- Azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc Doxycyclin uống 100mg hai lần/ngày trong 7 ngày
3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần:
- Điều trị kháng sinh kéo dài 2 tuần, xét nghiệm hình ảnh học tìm bất thường
hệ niệu
Trang 5- Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
+ Chỉ khởi động điều trị phòng ngừa sau khi đã điều trị khỏi nhiễm trùng tiểu, với cấy nước tiểu âm tính ít nhất 1-2 tuần
+ Kháng sinh phòng ngừa mỗi ngày trong 6-12 tháng dành cho phụ nữ nhiễm trùng tiểu tái phát ≥2 lần/6 tháng hoặc ≥3 lần/12 tháng
+ Phụ nữ nhiễm trùng tiểu liên quan giao hợp: kháng sinh uống sau giao hợp thay vì mỗi ngày
+ Khuyến cáo estrogen bôi âm đạo cho nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ mãn kinh
+ Phụ nữ có thai với nguy cơ nhiễm trùng tiểu tái phát: nitrofurantoin hoặc cephalexin liên tục hoặc dự phòng sau giao hợp, trừ 4 tuần cuối thai kì
Bảng 2: Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng tiểu tái phát:
Kháng sinh Dự phòng liên tục Dự phòng sau giao hợp Nitrofurantoin 100 mg trước khi ngủ
Trimethoprim 100 mg trước khi ngủ
TMP/SMX 40mg/200 mg trước khi
ngủ
40mg/200mg
Ciprofloxacin 125 mg trước khi ngủ 125 mg
Norfloxacin 200 mg trước khi ngủ 200 mg
Pefloxacin 400mg mỗi tuần
Cephalexin 125 mg trước khi ngủ
Cefaclor 250 mg trước khi ngủ
4 Viêm thận bể thận cấp
- Bệnh nhân viêm thận bể thận cấp có thể điều trị với thuốc uống nếu
(1) Tình trạng viêm thận bể thận cấp không trầm trọng
(2) Bệnh nhân có thể uống thuốc được
(3) Bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị
(4) Bệnh nhân gần cơ sở y tế có thể tái khám hoặc nhập viện khi cần thiết
- Bệnh nhân chỉ được dùng kháng sinh sau khi đã thực hiện cấy nước tiểu, cấy máu
- Kháng sinh được chọn: Có thể kết hợp 1 liều Kháng sinh tĩnh mạch Ceftriaxone 1-2g
- Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone uống 7 ngày: Ciprofloxacin 500mg
uống 2 lần mỗi ngày hoặc Levofloxacin 750mg 1 lần mỗi ngày, hoặc Ofloxacin 400mg uống 2 lần mỗi ngày
- Chọn lựa thay thế: Amoxicillin- Clavulanate hoặc Cephalosporin đường
uống, hoặc Trimethoprim Sulfamethoxazole uống trong 14 ngày
Trang 6- Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ thích hợp sau đó.
- Những trường hợp còn lại nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về diễn tiến của bệnh trở nặng, những việc cần làm là:
+ Cần nhập viện bệnh nhân, theo dõi bệnh nhân cho đến khi triệu chứng thoái lui
+ Cần nhuộm Gram nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy máu trước khi dùng kháng sinh
+ Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch và phối hợp kháng sinh
+ Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone IV hoặc Ampicillin + Gentamicin hoặc Ceftriaxone hoặc Piperacillin – Tazobactam trong 14 ngày
+ Điều trị thay thế: Ticarcillin – Clavulanate hoặc Ampicillin – Sulbactam hoặc Piperacillin – Tazobactam hoặc Ertapenem trong 14 ngày
+ Cần duy trị dịch truyền và phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng
Lưu ý: Nếu bệnh nhân không có biến chứng, có thể chuyển sang kháng sinh
uống khi hết sốt, kéo dài kháng sinh cho đủ 10-14 ngày
1 Ức chế Folate
Trimethoprim-Sulfamethoxazol 160/800mg 1 viên mỗi 12 giờ
Không có
2 Fluoroquinolone Ciprofloxacin 250-500mg
mỗi 12 giờ Levofloxacin 250-750mg mỗi ngày
Ciprofloxacin 400mg IV mỗi 12 giờ
Levofloxacin 250-750mg
IV mỗi ngày
-Lactam/-lactamase
iinhibitor
Amoxicillin 500mg/clavulanate 125mg
1 viên/ 2-3 lần/ngày
Ampicillin sulbactam 1,5-3g mỗi 6 giờ IV
Piperacillin-Tazobactam 3,375-4,5g IV mỗi 6 giờ
4 Cephalosporins Cephalexin 500mg uống 4
lần/ngày Cefaclor 0,25 – 0,5g, mỗi
8 giờ,
Cefuroxim acetil 0,25-0,5g mỗi 12 giờ
Cefdinir 300mg mỗi 12 giờ hoặc 600mg mỗi 24 giờ Cefixim 0,2-0,4g mỗi
12-24 giờ
Cefazolin 1g Tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Ceftriaxone 1g tĩnh mạch mỗi ngày
Cefepim 1g tĩnh mạch mỗi
8 giờ
Trang 7Cefpodoxim proxetil 0,1-0,2g mỗi 12 giờ
5 Carbapenems Không có Ertapenem 1g Tĩnh mạch
1 lần/ngày Imipenem 0,5g tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Meropenem 1g tĩnh mạch mỗi 8 giờ
6 Aminoglycozides Gentamycin 5mg/kg/ngày
Amikacin 7,5mg/kg mỗi
12 giờ hoăc 15mg/kg mỗi
24 giờ
Netilmicin 2mg/kg mỗi 8 giờ hoặc 6,5mg/kg mỗi 24 giờ
7 Fosfomycin 3g uống 1 lần duy nhất Không có
8 Nitrofurantoin 100mg uống 2 lần mỗi
ngày
Không có
5 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng
- Nếu bệnh nhân vẫn sốt, và nước tiểu vẫn còn vi khuẩn sau 48-72 giờ, cần tiến hành khảo sát tìm bệnh đi kèm như tắc nghẽn đường tiểu, hoặc biến chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu như áp xe thận hoặc áp xe quanh thận, ổ nhiễm khuẩn chuyển lập đến cơ quan khác
- Nếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng do nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần hồi sức tích cực, truyền dịch sao cho thể tích nước tiểu đạt 50mL/giờ Cần tầm soát ổ mủ chưa được dẫn lưu, bằng siêu âm, CT Scan và dẫn lưu khi có chỉ định
- Vi khuẩn hay gặp: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, Staphylococcus aureus
- Chọn lựa đầu tiên: Piperacillin- Tazobactam, hoặc Ticarcillin - Clavulanate, hoặc Imipenem, hoặc Meropenem trong 2-3 tuần
- Chọn lựa thay thế: Fluoroquinolone IV (Ciprofloxacin, Levofloxacin), hoặc Ceftazidim, hoặc Cefepim trong 2-3 tuần
6 Viêm tuyến tiền liệt cấp
- Sử dụng Fluoroquinolone hoặc Trimethoprim-Sulfamethoxazole 160/800mg trong 2-4 tuần, thậm chí có thể kéo dài đến 12 tuần
7 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng
- Chỉ định điều trị: Phụ nữ có thai, suy giảm miễn dịch, ghép tạng, trước phẫu thuật đường tiết niệu
- Thời gian điều trị: 7-10 ngày
- Phụ nữ có thai có thể sử dụng: Amoxicillin 500mg 3 lần/ngày, hoặc Cephalosporin uống, hoặc Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Trang 88 Theo dõi bệnh nhân
- Lâm sàng: đáp ứng điều trị khi bệnh nhân hết sốt, hết tiểu gắt buốt
- Cận lâm sàng: cấy nước tiểu sau 1 tuần điều trị để đánh giá đáp ứng với kháng sinh chỉ định trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the
Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2010 Mar
1;50(5):625-63
2 Huỳnh Ngọc Phương Thảo (2012) Nhiễm trùng tiểu Trong: Bệnh học nội khoa, chủ biên Châu Ngọc Hoa Nhà xuất bản Y Học, tr 326-343
3 Nazinitski A.L.(2016) Chapter 14: Treatment of Infectious Disease In: The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th edition Pp 448-454
4 The Kidney (2016) Brenner and Rector edited 10th edition
5 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013
6 Trần Thị Bích Hương (2012) Điều trị nhiễm trùng tiểu Trong: Điều trị học nội khoa, chủ biên Châu Ngọc Hoa Nhà xuất bản Y học, tr.368-373
7 Uncomplicated UTIs in adults, Guidelines on urological infections: European Association of Urology (EAU); 2011 Mar p 15-27