SỐC NHIỄM KHUẨN SỐC NHIỄM KHUẨN

1 SỐC NHIỄM KHUẨN I Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng giảm cung cấp oxy mô gây ra do nhiễm khuẩn, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp Nếu không được điều trị thích hợp có thể dẫn đ.

SỐC NHIỄM KHUẨN

I Định nghĩa

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng giảm cung cấp oxy mô gây ra do nhiễm khuẩn, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp Nếu không được điều trị thích hợp có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong

II NGUYÊN NHÂN

1 Theo vị trí ổ nhiễm

Thường gặp nhất là đường hô hấp, sau đó đến đường tiêu hóa, đường tiểu và da Nếu bệnh nhân lớn tuổi (>65 tuổi) và bị sốc nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện thì tỷ

lệ ổ nhiễm từ đường hô hấp còn cao hơn

2 Theo tác nhân gây bệnh

- Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải ở cộng đồng thì các tác nhân thường gặp là:

Staph aureus, E.coli, Enterobacter và các trực khuẩn gram âm khác

- Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện thì mặc dù Staph aureus vẫn

là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên trực khuẩn gram âm và nấm chiếm tỷ lệ cao hơn nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng

III CHẨN ĐOÁN

Sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi bệnh nhân bị tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg) và có bằng chứng hoặc nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng, kèm theo ít nhất 2 trong các biểu hiện sau

1 Triệu chứng toàn thân

 Nhiệt độ > 38,3oC hoặc <36 oC

 Nhịp tim >90 lần/phút hoặc trên nhịp tim bình thường theo tuổi + 2SD

 Nhịp thở > 20 lần/phút

 Rối loạn tri giác

 Phù hoặc cân bằng nước dương (>20 ml/kg/24 giờ)

 Tăng đường máu > 120 mg/dl hoặc 7,7 mmol/L ở bệnh nhân không bị đái tháo đường

2 Triệu chứng viêm

 Bạch cầu > 12.000/µL hoặc <4.000/ µL

 Bạch cầu non > 10%

 C-reactive protein > mức bình thường + 2SD

 Procalcitonin > mức bình thường +2SD

3 Triệu chứng huyết động

 Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SvO2) > 70%

 Chỉ số tim < 3,5 L/phút/m2da

4 Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan

 Phổi: PaO2/FiO2  250 (hoặc 200 nếu chỉ có phổi bị tổn thương)

 Thận: nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ mặc dùng đã bù đủ dịch

 Huyết học: tiểu cầu < 80.000/ µL hoặc giảm hơn 50% so với mức tiểu cầu cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó

 Toan chuyển hóa: pH <7,30 hoặc kiềm dư (BE) < -5 meq/L

 Bilirubine > 4mg/dl hoặc >70 mmol/L

 Lactate > 1 mmol/L

IV ĐIỀU TRỊ

1 Các biện pháp chung

 Thở oxy, đảm bảo độ bão hòa oxy máu > 90%

 Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu

 Nên đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp

 Cấy máu và tất cả các bệnh phẩm nghi ngờ trước khi dùng kháng sinh

2 Ổn định huyết động

a Bù dịch

o Chỉ định khi áp suất tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (thở tự nhiên) hoặc < 15 mmHg (thở máy)

o Dịch tinh thể (Lactate Ringer hoặc norman saline 0,9%): 500 ml trong

30 phút, có thể lập lại vài lần tới liều tối đa 30 ml/kg trong vòng 3 giờ đầu Ngưng bù dịch nếu: (1) CVP > 12 mmHg (thở tự nhiên) hoặc > 15 mmHg (thở máy), (2) có dấu hiệu quá tải tuần hoàn

o Nếu cần sử dụng một lượng dịch lớn để ổn định huyết động thì có thể dùng albumin kèm theo dịch tinh thể Không nên dùng dung dịch cao phân tử (hydroxyethyl starch) để bù dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vì có thể làm tăng nguy cơ suy thận

b Thuốc vận mạch

o Norepinephrine là thuốc vận mạch được chọn đầu tay với mục tiêu điều trị là huyết áp trung bình > 65 mmHg Thông thường norepinephrine được sử dụng sau khi đã bù đủ dịch (CVP 8-12 mmHg) mà vẫn không nâng được huyết áp, tuy nhiên có thể sử dụng norepinephrine sớm hơn, cùng lúc với bù dịch nếu tụt huyết áp quá nặng

o Nếu đã dùng norepinephrine liều cao (>0,5 mcg/kg/giờ) mà vẫn không đạt được huyết áp thì có thể dùng kèm vasopressin hoặc terlipressin Liều terlipressin 1mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ

o Dopamine chỉ nên dùng trên bệnh nhân có nhịp chậm tương đối hoặc tuyệt đối

o Epinephrine có thể dùng kèm hoặc thay thế norepinephrine nếu norepinephrine và các thuốc vận mạch khác không đạt được huyết áp mục tiêu

o Không nên dùng phenylephrine trừ trường hợp: (1) rối loạn nhịp do norepinephrine, (2) huyết áp thấp kéo dài mặc dù cung lượng tim cao, (3) tất cả các thuốc vận mạch đề không nâng được huyết áp

Thuốc tăng co bóp

- Dobutamine được dùng kèm các thuốc vận mạch khi có tình trạng rối loạn chức năng tim hoặc tưới máu mô kém kéo dài thể hiện bằng: nhịp tim nhanh, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp (<70%) mặc dù huyết áp trung bình đã > 65 mmHg, lactate máu cao kéo dài Liều dobutamine 2-20 mcg/kg/phút

3 Kháng sinh

 Cho kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi cấy máu/bệnh phẩm

 Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào: (1) ổ nhiễm hoặc tác nhân gây bệnh bị nghi ngờ, (2) cơ địa bệnh nhân, (3) phổ đề kháng tại cộng đồng/bệnh viện Nói chung kháng sinh ban đầu nên bao phủ được tất cả các tác nhân gây bệnh, thông thường nên dùng cephalosporin thế hệ 3/thế hệ 4 hoặc carbapenem Nên phối hợp 2 kháng sinh nếu bệnh nhân bị giảm bach cầu hoặc nghi ngờ nhiễm tác nhân đa kháng (ví dụ: pseudomonas) Chỉ nên dùng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm máu cao

 Sau khi có kết quả vi trùng học nên xuống thang kháng sinh ngoại trừ nhiễm Pseudomonas hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Thời gian điều trị trung bình từ 7 đến 10 ngày Có thể sử dụng procalcitonin

để ngưng kháng sinh sớm, nhất là khi cấy bệnh phẩm âm tính hoặc không tìm bằng chứng nhiễm trùng

4 Giải quyết ổ nhiễm

 Xác định vị trí ổ nhiễm càng sớm càng tốt trong vòng 6 giờ đầu

 Đánh giá các ổ nhiễm có thể giải quyết được như dẫn lưu ổ áp-xe hoặc phẫu thuật cắt lọc

 Bắt đầu ngay các phương pháp giải quyết ổ nhiễm trong giai đoạn hồi sức ban đầu (ngoại trừ viêm tụy hoại tử, nên trì hoãn can thiệp phẫu thuật)

 Chọn phương pháp ít gây tổn thương sinh lý nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả tối

đa

 Rút bỏ các catheter nội mạch có nguy cơ gây nhiễm khuẩn

5 Truyền máu và các chế phẩm máu

 Truyền hồng cầu khi Hb < 7g/dL để đạt được mục tiêu Hb trong khoảng 7– 9 g/dL (Nồng độ Hb cao hơn có thể cần trong một số trường hợp như: nhồi máu cơ tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp, bệnh tim tím, hoặc toan chuyển hóa acid lactic.)

 Không dùng plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu ngoại trừ khi đang có chảy máu hoặc sắp sửa phải làm các thủ thuật xâm lấn

 Truyền tiểu cầu: (1) tiểu cầu < 5.000/ mm3 bất kể có chảy máu hay không, (2) tiểu cầu trong khoảng 5.000 - 30.000/ mm3 và có nguy cơ chảy máu cao, (3)

số lượng tiểu cầu cần đạt được  50.000/ mm3 khi phẫu thuật hoặc làm các

thủ thuật xâm lấn

6 Steroids

 Cân nhắc sử dụng hydrocortisone tiêm mạch ở bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn khi tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch Liều hydrocortisone khoảng 200-300mg/ngày

 Sau khi ngưng được vận mạch thì ngưng steroids

 Không dùng nên dùng corticosteroids trong điều trị nhiễm khuẩn huyết mà không có choáng, trừ khi bệnh nhân có tiền sử dùng steroid dài ngày

V TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Lê Hữu Thiện Biên, Trương Ngọc Hải Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm

khuẩn Giáo trình hồi sức cấp cứu chống độc 2013; chương 12: 104

[2] Alberti C, Brun-Buisson C Epidemiology of sepsis and infection in ICU from

an international multicenter cohort study Intensive care medicine 2002; 28:108 [3] Vincent JL Septic shock In: Textbook of critical care medicine 6th edition

2011; chap 130: 992

[4] Dellinger RP, Levy MM Surviving sepsis campaign: international guidelines

for the management of severe sepsis and septic shock: 2012 Critical care medicine 2013;41:580

[5] Angus DC, van der Poll T Severe sepsis and septic shock New England J Med

2013;369:840