NHIỄM KHUẨN HUYẾT (Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn)

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN I ĐỊNH NGHĨA Theo Sepsis 3, nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là một rối loạn chức na ̆ng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứn.

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

I ĐỊNH NGHĨA

Theo Sepsis-3, nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng

Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết; trong đó, những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng tỉ lệ tử vong một cách đáng kể

II NGUYÊN NHÂN

1 Theo vị trí ổ nhiễm

Thường gặp nhất là đường hô hấp, sau đó đến đường tiêu hóa (ổ bụng), đường tiểu, da/mô mềm, xương khớp, não – màng não, nội tâm mạc, các dụng cụ xâm lấn (ống thông tĩnh mạch trung tâm, ống thông động mạch, ống dẫn lưu, máy tạo nhịp, ) Nếu bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi) và bị sốc nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện thì tỷ lệ ổ nhiễm từ đường hô hấp còn cao hơn

2 Theo tác nhân gây bệnh

- Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải ở cộng đồng thì các tác nhân thường gặp là:

S aureus, E coli, Enterobacter và các vi khuẩn gram âm khác

- Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện thì S aureus vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên, vi khuẩn gram âm và vi nấm chiếm tỷ lệ cao hơn nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng

III CHẨN ĐOÁN

1 Nhận diện nhanh nhiễm khuẩn huyết tại giường bệnh (đối với người bệnh nằm ngoài đơn vị hồi sức tích cực)

Đối với bệnh nhân nội trú không nằm tại hồi sức tích cực, bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm khuẩn huyết khi có ít nhất một ổ nhiễm khuẩn và có hai trong ba tiêu chuẩn của Quick SOFA (qSOFA):

- Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

- Rối loạn tri giác

- Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

2.1 Bệnh sử và khám lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám bệnh nhân một cách

toàn diện, kỹ càng, nhằm xác định:

- Ổ nhiễm khuẩn

- Các yếu tố gợi ý tác nhân gây bệnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện)

2.2 Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm cần thiết để xác định có tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu máu, số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu non; máu lắng; phản ứng CRP; pro-calcitonin

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng chức năng các cơ quan bao gồm như khí máu động mạch, lactate, chức năng gan (GOT, GPT, bilirubin), thận (ure, creatinine), đông máu (PT, APTT, tiểu cầu, có thể cần làm thêm fibrinogen, D-Dimer (hoặc xét nghiệm tương tự) để đánh giá đông máu nội mạch lan toả (DIC)) Thêm nữa, có thể đánh giá rối loạn đông máu bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM) Cần đánh giá mức độ tổn thương các cơ quan theo thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (Sequential [Sepsis- related] Organ Failure Assessment) (xem Bảng 1) Các xét nghiệm cần được lập lại để theo dõi diễn tiến mức độ tổn thương các cơ quan theo thời gian cũng như đáp ứng với điều trị

- Các hình ảnh học cần thiết để xác định ổ nhiễm, đánh giá mức độ nặng và lấy mẫu

ổ nhiễm

- Cấy máu: trước khi điều trị kháng sinh; cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu ở 2 vị trí khác nhau, trong đó có ít nhất 1 mẫu lấy máu tĩnh mạch ngoại biên; thể tích mỗi mẫu cấy ≥ 10ml Nếu bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc có giảm bạch cầu đa nhân trung tính, cần thực hiện thêm mẫu cấy máu tìm nấm Nếu bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu (catheter đã được lưu > 48 giờ), phải có một mẫu cấy máu lấy máu qua đường catheter này Tuy nhiên, không vì lý do cấy máu mà trì hoãn việc cho kháng sinh sớm

- Cấy bệnh phẩm từ vị trí nghi ngờ là ổ nhiễm khuẩn đang diễn tiến hoặc đường vào của nhiễm khuẩn huyết: đàm, nước tiểu, dịch não tủy, mủ, dịch vết thương, dịch các ống dẫn lưu (nếu có), dịch ổ bụng, dịch màng phổi,

2.3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân được chẩn đoán bị nhiễm khuẩn huyết khi bệnh nhân có ít nhất một ổ nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn huyết Rối loạn chức năng

cơ quan được xác định khi có sự thay đổi cấp tính của điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm khuẩn Điểm SOFA nền được cho là 0 điểm nếu không biết bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan trước đó hay không

- Sốc nhiễm khuẩn được xác định khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bị tụt huyết áp cần phải được sử dụng thuốc vận mạch để giữ huyết áp trung bình ≥ 65mmHg và có nồng

độ lactate máu > 2 mmol/l (18 mg/dl) dù đã bù đủ dịch

2.4 Chẩn đoán phân biệt: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc phản vệ,

Bảng 1 Thang điểm SOFA liên quan nhiễm khuẩn huyết

Hô hấp

PaO 2 /FiO 2 ,

mmHg

≥400 <400 <300 <200 với hỗ trợ hô hấp <100 với hỗ trợ hô hấp

Đông máu

Tiểu cầu,

10 3 /mm 3

≥150 <150 <100 <50 <20

Gan

Bilirubin,

mg/dl

<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

Tim mạch HATB

≥70 mmHg

HATB

<70 mmHg

Dopamine <5 hoặc dobutamine (bất kể liều) a

Dopamine 5,1-15 hoặc epinephrine ≤0,1 hoặc norepinephrine ≤0,1 a

Dopamine >15 hoặc epinephrine >0,1 hoặc norepinephrine >0,1 a

Hệ thần kinh

trung ương

Điểm hôn mê

Glasgow

Thận

Creatinine,

mg/dl

Thể tích nước

tiểu, ml/ngày

<1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9

<500

>5,0

<200

a : liều các thuốc catecholamine sử dụng đơn vị mcg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ

IV ĐIỀU TRỊ

1 Hồi sức ban đầu

- Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những cấp cứu nội khoa cần được điều trị và hồi sức ngay lập tức

- Khi bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc lactate máu ≥ 4mmol/l do nhiễm khuẩn huyết, cần truyền ngay dịch tinh thể ít nhất 30 ml/kg trong vòng 3 giờ đầu (nếu người bệnh không

có dấu hiệu quá tải) Sau giai đoạn hồi sức ban đầu, việc có tiếp tục bù dịch hay không cần được hướng dẫn dựa vào việc đánh giá lại thường xuyên tình trạng lâm sàng cũng như huyết động

- Sử dụng vận mạch khi đã bù đủ dịch mà chưa đạt mục tiêu huyết áp hoặc trong thời gian bù dịch, bệnh nhân có tụt huyết áp nặng

- Nếu bệnh nhân tụt huyết áp cần sử dụng vận mạch, cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm và đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn và các thông

số huyết động không xâm lấn hay xâm lấn tuỳ theo phương tiện sẵn có của đơn vị

- Nếu khám lâm sàng không giúp làm rõ chẩn đoán, cần tiếp cận đánh giá huyết động chuyên sâu hơn (ví dụ như siêu âm tim, đo cung lượng tim và kháng lực mạch máu ngoại biên bằng phương pháp phân tích sóng động mạch hoặc phương pháp pha loãng nhiệt) để xác định rõ cơ chế sốc của bệnh nhân

- Khi theo dõi huyết động, các thông số động có giá trị hơn các thông số tĩnh trong tiên đoán đáp ứng với bù dịch của bệnh nhân, bao gồm biến thiên của thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp nâng chân hoặc nghiệm pháp truyền dịch nhanh, hoặc biến thiên của huyết

áp tâm thu, áp lực mạch, và thể tích nhát bóp theo thay đổi của áp suất trong lồng ngực gây

ra bởi máy thở

- Mục tiêu hồi sức ban đầu là giữ huyết áp trung bình trên 65mmHg ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch

2 Kháng sinh

- Cần chỉ định kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, và không được quá một giờ đầu tiên, ngay khi phát hiện bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn

- Cần cấy máu và cấy các bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, nhưng không làm chậm trễ việc chỉ định kháng sinh

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào: (1) vị trí ổ nhiễm (tác nhân thường gặp cũng như khả năng kháng sinh đến được ổ nhiễm), (2) cơ địa bệnh nhân, (3) nhiễm khuẩn tại cộng đồng hay là nhiễm khuẩn bệnh viên (4) tác nhân thường gặp và phổ đề kháng của chúng tại cộng đồng/bệnh viện/khoa Nói chung kháng sinh ban đầu nên bao phủ được tất

cả các tác nhân gây bệnh, thông thường nên dùng cephalosporin thế hệ 3/thế hệ 4 hoặc carbapenem phổ rộng (meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem) hoặc dạng kết hợp penicillin phổ rộng/ức chế men -lactamase (piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate)

- Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh nếu bệnh nhân nghi ngờ nhiễm tác nhân đa kháng

- Chỉ nên dùng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm máu cao

- Việc sử dụng kháng sinh sau đó tuỳ thuộc vào đáp ứng lâm sàng cũng như kết quả cấy định danh tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ/ kháng nấm đồ

- Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào vị trí ổ nhiễm, tác nhân gây bệnh, có giải quyết được ổ nhiễm hay không, nhiễm khuẩn có liên quan đến thiết bị dụng cụ/ thiết

bị y tế hay không và đáp ứng lâm sàng Nói chung thời gian điều trị kháng sinh trung bình

từ 7 đến 10 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài hơn với các bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, chưa giải quyết triệt để được ổ nhiễm, nhiễm S.aureus máu, một số trường hợp nhiễm nấm và nhiễm siêu vi, hoặc bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, bao gồm cả giảm bạch cầu Có thể sử dụng pro-calcitonin để ngưng kháng sinh sớm, nhất là khi cấy bệnh phẩm âm tính hoặc không tìm được bằng chứng nhiễm khuẩn

3 Giải quyết ổ nhiễm

- Xác định vị trí ổ nhiễm càng sớm càng tốt

- Đánh giá các ổ nhiễm có thể giải quyết được, bao gồm: áp xe trong ổ bụng, rò ống tiêu hóa, nhồi máu ruột hoặc xoắn ruột, viêm đường mật, viêm túi mật, viêm đài bể thận

do tắc nghẽn hoặc áp xe, hoại tử mô mềm nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn các khoang sâu khác (như viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm mủ ổ khớp), và nhiễm khuẩn các dụng cụ cấy ghép

- Nếu bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn thì ổ nhiễm cần được giải quyết khẩn cấp trong vòng không quá 6 đến 12 giờ đầu sau khi xác định chẩn đoán

- Cần cân nhắc giữa các lợi ích và nguy cơ của phương pháp can thiệp kiểm soát ổ nhiễm Nên chọn phương pháp can thiệp hiệu quả nhưng ít xâm lấn nhất Cân nhắc can thiệp phẫu thuật nếu các phương phác khác không đủ hiệu quả hoặc không đủ thời gian thực hiện

- Rút bỏ các catheter nội mạch có nguy cơ gây nhiễm khuẩn (sau khi đã có đường truyền khác)

4 Bù dịch

- Khi muốn tiếp tục bù dịch ở bệnh nhân có huyết động cải thiện, cần thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh (fluid challenge) để đánh giá người bệnh có cần bù dịch nữa hay không

- Nên lựa chọn dịch tinh thể (Lactate Ringer; Ringerfundin; NaCl 0,9%) để bù dịch trong giai đoạn hồi sức ban đầu và giai đoạn bù thể tích nội mạch sau đó Nếu cần sử dụng một lượng dịch lớn để ổn định huyết động thì có thể dùng albumin kèm theo dịch tinh thể

- Không nên dùng hydroxyethyl starches để bù dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

vì có thể làm tăng nguy cơ tử vong và điều trị thay thế thận

- Ở những ngày tiếp theo, sau giai đoạn hồi sức ban đầu, cần sử dụng dịch một cách thận trọng và cần theo dõi cân bằng dịch xuất nhập vì để cân bằng dịch dương có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng

5 Vận mạch

- Norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên

- Phối hợp thêm vasopressin (liều tối đa 0,03 đơn vị/phút), hoặc terlipressin (liều 1,3-5,2 mcg/kg/giờ) hoặc epinephrine nếu một mình norepinephrine không thể giúp đạt được mục tiêu huyết áp trung bình; hoặc nếu muốn giảm liều norepinephrine

- Chỉ sử dụng dopamine ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ, ví dụ như bệnh nhân

bị nhịp chậm tương đối hoặc tuyệt đối mà ít có nguy cơ bị rối loạn nhịp nhanh Không sử dụng dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận

- Dobutamine được chỉ định cho các bệnh nhân bị tụt huyết áp kéo dài dù đã được bù đủ dịch và dùng các thuốc vận mạch khác Ngoài ra, nếu bệnh nhân được theo dõi huyết

động chuyên sâu, dobutamine còn được dùng kèm các thuốc vận mạch khác khi bệnh nhân

có cung lượng tim < 2.5 lít/ phút Liều dobutamine 2-20 mcg/kg/phút

6 Corticosteroids

- Nếu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mà không ổn định được huyết động sau bù dịch và dùng vận mạch thì có chỉ định dùng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch với liều 200mg/ngày

7 Vitamin C và thiamine

- Đối với các bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn đã được bù đủ dịch và sử dụng vận mạch liều cao (norepinephrine ≥ 0,5 mcg/kg/phút hoặc tương đương), có thể xem xét phối hợp thêm vitamin C và thiamine truyền tĩnh mạch

- Liều vitamin C: 1,5g x 3-4 lần/ngày

- Liều thiamine: 0,2g x 2 lần/ngày

- Thời gian sử dụng: đến khi bệnh nhân hết sốc

8 Truyền máu và các chế phẩm máu

- Chỉ định truyền hồng cầu lắng khi nồng độ hemoglobin máu < 70 g/l (ngoại trừ các bệnh nhân có kèm theo nhồi máu cơ tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp)

- Không có chỉ định sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết

- Không có chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng và không có dự định thực hiện các thủ thuật xâm lấn

- Bệnh nhân có chỉ định truyền tiểu cầu khi:

o Tiểu cầu < 10.000/mm3 và không có dấu hiệu chảy máu,

o Tiểu cầu < 20.000/mm3 và bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu,

o Cần nâng tiểu cầu ≥ 50.000/mm3 ở bệnh nhân đang bị chảy máu hoặc bệnh nhân cần được phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật xâm lấn

9 Kiểm soát đường huyết

- Nếu bệnh nhân có kết quả đường huyết hai lần liên tục >180mg/dl, sử dụng insulin truyền tĩnh mạch liên tục và điều chỉnh theo phác đồ Mục tiêu đường huyết ≤180mg/dl

- Theo dõi đường huyết tại giường mỗi 1-2 giờ cho đến khi đường huyết và liều insulin ổn định Khi đó, tiếp tục theo dõi mỗi 4 giờ nếu bệnh nhân vẫn cần tiếp tục duy trì insulin truyền tĩnh mạch liên tục

- Nếu bệnh nhân có catheter động mạch, nên xét nghiệm đường huyết máu động mạch tại giường hơn là máu mao mạch

10 Điều trị thay thế thận

- Cả điều trị thay thế thận liên tục và ngắt quãng đều có thể sử dụng cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết kèm tổn thương thận cấp

- Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định, nên chỉ định điều trị thay thế thận liên tục nhằm giúp dễ dàng kiểm soát cân bằng dịch của bệnh nhân

- Không nên chỉ định điều trị thay thế thận cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết kèm tổn thương thận cấp nếu chỉ có tăng creatninine máu hay thiểu niệu mà không có các chỉ định lọc máu rõ ràng khác

11 Điều trị bicarbonate

- Không có chỉ định sử dụng sodium bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động hay để giảm liều vận mạch trên các bệnh nhân bị toan lactic do giảm tưới máu mô với pH

≥ 7,15

12 Điều trị ngừa loét do stress

- Nên chỉ định điều trị phòng ngừa loét do stress ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

và sốc nhiễm khuẩn có các yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa, bao gồm: rối loạn đông máu, thở máy >48 giờ, có bệnh gan sẵn, cần được điều trị thay thế thận, và có điểm SOFA cao

- Có thể sử dụng các thuốc ức chế bơm proton hoặc các thuốc đối vận thụ thể histamine-2

13 Dinh dưỡng

- Đối với các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, nên nhịn ăn đường tiêu hoá nếu tình trạng huyết động chưa ổn định hay cần dùng vận mạch liều cao Nếu lúc đầu bệnh nhân chưa thể nuôi ăn qua đường ruột được, có thể dùng glucose truyền tĩnh mạch

- Khi huyết động ổn định hơn, chỉ cần vận mạch liều thấp cần nuôi ăn qua đường ruột càng sớm càng tốt, ngay khi bệnh nhân có thể dung nạp

- Không cần theo dõi dịch tồn lưu dạ dày cách thường quy mà chỉ nên thực hiện ở các bệnh nhân không dung nạp với nuôi ăn qua đường ruột hoặc các bệnh nhân có nguy cơ cao hít sặc

- Có thể sử dụng các thuốc tăng nhu động dạ dày ruột cho các bệnh nhân không dung nạp với nuôi ăn qua đường ruột

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Bệnh nhân nghi ngờ

nhiễm khuẩn

qSOFA ≥ 2? Vẫn nghi ngờ

nhiễm khuẩn huyết

Theo dõi tình trạng lâm sàng; đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết nếu có dấu chỉ lâm sàng

Tiếp cận các bằng chứng của rối loạn chức năng cơ quan

SOFA ≥ 2?

Theo dõi tình trạng lâm sàng; đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết nếu có dấu chỉ lâm sàng Nhiễm khuẩn huyết

Dù đã bù đủ dịch,

1 cần thuốc vận mạch để duy trì

huyết áp trung bình ≥65mmHg

VÀ

2 nồng độ lactate máu >2 mmol/l?

Sốc nhiễm khuẩn

Có

Có

Không

Có

Không

Có

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Hữu Thiện Biên, Trương Ngọc Hải “Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm

khuẩn” Giáo trình hồi sức cấp cứu chống độc 2013; 12:104

2 Alberti C, Brun-Buisson C “Epidemiology of sepsis and infection in ICU from

an international multicenter cohort study” Intensive Care Medicine 2002;

28:108

3 Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J “Hydrocortisone, vitamin C, and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock”

Chest 2017; 151(6):1229-1238

4 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016”

Crit Care Med 2017; 45:486-552

5 Singer M, Deutschman CS et al “The Third International Consensus Definitions

for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)” JAMA 2016; 315:801-810

6 Zhu Y, Huang H, Xi X, Du B “Terlipressin for septic shock patients: a

meta-analysis of randomized controlled study” Journal of Intensive Care 2019; 7:16