120 câu hỏi ôn THI nội TRÚ môn NGOẠI

Trinh bày chân đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ gan do chắn thương.. Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị tắc ruột.. Hãy trình bày chân đoán xác định và nguyên tắc đ

Trang 1

Hà Thiệu 37-Y6H trưng ữHiHHiiifiittiatdiiaatiaiiTSi0Sa0i080ãqNãiitiitGGGGiiiSza0ã000ã80ã0GốãïNn8aaĂãiZE222ã00Gi0100280đ0đã008880đãiã238:qGqqnGitGG2G0đ30ï8đ0E3HiGShitqaqssgtroiĐGGCSGG18ã

120 CÂU HỎI ÔN THỊ NỘI TRÚ MÔN NGOẠI PI

37— Y6H

Câu hỏi và đề cương by Hà Thiệu

Phần I Viêm ruột thừa

Cau 1 Trinh bay chan đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp thể điển hình?

Câu 2 Trình bày các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp

Câu 3 Trình bày chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa cấp

Câu 4 Trình bày các biến chứng của viêm ruột thừa

Câu 5 Trình bày chân đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa?

Phần II Chấn thương bụng

Câu ó Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng chảy máu trong & bung do

Câu 7 Trinh bày chân đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ gan do chắn thương

Câu 8 Trình bày chỉ định phẫu thuật và các phương pháp xử trí vỡ gan do chắn thương

Câu 9 Trinh bay chan đoán xác định chảy máu trong ỗ bụng vỡ lách do chấn thương

Câu 10 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị vỡ lách do chấn thương

Câu 11 Trình bày chỉ định phẫu thuật và các phương pháp xử trí vỡ lách do chấn thương

Câu 12 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thủng tạng rỗng trong

chắn thương

Câu 13 Trình bày chẩn đoán xác định thủng tạng rống do chấn thương

Câu 14 Trình bày nguyên tắc điều trị thủng tạng rỗng do chấn thương và phương pháp phẫu thuật cho từng

tạng cụ thể

Phần II Loét dạ đày tá tràng và biến chứng

Câu 15 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu đo loét da day - ta trang

Câu 16 Trình bày chân đoán xác định chây máu đo loét dạ dày tá tràng

Câu 17 Trình bày chân đoán phân biệt chảy máu do loét dạ dày — tatrang

Câu 18 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị chây máu do loét dạ dày — tá tràng

1

Trang 2

Câu 22 Trình bày các phương pháp điều trị thủng 6 loét dạ day — tátràng (xử trí cụ thể)

Câu 23 Trình bày những dấu hiệu lâm sảng và cận lâm sàng hẹp môn vị đo loét da day — tatrang

Câu 24 Trình bày hẹp môn vị đo loét dạ dày — tátràng: chẩn đoán và nguyên tắc điều trị

Câu 25 Trình bảy chẵn đoán và nguyên tắc điều trị loét dạ đày ung thư hóa

Phần IV Tắc ruột

Câu 26 Trình bảy những nguyên nhân va hậu quả của tắc ruột

Câu 27 Trình bày những rối loạn sinh lý do tắc ruột gây nên

Câu 28 Trình bày các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh của tắc ruột cơ giới thể điển hình

Câu 29 Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị tắc ruột

Phần V Ung thu da day

Câu 30 Trình bày chẳn đoán xác định ung thư dạ dày tiến triển

Câu 31 Trình bày chẩn đoán phân biệt hẹp môn vị do ung thư dạ dày và một số bệnh thường gặp

Câu 32 Trình bày nguyên tắc điều trị ung thư dạ dày

Phần VI Ung thư đại tràng

Câu 33 Trình bày các đường lan tràn của ung thư đại tràng

Câu 34 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại tràng

Câu 35 Trinh bay các thể lâm sàng của ung thư đại tràng

Câu 36 Trình bày chân đoán và đánh giá mức độ xâm lắn và di căn của ung thư đại tràng thể tiến triển, chưa

có biến chứng

Câu 37.Trình bày nguyên tắc và các phương pháp điều trị ung thư đại tràng thé tiến triển, chưa có biến chứng

Câu 38 Trình bày những nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng

Câu 39 Trình bảy nguyên tắc điều trị các biến chứng thường gặp của ung thư đại tràng (tắc ruột, viêm phúc

mạc, áp xe quanh ưu)

Câu 40 Trình bày chắn đoán và điều trị tắc ruột do ung thu dai trang

2

Trang 3

Ha Thiéu 37-Y6H

Câu 41 Trình bày điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng

Phần VH Ung thư trực tràng

Câu 42 Trình bày chẳn đoán xác định ung thư trực tràng

Câu 43 Trình bày chẩn đoán các biến chứng của ung thư trực tràng

Câu 44 Trình bày các nguyên tắc và phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng,

Phần VIII Sôi ống mật chủ và biến chứng

` Câu 45 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ

Câu 46 Hãy trình bày chân đoán xác định và nguyên tắc điều trị tắc mật cấp tính của sỏi ống mật chủ

Câu 47 Hãy trình bày chắn đoán xác định và nguyên tắc điều trị thắm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật Câu 48 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc mật

Câu 49 Hãy trình bày chân đoản xác định và nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật:

Câu 50 Trình bày các dấu hiệu lâm sảng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật

Câu 51 Hãy trình bày chân đoán xác định và nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật

_ Câu 52, Hãy trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị sốc nhiễm trùng đường mật

Phần IX Thoát vị nghẹt

Câu 53 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng thoát vị nghẹt khi đến sớm và đến muộn

Câu 54, Trình bày chân đoán xác định, chân đoán phân biệt và nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt

Câu 55 Trinh bay.ch4n đoán xác định và nguyên tắc điều trị thoát vị đùi nghẹt

Phan X Dị tật hậu môn — trực tràng

Câu 56 Hãy trình bày phân loại của dị tật hậu môn - trực tràng

Câu 57 Hãy trình bày dấu hiệu lâm sàng dị tật hậu môn - trực tràng

Câu 58 Hãy trình bày dấu hiệu chân đoán hình ảnh của dị tật hậu môn - trực tràng

Câu 59 Hãy trình bày nguyên tắc điều trị dị tật hậu môn - trựctràng

Trang 4

Ha Thiéu 37-Y6H

Phần I Viêm ruột thừa

Câu 1 Trình bày chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp thể điễn hình

I Dai cwong

" Định nghĩa: là tình trạng viêm nhiễm cấp tại ruột thừa

" VRT cấp là I cấp cứu ngoại khoa bụng hay gặp nhất, ước 1 người đau bụng cần phải nghĩ đến

nguyên nhân hàng đầu là VRT và cần được chẩn đoán sớm trước 6h

" VRT hay gap 6 tuổi vị thành niên và người lớn Ít gặp ở người già và trẻ nhỏ

" VRT chẩn đoán chú yếu dựa vào lâm sàng:

— Thể điển hình chẩn đoán dễ

—_ Thể không điển hình: chẩn đoán khó khăn hon, dé nhằm lẫn, cần các phương tiện hỗ trợ

“ Khi đã chẩn đoán là VRT cấp nên mổ sớm, không có phương pháp điều trị bão tồn ngay cả với

- kháng sinh

" C63 ly do bat buộc phải mỗ sớm là:

.#~ Không có sự tương xứng giữa triệu chứng lâm sang và tổn thương GPB

2“— Diễn biến phức tạp, khó lường trứơc Có thể xây ra biến chứng nguy hiểm bất cứ lúc nào

4 — MéRT som ít bién chứng hơn so với RT để muộn

oustruction/early Ẩn 0007001011) SIHKIRDN óf Bài 6à):

Trang 5

— Xuất hiện tự nhiên

— Đau thường bắt đầu ở vùng trên rốn hoặc > quanh rốn, dần đần khu trú ở HCP, Đôi khi đau bắt

đầu ngay ở HCP

— Tinh chất:

+ Thường khởi phát từ từ, âm i, cảm giác nặng, tức ở HCP

+ Không lan + Đau dữ đội, thành cơn trong trường hợp RT sắp vỡ hoặc giun chui vao RT

=_ Đôi khi đầy bụng, chậm tiêu

« Buồn nôn, nôn

" RL tiếu hoá: táo bón hoặc ia lỏng (ít gặp và ít giá tr)

ce Thực thể: sờ nắn nhẹ nhàng từ HCT đến HCP: 2 dấu hiệu quan trọng nhất có tính chất quyết

định chan đoán là: Ấn đau và PƯTB HCP

4» pau HCP:

~ Khi Ấn sâu bệnh nhân thấy đau chói lan toa 6 HCP hoặc đau nhói 1 điểm ở HCP

+ Điểm Macburney: APPENDICITIS

chậu trước trên

+ Điểm Clado: điểm

gặp nhau đường nối 2 gai chậu trước trên và

bờ ngoài cơ thẳng †o bên P

Trang 6

ence NG `

— Là đấu hiệu thực thể quan trọng nhất

— Co cứng thành bụng khi RT viêm đã thủng

=_ Dấu hiệu Blumberg (+): thầy thuốc rút nhanh tay lên, BN đau nảy người

"_ Dấu hiệu Rowsing: đau HCP khi ấn tay ở HCT, do:

— Dén hoi từ đại tràng T sang dai trang P

— Ở phụ nữ có thai thì do TC bỉ đây từ T sang P chạm vào RT gây đau

x_ Thăm AĐ, trực tràng:

— Đau ở túi cùng bên P, thường không đau trong nhiều giờ đầu

— Khi VPM thì túi cùng Douglas phông, đau Cơ thắt hậu môn nhão

: 2, Cận lâm sang:

a CTM: HCNT

b Siêu âm:

" Hình ảnh :

—_ Đường kinh của RT to hơn bình

thưởng > 7mm, không thay đỗi khi ép đầu dò SA

— Có dịch quanh RT & có dịch

" Giá trị: Giúp CĐPB với các bệnh khác

" Ưu điểm: dễ thăm dò, không gây sang

chấn

" Nhược điểm: Kết quả phụ thuộc vào

kinh nghiệm người làm SA

c XQ bụng không chuẩn bị:

Giá trị: Ít có giá trị CĐXĐ, mà có giá

trị trong CĐPB như không thấy: liềm

hơi, sỏi niệu quản

* Hinh anh:

4 ~ Có mức nước hơi ở HCP, quai ruột giãn ở HCP

L.— Mo ving HCP & mở bóng cơ thắt lưng chậu bên P

- — Si phán cản quang trong lòng RT

d Soi é bung:

" Ding dé CDPB nhiing trudng hợp khó: vỡ nang De Graff, VPP, GEU

* Vira la phuong tiện CÐ vừa là điều trị

e CLVT é bung: chỉ làm trong những trường hợp khó chẵn đoán

Hinh ảnh RT to, ngắm thuốc sau tiêm

Thâm nhiễm mỡ xung quanh

Giúp phân biệt bệnh lý khác

'3, Chân đoán xác định: L§ + CLS ,

Trang 7

» Khi da chấn đoán xác định: mô cấp cứu

— Mỗ là phương pháp điều trị duy nhất

~ K§ dự phòng trước mổ

“_ Khi nghỉ VRT mà chưa chắc chắn:

— Vào viện theo dõi 24 —48h, _

— Khám bụng sau mai giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại CTM

— Không dùng giảm đau

2.2 Phương pháp mỗ: mỗ mở hoặc nội soi

2.2.1 Mỗ cắt RT nội soi: được áp dụng ngày càng

phổ biến vì có nhiều ưu điểm,

— Ưu điểm:

A+ Tham mi,

; + Giảm dau sau mổ

4 + Tránh được nhiễm trùng vết mô

4 + Rút ngắn thời gian nằm viện

Z + Ưu điểm trong trường hợp VRT khó

chấn đoán, VRT ở vị trí bất thường

~ CCD:

4+ CCĐ chung của gây mê bơm hơi ổ

bụng: TMTKMEP, TALNS, bệnh phổi

2+ Seo mổ cũ nhiều, nguy cơ đính ruột:

» Thông dụng nhất là đường Mac burney

~_ Cách xác định là đường vuông góc với đường nối từ rốn tới gai chậu trước trên P tại 1/3 ngoài của đường này

Laparoscope Appendlx

Surgical Tools

Trang 8

+ Có thể xử trí được các tổn thương khác trong 6 bụng do chẩn đoán nhằm

+ Dễ lau rửa sạch ỗ bụng khicé VPM

Chú ý: Dù chọn đường mỗ nào cũng cần đủ rộng để cắt RT đễ dàng, không làm tổn thương tới thanh

mạc ruột — là nguyên nhân của tắc ruột sau mổ

b Đánh giá tốn thương

" Tìm RT; nơi gặp nhau của 3 dái cơ dọc ở manh tràng

A « Đánh giá tốn thương ruột thừa:

— Xuất huyết — Căng mọng - Giả mạc — Thủng ~

Hoại tử

ta Dịch ỗ bụng (nếu có): lấy dịch cấy VK, làm KSĐ

vz " Đánh giá thành manh tràng: mềm mại hay phù nẻ,

mun nat

Smail intestine

c Xử trí cụ thé

instruments

" Cat RT sat gốc, tránh để lai mém RT qué dai vì có

nguy cơ gây VRT tái phát

" C6 thé cét ngược dòng (cắt RT trước, cắt mạch máu

"Về khâu vùi gốc RT:

—_ Nếu thành manh tràng mềm mại —> khâu vùi

— Nếu thành manh tràng phù nề, tổ chức mún nát chỉ thắt kín hoặc khâu kín gốc RT, không nên khâu

yai > nguy hiểm

— Néu khâu kín khó khăn, tiên lượng có thể rò manh tràng thì sau khi cắt RT xong đựa thành MT ra

ngoài thành bụng hoặc đặt sonde dẫn luu mạnh tràng

* - Tìm và cắt túi thừa Meekel:

~_ Cách góc hồi manh trang: 60 — 80em, nằm ở bờ tự do của ruột,

—_ Có thể cắt theo hình nêm hoặc cắt đoạn ruột nếu túi thừa to, ° -

" Lau sạch ỗ bụng, không cần dẫn lưu và p b đen = de 34m :

" Đóng bụng theo các lớp giải phẫu ‘

d Chăm sóc và theo đối sau md

=" KS

Truyền dịch,dinh dung

Theo dõi và điều trị các biến chứng:

— 24h dau: chay máu

— 24h sau: tinh trang bụng và vết mổ

" Cắt chỉ: sau 7 ngày.

Trang 9

— 2—3 cm, trong phúc mạc và thông với đáy manh tràng

~ Tuổi thường gặp: trẻ,thanh niên

~_ Thể điển hình: L§ rõ: đau bụng vùng HCP, sốt nhẹ HCNT (+) Khám thực thể: ấn đau và có PƯTB

vùng HCP Siêu âm: hình ảnh ruột thừa viêm

« VRT SAU MANH TRANG:

— Cơ năng: đau lệch ra phía

sau, trên mào chậu

— Thực thể: điểm dau trén | Retrocecal

— Đau bụng cạnh rốn P hay quanh ron

— Biểu hiện của tắc ruột (đo liệt ruột phản ứng): Buồn nôn, nôn + Bí trung đại tiện + Bụng

+ Cơ năng: Đau dưới sườn P

+ Thực thể: PƯ dưới sườn P

Trang 10

Ha Thiéu 37-Y6H

— Bệnh cảnh giống với viêm túi mật cấp SAvà XQ bụng giúp CĐPB

—_ Nếu nghỉ ngờ vẫn nên mỗ vì cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu

" VRT TRONG TIỂU KHUNG:

— Hay gặp ở nữ

— Đau và PƯ thành bụng vùng trên xương mu

— Có dấu hiệu của kích thích tạng xung quanh:

+ Kích thích bàng quang: đái khó, đái rắt

+ Kích thích trực tràng: mót rặn, la chảy

— Thăm trực tràng âm đạo:

+ Dau 6 tii cing bên P của trực tràng

+ Túi cong Douglas cing và đau khi VRT để muộn — áp xe

— _ Chẩn đoán phân biệt với GEU thể huyết tụ thành nang

= VRT OHO CHAUT:

— it gap, do dao ngược phủ tạng

— Triệu chứng lâm sảng giếng VRT điển hình

- Nghe tim, chụp XQ phổi giúp phát hiện đảo ngược phủ tạng

b Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa

" VRYI O TRE CON BU: hiém gặp

— Toàn thân thay đổi nhanh: trẻ

sốt cao, nôn nhiều, la chảy

Laparoscopic Appendactomy

* VERT O TRE EM: j

—~ Diễn biến rất nhanh, vỡ trước Large:

" WRT O NGUOI GIA: CD khé vi:

— Sét cao, đôi khi không sốt

— Bung dau it, chi hoi nang tic

PƯTB không rõ (do cơ bụng nhão)

Tiến triển chậm

10

Trang 11

Ha Thiéu 37-Y6H

— Hay gap 2 bénh canh lam sang:

+ VRT thé gia u: đễ nhầm với u manh trang

+ VRT thế tắc ruột hay bán tắc ruột

+ Thường có tỉ lệ hoại tử và vỡ RT cao do CÐ muộn và mạch máu ở người già xơ vữa, dễ tắc,

«+ VRT Ở PHỤ NỮ MANG THAI:

— 3 tháng đầu:

+ Giống như VRT thể thông thường vì

vi tri RT chưa thay đổi nhiều,

— Ảnh hưởng của thai lên RT: TC co bóp

nên RT hay vỡ và khi vỡ thường gây VPM toàn thể

— Ảnh hưởng của RT lên thai: VRT ở người có thai: dễ gây sây thai, dé non Đặc biệt khi có VPM

" VRT THỂ HOẠI TU: Acute

- ©ơ năng và toàn thân dữ appendicitis

Trang 12

Thực thể nghèo nàn: không bao gid có co cứng hay PƯ thành bụng

—› Toàn thân: rầm rộ, mạch nhanh, HA tụt, khó thở, tím tái

_ Mở lòng RT: thấy niêm mạc RT hoại tử toàn bộ

d Các thể VRT khác:

"_ VRT TRONG LÒNG TÚI THOÁT VỊ:

—_ Túi thoát vị rất đau, giếng như nghẹt

+ VRT DO GIUN CHUI VÀO RT

— Đau dữ dội, từng cơn HCP

~ Khám: bụng mềm

~ Không sốt BC không cao

— Mé ra: RT căng tròn và ngọ nguậy

" VRTDO LAO: có HC VRT cấp hoặc bán cấp

— RT cé hat trang ngà như hạt kê

~ Hach mac treo nhiều

Bụng có dịch vàng chanh

— GPB: tén thương lao

Các bilan lao phối hợp (+): XQ phổi, BK đờm, Mantoux

" VRT DO THƯƠNG HÀN: xây ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn:

— Phản ứng Widal (+)

—_ Khi mề cần kiểm tra xem có thủng hỗi tràng không

* VRT DA DIEU TR] KHANG SINH HOAC DUNG GIAM ĐAU:

~ Dau va PU thanh bụng không còn

— Trigu ching LS không điển hình

Câu 3 Trình bày chẩn đoán phan biệt của viêm ruột thừa cấp ˆ

Tra loi Dai cwong VRT: cau 1

Trang 13

Ha Thiéu 37-Y6H

VRT thể điển hình thường dễ chẩn đoán Tuy nhiên, VRT có rất nhiều thể và hình thái LS rất đa dạng

Trong những thể L§ không điển hình cần CDPB:

1, Các nguyên nhân đau bụng cấp:

1.1 SOI NIEU QUAN VA VIEM DUONG TIET NIEU:

» Cần phân biệt với VRT sau manh tràng

»" Sôi niệu quấn P:

3>— Cơn đau quặn thận: đau từng cơn, lan dọc theo đường đi của niệu quân xuống bộ phận sinh dục

#_.— Nối loạn tiếu tiện: đái buốt, đái máu, đái ra sôi

2— ¡$4 hệ tiết niệu: đài, bễ thận niệu quản giãn Thấy hình ảnh của sỏi (đậm âm kèm bóng cản)

4 — XQ hệ tiết niệu KCB: thấy sỏi cân quang nằm dọc theo đường đi niệu quan

" _ Viêm đường tiết niệu:

— HCNT(Œ): tùy mức độ

— Đái đục, đái rắt, đái buốt

— Xét nghiệm nước tiểu: BC niệu, HC niệu

1.2 UMANH TRANG:

" Áp xe RT hồ chậu P cần phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng

" _ Triệu chứng của u manh tràng:

— HC Koegnic

— Rối loạn tiêu hóa: la chảy, táo bón

~ Chup khung đại tràng cắn quang: hình khuyết, hình thâm nhiễm, cắt cụt ở manh trang,

— Soi ĐT ống mêm: khẳng định chân đoán

1.3 VPM DO THUONG DA DAY:

“Thường có tiền sử loét dạ dày tá

tràng nhiều năm điều trị nội khoa

không khói

" Cơn đau khởi phát đột ngột, dữ

dội, đau như dao đâm vùng trên

" ˆ XQ bụng không chuẩn bị có liềm hơi giúp CDXD

ˆ" ` Nhiều TH chắn đoán trước mỗ là VRT nhưng khi mé ra trong ổ bụng có nhiều địch tiêu hóa, thức ăn,

RT xung huyết nằm trong dịch tiêu hóa:

13

Trang 14

Ha Thiéu 37-Y6H

VIEM TUI MAT CAP:

" Phan biét voi VRT duéi gan

* LS:

— Có thể sờ thấy túi mật to,

— Đau điểm Murphy

— An dau, phan ing ving HSP

" Phân biệt bằng SA bụng: túi mật căng, thành dày,

dịch quanh túi mật, sỏi túi mật (đậm âm kèm bóng

1.5 _ Các bệnh chỉ CĐPB được trong mỗ

1.5.1 VIÊM ĐOẠN CUÔI HOI TRANG, MANH TRANG

= Dau quan ting con HCP

" Trong cơn sờ thấy thừng đại tràng, Ấn lọc xọc

" RLtiéu hoa: ia chảy hoặc táo bón

15.2 VIÊM DOAN CUOI HOI TRANG KIEU CROHN

" L§: hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột

"Dai thé: niêm mạc đoạn cuối có nhiễu Ổ loét dụng cúc do khuy ming séc

1.5.3 VIÊM TÚI THỪA MECKEL

" Thường BaD ở trê < I8 tuổi

" Đau cạnh rốn, sốt, ïa phân đen từng đợt,

" Chụp đồng vị phóng xạ Technium 99m thấy TB giống TB niêm mạc dạ dày tập trung ở ruột non

1.5.4 VIEM HACH MAC TREO:

" Thường gặp ở trẻ em

"- L§ giống VRT cấp

2 Oni gidi, cin phân biệt với 1 số bệnh phụ khoa trong tudi hoạt động sinh dục:

2.1 Vỡ nang buồng trứng cơ năng: hang hoang thé, nang De Graff

2.2 U nang buông trứng xoắn

— Toàn thân: shock do dau

— Đau đữ đội dưới rốn

— Khám có u vùng hạ vị, khối u di động, đau chói

Trang 15

Ha Thiéu.37-Y6H

~_ SA: khối chửa ngoài TC (khối AVKĐN); buồng TC rỗng, không có hình ảnh túi éi

~ hCG (4)

— Choc dd 6 bung: thấy máu đen không đông

2.4, Doa say thai:

— Thai 3 tháng đầu

Bụng có cơn co TC

Ra máu AÐ: đỏ thẫm hoặc đen

SA thấy túi thai trong buồng TC, có thể có hoạt động tim thai

- hCG (4)

2.5 Viêm phần phụ cấp:

—_ Đau 2 bên hồ chậu

— _ Ra nhiều khí hư hôi bẫn

—_ Sốt cao đao động 39 — 40 độ C

—_ Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: túi cùng 2 bên nề, đau + khối nề cạnh TC

— SA giúp CĐPB

3 Chẵn đoán phân biệt với các nguyên nhân nội khoa có kèm đau bụng

— Viêm thuỳ đáy phổi P có thể gây đau bụng

vùng HCP kèm theo sốt,

—_ Sốt, ho, khó thở

—_ Trẻ có dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, tím

tái, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp

— XQ phổi: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay

3.3 Viêm gan virus khi chưa có vàng da

—_ Đau ở HSP hoặc HCP SE chư v9 ch,

— Men gan tăng, bilirubin tăng #^ 2

— XN tim marker viém gan (+)

3.4 Ngộ độc thức ăn

—_ Đau nhiều HCP, nhưng thường đau khắp bụng, đau quặn từng cơn

._ =_ Ïa chảy, nôn, sốt

Trang 16

Hà Thiệu 37-Y6H

L mm mnnsaa=mmmsimsmm=m¬i

— Chup bung khéng chudn bj: DT day phan.’

~ Thut tháo: tình trạng được cải thiện rõ rệt

Câu 4 Trình bày các biển chứng của viêm ruội thừa

Trá lời

1 Đại cương

VRT là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa

~_ Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất nếu không được CÐ và điều trị kịp thời sẽ gây ra các biến

chứng nguy hiểm

Các biến chứng của VRT có thể gặp trước hoặc sau mỗ

~_ Biến chứng thường xảy ra ở những trường hợp chân đoán khó khăn, can thiệp muộn hoặc khi ruột

IL Biến chứng trước mô: viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa

1 VPM do viêm ruột thừa

Là biến chứng nặng nhất của VRT để muộn do:

o_ Các thể lâm sàng không điển hình

"o_ Bệnh nhân chủ quan dùng kháng sinh khi thấy có sốt, đến viện muộn và ruột thừa đã vỡ o_ Chẩn đoán nhằm

o Do-didu kiện bệnh nhân ở xa nơi có thể phẫu thuật được

a Cac thé VPM do viém rugt thira

- VPM tire thi: vo sau 24h

- VPM 2 thi: VRT — thi gian khỏi dối trá — VPM

~ VPM 3 thi: VRT— áp xe RT— VPM

- VPM 4 thi: VRT — Dam quanh ruét tha > dp xe rudét tha — VPM

+ Tất cá các thé trên đều có triệu chứng của VPM do VRT

b Chẩn đoán xác định

- _ Lâm sàng: Biểu hiện HC VPM toàn thể rõ:

o Co ning:

" Đau bụng HCP sau đó lan ra khắp bụng, nhưng đau nhất HCP Đau âm ï, liên tục

" Nôn, buồn nôn,

"Bí trung đại (iện, ở trẻ em có thé có fa long

Trang 17

Hà Thiệu 37-Y6H

e _ PUTB và co cứng ở HCP Để muộn thành bụng nề có đấu hiệu lốm ngon tay

¢ CUPM (+), Ấn đau khắp bụng, nhiều hơn ở HCP

= Ga: duc ving thdp (ở 2 bên hố chậu và hạ vị)

= Thăm trực tràng hoặc âm đạo:

e Cơ thắt hậu môn nhão

" _ Liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn, đầy hơi Thành ruột day

« Obung md ving thấp do có dịch, mất bóng cơ thắt lưng chậu

" Không có liềm hơi,

o_ Siêu âm ỗ bụng:

" Khó đánh giá do ruột giãn hơi

" © bung cé dich tự do, có hình ảnh ruột thừa viêm

"“ Gan, mật, phần phụ (ở nỡ) bình thường

e Nguyên tẮc xửtr,

" Mê cấp cứu càng sớm càng tốt

= Cần nhanh chóng lấy bỏ RT và lau rửa sạch OB

" HSTC trước trong và sau mổ,

2.- Áp xe ruột thừa

a Dinh nghia

- Dinh nghia: La ổ mủ khu trú xung quanh ruột thừa, có giới hạn rí rõ rệt và được cô lập vững chắc với

ỗ bụng

- _ Nguyên nhân: VRT viêm vỡ ra, được các tạng lân cận mạc nối lớn, các quai ruột non, mạc treo ruột

có khi cả đại tràng chậu hông đến bám khu trú lại, cách biệt ổ áp xe với ổ bụng, không cho mủ trào vào ỗ bụng

-_ Tuỳ vị trí ruột thừa mà ỗ áp xe ở có thể ở: HCP, sau manh tràng, trong ổ bụng, ở tiểu khung, áp xe dưới gan

b Chẩn đoán xác định

- - Sau các triệu chứng của VRT — các triệu chứng giảm bớt, 3 — 5 ngày sau đau tăng trở lại, sốt cao

dao động chọc dò dưới hướng dẫn của SA có mũ (trừ TH trong ỗ bụng) giúp chẵn đoán xác _ định Tùy vào vị trí ỗ áp xe có các trường hợp sau:

Trang 18

Ha Thiéu 37-Y6H

“ Khối ở HCP, bờ trong rõ, bờ ngoài không rỡ, liên tục với thành bung, không di động,

mật độ mềm, bùng nhùng, ấn vào bệnh nhân đau chói

= Mudén— 6 áp xe sắp vỡ ra da —› thành bụng HCP tấy đỏ, phù nề, sưng nóng —> cần phải chọc dẫn lưu sớm

" Sờ nắn các vùng khác mềm, không đau

o_ Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối áp xe, BN rất đau

+ Áp xe RT ở sau manh tràng:

o_ Đau trên mào chậu phải Bệnh nhân nằm ngửa, không duỗi chân phải được vì ổ ấp xe gây

viêm cơ đái chậu nên khi duỗi chân gây đau

o HCNT ro

o_ Khám HCP có cảm giác một khối sâu, không rõ ranh giới

o_ Bệnh nhân nằm nghiêng trái: khối phồng, căng, đau trên mào chậu/hồ thắt lựng phải

* Áp xe RT ở trong ỗ bụng

o_ Ruột thừa nằm ở mạc treo ruột viêm mủ vỡ được khu trú lại — ổ áp xe nằm trong 6 bụng,

không dính vào thành bụng, gây liệt ruột cơ năng

* ApxeRT 6 tiéu khung

o_ Do VRT trong tiểu khung vỡ được khu trú lại —> áp xe túi cùng Douglas

©o_ Cơnăng:

"Vị trí đau (rên xương mu

“ Dấu hiệu kích thích bàng quang: đái buốt dai rat

= Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả ly, đi ngoài chỉ nhày không có máu

o HCNT ro

o_ Sờ thấy khối ở vùng thấp hơn HCP hoặc ở trên xương mu, mật độ mềm, ấn đau chói

o_ Thăm trực tràng: lỗ HM mở to, cơ thắt HM nhão, niêm mac HM - TT phù nề, sờ thấy khối

căng mềm lệch sang phải, rất dau ở túi cùng Dougilas

c Nguyên tắc xử trí:

- là 1 cấp cứu có trì hoãn

- _ PT dẫu lưu ỗ áp xe+KS,mổ cắtRT1hì2

~_ Mố cấp cứu ngay nếu: ổ áp xe to, đau nhiều, dọa vỡ vào trong 6 bung

- Riéng 4p xe RT trong 4 bụng: mở bụng dẫn lưu mủ và cắt RT cùng 1 thì

3 Đám quánh ruột thừa y

4 Cơ chế hình thành chúa vee

đoạn này thấy nhiều mhạch máu tân tạo xung quanh, mang các chất chống viêm, đại thực bào đến làm

cho quá trình viêm giảm bớt va hết hẳn

- Do sức đề kháng cơ thể hoặc dùng kháng sinh

18

Trang 19

o Siêu âm: không thấy hình ảnh ô áp xe, các quai ruột đính thành đám ở HỢP, có thể có hình

ảnh ruột thừa viêm TO

o Choe do ra mau tuoi

o_ Tự khỏi hoặc bị áp xe hoá

- Xử trí;

`» K§ liều cao, phổ rộng, theo dõi

+ _ Nếu diễn biến tốt: mô cắt RT sau 6 tháng,

* Néu áp xe hóa: xử lý như áp xe RT

Ill Biến chứng sau mỗ

1 Biến chứng sớm

a Chay mau —

- Theo dõi chặt trong vòng 24h đầu đặc biệt 6h đầu

o Chay mau trong é bung:

" Nguyên nhân:

®© Do tuột chỉ buộc gốc ruột thừa, rễ mạc treo

e Chảy từ chỗ bóc tách manh tràng khỏi thành bụng sau để cắt ruột thừa sau

manh tràng

" _ Hội chứng chảy máu trong, CTM; HC, Hc(.Hb giảm

o Chay mau thanh bung:

“Do tốn thương các mạch ở thành bụng như mạch thượng vị và các mạch khác

« Khám: khối máu tụ ở thành bụng, có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, toác vết mỗ hay

Trang 20

o_ Lòi ruột ra ngoài thành bụng

o_ Nguyên nhân: VPM, áp xe, ho, cử động mạnh

o_ Cần kiểm tra xem có VPM/áp xe tồn dư trong ổ bụng không

o_ Nếu do VK yếm khí:mở rộng vết mỗổ + KS liều cao

Viêm phúc mực

Viêm phúc mạc khu trú

©_ Do mủ chưa được lau sạch, hoặc bục gốc ruột thi thừa

o_ HCNT rõ, có khi có hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu manh tràng thì

thấy mủ hoặc dịch tiêu hoá chảy ra ngoài

©_ Khám: Khối khu trú HCP, ấn đau

Nếu tự khỏi: không cần xử trí

Nếu sau 6 tháng không khỏi: mỗ xử lý lỗ rò

Hội chứng ngày thứ' 5 sưu mỗ

BN đau hế chậu (P) kèm theo sốt và phán ứng ở HỢP, thường xuất hiện vào ngày thứ 5 sau mổ

Biến chứng do gây mê: thường gặp đau dâu

Một số biến chứng khác: nhiễm trùng huyết, lông ruột

Biến chứng muộn

Tắc ruột sau mỗ

Do day chang, xoắn ruột, dính gấp ruột

Cơ năng: đau bụng đột ngột từng cơn, nôn ra thức ăn, nôn xong thì đỡ đau, bí trung đại tiện

Khám thấy: bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, khi có hoại tử ruột sẽ có CƯPM

XQBKCB: quai ruột giãn, mức nước — hơi

Xử trí: mỗ cấp cứu giải quyết nguyên nhân

b Sa đôi thành bụng: phải khâu phục hồi thành bụng

Suy mon

20

Trang 21

Ha Thiéu 37-Y6H

ha

Cân 5 Trình bày chẳn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

Trả lời Đại cương về VRT (câu 1)

"_HSTC, phối hợp cả điều trị nội và ngoại

"_ Phòng chống shock, điều trị NTNĐ, phòng ngừa suy đa tạng

= LAy bỏ RT và lau rửa ÔB kĩ

" KS truéc, trong va sau mổ

- Gây mê NKQ, giãn cơ

¬ Dùng KS toàn thân ngay từ lúc khởi mê: Cephalosporin II + Flagyl

— Đường mỗ:

+ Bờ ngoài cơ thẳng to bên P

+ Hoặc đường trắng giữa dưới rốn

—_ Đánh giá: tình trạng ruột thừa.ổ bụng, manh tràng,

— Lấy dịch mủ nuôi cấy VK, làm KSĐ

— Tim va cat RT: Cắt xuôi dòng hoặc cắt ngược dòng

— Khâu vùi gốc RT:

+ Vùi gốc RT nếu thành MT mềm mại

+ Nếu thành MT phù nề, mun thì không nên khâu vii ma chi that kin [a dd

+ Nếu gốc RT hoại tử mủn nát xuống tận thành MT, khâu kín khó khăn, có nguy cơ

bục Chỉ nên dẫn lưu manh tràng chủ động để tránh biến chứng rò gốc RT sau mổ

— Tim va cắt túi thừa Meckel

— Lau rita sgch ỗ bụng: Dùng huyết thanh dm + betadine Lay sạch giả mạc Sau đó lau sạch 6 bụng đặc biệt là HC 2 bên Tì bẩm khô

~ Dit dẫn lưu túi ching Douglas VRT

— Đáng bụng I lớp dla hở, chỉ không tiêu thông thường ) ˆ

" "Theo đối sau mỗ;

— Toàn trang: mach, HA, nhiệt độ

—_TD các biến chứng

— Đảm bảo cân bằng nước điện giải

21

Trang 22

Cắt chỉ: cắt chỉ dưới nút buộc sau 2 tuần

Khâu da thì 2 sau 1 tháng, khi tổ chức hạt mọc đẹp

22

Trang 23

tims Ha Thiéu 37-Y6H

Phan II Chan thương bung

Câu 6 Trình bày những dấu hiệu lam sang và cận lâm sàng của hội chứng chây máu trong ỗ bụng đo chân thương

CTB là những CT gây tốn thương từ thành bụng đến các tạng trong ÔB nhưng không gây thủng PM (ổ

PM không thông với MT bên ngoài)

Đây là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp, liên quan đến tai nạn (giao thông, sinh hoạt ), Các tai nạn

có thể gây va đập trực tiếp (tổn thương khu trú) hoặc đè ép (tổn thương nặng và phức tạp)

Dịch tễ: chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tudi LD

_ Biéu hién LS rdt da dang, có khi rất cấp tính cần xử lý ngay, có khi kín đáo cần phải theo dõi chặt chẽ

=> Tuy nhiên vấn để quan trọng nhất trong CTBK là ehf định mổ Nghĩa là xác định trường hợp nào

phải mỗ, trường hợp nào không phải mổ,

Vỡ tạng đặc là tôn thương hay gặp trong CTBK, L§ biểu hiện là HC chảy máu trong OB, da

phần diễn biến cấp tính, cần xử trí kịp thời

Vỡ tạng đặc có thể phối hợp với các tổn thương khác: CTSN, gẫy xương trong bệnh cảnh của ĐCT

Các tạng đặc hay bị tổn thương nhất là: gan và lách Chấn thương nặng có thể gây vỡ tá tụy và kèm theo các thương tổn phức tạp khác

I.- CHAN DOAN

L LS: Trường hợp điển hình của vỡ tạng đặc là HC CMTÔB

1.1 Hồi bệnh:

"Hoàn cảnh chấn thương:

o_ Cần hỏi về nguyên nhân, thời gian xảy ra

o_ Tác nhân gây chấn thương, cơ chế chấn thương: cường độ, hướng tác động

" Tiền sứ bệnh lý: những tạng đặc có kích thước to hơn bình thường thì nguy cơ vỡ dễ hơn: VD lách to đo bệnh sốt rét, tan máu; gan to do suy tim lâu ngay

"Tình trạng sau khi tai nạn: ,

o_Ngất, mê, đau đầu, buồn nôn, nôn máu, khó thở, đau bụng, đau ngực

o_ Xác định vị trí, hướng lan, tiến triển của đau

, ©_ Đã được xử trí gì chưa ?

Hỏi bệnh có thể giúp ta dự đoán được tạng nào có nguy cơ bị tổn thương

1.2 Cơ năng:

" Đau bụng:

o_ Thường bắt đầu ở vị trí tạng bị chảy máu, đau chói, dữ dội, sau đó lan ra khắp bụng

o Trong vỡ gan: dau vùng DSP, lan lên vai P —

23

Trang 24

- "_ Liệt ruột cơ năng: Bụng chướng Nôn hoặc buồn nôn Bí trung đại tiện (muộn)

" Khó thở đo: Dau Bụng chướng nhiều Mắt máu nhiều Có thể do TMTKMP phối hợp

= Co thé c6 dai mau (rong trường hợp chấn thương thận

*“ Nôn máu + đi ngoài phân đen: nếu chắn thương mạch máu gan thông với đường mật

" Các triệu chứng khác của tốn thương phối hợp:có thể làm che lấp hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của CTBK, Cần phải thăm khám toàn diện, tỉ mi

‘Internal Abdominal Bleeding

" Shock mat mau va dau

o Bung chuéng đẩn (do chảy máu,

khối máu tụ gây liệt ruộ)

o Tang to (do mau ty dưới bao)

o_ Khối căng to ving TL (chan thương thận phối hợp)

=> Dấu hiệu CƯPM và PUTB là dấu hiệu quan trọng nhất (vị trí rõ nhất tương ứng vùng tạng tốn thương) và có giá trị CÐ cao

" Gỗ:

o_ Đục vùng thấp

o_ Vùng đục của gan, lách rộng hơn khi tụ máu dưới bao nhiều

"_ Nghe: mất tiếng réo của ruột Phổi: RRPN giảm nếu có TM — TKMP phối hợp Nghe lọc xọc nếu thoát vị hoành do vỡ cơ hoành phối hợp

= Thim TT — AD: tii cùng Douglas phồng và dau

" Thim khám các thương tốn phối hợp khác: CTSN, CT ngực, gấy xương

24

Trang 25

Ha Thiéu 37-Y6H

2 Cận lâm sàng

2.1 Xét nghiệm máu

" HC thiếu máu: HC |, Hb J, Het |

" BC † > 0000/ml trong trường hợp vỡ tạng đặc đơn thuần (đặc biệt là vỡ lách) hoặc phối hợp với

vỡ tạng rỗng

« Bilt, AST, ALT ¢: khi tổn thương gan

« Ure, creatinin, HC trong nước tiểu tăng nếu CT thận,

" Amylase máu và nước tiểu tăng: CT tuy

* Ngoai ra cin làm: XN đông máu, nhóm máu để giúp hồi sức và bù máu kịp thời

2.2 Chụp XQ: chỉ tiến hành khi huyết động én định

=» XQ bung khéng chuẩn bị:

o Dấu hiệu Laurel (+): ổ bụng mờ, thành ruột dày

o Liém hoi (-)

o Các quai ruột giãn hơi

o Dấu hiệu vỡ lách (5 dấu hiệu):

— Vùng mờ của lách rộng

Da day bj ddy sang phải

Khoảng cach giữa phình vị lớn & vòm hoành T rộng

Vòm hoành T nâng cao

— Góc ĐT (T) bj ddy xuống dưới

o Dấu hiệu vỡ gan: Bóng gan to 1

o Có thể thấy hình ảnh gẫy xương sườn 9, 10, 11 đi kèm Tố

= Chup XQ bung — ngực giúp phát hiện: vỡ cơ hoành, thoát vị thành bụng kèm theo

"_ Chụp XQ phỗi: phát hiện TM — TKMP kèm theo

o_ Khối máu tụ dưới bao hay nhumô =2 oT

©' Xác định vị trí, phân độ tồn thương tạng theo siêu âm

* UD: la phương pháp rẻ tiền, dễ áp dụng, có thể làm trong cấp cứu

"_NÐ: khó phát hiện khi có tràn khí đưới da, bụng chướng, khó phát hiện tốn thương tụy

= SA Doppler mạch máu phát hiện tôn thương mạch máu

Trang 26

o Akh6, trigu chứng không rõ ràng

o_ ĐCT, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng của bụng

o Am tinh giả và duong tinh gia cao

9° Am tính giả: có máu trong ô bụng nhưng không hút ra được Khi lượng máu < 500 ml thì khó phát hiện Chọc dò (-) cũng không loại trừ tổn thương `

©_ Đương tính giả: bụng không có máu nhưng lại hút ra máu do chọc vào mạch máu thành bụng

Chọc rửa

CBD va CCĐ: như chọc dò

Vị trí chọc: đường trắng #ila dưới rốn 2cm,

Kĩ thuật: mở 1 lỗ nhỏ tại vị trí chọc rửa,luồn ố ong thông vào OB hướng về phía Đouglas

Nếu hút được trực tiệp máu qua catheter: thì chân đoán (+)

Nếu không thì: truyền qua catheter vào ÔB dung dịch NaCl 0,9% 1000 ml, thay đổi tư thé BN dé dịch lưu thông đều trong ÔB, đặt chai dịch truyền xuống đất,dịch tự chay ra & nhận định:

o Choe rita (+) khi:

26

Trang 27

3+ Dịch rửa có màu hồng, XN thấy HC > 100.000/mI

©o Chọc rửa (—) khi:

4+ Dịch rửa trong, không thay đổi màu sắc

2+ Dich ria mau hồng nhưng HC < 50.000/ml

> + Trường hợp dịch rửa màu hồng, HC từ 50.000 — 100.000/ml thì lưu catheter, tiến hành rửa lại sau 2h dé đánh giá lại

2.7 Soi ỗ bụng

= Vừa để chẵn đoán vừa để điều trị

"Chỉ định:

o SA nghicé tén ¡ thương tang

o Có máu trong ÔB nhưng huyết động ổn định

= Tiến hành như I PT, phải gây mê NKQ Nhận định tổn thương — quyết định xử trí bảo tồn hay

PT Cầm máu bằng đốt điện hay khâu

2.8 Chụp động mạch tạng:

= Chi djnh: CT tang cé ton thương khu trú, huyết động én định:

Ảo CT kèm phồng ĐM chủ, các mạch mạc treo, ĐM lách

2o CT gan: rò động — TM cửa, chảy máu đường mật

Jo CT than: phát hiện tổn thương mạch máu ở ¡ở cuống thận, nhu mô thận

" Hình ảnh tốn thương mạch máu:

J o Hinh cắt cụt, hình khuyết ~2 oat

“—o Ngắm thuốc xấu Oo clap nal,

2 0 Hinh chén ép, đây lệch đường đi của mạch mau

4 0 Thoét thudc ra ngoài thành mạch —-> wa Shue 2:

"_ Định nghĩa và vài nét chính về CTBK: câu 7

" _ Vỡ gan là tôn thương vỡ tạng đặc hay gặp trong CTBK (chỉ đứng thứ 2 sau lách)

"_ Vỡ gan có thể phối hợp với các tổn thương khác như: CTSN, CTLN trong bệnh cảnh của đa chấn thương

27

Trang 28

_ Hà Thiệu 37-Y6H

“ Gan là ! tạng đặc lớn nhất trong 6 bụng, chứa nhiều máu nên vỡ gan là ! chấn thương nặng dễ gây sốc mất máu LS biểu hiện là hội chứng CMTOB có thể kín đáo, nhưng thường thì rằm rộ, cấp tính

“_ Cần khẩn trương HSTC cứu sống BN

1 Lâm sàng: điển hình thể hiện bằng hội chứng chảy máu trong ỗ bụng:

1.1 Hỏi bệnh:

» TS bệnh lý: nếu BN có TS gan to do: K gan, suy tim P thì khi CT sẽ dễ bị vỡ hơn

= Hoi hoan cảnh xảy ra chắn thương, tác nhân gây chấn thương

" Hỏi cơ chế chấn thương: sau 1 chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng gan, vào đáy ngực, hay HSP

"Xử trí sau CT

1/2 Cơ năng

" Đau bụng

o Sau chấn thương, BN đau DSP hay HSP lan lên vai

o Sau dé lan ra khap bung

o Dau khi thay đối tư thế,

©o_ Đau chói, dữ dội làm BN không dám thở mạnh

Dấu hiệu này càng có giá trị khi đau ở cả vùng bụng không có CT

* C6 thể khó thở do đau,bụng chướng mất máu nặng hoặc nếu có CTLN (TMTK MP) đi kèm

"_ Dấu hiệu liệt ruột cơ năng:

o Bụng chướng dần

o_Nôn hoặc buổn nôn

o_Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn

Có thể có đái máu trong trường hợp chấn thương thận

Nôn máu + đi ngoài phân đen: nếu chấn thương mạch máu gan thông với đường mật

Tổn thương phối hợp

1.3 Toàn thân: như câu 7,

1.4 Thực thể

" Nhìn:

o VétxAy sat, bam tim ving MSP hay DSP

o_ Bụng chướng dần lên ‘ -

" Sờ:

Có thê gẫy xương sườn 8,9,10 P

Co cứng thành bụng DSP

PƯTB vùng DSP

CƯPM (dấu hiệu Blumberg (+))

Có thể sờ thấy gan to trong trường hợp tụ máu dưới bao lớn

oo0

28

Trang 29

o_ Trong đó CUPM va PUTB ving HSP [a quan trọng nhất và có giá trị nhất

o_ Khối căng to vùng TL: nếu có CT thận phối hợp

« Tham TT- AD: Douglas phéng va dau

« Kh4m toan điện phát hiện các tổn thương phối hợp: CTSN, CTLN

2 Cận lâm sàng

2.1 Xét nghiệm máu

CTM: HCMT

» HSM: men gan (AST, ALT) ting: bilirubin cé thé tang

"_ XN:ĐÐMCB, nhóm máu: phục vụ phẩu thuật và bù máu

2.2.XQ

=" Chup bung KCB:

o Hinh anh dich OB: gidng cau 6

o Dấu hiệu vỡ gan:

— Bóng gan to ra

— Vom hoanh phải nâng cao

o_ Gẫy xương sườn 8, 9, 10 (P) kèm theo

"Chụp bụng ngực phát hiện tốn thương phối hợp: Vỡ cơ hoành & TMTKMP

2.3 SA bụng: được sử dụng

rộng rãi, không gây nguy

hiểm, giá trị A cao ; Pee aici}

Trang 30

Ha Thiéu 37-Y6H

* SA Doppler: phat hién ton thuong mach mau

" Nhược điểm: khó phát hiện khi có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào tình độ người làm SA

2.4 CLVT ỗ bụng: rất có giá trị (có thể XÐ tốn thương mạch máu & đường mật)

"CĐ: LS nghỉ vỡ gan, các thăm đò khác không XÐ được Huyết động én định

" Hình ảnh tốn thương gan:

o Ty mau dưới bao hoặc trong nhu mô

o Tổn thương hệ mạch của gan, tốn thương đường mật(phát hiện tốt hơn SA)

o Dịch ÔB

"_ Phát hiện các tốn thương phối hợp khác: lách, thận, tuy

2.5 Chọc dò: giống bài đại cương

2.6 Chọc rửa: giống bài đại cuong

2.7 Soi ỗ bụng : giống bài dai cương

* Chi dinh: CT gan khu trú, huýệt động 6n định

" Mục đích: đánh giá mức độ tổn thương gan trước mổ đặc biệt trong trường hợp rò động- TM cửa, chảy máu đường mật

"Hình ảnh tốn thương:

o Thuốc cần quang tir DM sang TM

o_ Thuốc cản quang vào đường mật

o_ Không thấy tên thương TM chủ dưới ở trên và đưới gan

Ngày ngay, trong CC, vai trò e của chụp DM gan chọn lọc để A & phân độ tổn thương gan đã được

CLLVT thay thế, nhưng vẫn có vai trò trong |l-Subcapsular hematoma <icm, superficial lacerationsicm

" Phan loai méi theo AAST:

BGI: Rich bao

~ Tu mau dwdi bao < 10%

- Rách nhu mô sâu <

tom

#ulikkvdá Í

JYHSJDE trời,

Trang 31

Ha Thiéu 37-Y6H

+ DOI

- Tu mau dudi bao 10-50%

- Tụ máu trong nhu mé < 10

- Tu mdu dudi bao > 50%

- Rách nhu mô sâu: <3 em

s Độ IV:

- - Vỡ tụ máu dưới bao

- _ Tụ máu trong nhu mô

>10cm

Grade 4

A blunt abdominal trauma

Unctoited subcepsutes blood

‘Cletted subcapsular hematoma

Grade 5

A-motor vehicle accident

" - Rach nhu mé sau >3cm ;

: - _ Phá hủy nhu mô 25-75% 1 bên

gan hoặc 1-3 hạ phân thuỳ

Global INgr Idltfy Backed wilt Galfesm

“Máng Peo - tad, hoo 4p “60 60% vi

Trang 32

Ha Thiéu 37-Y6H

Ee

II, Chẩn đoán xác định

"_ Dựa vào đấu hiệu L§ và CLS ở trên

" Néu LS va CLS chwa 13, cho vào viện theo dõi, dé phòng vỡ thì 2

Câu 8 Trình bày chỉ định phẫu thuật tà các phương pháp xử trí vỡ gan do chấn thương,

Tra loi

I Xử trí vỡ gan đo chấn thương

1 Nguyên tắc chung:

= Vỡ gan là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa Vấn đề đặt ra là phải cứu sống BN

— Nguyên tắc cẤp cứu: hồi sức, XÐ tổn thương, xử trí khẩn trương & chính xác

* Hồi sức: trước, trong và sau mỗ

2 Phẫu thuật xử trí vỡ gan đo chấn thương

CHỈ ĐỊNH mỗ cấp cứu khi:

4 o LSrõ, sốc mất máu rõ ngay từ đầu

2- o_ Máu hoặc dịch trong ÔB tăng lên trong quá trình theo dõi

4o CLŠ xác định tôn thương gan mức độ nặng

Zo Khong loại trừ vỡ ‘apm tổng hoặc có vỡ tạng rỗng kèm theo

“Nuứ M 2< 3 AW LHD Pon o mi” UD Beh 2 Tg Peal tse or ons ¿ ¬

2.2 Đường mỗ: rộng rãi để xử lý tốn thương:

o Đường trắng giữa trên - dưới rốn: thăm dò toàn diện ÔB -

o Nếu chắc chắn chí có tốn thương ở gan có thể mở đường DSP hay đường dưới sườn 2 bên,

có thể mớ rộng lên mũi ức

2.3 Thắm dò Ôn, xác định tốn thương:

_— Xác định số lượng máu chảy & vị trí chảy máu

— Có thể lấy máu để truyền máu hoàn hổi (sau khi lọc với điều kiện ít máu cục và chắc chin chỉ

có tên thương chảy máu) khi không có máu

— Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp các cuống mạch

— Hút hết máu cục, nước máu

— Xác định tạng nào tổn thương chính, tìm các thương tổn phối hợp, đánh dấu vào các thương tổn

đã thăm dò được

— Chú ý: không bó sót các thương tổn ít gặp: vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

— Xác định mức độ tổn thương gan để đưa chỉ định điều trị cho phù hợp ở

+ TỒM

Trang 33

Ha Thiéu 37-Y6H

2,4 Xử lý cụ thế tốn thương gan: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu:

» Xử lý tôn thương gan theo nguyên tẮc:

= Càng tốn thương phức tạp xử lý càng đơn giản

“Ưu tiên cứu sống BN

s* CẦm máu tạm thời: bằng cách ép trực tiếp lên

đường vỡ, cặp cuống gan hoặc chèn quanh gan

—_ Cặp riêng cuông gan:

+ Nếu ngừng chảy máu => nguồn gốc chảy

máu từ cuống Glisson

+ Nếu vẫn chây máu => nguồn gốc từ hệ TM

+ Chú ý: nguy cơ chết do tắc mạch khí khi

thăm dò

-_ Nếu tốn thương 1 TM trên gan: khâu, thắt

TM

- Nếu tốn thương TM chủ dưới: khống chế

tạm thời bằng cách chèn ngón tay hay cặp TM

chủ dưới hay có thể SD ống thông có bóng

(Foley) đặt vào TM rồi khâu vết rách cầm

- Tuần hoàn ngoài cơ thể được đề nghị áp dụng

trong TH chấn thương gan nặng

" Chèn quanh gan

~ La ky thuật cẦm máu hữu hiệu khi

thủ thuật Pringle thất bại, đảm bảo

cầm máu tạm thời trong chấn thương

gan nặng, tránh được tắc mạch khí

.trong tốn thương TM chủ trong khi

đợi can thiệp thì 2

- Chú ý tránh chèn ép vào TM chủ

dưới gan để đảm bảo lưu lượng máu

về, tránh gây ra hoặc làm nặng thêm

suy thận

~_ Trong tình huống tạm thời không DL

(OB Dong thành bụng tạm thời

—_ Nguy cơ của phương pháp này: chảy

Trang 34

4 o Thương tổn đụng đập: lớn hoặc gan bị dap nát

nhiều nhưng khu trủ

2 o_Vết thương xuyên thuỳ hoặc liên thùy

3 o Tên thương mạch máu lớn và đường mật không

có khả năng bảo tồn gan

— Kĩ thuật:

o Cất gan điển hình: dựa trên phân bố cuống

Gilisson & hệ TM trên gan, gan được phân chia

làm các phân thùy và hạ phân thùy

s* Cắt gan theo Tôn Thất Tùng:

Khống chế các cuống, mạch trong nhụ

mô trước TO

Ap dụng tốt trong TH cắt gan nhỏ ‘ eee,

o Cắt gan không điển hình: ˆ ˆ

Cắt gan theo tôn thương.nhằm oằm máu, cầm mật để cứu sống BN

Nguy cơ hoại tử diện gan vỡ, rò mật, áp xe dưới hoành

o Cắt gan bằng dao siêu âm: -? Cds Sten | { ậ

ƯPĐ: kiểm soát tốt mạch & đường mật, hiệu quả cầm máu, cm mật tốt

Ẳ

% Tốn thương cuống gan:

> Có các tốn thương sau:

34

Trang 35

- Tén thwong đường mật ngoài gan:

Nếu đứt không hoàn toàn: khâu là kỹ thuật đơn giản nhất,

Nếu đứt hoàn toàn: khâu thường gây hẹp muộn, nên nối zuật ruột trên quai chữ V

-_ Tến thương hội lưu đường mật: nối mật ruột

-_ Tỗn thương túi mật: cắt túi mật khi nối mật ruột /

- Tén thwong TM cửa: cầm máu tạm thời, khâu vết thương hoặc nổi tận tận hoặc ghép đoạn mạch

-_ Tỗn thương ÐĐM gan: nếu tổn thương bên, kích thước nhỏ: khâu phục hồi Nếu tổn thương lớn: thắt

DM gan

— Tiép tuc HSTC

— KS toan than

— Theo dai phát hiện các BC sau mổ, xử lý kịp thời

Câu 9 Trình bày chẵn đoán xác định chây mẫu trong Ô bụng vỡ lách do chấn thương

Tra loi

" - Đại cương: câu 7

"_ Lách là tạng đặc hay bị tốn thương nhất trong CTBK Biểu hiện L6 rất đa dạng: có trường hop ram

rộ, các trường hợp kín đáo Tuy nhiên điều quan trọng là chỉ định md trong CT

= _ Vỡ lách có thể kèm theo vỡ thận trái và đuôi tuy

“` Việc chấn đoán và không phải lúc nào cũng dễ nhất là trong bệnh cảnh ĐCT (CTSN, vỡ xương chậu )

II CHAN DOAN

1: Lâm sàng

1.1 Hỏi bệnh

"TS bệnh lý: lách to đo: xơ gan, sốt rét, bệnh về máu rất dễ bị vỡ dù chấn thương nhẹ

»_ Hỏi về hoàn cảnh xây ra CT, tác nhân gay CT

.* _ Cơ chế chấn thương: Thường vỡ lách xảy ra sau 1 chấn thương trực tiếp vào vùng HST,

1,2 Cơ năng

" Đau bụng:

o Sau CT, BN dau ving HST, lan lên vai trái (dấu hiệu Kehr)

o Dau trội lên khi thay đổi tư thế, thở mạnh

35

Trang 36

o_Nôn hoặc buồn nôn

“ Đái máu nếu kèm theo chấn thương thận

" Nôn máu + đi ngoài phân đen: nếu chấn thương mạch máu gan thông với đường mật

" _ Các triệu chứngkhác của tốn thương phối hợp

1.3 Toàn thân

" Toàn thân phụ thuộc: Mức độ mất máu _ ĐCT hay CT,đơn thuần

* Shock chan thuong

- = Nếu đến sớm, trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện thiếu máu: da xanh,

niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock có thế xuất hiện sau vài giờ

"_ Có thể có biểu hiện suy hô hấp

o Cé thé thdy gly xuong sườn 8, 9, 10 bên T

o An dau, PU'TB khap bung, dic biét 1a ving DST va nwa byng T

36

Trang 37

Ha Thiéu 37-Y6H

o CUPM (4)

o_ Lách to(tụ máu dưới bao nhiều)

o_ Ngoài ra có thể sờ thấy hồ thắt lưng đầy, khối máu tụ thắt lưng nếu kèm chấn thương thận

=» Go:

o_ Diện đục của lách to ra

o_ Gõ đục vùng thấp

"_ Nghe: MẤt nhu động ruột

Ngực: có TM - TKMP phối hợp Nghe lọc xọc nếu vỡ cơ hoành phối hợp

= Tham TT- AD: tii cing Douglas phéng dau

« Kham phát hiện tôn thương kèm theo

2, CLS

2.1 Xét nghiệm máu:

= CTM:

o Tinh trạng mất máu: HC, Hb, Het |

o BC? cao (hay gặp trong vỡ lách).hoặc trong TH vỡ tạng rỗng kèm

« XN đông máu, nhöm máu giúp cho việc chuẩn bị PT, hồi sức và bù máu kịp thời

« -Amylase,lipase trong trường hợp tổn tương tụy phối hợp

" Ute creatinin máu tăng trong chấn thương thận phối hợp

2.2 Chup XQ: chỉ làm khi huyết động ổn định

* XQBKCB:

— Thay dich OB:

o Laurel (+): dich trong 6 bung

o Không có liềm hơi

— Dấu hiệu vỡ lách:

o Vùng mờ của lách rộng hơn bình thường

o Da day giãn hơi, bị đây sang phải

o Khoảng cách giữa phình vị lớn và vòm hoành T rộng

o_ Góc đại tràng T bị đẩy võng xuống dưới

* Chup XQ bung — nguwe phat hién:

- Gay xương sườn VIII, IX, X kèm theo

— Thay tén thương phối hợp: thoát vị hoành, TKTM MP

— Liềm hơi (-)

37

Trang 38

~_ Tổn thương tạng khác phối hợp: hay gặp là thận

— UD: được sử dụng rộng rãi, không gây nguy hiểm & giá trị A cao

— Nhược điểm: khó phát hiện khi có TK dưới da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào trình độ người lam SA

2.4 CLVT ỗ bụng: rất có giá trị

=_ Chỉ định: HA ổn định, LS nghỉ ngờ vỡ lách mà thăm dò khác không phát hiện được

"Thấy rõ tôn thương ở lách:

2.7 Soi ỗ bụng: Như câu 6

3 CHÂN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa

Trang 39

Ha Thiéu 37-Y6H

(ci PRT SIPS CC GTS EEO LEED

o Rách bao & rách nhu mô < lem

" Độ II:

o Rách bao & rách nhu mô 1 — 3cm

" Độ HI:

" ĐộIV:

" DOV:

o V6 nat lach

o Tén thuong cudng lach

4.2 Phân loại theo AAST (dựa trên CT)

— Ưu tiên cứu sống BN,

— Cố gắng bảo tồn lách tối đa, nhất là ở trẻ em

# Vô cảm: gây mê NKQ, giãn cơ, thở máy

* Đường mỗ: rộng rãi, thường dùng đường trắng giữa trên - đưới rốn

* Thăm đò ÔB, XÐ tốn thương:

39

Trang 40

Hà Thiệu 37-Y6H

Xác định SL máu chảy & vị trí máu chảy

~_ Cầm máu tạm thời: chèn gạc hoặc cặp các cuống mạch

Hút hết máu cục, nước máu

XÐ tổn thương chính & tổn thương phối hợp

Thăm khám kỹ không bỏ sót các thương tổn ít gặp: vỡ cơ hoành, vỡ BQ ngoài PM

XĐ mức độ tên thương lách dé đưa ra chỉ định điều trị phù hợp

* Xứ trí cụ thể: Mục đích PT là cằm máu

— Xử trí tổn thương lách theo nguyên tắc:

—_ Càng tốn thương phức tạp xử lý càng đơn giản

— Ưu tiên cứu sống BN

: men cải Ruphwed spleen Inia the abdanien for removal ot ithe apteen and the

Hal functions, OF the Selean

2, Stores tron,

3; Activates the provuction of red blogd calls ta limos of savare depietion,

4, Slores Mood platelets,

&, Protects against disnages, such no Facumonta and Meninglils, Ths ‘eosens teenie’

DEL POA TNE: CEQODAG L520D 1G ANIME, MER ROo ICU Ate bạo0tcP4u4 titepVae

(1) Cat lich

Có thể mỗ mở hoặc mỗ nội soi Ngày nay mỗ nội soi có nhiều ƯÐ nên thường được SD hơn

so với mỗ mở (trình bày ưu điểm và CCĐ ra)

— Chỉ định khi:

f— Không có KN bảo tồn như vỡ độ 1H, độ IV, độ V

% — Ngudi gia, có các chấn thương phối hợp: CT thận T, ĐCT

v2 — Vỡ lách trên I lách to bệnh lý,

- Kỹ (thuật:

— Cặp sát cuống lách, cẦm máu kĩ vùng đuôi tụy, tránh rò tụy

—_ Có thê cắt lách bằng mỗ mở hoặc qua nội soi

— Sau khí cắt lách có thể lấy những mảnh rời rạc, cấy vào MNL

40

Định dạng
Số trang	160
Dung lượng	8,68 MB