Nghiên cứu tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân tại huyện Phú Lộc tỉnh Thừa Thiên Huế

Nhà nước ta luôn chú trọng vai trò của trạm y tế xã, phường nói riêng cũng như vai trò của y tế cơ sở nói chung. Ngay từ những ngày đầu giải phóng, Đảng và Chính phủ đã có chủ trương đưa các hoạt động y tế chuyên về giải quyết các vấn đề của sức khỏe cộng đồng 27. Vì vậy, y tế cơ sở đã góp phần làm nên nhiều thành tựu cho hệ thống y tế Việt Nam trong những thập kỷ qua. Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, nhiệm vụ của y tế cơ sở cũng có nhiều thay đổi để đáp ứng với chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong thời gian qua, hệ thống y tế nước ta đã được kiện toàn mạng lưới tổ chức từ trung ương đến địa phương, đảm bảo thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh cho đối tượng người nghèo, trẻ em và nhân dân miền núi vùng sâu, vùng xa, đã góp phần đáp ứng nhu cầu cơ bản của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh. Những thay đổi gần đây của ngành y tế Việt Nam, đặc biệt là sự phát triển các loại hình bảo hiểm và sự đầu tư của chính phủ, đã tạo nên sự chuyển biến trong cung và cầu của hệ thống khám chữa bệnh, đặc biệt là ở tuyến xã. Những chính sách miễn giảm chi phí chăm sóc y tế của Chính phủ đã giúp làm tăng khả năng tiếp cận của đối tượng nghèo và dễ bị tổn thương với dịch vụ y tế tuyến xã đồng thời làm tăng khối lượng công việc của đội ngũ nhân viên y tế tuyến này.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Hệ thống y tế 3

1.2.Một số khái niệm về dịch vụ khám chữa bệnh 5

1.3.Một số đặc điểm về tuyến y tế cơ sở tại Việt Nam 8

1.4.Những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 13 1.5.Các nghiên cứu về sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 16

1.6.Đặc điểm hệ thống cung cấp dịch vụ y tế huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3.Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.Nội dung và các biến số nghiên cứu 28

2.5.Phương pháp thu thập thông tin 31

2.6.Hạn chế sai số 32

2.7.Xử lý số liệu 32

2.8.Hạn chế của nghiên cứu 32

2.9.Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1.Tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại trạm y tế xã của người dân 34

3.2.Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân 44

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1.Tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại trạm y tế xã của người dân 52

4.2.Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân 60

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhà nước ta luôn chú trọng vai trò của trạm y tế xã, phường nói riêngcũng như vai trò của y tế cơ sở nói chung Ngay từ những ngày đầu giảiphóng, Đảng và Chính phủ đã có chủ trương đưa các hoạt động y tế chuyên

về giải quyết các vấn đề của sức khỏe cộng đồng [27] Vì vậy, y tế cơ sở đãgóp phần làm nên nhiều thành tựu cho hệ thống y tế Việt Nam trong nhữngthập kỷ qua

Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, nhiệm vụ của y tế cơ sở cũng

có nhiều thay đổi để đáp ứng với chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu

Trong thời gian qua, hệ thống y tế nước ta đã được kiện toàn mạnglưới tổ chức từ trung ương đến địa phương, đảm bảo thực hiện công bằngtrong khám chữa bệnh cho đối tượng người nghèo, trẻ em và nhân dânmiền núi vùng sâu, vùng xa, đã góp phần đáp ứng nhu cầu cơ bản của nhândân về chăm sóc sức khoẻ và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh.Những thay đổi gần đây của ngành y tế Việt Nam, đặc biệt là sự phát triển cácloại hình bảo hiểm và sự đầu tư của chính phủ, đã tạo nên sự chuyển biếntrong cung và cầu của hệ thống khám chữa bệnh, đặc biệt là ở tuyến xã.Những chính sách miễn giảm chi phí chăm sóc y tế của Chính phủ đã giúplàm tăng khả năng tiếp cận của đối tượng nghèo và dễ bị tổn thương vớidịch vụ y tế tuyến xã đồng thời làm tăng khối lượng công việc của đội ngũnhân viên y tế tuyến này

Tuy vậy, vẫn có một thực tế nhiều trạm y tế cơ sở xã phường, thị trấn,nhất là những vùng nông thôn miền núi, mặc dù đã được đầu tư xây dựngkhang trang, nhưng tình hình khám chữa bệnh vẫn không khả quan, tỷ lệngười dân đến khám chữa bệnh tại trạm y tế còn quá thấp Theo một sốnghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh thì hình thức tự muathuốc điều trị khá cao với lý do bệnh nhẹ, trạm y tế ở xa [8], [33], [40]

Phú Lộc là một huyện phía nam của tỉnh Thừa Thiên Huế, bao gồm 16

xã và 2 thị trấn vùng đồng bằng, trung du, miền núi, ven biển, nghề nghiệpchính của người dân ở đây là nông nghiệp, ngư nghiệp và trồng rừng Là mộthuyện nghèo thứ 3 của tỉnh Thừa Thiên Huế, cuộc sống của người dân nơiđây hiện đang gặp nhiều khó khăn và rất cần sự giúp đỡ, hỗ trợ của các cơquan tổ chức, ban ngành các cấp cũng như của Nhà nước

Trong thời gian qua, mặc dù đã có một số đề tài nghiên cứu về tình hìnhcung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã nhưng chưa tập trung vàocác yếu tố liên quan trực tiếp đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh.Xuất phát từ thực tế trên và để góp phần củng cố, nâng cao công tác khámchữa bệnh, đồng thời giúp cho việc đưa ra các giải pháp, chính sách phù hợplàm tăng tỷ lệ người dân tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm

y tế xã, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng

dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân tại huyện Phú Lộc tỉnh Thừa Thiên Huế” với hai mục tiêu:

1 Mô tả tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân tại huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân tại huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 HỆ THỐNG Y TẾ

Hệ thống y tế bao gồm 5 hợp phần nguồn lực đầu vào: nhân lực y tế;

cơ chế tài chính y tế; hệ thống thông tin y tế; dược phẩm, vaccine, sinh phẩm

y tế, trang thiết bị, công nghệ và cơ sở hạ tầng; lãnh đạo và nguồn lực nhằm

để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất cho mọi người dân, bao gồm các dịch vụkhám chữa bệnh (KCB), phục hồi chức năng, phòng bệnh, nâng cao sứckhỏe, được sắp xếp thành mạng lưới có chức năng phù hợp theo các tuyến.Các dịch vụ y tế cũng cần đạt được những tiêu chí cơ bản, đó là bao phủ toàndân, người dân có khả năng tiếp cận được (về tài chính và địa lý), các dịch vụphải bảo đảm công bằng, hiệu quả và chất lượng [4] Các hợp phần nguồn lựcđầu vào của hệ thống y tế cần có những tiêu chí cơ bản sau:

Nhân lực y tế phải đủ về số lượng, cơ cấu và phân bố hợp lý, đảm bảo

trình độ chuyên môn theo nhiệm vụ được giao, làm việc với tinh thần tráchnhiệm cao và ứng xử tốt

Cơ chế tài chính y tế cần huy động đủ nguồn kinh phí đầu tư cho y tế với

cơ cấu hợp lý giữa chi tiêu công và chi tiêu tư cho y tế, bảo đảm người dân cókhả năng tiếp cận và sử dụng được các dịch vụ y tế (DVYT) khi cần thiết,được bảo vệ để tránh khỏi rủi ro tài chính hoặc nghèo đói do các chi phí liênquan đến y tế; đồng thời khuyến khích việc sử dụng hiệu quả nguồn kinh phísẵn có dành cho y tế

Hệ thống thông tin y tế phải thu thập, phân tích và cung cấp các thông tin

tin cậy và kịp thời giúp cho việc hoạch định chính sách và quản lý các hoạtđộng của hệ thống y tế

Dược phẩm, vaccine, sinh phẩm y tế, trang thiết bị y tế, công nghệ và

cơ sở hạ tầng là những yếu tố đầu vào không thể thiếu cho hệ thống y tế

vận hành Các yếu tố này cần có chất lượng đúng theo quy định để dịch vụ

y tế có chất lượng, an toàn và hiệu quả

Lãnh đạo và quản trị bao gồm phải đảm bảo có các khung chính sách

chiến lược, kết hợp với việc giám sát hiệu quả, xây dựng sự liên kết, các vănbản pháp quy, quan tâm đến thiết kế hệ thống và tính trách nhiệm

Đầu vào Quá trình Đầu ra, mục tiêu

Mức độ bao phủ Tiếp cận và sử dụng

Chất lượng Công bằng, hiệu quả

Hình 1.1 Khung hệ thống y tế Việt Nam[4]

Kết quả đầu ra và mục đích cuối cùng của hệ thống y tế là nâng caosức khỏe nhân dân, đồng thời góp phần đảm bảo công bằng xã hội và phát triểnkinh tế-xã hội của đất nước [4]

Hệ thống y tế Việt Nam với sự phát triển đa dạng các loại hình dịch vụ

y tế công và tư đã làm cho người dân có nhiều cơ hội lựa chọn các cơ sở y tế.Việc lựa chọn này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: khoảng cách, thời gianphục vụ, giá cả, tinh thần thái độ của người thầy thuốc… Ngoài ra còn là mộtyếu tố rất quan trọng khác và có tính chất quyết định đến lựa chọn cơ sở y tế,

Cung ứng dịch vụ

Phát triểnkinh tế -xã hội

Phát triểnkinh tế -xã hội

Tình trạngsức khỏe

Tình trạngsức khỏe

Công bằng

xã hội

Công bằng

xã hội

đó là chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở Người dân thường lựa chọn những

cơ sở y tế (CSYT) có chất lượng tốt hoặc dễ tiếp cận để khám chữa bệnh [5]

Về cơ bản hệ thống y tế Việt Nam được xây dựng theo bậc thang hànhchính, từ xã, phường đến tỉnh, trung ương Do vậy, hệ thống y tế Việt Namđược chia làm 4 tuyến: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến

xã Trong tuyến xã có trạm y tế (TYT) và y tế thôn Y tế cơ sở bao gồm y tếtuyến huyện và y tế tuyến xã [6]

1.2 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH

1.2.1 Khái niệm về dịch vụ khám chữa bệnh

Dịch vụ y tế bao gồm tất cả các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán vàđiều trị bệnh hay dịch vụ khám chữa bệnh (DVKCB), phòng bệnh, phục hồichức năng, bao gồm những dịch vụ liên quan trực tiếp và gián tiếp đến conngười Dịch vụ y tế là kết quả cụ thể của bất kì hệ thống y tế nào Nói đếncung cấp dịch vụ tức là nói đến những biện pháp mà các nhà cung cấp dịch

vụ áp dụng để kết hợp các nguồn lực đầu vào như tiền, con người, trang thiết

bị và thuốc, nhằm cung cấp các dịch vụ/can thiệp y tế Để cải thiện sự tiếpcận, độ bao phủ và chất lượng dịch vụ, các nhà quản lý y tế cần phải dựa vàonhững nguồn lực đầu vào, dựa vào cách thức tổ chức và hệ thống quản lýcác dịch vụ y tế và dựa vào việc động viên, khuyến khích người cung cấp vàngười sử dụng dịch vụ [53]

Dịch vụ khám chữa bệnh liên quan đến biện pháp can thiệp để chữabệnh Khi người dân bị mắc bệnh họ sẽ có nhu cầu được khám bệnh để pháthiện bệnh bị mắc, sau đó được điều trị và chăm sóc để khỏi bệnh [52].Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể,khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng

để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công

nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồichức năng cho người bệnh [37], [53].

1.2.2 Đặc điểm của dịch vụ khám chữa bệnh

Cung ứng dịch vụ y tế được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế,

có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế Theo Tổ chức y tếthế giới, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu lực, an toàn, có chất lượng, đượccung cấp cho những người cần sử dụng tại thời điểm và nơi hợp lý, giảm thiểuchi phí nguồn lực [58]

Sử dụng dịch vụ y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: nhu cầu chăm sócsức khỏe (CSSK), khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khả năngchi trả, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế (tiếp cận về khoảng cách xa-gần, tiếpcận về kinh tế đắt-phù hợp-rẻ-miễn phí, tiếp cận về các dịch vụ thuận tiện,thái độ phục vụ, sự hài lòng hay yêu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếp cận về vănhóa, các tập quán sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh [48]

Chi phí chăm sóc sức khoẻ có thể cao hơn so với thu nhập, sức khoẻ kém

sẽ giảm khả năng làm việc, khi bị bệnh người bệnh thường ít tính toán khảnăng kinh tế mà chủ yếu tập trung để chữa bệnh, thậm chí là cầm cố cả gia tài

để điều trị, số khác có hoàn cảnh kinh tế khá thường yêu cầu phục vụ rất cao.Người bệnh trực tiếp tham gia sản xuất cũng như tiêu thụ dịch vụ y tế,tuy nhiên có khi họ không đòi hỏi tiêu thụ vì bản thân họ không có tiền, lúc

đó vai trò của Nhà nước cần có phương pháp điều chỉnh để thực hiện côngbằng trong sử dụng DVKCB đối với người nghèo, người có thu nhập thấp.Quyết định DVKCB có khi không phục hồi được, thầy thuốc quyết định

và chỉ định phương pháp chữa bệnh, còn người bệnh phải thanh toán chi trảtiền dịch vụ mà thầy thuốc ra quyết định nhưng cũng có khi người bệnh chitrả nhiều tiền nhưng tình trạng bệnh tật vẫn không cải thiện, thậm chí lâmvào cảnh tiền mất tật mang

Dịch vụ khám chữa bệnh không hướng tới tự do cạnh tranh, sự cạnhtranh và hành nghề phải có tiêu chuẩn và cần có cả uy tín và sự tin cậy (bệnh

nhân nào cũng muốn đến nơi chữa bệnh tốt dù chi phí rất cao) Marketingcủa dịch vụ khám chữa bệnh không phải là chữa bệnh Mục đích của y tế làlàm sao cho dân khoẻ mạnh ít vào bệnh viện, vì vậy marketing chỉ sử dụngcho phòng bệnh tạo ra sức khoẻ và tăng cường sức khoẻ

1.2.3 Hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh

Hình 1.2 Nhu cầu KCB, mô hình chuyển tuyến

và cơ cấu tổ chức KCB hiện nay ở Việt Nam [4]

Mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh từ trung ương đến địa phương đangngày càng được củng cố và hoàn thiện hơn với 13239 cơ sở y tế gồm 1030bệnh viện, 641 phòng khám đa khoa khu vực và 11472 trạm y tế xã/phường

và trạm y tế bộ/ngành [43] Hệ thống y tế xã, phường đã đóng góp tích cựcvào công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám, chữa bệnh thông thườngcho cộng đồng dân cư Số phòng khám bệnh đa khoa, chuyên khoa tuy là loạihình y tế chiếm số lượng ít nhất và không có sự biến động nhiều về số lượngnhưng lại thay đổi theo hướng phát triển các phòng khám đa khoa thuộc khốidoanh nghiệp, điều này thể hiện sự đúng đắn của chính sách phát triển đa

Dịch vụ y tế chuyên khoa

CSSKBĐ

Hệ thống có chuyển tuyến hiệu quả

Bệnh viện

TW, tỉnh hạng 1

Bệnh viện tỉnh, huyện hạng 2,3,4

Bệnh viện huyện, trung tâm y tế dự phòng, Trung tâm HIV/AIDS,

y tế thôn bản, chương trình mục tiêu quốc gia

Hệ thống hiện nay của Việt Nam

dạng hóa các loại hình sở hữu của Đảng và nhà nước, góp phần đáp ứng tốthơn nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng của người dân [44].

Tuyến y tế xã, phường là nơi tiếp cận gần gũi dân nhất là nơi nhân dântiếp xúc đầu tiên với dịch vụ y tế Trạm y tế xã, phường không chỉ thực hiệnCSSK ở trạm mà còn có trách nhiệm tổ chức, hướng dẫn, giám sát, hỗ trợ cáchoạt động chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân tại gia đình, thôn, bản [6]

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TẠI VIỆT NAM 1.3.1 Định nghĩa y tế cơ sở

Y tế cơ sở (YTCS) là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân,nằm trong hệ thống y tế Nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuậtchăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), phát hiện dịch sớm, chữa các bệnh và

đỡ đẻ thông thường, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hoágia đình, vệ sinh phòng bệnh, tăng cường sức khoẻ [3], [45]

Y tế cơ sở được tổ chức theo địa bàn cụm dân cư và nhu cầu chăm sócsức khoẻ của cộng đồng Cán bộ y tế cơ sở phải có trình độ chuyên môn kỹthuật phù hợp, cán bộ phụ trách y tế cơ sở phải có năng lực quản lý để chỉ đạothống nhất các mặt hoạt động y tế, bảo đảm chất lượng và hiệu quả [45]

YTCS chiếm một vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế Nhànước, góp phần quyết định thành công của công tác chăm sóc và bảo vệ sứckhỏe nhân dân TYT là tuyến gần nhất, sát với dân nhất, phát hiện những vấn

đề sức khỏe đầu tiên và quyết định đúng hướng, xử lý sớm để quyết định kếtquả của mọi vấn đề sức khỏe là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSKBĐ rõnhất, là bộ phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia phát triển y tế và ổnđịnh chính trị xã hội ở cơ sở

1.3.2 Đặc điểm của trạm y tế xã, phường và y tế thôn bản

1.3.2.1 Trạm y tế xã phường

Trạm y tế là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong

hệ thống y tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSKBĐ,

phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, CSSKBĐ và đỡ đẻ thôngthường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp

kế hoạch hóa gia đình, tăng cường sức khỏe [6]

Nhiệm vụ của trạm y tế xã, phường (Theo thông tư liên bộ số 08/TT-LB ngày 20/04/1995)[3],[6]:

- Lập kế hoạch các mặt hoạt động và lựa chọn chương trình ưu tiên vềchuyên môn y tế và tổ chức triển khai thực hiện

- Phát hiện, báo cáo kịp thời các bệnh dịch lên tuyến trên và thực hiệncác biện pháp vệ sinh phòng bệnh, phòng chống dịch; tuyên truyền ý thức bảo

vệ sức khoẻ cho mọi đối tượng tại cộng đồng

- Tổ chức sơ cứu ban đầu, khám, chữa bệnh thông thường cho nhân dântại trạm y tế và mở rộng dần việc quản lý sức khoẻ tại hộ gia đình

- Xây dựng vốn tủ thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hợp lý;phát triển thuốc nam, kết hợp y học dân tộc trong phòng và chữa bệnh

- Quản lý các chỉ số sức khoẻ và tổng hợp báo cáo, cung cấp thông tinkịp thời, chính xác lên tuyến trên

- Bồi dưỡng kiến thức chuyên môn kỹ thuật cho cán bộ y tế thôn, làng,

ấp, bản và nhân viên y tế cộng đồng

- Tham mưu cho chính quyền địa phương chỉ đạo thực hiện các nội dungCSSKBĐ và tổ chức thực hiện những nội dung đó tại địa phương

1.3.2.2 Y tế thôn, bản

Y tế thôn bản không có tổ chức, chỉ có nhân lực bán chuyên trách, có tên

là Nhân viên Y tế thôn bản Y tế thôn, bản không thuộc biên chế của Nhànước, là lực lượng tình nguyện, do dân tại thôn bản cử ra [6]

Nhân viên Y tế thôn, bản có các nhiệm vụ: Truyền thông, giáo dục sứckhỏe, hướng dẫn nhân dân thực hiện vệ sinh phòng dịch bệnh; CSSK bà mẹtrẻ em và kế hoạch hóa gia đình; Sơ cứu ban đầu và chăm sóc bệnh thôngthường, thực hiện các chương trình y tế trong thôn bản [6]

1.3.3 Mạng lưới y tế cơ sở ở Việt Nam

Nước ta là một nước nông nghiệp, gồm 80% dân số là nông dân Vì vậyđặc trưng của y tế cơ sở ở nước ta là y tế nông thôn Mô hình bệnh tật ở nước

ta đang thay đổi nhưng cơ bản vẫn là mô hình bệnh tật của nước công nghiệpđang phát triển, đứng đầu là các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng

Trong những năm gân đây, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ở nước ta tăngcao và đa dạng Ngành y tế đã có nhiều cố gắng để nâng cao chất lượng khámchữa bệnh bằng cách đầu tư con người và thiết bị để phát triển kỹ thuật mới

và gia tăng quy mô để đảm bảo phục vụ nhu cầu ngày càng tăng Tuy vậy, chomột số đối tượng có nhu cầu và khả năng chi trả cao hay ở một số vùng khókhăn như miền núi, hải đảo thì khả năng cung cấp các dịch vụ khám chữabệnh còn chưa đáp ứng được nhu cầu Trong bối cảnh đó, mô hình phân phốidịch vụ y tế ở Việt Nam đã có những biến động, một phần người bệnh có nhucầu cao về dịch vụ khám chữa bệnh bắt đầu chuyển sang chọn lựa các cơ sởdịch vụ y tế tư nhân, nơi cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng chức năng tốthơn, một số người bệnh có điều kiện sẵn sàng ra nước ngoài để khám và điềutrị, những người bệnh ở các vùng miền núi, hải đảo vẫn còn khó khăn để tiếpcận được các dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng Trước tình hình này, nếukhông có những bước can thiệp hiệu quả, không đưa ra được những loạihình dịch vụ khám chữa bệnh trong nước phù hợp cho các cấp độ chấtlượng, cho những nhu cầu khác nhau thì tình trạng thiệt hại nguồn lực của

các cơ sở y tế công, cũng như nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ khám chữabệnh chất lượng cho người bệnh ở những vùng miền núi, hải đảo sẽ tiếp tụcgặp nhiều khó khăn [28].

Để cải thiện tình hình trên, Việt Nam đã thực hiện nhiều chính sáchnhằm bảo đảm công bằng trong cung ứng dịch vụ y tế, đặc biệt là chủ trươngphát triển y tế cơ sở; đẩy mạnh CSSKBĐ; ưu tiên miền núi, vùng sâu, vùng

xa, vùng khó khăn; hỗ trợ tài chính cho người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới

6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số khi đi KCB [3], [10], [45] Mặc dù vậy,người nghèo và người dân tộc thiểu số vẫn gặp khó khăn trong tiếp cận và sửdụng dịch vụ KCB nội trú và ngoại trú so với những nhóm dân cư khác Mạnglưới KCB được phát triển rộng khắp toàn quốc, từ trung ương đến địaphương, nhưng chất lượng dịch vụ giữa các địa phương, vùng miền còn khácnhau khá nhiều Y tế tư nhân phát triển, nhưng tập trung chính ở các vùngthuận lợi, vùng đô thị, kinh tế khá

Ngoài ra, khi mô hình bệnh tật thay đổi theo hướng tỷ lệ mắc bệnh mạntính, không lây nhiễm, số người cao tuổi tăng nhanh với nhiều bệnh kèmtheo, hệ thống khám chữa bệnh chưa được điều chỉnh cho phù hợp, bảo đảmcho tuyến y tế cơ sở có thể quản lý các bệnh mạn tính, bệnh nhân người caotuổi, nhằm tăng hiệu lực của hệ thống y tế, giảm chi phí xã hội của nhữngnhóm bệnh này

Trạm y tế xã với cơ cấu đội ngũ nhân lực gồm có một bác sĩ đa khoa,điều dưỡng, y sĩ, nữ hộ sinh, dược sĩ… có thể giải quyết tốt các bệnh thôngthường ở cộng đồng nhằm thực hiện 10 nội dung trong chăm sóc sức khỏeban đầu CSSKBĐ của trạm y tế Tuy nhiên hoạt động khám chữa bệnh tạitrạm y tế nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khỏenhân dân Do sự hạn chế về mặt năng lực của tuyến y tế xã nên tình trạngvượt tuyến để khám chữa bệnh thông thường còn phổ biến, một phần cũng do

các bệnh viện tuyến trên có nhu cầu thu hút bệnh nhân, vừa gây quá tải bệnh

viện tuyến trên, vừa gây lãng phí của xã hội [4].

Ở Việt Nam, cơ sở y tế gần với người dân nhất, dễ tiếp cận nhất chính làtrạm y tế xã Việc củng cố hoạt động cũng như khả năng nâng cao chất lượnghoạt động YTCS, đặc biệt trạm y tế xã là cần thiết để làm tăng khả năng tiếpcận của người dân đối với cơ sở y tế cũng như đảm bảo được sự công bằngtrong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

1.3.4 Một số giải pháp củng cố, hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở

Theo Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dângiai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030, các giải pháp chủ yếu để củng cố

và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, đổi mới CSSKBĐ [47] bao gồm:

Tiếp tục củng cố và hoàn thiện mạng lưới trạm y tế xã, trung tâm y tếhuyện; bảo đảm 100% số xã có trạm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế-xã hội

và nhu cầu KCB từng vùng; tăng cường đầu tư nâng cao chất lượng dịch vụchăm sóc sức khỏe ban đầu; kết hợp hài hòa các hoạt động giữa các đơn vị y

tế trong huyện; thực hiện tốt tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020;phát triển đội ngũ nhân viên y tế thôn bản nhất là ở miền núi, vùng sâu, vùng

xa, khu vực biên giới; chú trọng nâng cao năng lực cho các bà đỡ dân gian tạicác thôn, bản chưa đủ cán bộ y tế hoạt động; tăng cường hoạt động bác sỹ giađình; triển khai quản lý bệnh không lây nhiễm gắn với chăm sóc sức khỏe banđầu và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng

Mở rộng các hình thức đào tạo và bồi dưỡng để phát triển đội ngũ cán bộ

y tế cơ sở, ưu tiên đào tạo cán bộ y tế người dân tộc tại chỗ Bảo đảm đủ chứcdanh cán bộ cho TYT, chú trọng bồi dưỡng nâng cao trình độ cán bộ y-dượchọc cổ truyền

Xây dựng các chính sách ưu tiên chăm sóc sức khoẻ nhân dân miền núi,vùng sâu, vùng xa, đặc biệt quan tâm tới đồng bào các dân tộc thiểu số, nâng

cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng cho nhân dân vùng nghèo,dân tộc thiểu số, vùng sâu, vùng khó khăn.

Củng cố tổ chức và đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao hiệu quảcủa Ban chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở cơ sở; nâng cao nhận thức và tăngcường sự tham gia, phối hợp của chính quyền địa phương, các tổ chức chínhtrị xã hội, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp đối với hoạt động chămsóc sức khoẻ ban đầu; thực hiện lồng ghép các chương trình, mục tiêu, đẩymạnh các hoạt động truyền thông-giáo dục sức khỏe tại cộng đồng

1.4 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH

1.4.1 Tiếp cận

Tiếp cận y tế là khả năng mà người sử dụng các dịch vụ sức khỏe cần cóthể đáp ứng tại nơi cung cấp dịch vụ Mục đích của dịch vụ y tế là đến vớimọi người cộng đồng nhằm thỏa mãn nhu cầu về sức khỏe cho con người vàcộng đồng

Các yếu tố chính quyết định việc tiếp cận với các dịch vụ y tế là điềukiện kinh tế, xã hội của một gia đình Hành vi tìm kiếm DVYT trong một hộgia đình là một quá trình luôn biến đổi phụ thuộc vào kiến thức, nguồn lực,thông tin, kĩ năng và sự sẵn có của công nghệ và các dịch vụ Các lí do về vănhoá như trình độ học vấn (TĐHV) thấp, bất bình đẳng giới, ngăn cản phụ nữtiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản Bên cạnh sự khác nhau về giới, sự mất côngbằng khi tiếp cận DVYT càng trở nên rõ ràng hơn ở nhóm người cao tuổi vàđiều kiện kinh tế thấp [53]

Để việc sử dụng dịch vụ của CSYT có hiệu quả cao thì cần nâng cao chấtlượng KCB Một số nghiên cứu cho thấy việc nâng cao chất lượng dịch vụ y

tế có thể sẽ làm tăng hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế của người dân, làm tăngnhu cầu đối với dịch vụ y tế và do vậy tăng sự tiếp cận Nếu người dân sẵnsàng chi trả để có được chất lượng dịch vụ y tế cao hơn thì chúng ta cũng cầnxác định các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và nâng caohiệu quả sử dụng của CSYT [5].

Tiếp cận dịch vụ y tế phụ thuộc vào 4 nhóm yếu tố sau:

- Nhóm khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế

1.4.3 Yếu tố giá cả

Các trường hợp bệnh nặng, cấp cứu thì việc lựa chọn các DVYT khôngphụ thuộc vào thu nhập Dù nghèo khó đến mức nào họ cũng sẵn sàng bán cảtài sản thậm chí là cả nhà cửa chỉ mong sao người thân của họ được cứu sống.Thế nhưng các trường hợp nhẹ và vừa thì vấn đề thu nhập và giá cả có ảnhhưởng trực tiếp đến việc lựa chọn và sử dụng đến dịch vụ y tế Lúc này họđến các cơ sở y tế thuộc địa bàn họ cư trú để KCB, vì giá cả thấp hơn hợp lývới thu nhập của họ Nhiều nghiên cứu đã nhận xét là người bệnh mua thuốc về

tự điều trị là hình thức điều trị tiết kiệm nhất lại chiếm tỉ lệ cao nhất 61,5% [14],hoặc đến thầy thuốc gần nhà Người ở thành thị đến bệnh viện khám chữa

bệnh gấp 1,6 lần so với người ở nông thôn [42].

1.4.4 Yếu tố dịch vụ khám chữa bệnh

DVKCB là một dịch vụ khá đặc biệt Về bản chất, dịch vụ khám chữabệnh bao gồm các hoạt động được thực hiện bởi nhân viên y tế như khám,chữa bệnh phục vụ bệnh nhân và gia đình

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh là khả năng của các dịch vụ khámchữa bệnh đáp ứng các nhu cầu của người bệnh và các bên có liên quan Nhucầu luôn luôn biến động nên chất lượng cũng luôn luôn biến động theo thờigian, không gian, điều kiện sử dụng từ phía người bệnh, từ các yêu cầu mangtính pháp chế, nhu cầu của cộng đồng xã hội Chất lượng của dịch vụ khámchữa bệnh còn liên quan đến khả năng thanh toán của người bệnh cho mộtmức độ chất lượng nào đó [28]

1.4.5 Yếu tố đặc trưng cá nhân

Nhiều tác giả cho thấy rõ các yếu tố liên quan gần nhất đến việc sử dụngdịch vụ y tế là yếu tố cá thể của con người như tuổi, giới, văn hóa, nghềnghiệp, dân tộc… [8], [33], [40] và sự lựa chọn dịch vụ y tế của người dân.Các lựa chọn sử dụng dịch vụ y tế của người dân:

- Tự điều trị: Người dân thường hay sử dụng thuốc có sẵn trong nhà,

hoặc tự mua thuốc ở quầy thuốc, đây là loại hình hay được sử dụng nhất chonhững trường hợp nhẹ và thông thường hay gặp ở cộng đồng

- Đến phòng khám tư hay thầy thuốc tư: Khi tự điều trị không có kết quả

người dân đặc biệt là ở những người không có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT)thường lựa chọn hình thức này vì ở đây có rất nhiều yếu tố thuận lợi để chămsóc sức khỏe tốt hơn như là tiếp cận nhanh chóng dễ dàng và giảm thiểu thờigian chờ đợi Tuy nhiên giá thành tại những cơ sở y tế này thường cao hơn

- Đến các trạm y tế xã, phòng khám khu vực: Hầu hết người dân đến đây

để khám và chữa bệnh thông thường, sinh đẻ Đặc biệt là để thực hiện các

dịch vụ phòng bệnh: tiêm chủng các loại vắc xin, uống vitamin A… Điều kiện

cơ sở vật chất và trang thiết bị của trạm y tế theo đánh giá của phần lớn ngườidân là còn nghèo nàn, danh mục thuốc hạn chế và niềm tin vào trình độchuyên môn của cán bộ y tế tại những nơi này ngày càng sụt giảm

- Đến bệnh viện: Khi đã điều trị không khỏi ở các cơ sở y tế nói trên thì

người bệnh mới tới bệnh viện Vì ở đây người bệnh cũng như người nhà bệnhnhân phải đối mặt với hàng loạt những khó khăn trong sử dụng các DVYT vàsinh hoạt thường ngày, chi phí lại tốn kém nhất

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH 1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ y tế trên thế giới chothấy quyết định của người bệnh đi đâu làm gì khi ốm đau phụ thuộc rất nhiềuvào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành, loại bệnh, mức độ bệnh cũng nhưkhoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế và khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tếcủa người dân

Nghiên cứu của Leiyu Shi và cộng sự (2012) so sánh sự phân phối cácdịch vụ trong chăm sóc ban đầu tại Mỹ giữa các trung tâm y tế, phòng khámngoại trú và phòng khám tư nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy năm 2006, cótổng số 998,6 triệu lượt khám chữa bệnh tại 3 dạng cơ sở này, trong đó mỗibệnh nhân có 3,4 lần khám trong 1 năm Các trung tâm y tế chỉ tiếp nhậnkhoảng 2,3% trong tất cả các lượt khám chữa bệnh, trong khi đó phòng khám

tư nhân lại chịu trách nhiệm đến 84,1% các lượt khám và 13,6% còn lại thuộc

về phòng khám ngoại trú Ngoài ra, nhóm tuổi 18-64 đến khám chữa bệnhchiếm đến 53,3% Phí khám chữa bệnh thuộc về Medicare là 15,8%,Medicaid là 20,4% và tự chi trả chiếm đến 53,2% [56]

Năm 2003, Leiyu Shi cũng đã tiến hành một nghiên cứu so sánh chấtlượng chăm sóc ban đầu của các trạm y tế xã và các tổ chức duy trì sức khỏe

Nghiên cứu 333 người sử dụng dịch vụ tại các tổ chức duy trì sức khỏe thì cóđến 87% người tự chọn đến các trung tâm này để khám chữa bệnh trong khi

đó chỉ có 13% người sử dụng dịch vụ buộc phải đến đó theo yêu cầu Trong

490 người được phỏng vấn, có 71,4% tự chọn đến trạm y tế xã và 28,6% đếnkhám chữa bệnh do đã đăng kí trước đó [57]

Nghiên cứu của Wong và cộng sự (2010) tại Hồng Kông so sánh các trảinghiệm về chăm sóc ban đầu của người trưởng thành trong các phòng khámngoại trú tổng quát CSSKBĐ và các phòng khám thực hành tổng quát tưnhân Kết quả cho thấy trong 1000 người tham gia nghiên cứu, có 20% ngườichọn các phòng khám ngoại trú tổng quát CSSKBĐ, 75,9% chọn các phòngkhám thực hành tổng quát tư nhân và có 3,5% chọn các phòng khám y học cổtruyền là nơi khám chữa bệnh ban đầu của mình Kết quả cũng cho thấy phụ

nữ, người già, người nghèo, người mắc bệnh mãn tính và có trình độ học vấnthấp thường sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại các phòng khám ngoại trútổng quát CSSKBĐ [59]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Ngay từ những năm 1990, ở nước ta có những cuộc điều tra nghiên cứu

về sử dụng dịch vụ [11], điều này hoàn toàn phù hợp với yêu cầu đổi mớichính sách y tế Các nghiên cứu đã đưa ra nhiều mô hình sử dụng dịch vụ y tếrất khác nhau tuỳ theo từng vùng địa lý, theo các đặc trưng của người ốm vàtheo mức độ nặng nhẹ của bệnh Nhìn chung các nghiên cứu đều đưa ra kếtquả chung nhất là hình thức tự mua thuốc điều trị khá cao với lý do bệnh nhẹ,trạm y tế ở xa [8], [40] Nơi khám chữa bệnh của người dân cũng đa dạng; ởbệnh viện, tại trạm y tế xã , y tế tư nhân và thậm chí không sử dụng dịch vụ.Nghiên cứu của Phan Nam Bình năm 2012 về tình hình sử dụng dịch vụkhám chữa bệnh của người dân tại trạm y tế phường, xã thành phố Đồng Hới,

Quảng Bình khảo sát 717 hộ gia đình có 26,6% người dân chọn trạm y tế đểkhám chữa bệnh khi ốm đau và lý do người dân chọn trạm y tế xã là vì tinhthần thái độ phục vụ tốt (88,2%) Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch

vụ KCB tại trạm y tế xã là tuổi, nghề nghiệp, học vấn, kết quả điều trị… [9].Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Lý về tình hình sử dụng cácdịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại 3 xã Ia Khươl, Ia Phí, Hồ Phú,huyện Chưpăh, tỉnh Gia Lai năm 2007 điều tra 192 hộ gia đình có tỷ lệ ngườidân mắc các triệu chứng bệnh là 73,03%, tỷ lệ người dân đến TYT xã (37,7%),đến bệnh viện(17%), đến y tế tư nhân(26,8%) và không đi KCB là 18,5%.Nhóm tuổi, trình độ học vấn và sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có liên quan đếnviệc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân [33]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoa và Phạm Huy Tuấn Kiệt năm

2011 về tình hình sử dụng dịch vụ y tế cơ sở tại Hà Nội, Khánh Hòa và Cần Thơcho thấy lý do bệnh nhân lựa chọn đến KCB tại y tế cơ sở là do gần nhà,thuận tiện giao thông 69,7% Tỷ lệ đến khám thường xuyên tại các cơ sở y tếhuyện mới chỉ đạt 45,1% [24]

Khi nghiên cứu tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y

tế phường, xã tại thành phố Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai năm 2007, tác giảNgô Đức Tuấn đã điều tra 900 hộ gia đình có tỷ lệ người ốm là 47,6% trong

đó tỷ lệ người ốm chọn dịch vụ y tế tư nhân cao nhất (35,6%), khám tạibệnh viện (21,9%), tại cơ sở y tế phường, xã (8%) và tự điều trị (34,5%) [40].Một nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe banđầu và một số yếu tố liên quan tại 30 xã tỉnh Ninh Bình năm 2010 của tác giả

Đỗ Văn Dung đã điều tra 2103 hộ gia đình cho thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụCSSKBĐ tại trạm y tế xã là 85,5%, nhất là khám chữa bệnh tư vấn sức khỏe76,2% Trình độ học vấn thấp ít sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu,

những người không có con dưới 5 tuổi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏeban đầu ít hơn 1,55 lần so với người có con dưới 5 tuổi, những trạm y tếkhông có bác sĩ thì người dân sử dụng dịch vụ ít hơn 2,83 lần so với trạm y tế

có bác sĩ [16], [17]

Nghiên cứu về tình hình cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnhcủa nhân dân ở các xã miền núi huyện Cam Lộ tỉnh Quảng Trị năm 2006, tácgiả Hồ Sĩ Biên đã điều tra 800 hộ gia đình có tỷ lệ người ốm sử dụng dịch vụ

ở các tuyến lần đầu cao nhất là ở trạm y tế xã (35,55%), tại bệnh việnhuyện(16,78%), tại bệnh viện tỉnh (5,1%), tại cơ sở y tế tư nhân(8,04%)

và 28,82% người tự điều trị [8]

Tác giả Lê Văn Hết đã khảo sát về nhu cầu KCB của người dân và một

số khả năng đáp ứng của trạm y tế thị trấn Trà Lồng, huyện Long Mỹ, tỉnhHậu Giang năm 2008, điều tra 385 hộ gia đình có bình quân 3,2 lượtkhám/người/năm, tần suất bệnh trong 1 tháng là 22,05%, tỷ lệ KCB tại trạm y

tế trong mẫu nghiên cứu là 39,53%, đòi hỏi của cộng đồng đối với trạm y tế:trình độ chuyên môn 39,4%; phương tiện chuyển bệnh 32,05%; trang thiết bị,

y dụng cụ 29,23% Tác giả rút ra kết luận về khả năng đáp ứng nhu cầu KCBcho nhân dân của trạm y tế Trà Lồng: chưa đáp ứng được nhu cầu ngày càngcao, đòi hỏi ngày càng nhiều của cộng đồng về công tác KCB [23]

Điều tra về tình hình sử dụng DVKCB và một số yếu tố liên quan đếnviệc sử dụng dịch vụ của người cao tuổi huyện Cần Đước, tình Long An năm

2009, tác giả Dương Thị Minh Tâm và Phùng Đức Nhật đã phỏng vấn 386người cao tuổi và kết quả là 21,2% người có đi khám sức khỏe định kỳ vàkhám bệnh ở tuyến trên chiếm tỷ lệ cao nhất (48,6%), khám tại TYT là 19,7%,

tư nhân là 17,5% và đông y là 7,7% [38]

Khi nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người có thẻBHYT tại vùng nông thôn năm 2006, Nguyễn Khánh Phương và cộng sự đã

điều tra 2400 hộ gia đình tại 4 huyện thuộc 2 tỉnh Hải Dương và Bắc Giangcho thấy trạm y tế xã và bệnh viện huyện là nơi chủ yếu cung cấp dịch vụkhám chữa bệnh cho người có BHYT chiếm 55% tổng số lượt đi khámchữa bệnh [36].

Tác giả Trần Tấn An khi nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ khámchữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân tại huyện Bố Trạch tỉnh Quảng Bìnhnăm 2012 cho thấy tỷ lệ người dân chọn trạm y tế để khám chữa bệnh khi ốmđau là 41,9% và chuyên môn của trạm y tế, thái độ phục vụ, thuốc ở trạm y tế

có ảnh hưởng đến việc chọn trạm y tế để khám chữa bệnh của người dân [1].Kết quả điều tra thực trạng y tế tư nhân năm 2012 đã phản ánh tương đốitoàn diện về y tế tư nhân ở Việt Nam, khẳng định sự tồn tại và tính phổ biến của

y tế tư nhân trong đời sống y tế của người dân Lực lượng y tế tư nhân có mặtkhắp mọi nơi của đất nước, ở thành thị tỷ lệ người dân đến KCB ngoại trú ở y tế

tư nhân là 33,6%, ở nông thôn 34,2% Kết quả điều tra mức sống dân cư năm

2012 cho thấy tỷ lệ người dân đến KCB ngoại trú tại TYT (21,3%), bệnh viện(38,9%), y tế tư nhân (34%), lang y (1,6%) và cơ sở y tế khác là 1,7%) [42].Như vậy cùng với loại hình dịch vụ y tế công, y tế tư nhân góp phầnlàm giảm gánh nặng cho y tế Nhà nước, làm phong phú đa dạng các loạihình dịch vụ Điều quan trọng là chất lượng dịch vụ thực sự như thế nào cần

có những đánh giá nghiên cứu đầy đủ rõ ràng hơn

1.6 ĐẶC ĐIỂM HỆ THỐNG CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ HUYỆN PHÚ LỘC, TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

Phú Lộc là một huyện đầm phá, ven biển, nằm ở cực nam của tỉnhThừa Thiên Huế; Huyện Phú Lộc có vị trí địa lý - kinh tế rất thuận lợi, có cáctrục giao thông quốc gia quan trọng chạy qua như quốc lộ 1A, tuyến đườngsắt Bắc-Nam; Phú Lộc nằm ở trung điểm của hai thành phố lớn nhất của khuvực miền Trung là thành phố Huế và thành phố Đà Nẵng; có Cảng nước sâu

Chân Mây là một trong những cửa ngõ thông ra biển quan trọng của Hànhlang kinh tế Đông - Tây theo quốc lộ 1A và đường 9 nối Việt Nam với cácnước trong khu vực như Lào, Thái Lan và Myanmar [50].

Hệ thống cung cấp DVYT tại huyện Phú Lộc mang đặc trưng chung như

ở tất cả các địa phương khác, có 2 loại hình y tế Nhà nước và y tế tư nhân, tuynhiên hệ thống y tế nhà nước đóng vai trò chủ đạo trong công tác chăm sócsức khoẻ nói chung và khám chữa bệnh nói riêng

Xác định rõ vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, coiđầu tư cho sức khỏe là đầu tư trực tiếp cho phát triển bền vững Vì vậy, nhiềunăm qua, hệ thống y tế Phú Lộc đã được chăm lo xây dựng, đầu tư bài bản, gópphần chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn huyện ngày càng tốt hơn

Một trong những kết quả lớn nhất của công tác y tế huyện Phú Lộc trongnhiều năm qua là cơ sở khám, chữa bệnh từ huyện đến xã, thị trấn được chuẩnhóa về đội ngũ, cơ sở vật chất, trang thiết bị Đội Y tế dự phòng của huyệnđang được đầu tư xây mới rất quy mô, hiện đại Sau khi hoàn thành sẽ đápứng tốt hơn nữa công tác phòng chống dịch bệnh trên địa bàn toàn huyện [12]

Hệ thống phòng khám đa khoa khu vực Vinh Giang, Lộc An; 18 trạm y

tế xã, thị trấn đã được tầng hóa, đầu tư trang thiết bị hiện đại như máy siêu

âm, điện tim, khí dung, máy sinh hóa nước tiểu, máy điện châm… đảm bảocho hoạt động khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

Công tác bố trí đội ngũ, đào tạo cán bộ cũng được quan tâm đúng mức.Ngoài đảm bảo đội ngũ y bác sỹ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và điều trịcho nhân dân Điều đáng ghi nhận, biên chế y bác sỹ tại các trạm y tế đảm bảođầy đủ về số lượng và chất lượng Hiện nay, ngành y tế huyện đang cử đi đàotạo 14 bác sỹ, 15 cử nhân nhằm tiếp tục bổ sung hoàn thiện đội ngũ [12].Bằng việc chuẩn hóa đội ngũ, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế từ huyệnđến xã, thị trấn đã đem lại nhiều hiệu quả cao trong việc CSSK, nâng cao mức

độ thụ hưởng các DVYT, giảm tải cho bệnh viện tuyến trên Hàng năm, các

tuyến y tế của huyện Phú Lộc đã tiếp nhận hàng trăm ngàn lượt bệnh nhânđến KCB và điều trị nội trú, công suất sử dụng giường bệnh luôn đạt trên100% Công tác phòng chống dịch, vệ sinh an toàn thực phẩm đạt được nhiềukết quả quan trọng Việc quản lý bệnh xã hội mà đặc biệt là HIV/AIDS đượcchú trọng, từ đó đã hạn chế lây lan trong cộng đồng [12].

Với những kết quả đạt được về KCB và CSSK nhân dân, hy vọng bằng

sự quan tâm thiết thực của các cấp, các ngành và địa phương, ngành y tếhuyện Phú Lộc sẽ ngày càng vững mạnh, xứng đáng với niềm tin yêu của cáctầng lớp nhân dân trên địa bàn [12]

Bản đồ hành chính huyện Phú Lộc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người dân thuộc các hộ gia đình đang sinh sống và có đăng ký hộ khẩuthường trú tại các xã Lộc Bổn, Vinh Hưng, Lộc An, Lộc Điền và thị trấn PhúLộc, huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế đến thời điểm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Người được phỏng vấn tỉnh táo hoàn toàn, có đủ khả năng tiếp xúc, trảlời các câu hỏi và đồng ý tham gia nghiên cứu Trong trường hợp người ốm làtrẻ em, người già, người mất ý thức không trả lời được thì dựa vào trả lời của

bố mẹ, người thân

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người mới chuyển đến, không có đăng kí cư trú; người trong tìnhtrạng không tỉnh táo, sức khỏe không cho phép trả lời những câu hỏi củangười khảo sát; và những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Phú Lộc tỉnh Thừa Thiên Huế

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2013

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu hộ gia đình được tính như sau [7], [26]:

Trong đó:

n : cỡ mẫu

Z1-α/2 = 1,96 ứng với hệ số tin cậy của ước lượng 95%

p : tỷ lệ hộ gia đình sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế xã(p=0,39), theo theo tác giả Nguyễn Mậu Duyên [20], tỷ lệ hộ giađình sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế xã Thủy Vân huyệnHương Thủy, Thừa Thiên Huế năm 2008 là 39,3%

d : độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05

Áp dụng vào công thức trên ta có:

n = 1,962 0,39 (1 – 0,39) = 366 (hộ gia đình)

0,052

Hệ số thiết kế được chọn để tăng độ tin cậy và khống chế sai số là SE=2;

Dự kiến điều tra thêm 15% hộ để giảm sai số điều tra thu thập thông tin cộngđồng nên n = 366 x 2 + (366 x 15%) = 787 hộ

Kết quả này cũng phù hợp khi chúng tôi tính theo đối tượng nghiên cứu làngười dân: với p=0,21 là tỷ lệ người dân KCB tại TYT xã theo điều tra chungcủa cả nước 2012 [41]; d=0,02; SE=2 Nên có n=3186 người

Trong thực tế chúng tôi khảo sát được 800 hộ gia đình với 3258 nhân khẩu

2.3.2.2.Cách chọn mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chọn xã bằng phương pháp chọn mẫu chùm Lập danh

sách các xã/thị trấn thuộc huyện theo 3 nhóm: nhóm 1 gồm 2 thị trấn, nhóm 2gồm 9 xã đặc biệt khó khăn và nhóm 3 là các xã còn lại Đánh số thứ tự cácxã/thị trấn trong từng nhóm, dùng thăm có ký hiệu là số thự tự của xã Bốc thămngẫu nhiên 1 thị trấn trong nhóm 1; 2 xã trong nhóm 2, và 2 xã trong nhóm 3.+ Nhóm 1: 2 thị trấn gồm thị trấn Phú Lộc và thị trấn Lăng Cô Chọnđược thị trấn Phú Lộc

+ Nhóm 2: 9 xã đặc biệt khó khăn gồm các xã Lộc Vĩnh, Vinh Giang,Vinh Hải, Vinh Hiền, Vinh Mỹ, Vinh Hưng, Lộc Trì, Lộc Điền, Lộc Bình.Chọn được xã Lộc Điền và xã Vinh Hưng

+ Nhóm 3: 7 xã còn lại gồm các xã Lộc Tiến, Lộc Bổn, Lộc Hòa, LộcSơn, Lộc Thủy, Lộc An, Xuân Lộc Chọn được xã Lộc An và xã Lộc Bổn

Bảng 2.1 Số dân và số hộ được lựa chọn ở các xã/thị trấn

- Giai đoạn 2: Chọn cụm nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu 30 cụm ngẫu nhiên theo PPS (Probabilityproportionate to size)

Các bước tiến hành như sau:

(1) Lập danh sách thôn/khu phố cả 5 xã/thị trấn được chọn với số hộ và

(4) Xác định cụm thứ 2 là cụm rơi vào số cộng dồn i + 1K

(5) Xác định cụm thứ 3 là cụm rơi vào khu phố nào có số hộ cộng dồnlớn hơn hoặc bằng i + 2K

(6) Tiếp tục như vậy cho đến đủ 30 cụm trong danh sách

Như vậy xã/thị trấn nào có dân số đông có thể có 2 hoặc nhiều cụm đượcchọn vào nghiên cứu

- Giai đoạn 3: Chọn hộ gia đình Sau khi chọn được các cụm nghiên

cứu Chọn hộ đầu tiên trong mỗi cụm nhờ vào bảng số ngẫu nhiên Các hộ

tiếp theo nghiên cứu được chọn theo hướng rẽ bên phải (theo phương phápcổng kề cổng) cho đến khi lấy đủ số mẫu cần thiết.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn mẫu Bảng 2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Xã/thị trấn Chọn mẫu chùm 5 xã/thị trấn

Thôn/khu phố Chọn mẫu xác suất với tỷ lệ theo kỹ

thuật 30 cụm ngẫu nhiên PPS 30 thôn/khu phố (cụm)

Hộ gia đình

- Chọn hộ đầu tiên bằng ngẫu nhiên

- Chọn các hộ tiếp theo bằngphương pháp cổng kề cổng

(chọn ngẫu nhiên)

Lộc An: 177 hộ gia đình Lộc Bổn: 161 hộ gia đình

(chọn ngẫu nhiên)

Bảng 2.3 Các cụm mẫu được chọn để điều tra

TT Tên thôn/khu phố Số hộ gia đình Tỷ lệ % Số hộ gia

2.4.1.1.Thông tin chung

+ Nhóm tuổi: chia 4 nhóm gồm dưới 6 tuổi, từ 6-15 tuổi, từ 16-59 tuổi

và 60 tuổi trở lên

+ Giới: nam và nữ

+ Trình độ học vấn: chia 6 nhóm gồm mù chữ, tiểu học; trung học cơ sở;trung học phổ thông; trung cấp (TC), cao đẳng (CĐ), đại học (ĐH) sau đạihọc; và nhóm còn nhỏ

+ Nghề nghiệp: có 7 nhóm gồm nông-ngư nghiệp, buôn bán, cán bộ,

công nhân, học sinh sinh viên, hưu trí và nhóm nghề nghiệp khác gồm ngườicao tuổi, trẻ em, nội trợ, thất nghiệp.

+ Sở hữu thẻ BHYT: 2 nhóm gồm nhóm có BHYT và nhóm không có

BHYT

+ Kinh tế gia đình: 3 nhóm gồm nghèo, cận nghèo và không nghèo.

Theo Quyết định số 9/2011/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ: Về việc banhành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 – 2015 [46]:

Hộ nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000đồng/người/tháng (từ 4.800.000 đồng/người/năm) trở xuống; Hộ cận nghèo ởnông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 401.000 đồng đến 520.000đồng/người/tháng

+ Khoảng cách từ nhà đến trạm y tế : < 4km, ≥ 4km.

+ Đường đi từ nhà đến trạm y tế: dễ đi, không khó lắm, khó đi

2.4.1.2.Tình hình ốm đau trong vòng 1 tháng trước khi điều tra:

Trường hợp ốm đau được ghi nhận khi có triệu chứng bệnh mà bản thân

tự nhận biết, xác định bất thường và tự báo cáo kéo dài trên 1 ngày, hoặc đượcxác định bởi nhân viên y tế hoặc thành viên trong gia đình Ngoại trừ khámthai, sinh đẻ và những trường hợp ốm mãn tính kéo dài đã được xác định vàtheo dõi bởi cơ sở y tế

+ Tình trạng sức khỏe: 5 nhóm theo người ốm tự đánh giá gồm rất tốt,tốt, bình thường, yếu và rất yếu

+ Số lần ốm trong 1 tháng trước khảo sát: ốm 1 lần, ốm 2 lần và ốm 3 lần.+ Mức độ ốm: 3 mức độ gồm nhẹ, vừa, nặng (Nhẹ: vẫn làm việc và sinhhoạt gần như bình thường; Vừa: phải nghỉ việc, nghỉ học; Nặng: phải nghỉ tạigiường) [8]

+ Mắc bệnh hoặc có các triệu chứng bệnh: là người dân bị bệnh và cóbiểu hiện một số các triệu chứng bệnh Phần lớn người ốm trong nghiên cứucủa chúng tôi KCB ngoại trú nên Bảng mã bệnh nội trú ICD10 ít phù hợp.

Do đó chúng tôi phân loại bệnh và các triệu chứng bệnh của đối tượng nghiêncứu trong nghiên cứu này dựa trên Bảng mã quốc tế về chăm sóc ban đầu(ICPC2_International Classification of Primary Care) [34] Nhóm nghiên cứughi nhận các triệu chứng bệnh và bệnh dựa vào câu trả lời của đối tượng vàdựa vào kết luận của bác sĩ trong đơn thuốc hay sổ khám bệnh (nếu có).Theo ICPC2 nhóm triệu chứng/bệnh trong nghiên cứu này được chia thành

+ Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh: là người ốm có thể đến khám chữabệnh ở trạm y tế và không đến khám chữa bệnh ở trạm y tế.

+ Số lượt khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế: khám 1 lần, khám 2 lần vàkhám ≥ 3 lần

+ Đặc điểm trả chi phí khám chữa bệnh của người ốm: 3 nhóm, gồm trảtoàn bộ, trả một phần, không phải chi trả

+ Đánh giá chi phí khám chữa bệnh của người ốm: 3 nhóm, gồm rẻ,chấp nhận được và quá đắt do người ốm tự đánh giá

2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế

+ Các đặc điểm tuổi, giới tính của người ốm

+ Kinh tế gia đình của người ốm

+ Trình độ học vấn của người quyết định sử dụng dịch vụ KCB

+ Mức độ ốm, khoảng cách từ nhà đến trạm y tế, sở hữu thẻ BHYT.+ Một số lý do chính mà người ốm chọn và không chọn sử dụng dịch vụkhám chữa bệnh tại trạm y tế xã: khoảng cách, mức độ ốm, chất lượng KCB,thái độ phục vụ, giá cả, thẻ BHYT và lý do khác

+ Tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở 3 vùng nghiên cứu: Thị trấn,nhóm các xã đặc biệt khó khăn, nhóm các xã còn lại

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN

Sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn, cán bộ điều tra gồm các cán bộ

y tế địa phương, cử nhân y tế công cộng vừa tốt nghiệp và sinh viên năm cuốibác sĩ y học dự phòng

2.5.1 Chuẩn bị thu thập thông tin

Tập huấn kỹ thuật và phương pháp phỏng vấn cho cán bộ tham gia điều tra.Tiến hành điều tra phỏng vấn thử 1 cụm và rút kinh nghiệm

2.5.2 Tiến hành điều tra

Tiến hành điều tra 800 hộ gia đình theo mẫu đã chọn Tại mỗi hộ gia đình

sẽ phỏng vấn chủ hộ về thông tin chung và tình hình sức khỏe của các thànhviên trong hộ gia đình bằng bộ câu hỏi hộ gia đình (phụ lục 1), sau đó tiếp tụcphỏng vấn trực tiếp những người ốm trong vòng một tháng qua, nếu là trẻ em,người già, người mất ý thức không trả lời được thì dựa vào trả lời của bố mẹ,

người thân bằng bộ câu hỏi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (phụ lục 2) 2.6 HẠN CHẾ SAI SỐ

Để nhận được sự hợp tác, thông tin khách quan chính xác, tin cậy chúngtôi chào hỏi lịch sự, tỏ thái độ tôn trọng và gần gũi với người dân Tôn trọng

và giữ bí mật những điều riêng tư thầm kín, quan tâm và đồng cảm với ngườidân Trong quá trình điều tra trao đổi, hướng dẫn chăm sóc người dân tại nhà

và khi cần thiết nên đưa đến các cơ sở khám chữa bệnh

Chọn mẫu điều tra ngẫu nhiên theo hộ gia đình đã được chọn một cáchcông bằng, hợp lý, không phân biệt giàu nghèo hay bệnh tật Đây là cuộc điều tratại cộng đồng do vậy điều tra hết sức khách quan để ghi lại thông tin chính xác

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được làm sạch, loại bỏ những phiếu không đạt yêu cầu

Các số liệu được nhập trên máy vi tính bằng phần mềm Epidata 3.1, mãhóa và xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 18.0

Xác định các tỷ lệ và đánh giá sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến tìnhhình sử dụng dịch vụ của người dân, bằng cách sử dụng Test χ2 và p với mức

α có ý nghĩa 0,05

Sử dụng mô hình hồi quy đa biến logistic để phân tích các yếu tố liênquan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã

2.8 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Đây là đề tài mô tả cắt ngang, vì vậy chỉ có giá trị tại thời điểm nghiêncứu Chúng tôi tiến hành khảo sát vào mùa đông nên mô hình bệnh tật chỉ mô

tả cho một mùa, có thể mô hình ốm ở các mùa khác không giống như mùađông Thực tế, mùa với những đặc điểm riêng về khí hậu có thể có những ảnhhưởng quan trọng đến mô hình bệnh tật nói chung và trong từng nhóm dân cư

nói riêng và vì vậy cũng có thể ảnh hưởng đến mô hình sử dụng dịch vụ khámchữa bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi.

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được sự cho phép của chính quyền địa phương, lãnh đạoTrường Đại học Y Dược Huế, sự hợp tác của các hộ gia đình tham gia Điềutra viên giải thích mục đích của nghiên cứu để người cung cấp thông tin đồngtình và tự nguyện tham gia

Cấu trúc và nội dung bộ câu hỏi không vi phạm y đức cũng như bất kỳmột chuẩn mực đạo đức xã hội nào

Tôn trọng quan điểm của người cung cấp thông tin

Các thông tin nhạy cảm về cá nhân, gia đình, bệnh tật được giữ bí mật.Thời gian tham gia nghiên cứu của mọi đối tượng ngắn, không ảnhhưởng nhiều đến công việc của đối tượng

Kết quả nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích đề xuất các giải pháp nângcao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI DÂN TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA NGƯỜI DÂN

3.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung hộ gia đình

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới, TĐHV

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét:

Kết quả phân tích nghề nghiệp của 3258 đối tượng nghiên cứu cho thấyhọc sinh - sinh viên chiếm tỷ lệ cao nhất 26,3%, nhóm người phụ thuộc baogồm người cao tuổi, trẻ em, nội trợ và thất nghiệp cũng chiếm khá cao 21,4%,tiếp đến là nông-ngư nghiệp 16,6%, công nhân 14,6%, buôn bán 11,2%,cán bộ công chức chiếm 7,1%

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sở hữu thẻ BHYT

Bảng 3.4 Số hộ có người ốm và số người ốm cấp tính ở hộ gia đình

qua 1 tháng trước thời điểm điều tra

Bảng 3.5 Tình trạng sức khỏe của người ốm (tự đánh giá)

trong vòng 1 năm trước thời điểm điều tra

Bảng 3.6 Phân bố người ốm theo giới