NHẬN ĐỊNH NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ MỘT SỐ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG. Ths. Nguyễn Quang

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH  Nhận định thực thể: Là sự nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạngdinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điệ

NHẬN ĐỊNH NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ MỘT SỐ

CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

Hãy an lòng- có chúng tôi

Ths Nguyễn Quang

NỘI DUNG

1 Một số khái niệm cơ bản có liên quan.

2 Tại sao phải nhận định nhu cầu của người bệnh?

3 Làm thế nào để nhận định được nhu cầu chăm sóc người bệnh?

4 Các thời điểm cần nhận định nhu cầu chăm sóc người bệnh?

5 Chăm sóc, theo dõi và can thiệp như thế nào sau nhận định?

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.Nhận định Điều dưỡng

- Là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống được sử dụng

để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân

- Nhận định là sự đánh giá, thẩm định, thu thập và ghi chép chính xác các thông tin thích hợp với tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh

- Nhận định Điều dưỡng là nền tảng trên cơ sở đó xây dựng kế hoạch chăm sóc cho từng cá nhân có chất lượng

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

2 Nhu cầu của con người

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

3 Nhu cầu của người bệnh

Theo Virginia Henderson trong cuốn các nguyên tắc điều dưỡng cơ bản (CSCB) thì thành phần của CSCB gồm 14 yếu tố:

1.Ðáp ứng các nhu cầu về hô hấp

2.Giúp bệnh nhân duy trì thân nhiệt

3.Giúp bệnh nhân tránh được các nguy hiểm trong khi nằm viện

4.Giúp đỡ bệnh nhân trong sự bài tiết

5 Giúp đỡ bệnh nhân về ăn, uống và dinh dưỡng

6 Giúp đỡ bệnh nhân về tư thế, vận động và tập luyện

7 Ðáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi

8 Giúp bệnh nhân mặc và thay quần áo

9 Giúp bệnh nhân vệ sinh cá nhân hàng ngày

10 Giúp bệnh nhân trong sự giao tiếp

11 Giúp bệnh nhân thoái mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng

12 Giúp bệnh nhân một việc gì đó để tránh mặc cảm là người vô dụng

13 Giúp bệnh nhân trong các hoạt động vui chơi, giải trí

14 Giúp bệnh nhân có kiến thức về y học

TẠI SAO ĐIỀU DƯỠNG PHẢI NHẬN ĐỊNH NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH ?

ĐẶC THÙ CỦA NGHỀ ĐIỀU DƯỠNG

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Ai là người nhận định?

Nhận định ai ?

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

 Nhận định thực thể: Là sự nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạngdinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, vận động, nghe, nhìn, miệng, vệ sinh nói

chung, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét lại các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh.

 Nhận định về tâm thần cảm xúc: Là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, chức năng

tri thức, tư duy, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ (lâu hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh

tật, ngôn ngữ, cử chỉ.

 Nhận định về kinh tế/xã hội: Trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với người bệnh như thế nào?

- Cơ cấu gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính?

 Nhận định về tinh thần/ văn hoá: Là sự cân nhắc, xem xét đặc biệt về mối quan hệ

giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.

 Nhận định về môi trường: Sự nhận định về điều kiện sống, làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh tật? có khả năng phòng ngừa được bệnh không?

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

 Thông tin khách quan: Thông tin khách quan là loại thông tin mà người khác có

thể nhận thấy được ở người bệnh

-Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh Ví dụ: nhiệt độ tăng lên, mạch tăng, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động Đây là các dấu hiệu bệnh tật hoặc sự thay đổi của người bệnh

Thông tin chủ quan: là thông tin người bệnh nhận thấy được.

- Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của

người bệnh về bệnh tật, những lo lắng… đó là những đáp ứng chủ quan của

người bệnh , nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể, ví dụ: một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu muốn chỉ ra có vấn đề có thể xảy ra

- Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác Người bệnh kêu đau: cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí, và những vấn đề khác có liên quan tới đau

Kết quả các xét nghiệm: Điều dưỡng có nhiệm vụ lấy bệnh phẩm, đưa bệnh

nhân đi làm các xét nghiệm Các kết quả xét nghiệm cần được sử dụng trong nhận định điều dưỡng Tuy nhiên không được lạm dụng các kết quả xét nghiệm, chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm để chuẩn đoán, chăm sóc, điều trị bệnh nhân

LÀM THẾ NÀO ĐỂ NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

 Điều dưỡng thực hiện các hoạt

động:

- Gặp gỡ tiếp xúc với bệnh nhân và

thân nhân bệnh nhân

- Quan sát, theo dõi bệnh nhân

- Kỹ năng khai thác tiền sử, bệnh sử

- Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được dựa vào các nguồn thông tin

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Nhận định ban đầu khi NB nhập viện

Nhận định trong quá trình NB điều trị

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Đối với trường hợp người bệnh nhập viện vào khoa cấp cứu

Điều dưỡng, hộ sinh phải tiếp nhận người bệnh ngay từ cửa vào cấp cứu (từ taxi, xích lô, xe máy…) đưa người bệnh vào giường Trong quá trình tiếp nhận qua quan sát có thể tiến hành song song đánh giá sơ

bộ tình trạng người bệnh để bố trí, sắp xếp giường bệnh cho phù hợp

 Những nội dung Điều dưỡng, hộ sinh cần đánh giá ban đầu khi người bệnh vào cấp cứu:

- Đánh giá toàn trạng người bệnh, dấu hiện sinh tồn, đánh giá hiện tại bệnh nhân có các nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong không? để báo ngay với bác sỹ xử trí kịp thời

- Nhanh chóng xác định các tổn thương/rối loạn quan trọng làm ảnh hưởng các chức năng sống và có thể xử trí được ngay như: tràn khí màng phổi áp lực, vết thương mạch máu, ép tim cấp do tràn dịch/máu màng ngoài tim, rối loạn toan/kiềm máu nặng, rối loạn kali máu, hạ đường máu…

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Phân loại bệnh nhân vào cấp cứu:

- Nguy kịch (khẩn cấp): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn

đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay.Các bệnh nhân nguy kịch cần được tập trung cấp cứu ngay

-Cấp cứu: bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn có thể tiến

triển nặng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng Các bệnh nhân cấp cứu cần được tập trung cấp cứu nhanh chóng và theo dõi sát sao, bệnh nhân cần được đặt trong tầm mắt cảnh giới theo dõi của nhân viên y tế

- Không cấp cứu: bệnh nhân có các bệnh lý, tổn thương, rối loạn

mà ít có khả năng tiến triển nặng, đe dọa tính mạng Các bệnh nhân không cấp cứu có thể chờ để khám lần lượt sau khi các bệnh nhân nguy kịch/cấp cứu đã được tiếp nhận và tạm ổn định

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Phân loại bệnh nhân vào cấp cứu (tt):

- Đánh giá các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng tình trạng hoàn cảnh của người bệnh

- Đánh giá nhanh và xác định các nhu cầu chăm sóc khác của người bệnh như: Hạ sốt, giảm đau, tư thế, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân các đánh giá trên được ghi nhận vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc hoặc kế hoạch chăm sóc của điều dưỡng (nếu người bệnh cấp cứu, các hoạt động ghi chép sẽ thực hiện sau)

Sau đánh giá, nhận định người bệnh, Điều dưỡng, hộ sinh tiến hành lập kế hoạch, thực hiện các y lệnh, thủ thuật trên người bệnh và tiến hành đánh giá, tiên lượng kết quả cải thiện của người bệnh sau khi thực hiện các y lệnh, thủ thuật

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Đối với trường hợp người bệnh nhập viện vào khoa từ các phòng khám

-Tiếp nhận NB nhập viện tại phòng hành chính, ĐD, HS tiếp nhận dựa vào ghi nhận tình hình người bệnh trên phiếu nhập viện và quan sát người bệnh, sơ bộ đánh giá tình trạng người bệnh để bố trí, sắp xếp giường bệnh cho phù hợp.

- Những nội dung Điều dưỡng, hộ sinh cần đánh giá ban đầu khi người bệnh vào khoa:

 Đánh giá toàn trạng người bệnh, dấu hiện sinh tồn, đánh giá hiện tại bệnh nhân có các nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong không để báo ngay với bác sỹ xử trí kịp thời.

 Đánh giá các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng tình trạng hoàn cảnh của người bệnh.

 Đánh giá nhanh và xác định các nhu cầu chăm sóc khác của người bệnh cả thể chất lẫn tinh thần như:

+ Những nhu cầu về tinh thần: hoàn cảnh gia đình, lo lắng, những bất ổn về tâm lý

+ Những nhu cầu về thể chất: sốt, giảm đau, tư tế, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân các đánh giá trên được ghi nhận vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc của điều dưỡng.

Sau đánh giá, nhận định người bệnh tiến hành lập kế hoạch chăm sóc, thưc hiện các hoạt động chăm sóc, thực hiện các y lệnh, thủ thuật trên người bệnh và tiến hành lượng giá lại kết quả cải thiện của người bệnh sau khi thực hiện các hành động chăm sóc và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án.

CÁC THỜI ĐIỂM NHẬN ĐỊNH CHÍNH XÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH

Đánh giá, nhận định nhu cầu chăm sóc của người bệnh trong quá trình nằm viện

- Là nhiệm vụ của điều dưỡng chăm sóc người bệnh.

- Những nội dung Điều dưỡng, hộ sinh cần đánh giá thường xuyên (tùy vào

phân cấp chăm sóc):

 Theo dõi, đánh giá và phát hiện các diễn biến bất thường của người bệnh, các nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong không để báo ngay với bác sỹ xử trí kịp thời.

 Đánh giá toàn trạng người bệnh, dấu hiện sinh tồn và những đáp ứng điều trị.

 Đánh giá các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng.

 Đánh giá những nhu cầu về tinh thần, những nhu cầu về thể chất các đánh giá trên được ghi nhận vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc của điều dưỡng.

Sau đánh giá, nhận định người bệnh tiến hành lập kế hoạch chăm sóc, thưc hiện các hoạt động chăm sóc, thực hiện các y lệnh, thủ thuật trên người bệnh và tiến hành lượng giá lại kết quả cải thiện của người bệnh sau khi thực hiện các hành động chăm sóc và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án.

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Cho nằm giường thoáng mát

 Nới rộng quần áo, lau mát

 Thực hiện y lệnh, uống nước ấm

 Theo dõi, xử lý co giật nếu gặp ở trẻ em

 Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

 Theo dõi nhiệt dộ thường xuyên

 Uống nhiều nước

 Theo dõi lượng dịch ra vào

Sốt

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Cho bệnh nhân nằm đầu cao

 Làm thông thoáng đường thở (nới rộng quần

áo, hút đàm nhớt)

 Cho bệnh nhân thở oxy theoy lệnh

 Theo dõi tần số, tính chất thở

 Theo dõi SpO2

 Theo dõi tình trạng da niêm ?

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Theo dõi tính chất, mức độ phù, vị trí phù

 Sử dụng thuốc lợi tiểu nếu có:

 Theo dõi lượng nước tiểu

 Bù Kali

 Theo dõi ion đồ

 Theo dõi cân nặng, lượng nước xuất nhập

 Ăn hạn chế muối khi bị phù

 Khi bị suy Tim thì uống nước theo tình trạng bệnh

 Kê cao chi kích thích lưu thông máu tĩnh mạch

 Hạn chế đi lại khi có phù

 Vệ sinh da sạch sẽ, tránh cào gãi

Phù

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ trước khi cho ăn

 Cho bệnh nhân ăn đúng phương pháp với tốc độ chậm

 Kiểm tra và tráng ống trước khi ăn để tránh thức ăn lên men làm hôi ống và vi khuẩn có điều phát triển nên lượng nước trong ống, đảm bảo vệ sinh cho bệnh nhân ăn, tránh không khí vào dạ dày

 Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản phải bơm bóng chè trước cho ăn nếu bệnh nhân hôn mê.

 Vệ sinh răng miệng hằng ngày cho bệnh nhân bằng nước muối sinh lý + nước súc miệng; VS mũi.

 Cho bệnh nhân ăn theo giờ quy định khoảng 6 l/ ngày mỗi lần 200- 250ml hoặc tùy theo tinhd tràng bệnh lý, cho bệnh nhân ăn lỏng dễ têu như sửa, bột, súp hoặc theo đơn Bác

sĩ do Khoa dinh dưỡng cung cấp.

 Theo dõi dịch từ ống, màu sắc, tính chất

 Thay ống sonde khi dơ, nghẹt hoặc theo qui định 5- 7 ngày.

Sonde dạ dày

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Sonde tiểu Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

 Theo dõi màu sắc, tính chất, số lượng nước tiểu 24h

 Giải thích cho bệnh nhân việc sắp làm, mục đích đặt sonde tiểu nếu bệnh nhân còn tỉnh

 Chăm sóc Bộ phận sinh sục hằng ngày

 Quan sát thường xuyên để tránh ống bị nghẹt hoặc tắc nghẽn

 Kẹp ống 3h một lần để tập cho bn tự đi tiểu tránh hiện tượng "bàng quang bé“

 Khi nước tiểu được 2/3 túi, đổ nước tiểu và ghi vào

hồ sơ

 Sau 5-7 ngày thay ống để tránh nhiễm trùng

 Lấy nước tiểu để làm xét nghiệm tìm vi trùng

 Khuyên bn uống nhiều nước nếu không có chống chỉ định

 Bơm rửa bàng quang 3-5 ngày/lần

 Nếu bệnh nhân tỉnh thì rút ống sonde tiểu càng sớm càng tốt

Sonde tiểu

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

Rửa và thay băng ống dẫn lưu hằng ngày

 Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi thay băng

Theo dõi chân ống dẫn lưu, chăm sóc chân ống dẫn lưu, lám sạch, thay băng tích cực

 Quan sát chân ống dẫn lưu để ngừa nhiễm trùng

 Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu, phaỉ đảm bảo không gập và tắc ống Phải giữ ống luôn thông và vô khuẩn Các ống phải giữ cố định tránh tụt và di động

 Theo dõi số lượng và màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu

 Thay băng và túi chứa dịch 1 lần/ ngày

 Cho bệnh nhân nằm ngiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra dễ dàng và tránh gập gãy ống

 Rút ống dẫn lưu khi có chỉ dịnh của Bác sĩ

Chăm sóc bệnh nhân có ống dẫn lưu

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

Uống nước ấm làm loãng đàm

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Đặt cây đè lưỡi giữa 2 hàm răng tránh cắn lưỡi

 Cố định bệnh nhân đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

 Thuốc chống co giật theo y lệnh Theo dõi DHST đặc biệt là nhịp thở

 Thở oxy qua canula hay mặt nạ nhằm cung cấp oxy cho bệnh nhân khi có biểu hiện tím tái, khó thở, Spo2 < 90%

 Lau mát nếu có sốt

 Hướng dẫn người nhà bệnh nhân xử trí khi có

co giật xảy ra khi không có nhân viên y tế

 Tránh nặng chanh vào miệng bệnh nhân tránh bị sặc Ở bệnh nhân bị động kinh không nên cho lái

xe một mình, không đi sông nước1 mình, hạn chế tiếp xúc với lửa

 Uống thuốc đúng theo y lệnh

Co giật

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Theo dõi cân nặng, số lần đi tiêu.

 Theo dõi lượng nước xuất nhập trong 24h.

 Vệ sinh cá nhân sạch sẽ sau mỗi lầ đi tiêu.

 Bù nước cho bệnh nhân bằng đường uống nếu bệnh nhân không nôn và đường truyền Theo dõi bệnh nhân có sốt không? Đau bụng không.

 Xét nghiệm phân tìm vi trùng hoặc ký sinh trùng đường ruột

 Theo dõi ion đồ, Hct.

Tiêu chảy

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

Cho bệnh nhân ăn cân đối giữa các thành phần, phù hợp với tình trạng bệnh lý

 Ăn đầy đủ đạm, calo, vitamin

 Chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày

 Vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp bệnh nhân

ăn ngon miệng hơn

 Ăn lỏng dễ tiêu, tránh thức ăn gây dị ứng, kích thích, có gas

 Giải thích cho bệnh nhân tầm quan trọng của

MỘT SỐ CAN THIỆP CHĂM SÓC ĐiỀU DƯỠNG

 Hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ

nhàng tại giường tránh nằm lâu

 Cho bệnh nhân uống nhiều nước Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống nhiều chất xơ, trái cây, thức ăn dễ tiêu

 Hướng dẫn người bệnh tập xoa bụng dọc theo cung đại tràng theo chiều kim đồng hồ để kích thích nhu động ruột

 Dặn người bệnh đi đại tiện ngay, tránh

dể lâu, tập đi tiêu đúng giờ đều đặn

 Bệnh nhân có thể uống thuốc nhuận tràng hoặc có thể thụt pháo cho bệnh nhân

Táo bón