Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh... Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapene
TỔNG QUAN
Tổng quan về chính sách bảo tồn carbapenem trong bệnh viện
1.2.1 Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
1.2.1.1 Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là một thách thức lớn trong điều trị, đặc biệt tại các đơn vị ICU Tác nhân vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện và trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nằm tại bệnh viện thuộc nhóm ESKAPE, gồm E faecium kháng vancomycin, S aureus kháng methicillin, K pneumoniae và Enterobacter spp tiết ESBL/KPC/AmpC Sự gia tăng tính kháng thuốc của các tác nhân này đòi hỏi biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và chiến lược điều trị phù hợp để cải thiện kết quả cho người bệnh.
A.baumannii và P.aeruginosa đa kháng [19] Gần đây, các nghiên cứu cũng đã cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng này cũng ngày càng gia tăng trong đó có tỷ lệ cao các chủng Enterobacteriaceae bao gồm: E.coli, K.pneumoniae và
Enterobacter tiết ESBL Năm 2009, một nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng Gram (-) đã chỉ ra tỷ lệ đề kháng của các chủng
E.Coli, K.pneumoniae, Enterobacter đáng báo động, lần lượt là 64%, 66%, 46% Nghiên cứu này cũng chỉ ra các chủng này một khi đã tiết ESBL thì không chỉ đề kháng với các kháng sinh cephalosporin các thế hệ mà còn đề kháng các kháng sinh aminoglycosid và fluoroquinolon với tỉ lệ cao Chính vì vậy, carbapenem là lựa chọn cuối cùng cho các vi khuẩn Enterobacteriaceae tiết ESBL Các thách thức hiện nay không chỉ liên quan đến các chủng trực khuẩn đường ruột sinh ESBL, mà còn liên quan đến tình trạng đề kháng của các trực khuẩn Gram (-) không lên men như
P.aeruginosa và Acinetobacter ngày càng gia tăng, thậm chí đã có đa kháng diện rộng với cả imipenem Một số chủng đã kháng với hầu hết các kháng sinh, kể cả các carbapenem như imipenem và meropenem [5], [19], [21], [63]
Nói chung, với đặc tính hiệu quả cao, ít tác dụng phụ và an toàn hơn so với các kháng sinh lựa chọn cuối cùng khác (last-line) như polymyxin, carbapenem là nhóm kháng sinh cuối cùng được ưu tiên lựa chọn trên các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng và nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng Gram (-) sinh ESBL, các chủng đa kháng [23], [51], [54]
1.2.1.2 Đề kháng kháng sinh carbapenem
❖ Cơ chế đề kháng carbapenem
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh enzym phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm;
(3) bơm tống thuốc khỏi màng tế bào; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác dụng [20],
Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có khả năng sản xuất carbapenemase, một enzyme phân hủy carbapenem và nhiều kháng sinh beta-lactam khác [65] Vì thế, đây được xem là một trong những cơ chế đề kháng lâm sàng nổi bật, do enzym này phân hủy hầu hết kháng sinh beta-lactam, đẩy MIC lên mức rất cao và có thể lan truyền qua trung gian plasmid [52].
Xét về khả năng thủy phân carbapenem và sự lan truyền về địa lý, các carbapenemase có hiệu quả nhất hiện nay gồm KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) là một beta-lactamase thuộc phân lớp A, có khả năng vô hiệu hóa hầu hết các kháng sinh beta-lactam và chỉ bị ức chế một phần bởi các chất ức chế beta-lactamase như axit clavulanic, tazobactam hay axit boronic Gen mã hóa KPC là blaKPC, thường nằm trên plasmid và có khả năng lây lan giữa các vi khuẩn trong họ Enterobacterales Hiện đã ghi nhận khoảng 22 biến thể KPC, trong đó KPC-2 là biến thể phổ biến nhất và phân bố rộng nhất.
Bảng 1.6 Phân loại enzyme beta-lactamase theo Ambler
Lớp A TEM, SHV, CTX-M, VER, PER,
TLA, FSO KPC, IMI, NMC, SME
Lớp B NDM, IMP, VIM, SPM,
Kết quả từ đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” cho thấy hầu hết các gen mã hóa kháng thuốc trên đều đã được ghi nhận tại Việt Nam [16]
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một lớp áo ngoài trên màng tế bào, nên kháng sinh muốn tiêu diệt chúng phải vượt qua các kênh porin trên màng ngoài này [20] P aeruginosa và A baumannii có kênh porin khó đi qua, khiến chúng dễ kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau Carbapenem có cấu trúc điện tích cân bằng cho phép xâm nhập qua kênh porin và thể hiện tác dụng vượt trội so với các beta-lactam khác trên các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác Tuy nhiên, P aeruginosa và A baumannii cũng đã sớm hình thành đột biến làm mất kênh porin trên màng ngoài để kháng imipenem và meropenem [20].
Bơm tống thuốc khỏi màng tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thể kháng carbapenem thông qua cơ chế bơm đẩy kháng sinh Các gen mã hóa cho bơm đẩy carbapenem bao gồm MexA, MexB và OprM Bơm đẩy này là một hệ thống đa kháng thuốc với khả năng đẩy không chỉ carbapenem mà còn nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon, các kháng sinh beta-lactam khác, tetracyclin, chloramphenicol và cotrimoxazol, đồng thời gây kháng chéo giữa các nhóm kháng sinh khác nhau [20].
Thay đổi đích tác dụng của thuốc
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem bằng cơ chế thay đổi đích tác dụng của kháng sinh Cụ thể, A baumannii và P aeruginosa kháng imipenem khi chúng thay đổi vị trí gắn của kháng sinh trên protein đích, làm giảm khả năng liên kết và hiệu quả điều trị.
❖ Tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
Trên toàn cầu, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đang ngày càng kháng thuốc kháng sinh Các kháng sinh thế hệ một gần như không còn được lựa chọn trong nhiều trường hợp điều trị Mặc dù các kháng sinh thế hệ mới vẫn được sử dụng, giá thành cao và một số nhóm thuộc phạm vi “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực trước sự tiến triển của kháng thuốc.
Xét trên phạm vi toàn cầu, Đông Nam Á và Nam Á được coi là khu vực có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới Việt Nam nằm trong nhóm quốc gia có mức đề kháng cao với các tác nhân gây nhiễm Gram âm kháng carbapenem, với A baumannii kháng carbapenem từ 40–50% và K pneumoniae kháng carbapenem từ 5–10% [39].
Vào năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xác định các vi khuẩn kháng thuốc quan trọng nhất ở cấp độ toàn cầu và nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về các phương pháp điều trị mới, đồng thời kêu gọi ưu tiên nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới WHO đã đưa ra danh sách gồm 12 họ vi khuẩn được phân theo các cấp độ ưu tiên: quan trọng, cao và trung bình, nhằm tập trung nguồn lực cho những tác nhân gây nhiễm kháng thuốc đang đe dọa sức khỏe cộng đồng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/6/2021 được lưu trữ trên hệ thống bệnh án điện tử, thỏa mãn các tiêu chuẩn quản lý hồ sơ y tế Việc lưu trữ điện tử đảm bảo tính bảo mật và truy cập thuận tiện cho quá trình chăm sóc, đồng thời nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị thông qua dữ liệu được số hóa và tổ chức có hệ thống Dữ liệu hồ sơ bệnh án này có thể được tra cứu nhanh chóng bởi đội ngũ y tế và quản lý bệnh viện, phục vụ cho công tác quản lý chất lượng và an toàn người bệnh.
+ Các bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
+ Thời gian vào viện từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/6/2021
Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa trên thông tin dữ liệu ghi trong hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nhằm phân tích các biến số lâm sàng và kết quả điều trị liên quan.
Khảo sát thông tin của bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân ở phụ lục 1
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi lập danh sách tất cả các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn từ phần mềm quản lý bệnh viện của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, sau đó tra cứu và thu thập mã bệnh nhân trên hệ thống bệnh án điện tử của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Toàn bộ thông tin liên quan được ghi lại vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) nhằm phục vụ tra cứu và quản lý dữ liệu một cách hiệu quả.
2.2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính, cân nặng; tỷ lệ bệnh nhân nằm ở các khoa phòng điều trị; tỷ lệ bệnh nhân khỏi/ đỡ/không thay đổi kết quả điều trị/nặng hơn/tử vong tại cuối đợt điều trị; thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng carbapenem
- Đặc điểm chức năng thận: tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi chỉ định carbapenem; khoảng thời gian trung bình kể từ ngày làm xét nghiệm creatinin so với ngày chỉ định carbapenem; phân loại chức năng thận trước khi sử dụng carbapenem dựa theo chế độ liều khuyến cáo của carbapenem
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh: tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ có kết quả nuôi cấy dương tính; tên và tỷ lệ vi khuẩn phân lập được
- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn: tỷ lệ bệnh lý nhiễm khuẩn của các bệnh nhân được chỉ định carbapenem
❖ Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem
- Tỷ lệ kê đơn các thuốc kháng sinh trong nhóm carbapenem
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem
- Đặc điểm về liều lượng và cách dùng
2.2.3.1 Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
❖ Đặc điểm về chỉ định
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ kinh nghiệm, phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
- Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm:
• Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu: tỷ lệ các bệnh lý nhiễm khuẩn theo chỉ định của phác đồ điều trị ban đầu, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn phù hợp với chỉ định theo phác đồ điều trị ban đầu
• Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị thay thế: tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trước khi thay thế carbapenem
Đặc điểm sử dụng carbapenem theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn được thể hiện qua danh sách tên vi khuẩn gây bệnh và tỷ lệ gặp ở nhóm bệnh nhân được chỉ định carbapenem, cho thấy phổ tác nhân và mức độ gặp phải của chúng Kết quả kháng sinh đồ với carbapenem ở các vi khuẩn phân lập từ nhóm bệnh nhân này cho biết mức độ nhạy cảm hay kháng carbapenem của từng tác nhân, từ đó giúp điều chỉnh phác đồ sau khi có kết quả vi sinh Sau khi có kết quả vi sinh, đặc điểm phác đồ carbapenem được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ và đặc điểm của tác nhân gây bệnh, nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
❖ Phân tích tính phù hợp về liều lượng của carbapenem
- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng carbapenem có liều phù hợp với khuyến cáo.
Các quy ước trong quá trình nghiên cứu
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Exel 2010 trong quản lý, thống kê và phân tích số liệu Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị, khoảng tứ phân vị 25% - 75% Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %
2.4 Các quy ước, căn cứ trong quá trình nghiên cứu
2.4.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Khoa phòng: được xác định là khoa phòng mà bệnh nhân bắt đầu được chỉ định carbapenem
- Hiệu quả điều trị tổng thể: thu thập thông tin từ kết luận ra viện của bệnh nhân
Thời điểm xác định chỉ số độ thanh thải creatinin huyết thanh là ngày gần nhất trước ngày chỉ định carbapenem Trong đó, thời điểm ngay trước khi dùng carbapenem được tính là ngày trả kết quả xét nghiệm trùng với ngày chỉ định carbapenem hoặc trước 1 ngày so với ngày chỉ định carbapenem.
- Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá qua độ thanh thải creatinin (Clcr) Clcr được tính theo công thức Cockcroft-Gault:
Trong đó: Cl cr : Độ thanh thải creatinin (ml/phút)
S cr : Nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/l) Tuổi (năm), cân nặng (kg) k=1 nếu giới tính là nam, k=0,85 nếu giới tính là nữ
Công thức này áp dụng với các bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có đủ chỉ số tuổi, cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh
Xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu là xét nghiệm có mẫu bệnh phẩm được lấy tại thời điểm gần nhất trước ngày chỉ định carbapenem Trường hợp có hai mẫu bệnh phẩm khác nhau được lấy trong cùng một ngày thì sẽ thực hiện cả hai xét nghiệm.
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn phân lập được theo 3 khối điều trị: Cấp cứu/ICU, nội, ngoại
2.4.2 Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
2.4.2.2 Căn cứ đánh giá sự phù hợp về chỉ định
Tiến hành rà soát các chỉ định của carbapenem để xây dựng căn cứ đánh giá sự phù hợp về mặt chỉ định carbapenem, kết quả cụ thể:
- Các bệnh lý nhiễm khuẩn được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị ban đầu được coi là phù hợp gồm:
• Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng (suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn) hoặc viêm phổi bệnh thở máy mức độ nặng;
• Sepsis/sốc sepsis hoặc nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ do vi khuẩn Gram âm;
• Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng (bỏng, viêm mô tế bào ở bệnh nhân đái tháo đường, …);
• Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc thứ phát;
• Sốt giảm bạch cầu trung tính;
Carbapenem được xem là phác đồ thay thế phù hợp cho các nhiễm khuẩn ở đường hô hấp, huyết học, tiết niệu, da mô mềm, cơ xương khớp, ổ bụng và phụ khoa khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 hoặc penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase (như piperacillin/tazobactam).
- Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn là phác đồ để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm đã đề kháng hoặc kém đáp ứng hoặc không đáp ứng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc penicillin/chất ức chế betalactamase, ertapenem và còn nhạy cảm với carbapenem Lưu ý: với các chủng vi khuẩn sinh ESBL, trên kháng sinh đồ có thể trả kết quả vi khuẩn còn nhạy cảm với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc penicillin/chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam) Nếu đáp ứng lâm sàng không chắc chắn, có thể cân nhắc sử dụng carbapenem
2.4.2.2 Căn cứ đánh giá sự phù hợp về liều lượng
Quy ước đánh giá liều lượng carbapenem phù hợp được dựa trên các chế độ liều được đề cập trong tờ TTSP của thuốc gốc lưu hành tại Anh và Mỹ, cùng với một số tài liệu tham khảo khác [30], [33], [37].
Bảng 2.1 Quy ước nghiên cứu về liều dùng carbapenem
Tổng số g / ngày Cl cr (mL/phút) Chế độ liều
Liều dùng (Số Gram mỗi liều/khoảng cách đưa liều) imipenem
Liều dùng (Số Gram mỗi liều/khoảng cách đưa liều) meropenem
Tổng số g / ngày Cl cr (mL/phút) Chế độ liều
KẾT QUẢ
Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2021, chúng tôi đã thu thập được tổng cộng 520 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn Trong số này, 75 bệnh án được chỉ định imipenem và 445 bệnh án được chỉ định meropenem.
Bảng dưới đây tóm tắt một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm
Hiệu quả điều trị tổng thể
Khỏi 8 (10,7) 26 (5,8) 34 (6,5) Đỡ, giảm 53 (70,7) 290 (65,2) 343 (66,0) Không thay đổi 9 (12,0) 67 (15,0) 76 (14,6)
Thời gian nằm viện (ngày) * 12 (8-17)
Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng carbapenem
* biểu diễn dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 25% - 75%)
Trong 520 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, gồm cả nhóm sử dụng imipenem và meropenem, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới và nhóm này tập trung chủ yếu ở tuổi trên 60; phân bố ở ba khoa điều trị gồm Cấp cứu/ICU (48,8%), Nội (36,3%), Ngoại (14,4%) Ở cả nhóm bệnh nhân dùng imipenem và meropenem, tỷ lệ đỡ, giảm và khỏi đều chiếm tỷ lệ cao nhất trong hiệu quả điều trị tổng thể, trong khi tỷ lệ có hiệu quả điều trị không thay đổi hay nặng hơn là 26,7% Chỉ có 3 bệnh nhân tử vong, chiếm 0,6%.
Phân tích cho thấy thời gian trung bình người bệnh sử dụng kháng sinh là 11 ngày, gần bằng với thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày Đáng chú ý, thời gian sử dụng thuốc kháng sinh nhóm carbapenem trung bình là 7 ngày Những số liệu này phản ánh mức độ can thiệp kháng sinh liên quan đến thời gian điều trị và quá trình hồi phục của bệnh nhân.
3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận
Trung vị thời gian từ ngày làm xét nghiệm creatinin đến ngày chỉ định dùng carbapenem là 1 ngày, với khoảng tứ phân vị 0-1 Các đặc điểm cụ thể về xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng carbapenem được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Đặc điểm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng carbapenem
Xét nghiệm creatinin huyết thanh
Không được làm xét nghiệm 4 (5,3) 17 (3,8) 21 (4,0) Được làm xét nghiệm 71 (94,7) 428 (96,2) 499 (96,0)
Ngay trước khi dùng carbapenem 55 (73,3) 337 (75,7) 392 (75,4) 2-3 ngày trước khi dùng carbapenem 9 (12,0) 50 (11,2) 59 (11,3) 4-5 ngày trước khi dùng carbapenem 2 (2,7) 22 (5,0) 24 (4,6)
6-7 ngày trước khi dùng carbapenem
>7 ngày trước khi dùng carbapenem
Một nghiên cứu cho thấy có tới khoảng 75% bệnh nhân được đánh giá chức năng thận ngay trước khi chỉ định carbapenem, trong khi 4% bệnh nhân không được thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào trước khi dùng thuốc.
Trong mẫu nghiên cứu có 490 bệnh nhân (71 bệnh nhân ở nhóm imipenem và 419 bệnh nhân ở nhóm meropenem), chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft–Gault Bảng 3.3 tóm tắt đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trước khi sử dụng carbapenem dựa trên khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của từng loại thuốc Những thông tin này cung cấp cơ sở cho việc đánh giá sự phù hợp của liều carbapenem và đảm bảo an toàn điều trị trên cơ sở phân tầng chức năng thận của bệnh nhân.
Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo Cl cr trước khi dùng carbapenem
Số lượt bệnh nhân (n) Tỷ lệ
Không cần hiệu chỉnh liều (Clcr ≥ 90) 10 14,0 Cần hiệu chỉnh liều
Không hiệu chỉnh liều (Clcr ≥ 50) 235 56,1 Cần hiệu chỉnh liều
Có đến 86,0% bệnh nhân sử dụng imipenem có chức năng thận nằm trong mức cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo Với meropenem, tỷ lệ này thấp hơn (43,9%)
3.1.1.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
Trong tổng số 520 hồ sơ bệnh án được nghiên cứu, có 211 bệnh nhân (40,6%) đã được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem Kết quả khảo sát trên nhóm 211 bệnh nhân này được phân tích theo các khối điều trị và trình bày ở bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Cấp cứu/ICU n (%)
Số bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem
Kết quả nuôi cấy dương tính 59 (60,2) 25 (25,5) 14 (14,3) 98 (100)
Trong số 211 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem, có 98 bệnh nhân (46,4%) phân lập được vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm
Trong khối điều trị, một tỷ lệ lớn bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm trước khi dùng carbapenem (64,0%), và kết quả nuôi cấy dương tính ở mức tương đối cao (60,2%) Ngược lại, ở khối điều trị nội và ngoại, tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem lần lượt là 25,6% và 10,4%, và tỷ lệ phân lập được vi khuẩn cũng thấp hơn, tương ứng là 25,5% và 14,3% Đặc điểm của các loại vi khuẩn phân lập được từ 98 mẫu bệnh phẩm được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Danh mục vi khuẩn phân lập được
Vi khuẩn Cấp cứu/ICU n (%)
Vi khuẩn Cấp cứu/ICU n (%)
Kết quả phân lập cho thấy tần suất vi khuẩn Gram âm cao hơn vi khuẩn Gram dương, lần lượt là 83,7% và 16,3% Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, E coli là tác nhân gây bệnh gặp nhiều nhất với tỷ lệ 28,6%, tiếp theo là K pneumoniae với 16,4%.
A.baumannii (11,2%) và Enterobacteriaceae (8,2%) Vi khuẩn Gram (+) hay gặp nhất trong nghiên cứu là S.pneumoniae (8,3%), tiếp đó là S.aureus (2,0%) và
Enterococcus avium ghi nhận ở 2,0% mẫu Chỉ có duy nhất một bệnh nhân được phân lập chủng Staphylococcus saprophyticus (một vi khuẩn thuộc nhóm tụ cầu trắng); đồng thời phân lập được các chủng Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus và Staphylococcus xylosus.
Theo các khối điều trị, tỷ lệ phân lập các chủng Gram dương ở khoa Cấp cứu/ICU cao nhất, lên tới 50,0%, trong khi ở các khoa khác tỷ lệ phân lập được phân bố tương đối đều.
3.1.1.4 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Kết quả khảo sát các bệnh lý nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
31 (6,0) Nhiễm khuẩn cơ - xương - khớp - 7 (1,6) 7 (1,3) Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng 1 (1,3) 5 (1,1) 6 (1,2)
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng 1 (1,3) 10 (2,2) 11 (2,1) Viêm nội tâm mạc
Dự phòng sau phẫu thuật
Sốt giảm bạch cầu trung tính
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Nhiễm khuẩn hỗn hợp mắc trong bệnh
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn đa dạng Phần lớn các bệnh nhân được chỉ định carbapenem do viêm phổi nặng (53,8%), tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết (13,6%) Chỉ có 0,2% tổng số bệnh nhân được chỉ định carbapenem có chẩn đoán viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, viêm tụy mạn, sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc có biểu hiện sốt chưa rõ nguyên nhân.
3.1.2 Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem
3.1.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh có chứa carbepenem
Bảng 3.7 dưới đây tóm tắt một số phác đồ carbapenem được sử dụng chủ yếu trong liệu trình điều trị
Bảng 3.7 Các phác đồ kháng sinh có chứa carbepenem
Phối hợp với 1 thuốc khác 40 (53,3) 239 (53,7) 279 (53,6)
Phối hợp với 2 thuốc khác 3 (4,0) 62 (13,9) 65 (12,5)
Fluoroquinolon + Metronidazol - 2 (0,4) 2 (0,4) Fluoroquinolon + Aminoglycosid 1 (1,3) 9 (2,0) 10 (1,9) Fluoroquinolon + Macrolid - 11 (2,5) 11 (2,1)
Các phác đồ còn lại 2 (2,7) 38 (8,5) 40 (7,7)
Phối hợp với 3 thuốc khác - 16 (3,6) 16 (3,1)
Phối hợp với 4 thuốc khác - 4 (0,9) 4 (0,8)
Phần lớn các bệnh nhân có chỉ định carbapenem được sử dụng phác đồ phối hợp, chiếm tỷ lệ 70% Chỉ có 30% số bệnh nhân có chỉ định carbapenem được sử dụng carbapenem đơn độc
Trong phác đồ phối hợp, carbapenem phối hợp với 1 thuốc khác là phác đồ được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 53,6%, sau đó là phác đồ phối hợp với 2 thuốc khác, 3 thuốc và 4 thuốc khác chiếm tỷ lệ lần lượt là 12,5%, 3,1% và 0,8% Trong phác đồ phối hợp 2 thuốc, carbapenem kết hợp với fluoroquinolon chiếm tỷ lệ lớn nhất là 31,7%
3.1.2.2 Đặc điểm về liều lượng và cách dùng
Trong số 511 bệnh nhân trên 18 tuổi, chúng tôi tiến hành khảo sát trên 490 bệnh nhân là người lớn (trên 18 tuổi) có chỉ định carbapenem và đánh giá được chức năng thận thông qua độ thanh thải creatinin Trong đó có 245 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều, và 245 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
- Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Khảo sát trên 245 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, phân bố liều dùng được thể hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
3.2.1 Đặc điểm về chỉ định
3.2.1.1 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có thể được chỉ định theo phác đồ kinh nghiệm hoặc được chỉ định theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn Kết quả khảo sát vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị được trình bày trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Phác đồ điều trị ban đầu
210 (40,4) Phác đồ điều trị thay thế 47 (62,7) 209 (47,0) 256 (49,2)
Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn 5 (6,6) 49 (11,0) 54 (10,4)
Phần lớn carbapenem được chỉ định là phác đồ kinh nghiệm chiếm tỷ lệ 89,6% Trong đó phác đồ điều trị ban đầu và thay thế chiếm tỷ lệ lần lượt là 40,4%, 49,2% Chỉ 10,4% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
3.2.1.2 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm
❖ Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu
Chúng tôi tiến hành khảo sát 210 bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị điều trị ban đầu, kết quả thu được trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu Đặc điểm chỉ định
Phù hợp với khuyến cáo
Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng
Nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng
Không phù hợp với khuyến cáo 11 (47,8) 62 (33,2) 73 (34,8) Đợt cấp COPD
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
26 (12,4) Nhiễm khuẩn cơ - xương - khớp - 2 (1,1) 2 (1,0)
Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng 2 (8,7) 8 (4,3) 10 (4,8)
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng
Dự phòng sau phẫu thuật
Mắc hỗn hợp nhiều nhiễm khuẩn
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Phần lớn bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với khuyến cáo, chiếm 65,2%; trong nhóm này, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (31,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu cho thấy 34,8% bệnh nhân được chỉ định carbapenem cho phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với khuyến cáo Có 5,2% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem để dự phòng sau phẫu thuật Chỉ có một bệnh nhân được chỉ định meropenem để điều trị viêm nội tâm mạc trong khi meropenem không được khuyến cáo để điều trị cho nhiễm khuẩn này.
❖ Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị thay thế
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng ngay trước khi thay thế carbapenem được trình bày trong bảng 3.15
Bảng 3.15 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước khi thay thế carbapenem
Phác đồ sử dụng trước khi thay thế carbapenem Số lượt
Phác đồ kháng sinh có chứa C3G 217 84,8
Phác đồ sử dụng trước khi thay thế carbapenem Số lượt
Phác đồ kháng sinh có chứa Penicillin/chất ức chế betalactamase
Phác đồ sử dụng ngay trước khi thay thế carbapenem rất đa dạng, có phổ bao phủ cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), hiếu khí và kỵ khí Trong đó phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (84,8%), phác đồ chứa penicillin/chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam….) chiếm tỷ lệ 4,3% Phác đồ khác bao gồm phác đồ đơn độc cephalosporin thế hệ 1, 2 và fluoroquinolon chiếm tỷ lệ lần lượt là 4,7%, 4,3%, 1,2% Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc với piperacillin và oxacillin trước khi được thay thế carbapenem.
3.2.1.3 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
Khảo sát trên các mẫu bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy dương tính Kết quả thu được trong bảng 3.16
Bảng 3.16 Đặc điểm vi khuẩn phân lập
Từ kết quả phân lập cho thấy vi khuẩn E.coli là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất (31,5%), tiếp đến là A.baumannii (14,8%), K.pneumoniae (13,0%) và
- Kết quả kháng sinh đồ của các chủng phân lập được
Khảo sát trên các chủng vi khuẩn phân lập được làm kháng sinh đồ với carbapenem Kết quả thu được trong bảng 3.17
Bảng 3.17 Kháng sinh đồ với carbapenem
*: số chủng được làm kháng sinh đồ
Tỷ lệ của các chủng vi khuẩn phân lập được làm kháng sinh đồ với meropenem cao hơn imipenem
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy sự xuất hiện kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn thuộc phạm vi nghiên cứu: kháng meropenem được ghi nhận ở 3/7 chủng K pneumoniae, 4/4 chủng P aeruginosa, 3/4 chủng A baumannii và 1/16 chủng E coli; đối với imipenem, tình trạng kháng thuốc cũng bắt đầu xuất hiện với 2/7 chủng K pneumoniae, 4/5 chủng P aeruginosa và 3/4 chủng A baumannii.
A.baumannii, 2/6 chủng Enterobacteriaceae và 2/2 chủng Burkholderia cepacia
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng carbapenem theo phác đồ điều trị dựa trên đích vi khuẩn, nhằm đảm bảo thuốc được chỉ định đúng mục tiêu và tối ưu hóa hiệu quả điều trị Kết quả đánh giá được trình bày chi tiết tại bảng 3.18, thể hiện mức độ phù hợp của phác đồ carbapenem với từng tác nhân gây bệnh và hỗ trợ quyết định điều trị tiếp theo.
Bảng 3.18: Tính phù hợp của phác đồ điều trị đích vi khuẩn với kháng sinh đồ Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)
Tính phù hợp của phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn với kháng sinh đồ (N= 54)
Lý do không phù hợp (N = 31)
Còn nhạy cảm với piperacillin/tazobactam
Mặc dù đã có kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn phù hợp với kháng sinh đồ chỉ đạt 42,6%, trong khi tỷ lệ không phù hợp chiếm 57,4% Nguyên nhân của sự không phù hợp là kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đích vẫn nhạy cảm với các kháng sinh: piperacillin/tazobactam, cefoxitin, cefepim, ceftriaxone, cefotaxim và ceftazidim.
Chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm phác đồ sau khi có kết quả vi sinh của
54 bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn Kết quả thu được trong bảng 3.19
Bảng 3.19 Đặc điểm phác đồ carbapenem sau khi có kết quả vi sinh
Kháng (I) n (%) Phác đồ trước khi chỉ định carbapenem
Phác đồ carbapenem Đơn độc
Ở nhóm bệnh nhân có kết quả vi sinh nhạy cảm với carbapenem, trước khi chỉ định carbapenem, tới 53,8% được điều trị bằng phác đồ C3G đơn độc; sau khi có kết quả vi sinh, phác đồ carbapenem cho nhóm này thường là meropenem phối hợp với aminoglycosid, chiếm 38,5% Có 1 bệnh nhân có kết quả vi sinh nhạy cảm ở mức trung gian với carbapenem; trước khi chuyển sang carbapenem, người này được điều trị bằng phác đồ phối hợp C3G, fluoroquinolon và aminoglycosid, và khi có kết quả vi sinh thì chuyển sang phác đồ meropenem và aminoglycosid Ở nhóm có kết quả vi sinh kháng với carbapenem, trước khi được chỉ định carbapenem, tới 50,0% số bệnh nhân được dùng phác đồ C3G đơn độc; phác đồ sau khi có kết quả vi sinh cho nhóm này thường là phối hợp meropenem và aminoglycosid (28,6%) hoặc phối hợp meropenem và fluoroquinolon (21,4%).
3.2.2 Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem
❖ Nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Trong khảo sát bao gồm 245 bệnh nhân, không cần hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận như đã nêu tại mục 3.1.2.2 Các đặc điểm về liều lượng và cách dùng được phân thành hai nhóm: người dùng chế độ liều có trong khuyến cáo và người dùng chế độ liều không có trong khuyến cáo Phân bố liều dùng được thể hiện trong bảng 3.20.
Bảng 3.20 Tính phù hợp về liều lượng của carbapenem trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Liều lượng phù hợp với khuyến cáo
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Liều lượng không phù hợp với khuyến cáo
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Có tới 60,0% bệnh nhân được chỉ định imipenem theo chế độ liều không có trong khuyến cáo, trong khi 40,0% được chỉ định theo chế độ liều có trong khuyến cáo Chế độ liều được sử dụng phổ biến nhất là 0,5q8 (60,0%), tiếp theo là chế độ 0,5q6 với tỷ lệ 30,0%.
Trong nhóm meropenem, 77,5% bệnh nhân tuân thủ chế độ liều được nêu trong khuyến cáo, 22,5% không tuân thủ Liều được sử dụng phổ biến nhất là 1 g mỗi 8 giờ (1 g q8h) chiếm 67,7%, tiếp theo là 2 g mỗi 8 giờ (2 g q8h) 9,8%, 1 g mỗi 12 giờ (1 g q12h) 9,8%, và 1 g mỗi 6 giờ (1 g q6h) 5,1%.
Chúng tôi tiếp tục đánh giá các trường hợp bệnh nhân đang sử dụng chế độ liều carbapenem không phù hợp, bao gồm cả những người dùng liều thấp hơn và cao hơn khuyến cáo Việc đánh giá nhằm nhận diện nguy cơ điều trị không hiệu quả và tác dụng phụ do liều không phù hợp, từ đó đề xuất điều chỉnh liều phù hợp với các yếu tố như chức năng thận, cân nặng, loại nhiễm khuẩn và mức độ nghiêm trọng của bệnh Mục tiêu là tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm thiểu kháng thuốc và tăng độ an toàn cho người bệnh, đồng thời đảm bảo tuân thủ các khuyến cáo chuẩn về liều và thời gian điều trị, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc và kết quả điều trị.
Mức liều thấp hơn bao gồm các trường hợp bệnh nhân sử dụng tổng liều/ngày thấp hơn mức khuyến cáo, hoặc dùng liều mỗi lần thấp hơn so với khuyến cáo, hoặc cả hai trường hợp này.
Trong nhóm dùng imipenem, có 6 bệnh nhân được dùng chế độ liều thấp hơn khuyến cáo (0,5q8): 4 bệnh nhân ở Khoa Nội - Hô hấp - Tiêu hóa, 1 bệnh nhân ở Đơn vị hóa trị và chăm sóc giảm nhẹ, 1 bệnh nhân ở Khoa Ngoại tiết niệu Những trường hợp này cần chú ý điều chỉnh liều để tối ưu hóa điều trị Trong nhóm dùng meropenem, có 35 bệnh nhân sử dụng chế độ liều thấp hơn so với khuyến cáo Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.21.
Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân có liều lượng meropenem thấp hơn khuyến cáo Đơn vị tính: Số lượt bệnh nhân
Khối điều trị Phác đồ
Cấp cứu/ICU Nội Ngoại
Phác đồ điều trị ban đầu
Phác đồ điều trị thay thế
Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
BÀN LUẬN
Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
4.2.1 Đặc điểm về chỉ định
4.2.1.1 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Trong 520 hồ sơ bệnh án được nghiên cứu, phần lớn carbapenem được sử dụng theo phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, chiếm 89,6%, trong khi phác đồ carbapenem theo đích vi khuẩn chỉ 10,4% Kết quả này gần như tương đồng với nghiên cứu của Quách Thị Thu Hà tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2018 Carbapenem là phác đồ đơn trị liệu thích hợp để dùng kinh nghiệm từ đầu cho nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn nặng và trung bình được nhiều tài liệu khuyến cáo sử dụng Tuy nhiên ở Việt Nam việc áp dụng chiến lược này còn hạn chế, có thể giải thích do hầu hết các bệnh viện chưa có hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại cơ sở, đồng thời quy trình làm xét nghiệm vi sinh còn nhiều hạn chế; các bác sĩ chưa có thói quen lấy mẫu bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh mà vẫn dùng nhiều phác đồ đến khi bệnh nhân không đáp ứng mới tiến hành xét nghiệm, thậm chí khi nuôi cấy cho kết quả âm tính, lâm sàng bệnh nhân vẫn không cải thiện nên phải bổ sung thuốc hoặc thay thế phác đồ.
Để mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh, cần xây dựng các hướng dẫn điều trị cụ thể cho phác đồ kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và phân tầng phù hợp với từng đối tượng Việc này nên dựa trên mô hình bệnh tật tại bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay, từ đó tạo cơ sở vững chắc để bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp khi đối mặt với một bệnh nhân nhiễm khuẩn.
4.2.1.2 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm
Phác điều trị ban đầu cho bệnh nhân nặng nhập viện thường là carbapenem, chiếm 40,4% số phác đồ ở các trường hợp chẩn đoán viêm phổi bệnh viện mức độ nặng, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn, viêm màng não, viêm tụy cấp nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn da mô mềm nặng; trong số này, 65,2% phác đồ được coi là phù hợp với khuyến cáo.
Về phác đồ điều trị thay thế, 49,2% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem, do các phác đồ kháng sinh khác không đạt hiệu quả, diễn biến lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi, hoặc bệnh nhân xuất hiện nhiễm khuẩn sau thời gian nằm viện Phác đồ được dùng trước khi thay thế carbapenem rất đa dạng và có phổ bao trùm lên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, hiếu khí và kị khí; trong đó phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3 chiếm 84,8%, phác đồ chứa penicillin/chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam…) chiếm 4,3% Điều này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo Phác đồ khác bao gồm phác đồ đơn độc cephalosporin thế hệ 1, 2 và fluoroquinolon chiếm lần lượt 4,7%, 4,3%, 1,2% Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc với piperacillin và oxacillin trước khi được thay thế bằng carbapenem.
4.2.1.3 Đặc điểm sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy dù đã có kết quả này, tỉ lệ phác đồ điều trị đúng đích theo kháng sinh đồ chỉ đạt 42,6%, trong khi 57,4% là không phù hợp Lý do không phù hợp đều xuất phát từ việc kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đích vẫn nhạy cảm với các nhóm kháng sinh như piperacilin/tazobactam, cefoxitin, cefepim, ceftriaxone, cefotaxim và ceftazidim Điều này có thể được giải thích bởi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chưa tương xứng với kết quả kháng sinh đồ, cho thấy việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện vẫn chưa tuân thủ đầy đủ hướng dẫn nhằm bảo tồn nhóm kháng sinh dự trữ carbapenem.
4.2.2 Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem
Trên đối tượng bệnh nhân người lớn trên 18 tuổi, do thải trừ chủ yếu qua thận nên ngoài loại nhiễm khuẩn và mức độ nghiêm trọng, liều dùng của carbapenem phụ thuộc vào Clcr Đối với nhóm bệnh nhân trên 18 tuổi không cần hiệu chỉnh liều, chế độ liều imipenem được sử dụng chủ yếu là 0,5 g mỗi 8 giờ (60,0%) tương tự như kết quả nghiên cứu của Đinh Đức Thành khảo sát cũng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2013, bệnh nhân sử dụng imipenem với chế độ liều 0,5 g mỗi 8 giờ chiếm tỷ lệ là 52,7% [17] Đối với meropenem, chế độ liều 1 g mỗi 8 giờ chiếm tỷ lệ lớn nhất là 67,7% Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền khi mà chế độ liều được dùng nhiều nhất tại phòng hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là 1 g mỗi 6 giờ còn chế độ liều 1 g mỗi 8 giờ chỉ chiếm 22,7% [8] Sự khác nhau này có thể do đặc thù về đối tượng điều trị tại 2 cơ sở điều trị Tuy nhiên có thể nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có chế độ liều carbapenem có trong khuyến cáo chiếm tỷ lệ khá cao 77,5% với meropenem, 40,0% với meropenem Một số trường hợp tần suất đưa thuốc là mỗi 12 giờ hoặc mỗi 24 giờ (6,5% bệnh nhân nhóm meropenem) Sử dụng liều không phù hợp bao gồm cả dùng liều cao hơn và thấp hơn so với mức liều khuyến cáo Sử dụng liều cao hơn khuyến cáo có nguy cơ dẫn tới độc tính thận trên bệnh nhân và gia tăng phơi nhiễm thuốc và chi phí điều trị không cần thiết và ở đây hầu hết các kháng sinh được khuyến cáo ở mức liều cao hơn so với các nhiễm khuẩn thông thường, do đó cần lưu ý lựa chọn liều và hiệu chỉnh liều phù hợp để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, thông số PK/PD có tương quan với hiệu quả điều trị của thuốc là thời gian nồng độ thuốc trong máu duy trì hơn nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh (T>MIC) Để tối ưu hóa chỉ số T>MIC, các chiến lược được đề xuất bao gồm: rút ngắn khoảng đưa liều, kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên tục kháng sinh Đối với những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận chúng tôi khảo sát phân bố liều theo từng mức độ suy thận Kết quả cho thấy, phần lớn các bệnh nhân vẫn được sử dụng chế độ liều như đối với bệnh nhân chức năng thận bình thường Việc không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ gây co giật của carbapenem [66]
Tóm lại, khi sử dụng carbapenem cần chú ý việc phân loại đối tượng bệnh nhân, hình thành thói quen tính toán lại liều của bệnh nhân theo chức năng thận đối với người lớn và theo cân nặng đối với trẻ em Đồng thời, ghi đầy đủ trong bệnh án để thuận tiện cho việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng, đảm bảo đúng liều, đúng khoảng cách đưa liều nhằm đạt hiệu quả điều trị cao hơn, hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc Bên cạnh đó, loại nhiễm khuẩn và mức độ nghiêm trọng là căn cứ để ước tính liều cùng với chức năng thận của bệnh nhân Vì vậy trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cần phải xây dựng được cách xác định và phân loại cũng như các yêu cầu ghi thông tin về loại và mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên những thông tin được ghi chép lại trong bệnh án Vì vậy trong quá trình thu thập số liệu sẽ có một số điểm hạn chế nhất định Có nhiều trường hợp thiếu các thông tin về lý do chỉ định và thay thế thuốc, chẩn đoán không ghi rõ vị trí, mức độ nhiễm khuẩn, xét nghiệm cận lâm sàng hoặc diễn biến các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ… Trong khi khảo sát về chế độ liều do không xác định được chính xác loại và mức độ nhiễm khuẩn của tất cả các bệnh án nên chúng tôi chỉ xét đến khía cạnh liều liên quan đến chức năng thận của bệnh nhân
Mặc dù phương pháp nghiên cứu còn tồn tại một số hạn chế, nhưng kết quả thu được vẫn phản ánh phần nào thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong 6 tháng đầu năm 2021 Dữ liệu cho thấy xu hướng tiêu thụ kháng sinh ở các khoa và mức độ tuân thủ phác đồ điều trị, đồng thời chỉ ra những điểm cần cải thiện trong quản lý thuốc và sử dụng kháng sinh hợp lý Tuy nhiên, giới hạn về quy mô mẫu và khả năng tổng hợp dữ liệu có thể ảnh hưởng đến mức độ khái quát của các kết luận, do đó cần các nghiên cứu tiếp theo mở rộng thời gian và quy mô để xác định thực trạng một cách toàn diện.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu trên 520 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy những kết luận chính liên quan đến đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh và hiệu quả điều trị Các yếu tố lâm sàng và hồ sơ bệnh nhân có ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, đồng thời quy trình chăm sóc tại bệnh viện được đánh giá cao về chất lượng và an toàn Biến chứng xuất hiện ở mức có thể kiểm soát, và việc nhận diện sớm các yếu tố rủi ro giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị Nghiên cứu cũng xác định các yếu tố tiên lượng nhằm phân tầng nguy cơ và từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp phù hợp, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và kết quả điều trị cho người bệnh tại Phú Thọ.
1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Độ tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 58,7%, dưới 18 tuổi chiếm 1,7%, cân nặng trung bình là 51kg
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng carbapenem tại các khoa Cấp cứu/ICU, nội, ngoại lần lượt là: 48,8%, 36,3%, 14,4%, 0,4%
- Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 11 ngày Thời gian trung bình điều trị với carbapenem là 7 ngày
96,0% bệnh nhân được xét nghiệm creatinin trước khi sử dụng carbapenem; 86,0% bệnh nhân dùng imipenem có chức năng thận nằm trong mức cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo, trong khi tỷ lệ này ở nhóm dùng meropenem là 43,9%.
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh: có 211 bệnh nhân được lấy mẫu xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem trong đó 98 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) (83,7%) lớn hơn Gram (+) (16,3%)
- Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có các bệnh lý nhiễm khuẩn đa dạng, trong đó tỷ lệ các nhiễm khuẩn nặng chiếm đến 79,4%
- Trong các phác đồ điều trị, carbapenem phần lớn được phối hợp với các kháng sinh khác chiếm tỷ lệ 70,0% Đơn trị liệu chiếm tỷ lệ là 30,0%
Đối với nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều, imipenem được chỉ định chủ yếu với chế độ 0,5 q8 chiếm 60,0%, tiếp theo là 0,5 q6 (30,0%) Trong nhóm meropenem, phần lớn bệnh nhân dùng chế độ 1 q8 chiếm 67,7%, tiếp đến 2 q8 (9,8%), 1 q12 (9,8%), 1 q6 (5,1%), có một bệnh nhân dùng 0,25 q8, 1 q24 và 2 q24 Đối với nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều, ở imipenem chế độ 0,5 q6 được sử dụng nhiều nhất ở mức độ suy thận nhẹ (Clcr 60-90) là 50,0%, với Clcr 30-60 chế độ liều được sử dụng nhiều là 0,5 q8 (48,4%), tương tự với Clcr