Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế quận long biên thành phố hà nội năm 2021

Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS do Bộ y tế ban hành hoặc công nhận; hướng d

TỔNG QUAN

Tổng quan về kê đơn thuốc ngoại trú

1.1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Tuy nhiên, hiện nay tình trạng tự ý sử dụng thuốc, sử dụng thuốc không hợp lý là khá phổ biến, đặc biệt là tình trạng dễ dãi, lạm dụng trong kê đơn thuốc và bán thuốc không có đơn của thầy thuốc vừa ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, mất an toàn cho người bệnh vừa gây lãng phí cho xã hội Chính vì vậy việc kê đơn thuốc an toàn hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách của toàn ngành Y tế nói chung và công tác dược Bệnh viện nói riêng

* Theo điều 4 thông tư 52/2017/TT- BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về một số nguyên tắc kê đơn như sau:

1.Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám chữa bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3.Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS do Bộ y tế ban hành hoặc công nhận; hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được lưu hành c) Dược thư Quốc Gia Việt Nam

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a khoản 4 điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá

30 ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7,8 và 9 thông tư này

6 Đối với người bệnh khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sỹ quy định tại các khoản 1,2 điều

2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử lý cấp cứu, phù hợp để xử lý cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

9 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại khoản 15 điều 6 Luật dược, cụ thể:

- Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

- Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam

* Theo điều 6 Thông tư 52/2017/TT – BYT quy định yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc:

Tên đơn vị:…… Điện thoại:…… ĐƠN THUỐC

Họ tên:……… Tuổi:……nam/nữ…

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ (nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi):……… CMTND/CCCD số:……… Địa chỉ:………

Số thẻ Bảo hiểm Y tế (nếu có):……… Chẩn đoán:……… Thuốc điều trị:

Bác sỹ/ Y sỹ khám bệnh (Ký ghi rõ họ tên)

Khám lại xin mang theo đơn này

Tên đơn vị:…… Điện thoại:…… ĐƠN THUỐC (H)

Họ tên:……… Tuổi:……nam/nữ…

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ (nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi):……… CMTND/CCCD số:……… Địa chỉ:………

Số thẻ Bảo hiểm Y tế (nếu có):……… Chẩn đoán:……… Thuốc điều trị:

Bác sỹ/ Y sỹ khám bệnh (Ký ghi rõ họ tên)

Khám lại xin mang theo đơn này

Hình 1.2 Mẫu đơn thuốc hướng thần

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố, tổ dân phố, xã/ phường/ thị trấn, quận/huyện thành phố thuộc tỉnh/ thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố/ mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh

4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

- Thuốc có một hoạt chất: Theo tên chung Quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: Thuốc có hoạt chất Paracetamol hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

Theo tên chung Quốc tế +( tên thương mại):

Ví dụ: Thuốc có hoạt chất Paracetamol hàm lượng 500mg Tên thương mại là

A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

- Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/ thể tích, liều dùng đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc thì phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện, phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết thêm số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng dẫn từ trên xuống dưới, từ trái sang phải: Ký tên, hoặc ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.1.2 Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn thuốc trong

7 bệnh viện: Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và Điều trị trong Bệnh viện

Các chỉ số kê đơn:

WHO 1993 và Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế quy định các chỉ số sử dụng thuốc theo chuẩn WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, nhằm chuẩn hóa việc kê đơn, theo dõi và quản lý thuốc ở tuyến đầu chăm sóc sức khỏe; mục tiêu là cải thiện chất lượng điều trị, tối ưu hóa nguồn lực và tăng tính minh bạch trong sử dụng thuốc tại cơ sở y tế.

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

-Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.

Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong những năm gần đây

1.2.1 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về Y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên

8 quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện ) Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi tên gốc, rõ ràng danh pháp, hàm lượng, cách dùng, liều dùng… sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân

Việc sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc và thể hiện kết quả của toàn bộ quá trình đưa thuốc đến người bệnh Chu trình này chịu ảnh hưởng của bốn bước căn bản: chẩn đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị Để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, người kê đơn cần tuân thủ một quy trình kê đơn chuẩn, bắt đầu từ chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị và kê đơn phù hợp với từng trường hợp, từ đó tối ưu hóa liều lượng, thời gian và hình thức sử dụng thuốc, giảm nguy cơ biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị.

Năm 2011 Tổ chức Y tế thế giới đã nêu một số tình hình sử dụng thuốc trên thế giới như sau

Việc sử dụng thuốc hợp lý là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, có thể gây lãng phí và tác hại cho người bệnh Ở các nước đang phát triển, trong chăm sóc ban đầu, tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn còn rất thấp: dưới 40% bệnh nhân ở khu vực công và khoảng 30% bệnh nhân ở khu vực tư nhân được điều trị theo các hướng dẫn chuẩn.

Thuốc kháng sinh đang bị lạm dụng và sử dụng quá mức trên toàn cầu, kể cả ở Châu Âu, nơi một số nước dùng kháng sinh gấp ba lần theo đầu người so với các nước có cùng mô hình bệnh tật Ở các nước đang phát triển, chỉ khoảng 70% ca viêm phổi được điều trị bằng kháng sinh một cách thích hợp, và gần một nửa số ca nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính cùng với tiêu chảy do virus lại đang được điều trị bằng kháng sinh không hợp lý.

- Sự tuân thủ bệnh nhân đối với chỉ định điều trị khoảng 50% trên toàn thế giới và thấp hơn các nước đang phát triển;

Chưa đến một nửa các quốc gia triển khai đầy đủ các chính sách cơ bản cần thiết để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, bao gồm theo dõi việc dùng thuốc thường xuyên và cập nhật thông tin thuốc kịp thời Việc thực thi còn hạn chế có thể ảnh hưởng đến an toàn, hiệu quả điều trị và quản lý dược phẩm ở cộng đồng.

9 thường xuyên hướng dẫn sử dụng lâm sàng và có Trung tâm thông tin thuốc cho người kê đơn hoặc thuốc (Y học) và khu vực trị liệu hầu hết các Bệnh viện hoặc khu vực của họ;

Việc sử dụng thuốc không hợp lý làm tăng nhanh kháng thuốc kháng sinh và làm tăng lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường máu như HIV và viêm gan B/C do tiêm chích không tiệt trùng; tất cả những hậu quả này gây bệnh tật và tử vong nghiêm trọng và đẩy chi phí y tế lên hàng tỷ đô la mỗi năm.

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn [23]

Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn

Số thuốc trung bình/đơn 1,6- 1,8

Tỷ lệ kê đơn kháng sinh 20,0 -20,8

Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm 13,4 – 24,1

Tỷ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế 100,0

Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu 100,0

Hiện nay, tình trạng kê đơn không hợp lý và thiếu an toàn vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới Điều này ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc, làm tăng rủi ro cho bệnh nhân và gây lãng phí nguồn lực y tế Để cải thiện kê đơn hợp lý và an toàn, cần tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế, áp dụng các hướng dẫn kê đơn chuẩn, xác nhận chẩn đoán trước khi kê thuốc, và tăng cường giám sát an toàn thuốc ở mọi cấp độ của hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu.

Thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh:

Lạm dụng kháng sinh đang diễn ra ở nhiều loại bệnh và đối tượng bệnh nhân khác nhau Nghiên cứu cho thấy với bệnh nhân viêm họng đến khám bác sĩ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức khoảng 60% mỗi lần khám Các tác giả cũng nhận định rằng đối với những người bị viêm họng có thể tự chăm sóc bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước để hỗ trợ quá trình hồi phục, thay vì lạm dụng thuốc kháng sinh.

1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Việt Nam

Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế toàn cầu về kê đơn và sử dụng thuốc, với tình trạng kê đơn và dùng thuốc không hợp lý, lạm dụng kháng sinh và vitamin, cùng với việc kê quá nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc Điều này làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, tác dụng phụ và chi phí điều trị, đồng thời ảnh hưởng tới hiệu quả chăm sóc sức khỏe Để cải thiện an toàn và chất lượng điều trị, Việt Nam cần tăng cường giám sát kê đơn, nâng cao nhận thức của người dân và tối ưu hóa quản lý thuốc tại các cơ sở y tế, nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả điều trị lâu dài.

Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật quy định hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú, và hiện nay hầu hết các bệnh viện đã áp dụng kê đơn điện tử, giúp giảm sai sót trong kê đơn cho người bệnh ngoại trú Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam vẫn phản ánh xu hướng chung của thế giới là lạm dụng kháng sinh, kê quá nhiều thuốc cho một đơn và sử dụng thuốc tiêm, vitamin không cần thiết Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 49,2%, với dao động giữa các tuyến: xã/huyện tới 60%, tỉnh 40%, và trung ương 30% Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, như kê đơn theo tên biệt dược phổ biến và tỷ lệ kê theo tên gốc thấp; nội dung ghi hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân còn thiếu hoặc sai sót về hàm lượng, liều lượng, đường dùng, thời điểm dùng, và thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế Các nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện, trung tâm y tế ở Việt Nam cho thấy những kết quả tương tự.

Hiện nay, các trung tâm đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng đơn vị Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trước, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng danh mục thuốc dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chưa được chú trọng đầy đủ.

1.2.2.1 Thực trạng tuân thủ các thủ tục hành chính trong kê đơn thuốc ngoại trú:

Hiện nay, nhiều cơ sở y tế đã triển khai phần mềm quản lý toàn viện và hệ thống tại TTYT, nhằm tối ưu hóa quy trình khám chữa bệnh; việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp then chốt để nâng cao an toàn người bệnh, quản lý thuốc chặt chẽ và giảm thiểu sai sót trong kê đơn.

11 thiệp có hiệu quả để làm giảm số lượng đơn có sai sót cả về thủ tục hành chính và chuyên môn

Số liệu được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 1.1 Một số thủ tục hành chính trong kê đơn thuốc ngoại trú tại các Bệnh viện, TTYT

BVĐK huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương

Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương năm 2018

BVĐK huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang

BVĐK huyện Vị Xuyên, tỉnh

% đơn ghi đầy đủ họ tên, giới tính bệnh nhân 100 100 100 100

% đơn ghi đầy đủ tuổi bệnh nhân

% đơn ghi đầy đủ đến số nhà đường phố, thôn xã 2,0 0 0,5 0

% đơn ghi đầy đủ chẩn đoán không viết tắt, viết ký hiệu

% đơn bác sĩ ký và ghi đầy đủ họ tên

% đơn ghi đầy đủ nồng độ/hàm lượng thuốc 62,5 100 93,5

Qua kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy 100% đơn vị ghi đầy đủ họ tên và giới tính của bệnh nhân; 100% mẫu đơn có chữ ký và ghi rõ họ tên của người ký Điều này cho thấy sự tuân thủ quy trình khai báo thông tin người bệnh và xác nhận bằng chữ ký, từ đó cải thiện tính chính xác và minh bạch của hồ sơ y tế và quá trình tiếp nhận bệnh nhân.

Giới thiệu về Trung tâm Y tế quận Long Biên

Dưới sự lãnh đạo trực tiếp của Sở Y tế Hà Nội, Trung tâm Y tế quận Long Biên được thành lập từ năm 2004 và đã thực hiện tốt các chuyên môn kỹ thuật về y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn quận Long Biên Trung tâm luôn là đơn vị lá cờ đầu của ngành và được vinh danh là “biểu tượng vàng vì sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cộng đồng”, đồng thời đã nhận huân chương lao động hạng Ba, huân chương lao động hạng Nhì, cùng nhiều cờ thi đua, bằng khen của Thủ tướng Chính phủ và Bộ Y tế.

Y tế, sở Y tế, UBND thành phố và UBND quận Long Biên

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Trung Tâm

- Cung cấp dịch vụ chuyên môn kỹ thuật về Y tế dự Phòng; khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác;

- Chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn;

UBND Quận cần kiện toàn Ban Chỉ đạo Phòng, chống dịch bệnh, xây dựng và triển khai kế hoạch hoạt động tới các phường; tăng cường điều tra dịch tễ và giám sát để phát hiện sớm dịch tại cộng đồng; chủ động áp dụng các biện pháp chuyên môn – kỹ thuật để khoanh vùng và xử lý triệt để các ổ dịch; đồng thời sẵn sàng ứng phó khi có dịch xảy ra theo nguyên tắc 4 tại chỗ: chỉ huy tại chỗ, lực lượng tại chỗ, vật tư – phương tiện và kinh phí tại chỗ, hậu cần tại chỗ.

Chúng tôi phối hợp chặt chẽ với Phòng Y tế, UBND quận Long Biên và UBND 14 phường để triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản lý nhà nước đối với các cơ sở hành nghề y dược tư nhân và cơ sở thực phẩm do ngành y tế quản lý, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm an toàn thực phẩm trên địa bàn.

Chúng tôi duy trì mối quan hệ hợp tác chặt chẽ với các bệnh viện đóng trên địa bàn Hà Nội, nổi bật là Bệnh viện đa khoa Đức Giang và Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh thông qua chuyển tuyến phù hợp, luân phiên cán bộ y tế và hỗ trợ chuyên môn; đồng thời triển khai khám sức khỏe cho người cao tuổi, gia đình chính sách và khám sức khỏe học sinh.

Chúng tôi thực hiện đồng bộ các chương trình Y tế mục tiêu quốc gia và chương trình Y tế cấp Thành phố, như An toàn thực phẩm, chăm sóc sức khỏe sinh sản, dinh dưỡng, phòng chống bệnh không lây nhiễm và chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng; đồng thời triển khai các chương trình phòng, chống nhiễm khuẩn hô hấp, mù lòa, thiếu vitamin A và bệnh khô mắt ở trẻ em, phòng chống bệnh dại và tiêu chảy; phòng chống rối loạn do thiếu Iốt; chương trình y tế học đường; phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và khôi phục vườn thuốc nam, đồng thời đưa YHCT vào cộng đồng để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho toàn dân.

Bộ phận dược: Biên chế 04 dược sĩ đại học

Chức năng: Quản lý và tham mưu cho Giám đốc Trung tâm về toàn bộ công tác dược trong Trung tâm nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán và điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “ Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các phòng khám và các trạm Y tế;

- Tham gia bình đơn thuốc hàng tháng

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi quản lý, giám sát kiểm tra báo cáo vật tư y tế tiêu hao

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Long Biên thành phố Hà Nội trong những năm gần đây

Phòng khám đa khoa Trung tâm là một trong ba phòng khám thuộc Trung tâm

Y tế với tổng 31 nhân viên trong đó có: 07 bác sĩ , 02 Y sĩ, 02 dược sĩ, 16 điều dưỡng,

TTYT có 01 NHS, 01 Kỹ thuật viên và 01 Hộ lý, đảm nhiệm công tác khám chữa bệnh ban đầu cho người dân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại TTYT Đơn vị được đầu tư đầy đủ trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất hiện đại, đồng thời cán bộ y tế được đi học nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Ở đơn vị, việc kê đơn thuốc thuộc danh mục thuốc được Trung tâm chú trọng; tuy nhiên đơn vị vẫn chưa dùng phần mềm kê đơn điện tử mà vẫn sao đơn tay, dẫn tới tình trạng không tuân thủ thủ tục hành chính, như đơn thuốc ghi thiếu huyết áp của bệnh nhân, không ghạch chéo phần đơn trắng, chẩn đoán còn viết tắt Đơn thuốc được kê dựa theo danh mục thuốc thiết yếu đặc biệt và đúng danh mục thuốc theo Thông tư 30/TT-BYT để được thanh toán BHYT tại đơn vị Mặt bệnh chủ yếu là bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, huyết áp, viêm gan B Số lượng thuốc được kê trung bình cho một đơn từ 1–7 loại thuốc, đơn được ghi chẩn đoán rõ ràng theo đúng mã nhóm chính ICD-10.

Diễn biến phức tạp của dịch Covid-19 đã khiến các đơn vị y tế áp dụng quy định cấp và kê đơn tối đa 90 ngày cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nhằm giảm lây nhiễm và hạn chế tụ tập đông người, dẫn đến lượt khám bệnh năm 2021 giảm xuống Đồng thời, tình trạng đơn thuốc bảo hiểm vượt trần và chi trả của bệnh nhân tăng cao.

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại Trung Tâm Y tế quận Long Biên năm 2021

Tên nhóm chính Số lượt chẩn đoán Tỷ lệ %

6 Z21 Trạng thái nhiễm virus HIV không triệu chứng

7 K29 Viêm dạ dày tá tràng 600 1,40

Trong năm 2021, mô hình bệnh tật được phân loại theo nhóm chính ICD-10 tại Trung tâm Y tế Long Biên cho thấy phần lớn gánh nặng bệnh tật tập trung ở các nhóm bệnh phổ biến như tăng huyết áp, tiểu đường, viêm gan B mạn và HIV/AIDS Bên cạnh đó, các bệnh lý mắc kèm liên quan đến đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipit máu vẫn chiếm tỷ trọng đáng kể, cho thấy mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh nền mạn tính Việc phân tích theo nhóm ICD-10 giúp Trung tâm Y tế Long Biên nhận diện các nhóm bệnh chủ đạo năm 2021 và lên kế hoạch nguồn lực y tế phù hợp để chăm sóc bệnh nhân hiệu quả Các nhóm bệnh này đóng vai trò then chốt trong chiến lược chăm sóc sức khỏe và bổ sung dữ liệu cho hoạt động y tế cộng đồng tại địa phương.

Tính cấp thiết của đề tài

Trung tâm Y tế quận Long Biên là bệnh viện hạng III, vừa chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân vừa khám và điều trị nhiều bệnh, trong đó nổi bật là khám và điều trị bệnh lao, triển khai khám và cấp phát thuốc tâm thần tại 14 trạm Y tế, và khám chữa cho bệnh nhân nhiễm HIV có thẻ BHYT Trung tâm tiếp đón trung bình từ 400 đến 500 lượt bệnh nhân mỗi ngày Hiện nay, trung tâm quản lý 312 bệnh án đái tháo đường và 350 bệnh án tăng huyết áp.

Trong Trung tâm Y tế, các ca bệnh nổi bật gồm 260 đái tháo đường - tăng huyết áp, 116 viêm gan B, 443 bệnh án HIV/AIDS và 219 bệnh án tâm thần Theo thống kê từ năm 2017 đến nay, số lượt điều trị ngoại trú và tổng giá trị thuốc sử dụng biến động nhưng chiếm tỷ lệ lớn trong tổng lượt khám bệnh và tổng giá trị thuốc của Trung tâm qua các năm; các số liệu này được thể hiện qua bảng số liệu bên dưới.

Bảng 1.4 Cơ cấu điều trị tại tại Trung tâm qua các năm

Năm Điều trị Số lượt điều trị

TL(%) Tổng giá trị thuốc sử dụng (nghìn đồng) TL(%)

Năm Điều trị Số lượt điều trị

TL(%) Tổng giá trị thuốc sử dụng (nghìn đồng) TL(%) Tổng 42.961 100,0 6.809.718.635 100,0

Qua bảng trên cho thấy công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế quận Long Biên đóng vai trò then chốt trong hoạt động của toàn đơn vị, nổi bật với mảng kê đơn thuốc ngoại trú là một phạm vi lớn cần được liên tục kiểm tra và đánh giá để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại đơn vị Vấn đề vượt trần BHYT trong nhiều năm nay vẫn là tồn tại của đơn vị, đặt ra câu hỏi về tính hợp lý của kê đơn ngoại trú và có thể liên quan đến lạm dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc có nguồn gốc nước ngoài, lạm dụng kháng sinh và vitamin Với mục tiêu làm rõ các nghi vấn này và vì từ trước tới nay chưa có nghiên cứu nào phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại đơn vị, nghiên cứu này được tiến hành nhằm chỉ ra các bất cập trong thực trạng kê đơn và đề xuất các kiến nghị, góp phần nâng cao chất lượng thực hiện kê đơn thuốc, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được BHYT chi trả năm 2021 tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên

Tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên thành phố Hà Nội Địa chỉ: Lô HH03 Khu đô thị Việt Hưng – Phường Giang Biên – Quận Long Biên- thành phố Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2021 đến 31/12/2021

- Thời gian thực hiện đề tài: 03/01/2022 đến 03/05/2022

Phương pháp nghiên cứu

Bảng 2.5 Các biến số trong phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Giải thích Phân loại Kỹ thuật thu thập

1 Mẫu đơn thuốc thường Đơn được kê theo đúng mẫu đơn

Hồi cứu thông tin đơn thuốc ngoại trú

(H) kê thuốc hướng thần Đơn được kê theo đúng mẫu đơn

3 Ghi họ tên bệnh nhân

Họ và tên của bệnh nhân được ghi đầy đủ

Giải thích Phân loại Kỹ thuật thu thập đơn thuốc ngoại trú

Tuổi bệnh nhân được ghi theo tuổi hoặc theo năm sinh (đối với bệnh nhân trên 6 tuổi)

5 Ghi giới tính của bệnh nhân

Việc thực hiện ghi giới tính của bệnh nhân trên đơn thuốc (Nam hay nữ)

Ghi rõ số tháng tuổi với trẻ dưới

72 tháng kèm tên cha/mẹ Đơn ghi rõ số tháng tuổi (ví dụ: 30 tháng ) kèm tên cha/mẹ hoặc người giám hộ

Ghi chi tiết địa chỉ của bệnh nhân Đơn ghi địa chỉ bệnh nhân được ghi chi tiết đến số nhà, thôn, xóm

8 Đơn ghi chẩn đoán bệnh Đơn thuốc có ghi chẩn đoán, không viết tắt, không dùng ký hiệu

9 Đánh số khoản trong đơn Đơn có chốt số khoản Phân loại

10 Thông tin ký, họ tên bác sĩ kê đơn Đơn thuốc ghi đầy đủ chữ ký và họ tên bác sĩ kê đơn Phân loại

Giải thích Phân loại Kỹ thuật thu thập

1: Thuốc đơn thành phần (Thuốc có 1 hoạt chất)

2: Thuốc đa thành phần (Thuốc có từ 2 hoạt chất trở lên)

Ghi đầy đủ liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của thuốc Đơn thuốc có ghi có ghi liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng 1 lần, liều dùng 24

13 Ngày kê đơn Ngày kê đơn được ghi trong đơn

Đơn thuốc có gạch chéo phần đơn trắng (100 đơn kê tay) Phần giấy trắng còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn được gạch chéo để đánh dấu vùng chưa điền, và toàn bộ quy trình này được thực hiện theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải.

15 Sửa chữa trong đơn Đơn có sửa chữa thì phải có chữ ký của bác sĩ bên cạnh Phân loại

Bảng 2.6 Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên

Thuốc thuộc danh mục thuốc

Thuốc kê có thuộc danh mục thuốc Trung tâm

2 Thuốc theo nơi sản xuất

- Thuốc sản xuất trong nước

Hồi cứ danh mục thuốc trúng thầu tại trung tâm

3 Thuốc kê theo nguồn gốc

- Thuốc có nguồn gốc hóa dược

- Thuốc có nguồn gốc YHCT

Danh mục thuốc kê theo dạng dùng

Số lượt thuốc được kê trong một đơn thuốc ngoại trú BHYT

6 Đơn thuốc có kê kháng sinh

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại kháng sinh

7 Đơn thuốc có kê vitamin

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại vitamin

8 Đơn thuốc có kê corticoid

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại corticoid

9 Đơn thuốc có kê thuốc hướng tâm thần

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại thuốc hướng tâm thần

10 Đơn thuốc có kê thuốc tiêm

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại thuốc tiêm

11 Chi phí cho 1 đơn thuốc

Là tổng chi phí của đơn thuốc ngoại trú được tính theo đơn vị VNĐ

Hồi cứu thông tin bảng kê chi phí khám khám chữa bệnh

12 Chi phí thuốc kháng sinh

Tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)

Hồi cứu thông tin bảng kê chi phí khám khám chữa bệnh

Tổng giá trị tiền thuốc vitamin trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)

Hồi cứu bảng kê chi phí khám chữa bệnh

Tổng giá trị tiền thuốc corticoid trong một đơn thuốc Biến số Hồi cứu bảng kê

BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ chi phí khám chữa bệnh

15 Chi phí thuốc hướng tâm thần

Tổng giá trị tiền thuốc hướng tâm thần trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ

17 Đơn thuốc có tương tác thuốc Đơn thuốc có tối thiểu 1 cặp tương tác ghi nhận trong website: www.drugs.com hoặc sách tương tác và chú ý khi chỉ định

18 Mức độ tương tác trong đơn

1= Mức độ tương tác nhẹ 2= Mức độ tương tác trung bình

3= Mức độ tương tác nặng

- Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu số liệu

Hình 2.2 Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Long Biên, thành phố Hà Nội năm 2021

Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Long Biên, thành phố Hà Nội 2021

Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Long

Biên, thành phố Hà Nội năm 2021

-Thông tin bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới tính, huyết áp, địa chỉ, chẩn đoán.

Để đơn thuốc được xem là hợp lệ và dễ kiểm tra, thông tin bác sĩ kê đơn cần được ghi đầy đủ và rõ ràng: ngày tháng kê đơn, ký và ghi rõ họ tên bác sĩ; ghạch phần đơn trắng để tránh sửa chữa; đánh số các khoản trong đơn; và nếu có sửa chữa, đơn phải có chữ ký của bác sĩ sửa chữa Các yếu tố này giúp đảm bảo tính xác thực, thuận tiện cho lưu trữ và kiểm tra lại.

- Các thông tin về thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng.

- Danh mục thuốc được kê : Thuốc kê thuộc DMTBV; thuốc nội, thuốc ngoại, thuốc được kê theo nguồn gốc, theo đường dùng, theo dạng dùng

Các chỉ số kê đơn được theo dõi để đánh giá chất lượng và chi phí điều trị, bao gồm số thuốc trung bình trong một đơn và số chẩn đoán trong đơn; đồng thời xác định tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc kháng sinh, vitamin và thuốc hướng thần, tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm và thuốc corticoid, và chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc.

- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác, mức độ tương tác và biện pháp can thiệp

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

*Nguồn thu thập số liệu:

- Các biến số trên được thu thập từ đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên, thành phố Hà Nội năm 2021

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với các đơn thuốc thu thập

- Danh mục thuốc trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm Y tế tại đơn vị

* Biểu mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1)

*Cách thức thu thập số liệu

Tiến hành hồi cứu các đơn thuốc ngoại trú BHYT và bảng kê chi phí khám chữa bệnh của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tại Phòng khám đa khoa Trung tâm trong khoảng thời gian từ 01/09/2021 đến 31/12/2021 Dữ liệu được thu thập và trích xuất từ bảng kê chi phí khám chữa bệnh trong phần mềm quản lý.

Phương pháp tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ áp dụng công thức n = Z_{1-α/2}^2 × p(1-p) / d^2 Trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng đơn thuốc cần có để tiến hành nghiên cứu), p là ước lượng tỷ lệ hiện tượng nghiên cứu, d là khoảng sai số mong muốn cho ước lượng tỷ lệ và Z_{1-α/2} là hệ số z tương ứng với mức độ tin cậy mong muốn.

: Mức độ tin cậy, chọn  =0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z: Độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy… d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn d=0,1 P: Tỉ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P=0,5 để lấy cỡ mẫu lớn nhất

29 thay vào công thức, ta tính ra được n = 97 Do vậy tôi chọn 100 đơn thuốc ngoại trú BHYT để tiến hành nghiên cứu

Lựa chọn 100 đơn thuốc ngoại trú

Tiêu chuẩn lựa chọn cho bài viết này là các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên, thành phố Hà Nội, trong khoảng thời gian từ 01/09/2021 đến 31/12/2021 Những đơn thuốc này bao gồm cả các đơn kê tay do đơn vị chưa sử dụng phần mềm kê đơn điện tử.

Tổng đơn thuốc điều trị ngoại trú từ 01 tháng 9 năm 2021 đến 31 tháng 12 năm

2021 là: 6.090 đơn thuốc được sắp xếp thứ tự theo từng ngày từng tháng trong năm

Kỹ thuật chọn mẫu hệ thống: Công thức: k= N/100 Trong đó:

N: Tổng số đơn thuốc điều trị ngoại trú trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2021 k: Khoảng cách mẫu Áp dụng công thức trên ta có: k= 6.090/100 `.6 ; chọn k= 60 Sắp xếp 6.060 được theo thứ tự từ 1 đến 6.060; trong các đơn có STT từ 1 đến 6.060 sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên chọn 1 đơn coi là đơn thứ 1, sau đó lấy

99 đơn tiếp theo có số thứ tự cách nhau 60 cho đến khi đủ 100 đơn thuốc

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

* Phương pháp xử lý số liệu: Bằng cách tính toán tỷ lệ với phần mềm SPSS 19.0

* Phương pháp phân tích số liệu:

Phương pháp tỷ trọng là một phương pháp tính toán tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số đơn khảo sát Phương pháp này cho phép xác định phần trăm đóng góp của từng đối tượng hoặc nhóm đối tượng vào tổng giá trị, từ đó dễ dàng so sánh và phân tích dữ liệu nghiên cứu dựa trên kích thước mẫu.

- Lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý

- Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng biểu đồ hình cột, hình tròn để thể hiện các chỉ tiêu hoặc so sánh các chỉ tiêu

- Các căn cứ để phân tích đánh giá:

+ Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;

+ Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017, của BYT về quy định kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; (điều 3,4,5,6,9)

+Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 28/8/2018 của BYT sửa đổi bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT

+ Trang website: www.drugs.com hoặc sách tương tác và chú ý khi chỉ định

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích một số chỉ số kê đơn ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa Trung tâm Y tế Long Biên năm 2021

3.2.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc

Bảng 3.12 Số thuốc kê trung bình trong một đơn

STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %

1 Số đơn thuốc kê 1 thuốc 04 4,0

Tổng số đơn khảo sát 100 100

Tổng số lượt thuốc được kê 334

Hình 3.4 Biểu đồ về số thuốc kê trung bình trong một đơn

Tổng số đơn được khảo sát tại Phòng khám đa khoa Trung tâm là 100 đơn, với tổng số lượt kê thuốc là 334 Qua số liệu bảng 3.12 cho thấy số thuốc giao động kê trong một đơn thuốc là từ 1 – 7 thuốc

Trong đó: - Số thuốc trung bình kê trong một đơn là 3,3 thuốc

- Chiếm tỷ lệ cao nhất là đơn kê 3 loại thuốc chiếm 37% tập trung vào những đơn bệnh nhân có chẩn đoán hai bệnh tăng huyết áp và tiểu đường Thấp nhất là đơn kê 7 loại thuốc chiếm 1%

1% Đơn có 1 thuốc Đơn có 2 thuốc Đơn có 3 thuốc Đơn có 4 thuốc Đơn có 5 thuốc Đơn có 6 thuốc Đơn có 7 thuốc

* Phân tích các đơn thuốc có từ 4 thuốc trở lên

Bảng 3.13 Phân tích các đơn thuốc có từ 4 thuốc trở lên

STT Nội dung Số lượng đơn Nhóm bệnh theo mã

ICD - 10 Tổng đơn khảo sát 100

Số thuốc trung bình/đơn 3,3

1 Số đơn kê có 4 loại thuốc 25 I10, E11, H81, B18.1

2 Số đơn kê có 5 loại thuốc 10 I10, E11, E75, H81

3 Số đơn kê có 6 loại thuốc 4 I10, H81, B18.1

4 Số đơn kê có 7 loại thuốc 1 E11, I10, E75, H81 Nhận xét: Qua bảng 3.13 cho thấy:

Hầu hết các đơn thuốc có từ 4 thuốc trở lên tập trung điều trị các nhóm bệnh chủ yếu như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, rối loạn tuần hoàn não và viêm gan B Sự phối hợp thuốc ở mức độ cao cho thấy ưu tiên quản lý đồng thời nhiều bệnh nền phổ biến nhằm tối ưu kết quả điều trị và giảm biến chứng cho người bệnh.

Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc vẫn ở mức cao, khoảng 3,3 loại thuốc Mức độ sử dụng thuốc này không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn liên quan đến an toàn sử dụng thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

3.2.2 Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc

Bảng 3.14 Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc

STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %

1 Số đơn có 02 chẩn đoán 60 60,0

Tổng số đơn khảo sát 100 100

Tổng số lượt chẩn đoán 225

Hình 3.5 Biểu đồ về số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc

Trong 100 đơn khảo sát có 225 lượt chẩn đoán, số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc là 2,2 chẩn đoán Đơn thuốc ít nhất 04 chẩn đoán là 05 đơn chiếm 5,0% Và nhiều nhất ở 02 chẩn đoán thường tập trung vào đơn mắc hai bệnh tăng huyết áp và tiểu đường với 60 đơn và chiếm tỷ lệ cao nhất là 60%

3.2.3 Về việc sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin,

Bảng 3.15 Về việc Sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin

STT Nội dung Số lượng đơn Tỷ lệ (%)

1 Đơn kê có thuốc vitamin/khoáng chất 10 10,0

2 Đơn kê có thuốc kháng sinh 07 7,0

Tổng số đơn khảo sát 100

Qua số liệu bảng 3.14 cho thấy:

- Đơn kê có thuốc kháng sinh chiếm 7/100 đơn với tỷ lệ 7,0%, hầu hết các đơn được chỉ định là nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm phụ khoa

- Đơn kê có thuốc vitamin là 10/100 đơn chiếm 10% tập trung vào các bệnh về mắt, viêm da, các loại vitamin thường hay kê đơn là vitamin A&D, vitamin 3B Đơn 1 chẩn đoán 10% Đơn 2 chẩn đoán 60% Đơn 3 chẩn đoán

3.2.4 Về việc sử dụng thuốc hướng tâm thần, corticoid, thuốc tiêm

Bảng 3.16 Về việc sử dụng thuốc hướng tâm thần, corticoid, thuốc tiêm

STT Nội dung Số lượng đơn Tỷ lệ (%)

1 Đơn kê có thuốc hướng tâm thần 5 5,0

2 Đơn kê có thuốc corticoid 3 3,0

3 Đơn kê có thuốc tiêm 0 0,0

Theo kết quả nghiên cứu trên 100 đơn thuốc cho thấy:

Trong đó có 5/100 đơn có kê thuốc hướng tâm thần chiếm 5,0% Những đơn có kê thuốc hướng tâm thần là những đơn khám bệnh của bệnh nhân tâm thần có hồ sơ khám và điều trị và lấy thuốc định kỳ hàng tháng Đơn có kê thuốc corticoid là 3/100 đơn chiếm 3% tập trung vào các nhóm bệnh hô hấp và bệnh cơ xương khớp

Không có đơn nào kê thuốc tiêm (do thuốc này không nằm trong danh mục tham gia đấu thầu của đơn vị)

3.2.5 Chi phí trung bình của mỗi đơn thuốc

* Chi phí trung bình của mỗi đơn thuốc

Bảng 3.17 Chi phí thuốc trung bình cho mỗi đơn

STT Nội dung Giá trị (VNĐ)

1 Tổng số đơn thuốc khảo sát 100

2 Tổng chi phí tiền thuốc (100 đơn) 15.913.597

3 Đơn có chi phí cao nhất 1.180.074

4 Đơn có chi phí thấp nhất 3.500

5 Chi phí thuốc trung bình /đơn (n= 100) 159.135

- Tổng chi phí tiền thuốc là 15.913.597 VNĐ Trong đó:

- Chi phí tiền thuốc mỗi đơn thuốc có chi phí thấp nhất là: 3.500 VNĐ

- Chi phí tiền thuốc mỗi đơn thuốc có chi phí cao nhất là: 1.180.074 VNĐ, đơn thuốc này là đơn thuốc kê cho bệnh nhân HIV/AIDS với phác đồ điều trị bậc hai và là thuốc nhập khẩu

- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc là: 159.135VNĐ Chi phí này khá là hợp lý vì từ 1/7/2018 chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 208.500 VNĐ sẽ được thanh toán 100% chi phí

*Chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin, hướng tâm thần, corticoid

Bảng 3.18 Chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin, hướng tâm thần, corticoid,

STT Nội dung Giá trị

1 Đơn kê có thuốc kháng sinh 430.785 2,7

3 Đơn kê có thuốc hướng tâm thần 228.000 1,4

2 Đơn kê có thuốc vitamin 107.600 0,7

4 Đơn kê có thuốc corticoid 18.585 0,1

5 Tổng chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin, hướng tâm thần, corticoid

Hình 3.6 Biểu đồ chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin,corticoid, thuốc hướng tâm thần

Chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitmain, hướng tâm thần, corticoid 5%

Chi phí dành cho thuốc khác 95%

Chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitmain, hướng tâm thần, corticoid

Chi phí dành cho thuốc khác

Nhận xét: Theo số liệu tại bảng 3.17 cho thấy: Chi phí dành cho kháng sinh và vitamin khá là hợp lý

- Chi phí thuốc dành cho kháng sinh là: 430.785 VNĐ trong 15.913.597 VNĐ tổng chi phí cho thuốc chiếm 2,7%

- Chi phí dành cho vitamin là 107.600 VNĐ chiếm 0,7%

- Chi phí dành cho thuốc hướng tâm thần là 228.000 VNĐ chiếm 0,4%

- Chi phí dành cho thuốc corticoid là 18.585 VNĐ chiếm 0,1%

- Tổng chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin, hướng tâm thần, coticoid là 784.970 VNĐ bằng 5,0 trên tổng chi phí trên 100 đơn thuốc

3.2.6 Danh mục thuốc được kê

* Danh mục thuốc kê thuộc danh mục thuốc Trung tâm

Bảng 3.19 Danh mục thuốc được kê thuộc danh mục thuốc Trung tâm

STT Nội dung Số lượt thuốc Tỷ lệ %

1 Số thuốc kê thuộc danh mục thuốc

2 Số thuốc kê không có trong danh mục thuốc Trung tâm

Khảo sát 100 đơn thuốc với tổng số lượt kê thuốc là 334 cho thấy 100% thuốc được kê theo danh mục thuốc Trung tâm; kết quả này cho thấy thuốc trúng thầu đều được đưa và đẩy ánh xạ lên cổng BHYT.

*Danh mục thuốc kê theo nơi sản xuất

Bảng 3.20 Danh mục thuốc kê theo nơi sản xuất

1 Thuốc sản xuất trong nước 301 90

Hình 3.7 Biểu đồ danh mục thuốc kê theo nơi sản xuất

Theo bảng số liệu 3.19, tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước tại Phòng khám đa khoa Trung tâm đạt 90,0%, cho thấy Trung tâm ưu tiên thuốc nội địa Ngược lại, tỷ lệ sử dụng thuốc nhập khẩu chỉ chiếm 10,0%, các thuốc ngoại nhập chủ yếu tập trung ở nhóm thuốc hạ huyết áp như Viacoram và thuốc điều trị kháng virus cho bệnh nhân HIV/AIDS như Aluvia, Tenofovir, Lamivudine.

* T huốc được kê theo nguồn gốc

Bảng 3.21 Thuốc được kê theo nguồn gốc

1 Số thuốc có nguồn gốc hóa dược 310 93,0

2 Số thuốc có nguồn gốc YHCT 24 7,0

Thuốc sản xuất trong nước 90%

Thuốc sản xuất trong nước Thuốc nhập khẩu

Hình 3.8 Biểu đồ thuốc kê theo nguồn gốc

Khảo sát 100 đơn thuốc với 334 lượt thuốc được kê cho thấy:

Có 93% là thuốc hóa dược với 310/334 lượt kê còn lại là thuốc YHCT chiếm 7,0% với 24/334 lượt kê

Thuốc YHCT sử dụng tại Trung tâm là dạng chế phẩm các thuốc: Hoạt huyết dưỡng não, kim tiền thảo dâu ngô, phong tê thấp bà giằng

* Danh mục thuốc kê theo dạng dùng

Bảng 3.22 Danh mục thuốc kê theo dạng dùng

3 Dạng lỏng (dung dịch, siro, hỗn dịch, nhũ dịch)

5 Dạng phun mù, khí rung 0 0

Thuốc có nguồn gốc hóa dược 93%

Thuốc có nguồn gốc YHCT 7%

Thuốc có nguồn gốc hóa dược Thuốc có nguồn gốc YHCT

Hình 3.9 Biểu đồ danh mục thuốc kê theo dạng dùng

Số liệu từ bảng 3.21 cho thấy khảo sát 100 đơn thuốc với 334 lượt kê, trong đó thuốc dạng viên chiếm tỷ lệ cao nhất là 297/334 (89%) Tiếp theo là thuốc dạng mỡ, gel với 6,0%; dạng lỏng (dung dịch, hỗn dịch, siro, nhũ dịch) 3,0%; dạng gói bột 2,0%; và không có dạng phun mù và khí rung.

3.2.7 Tương tác, mức độ tương tác thuốc và biện pháp can thiệp

Bảng 3.23 Tương tác, mức độ tương tác thuốc

STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%)

1 Số đơn có tương tác thuốc 2 2,0

2 Số đơn có tương tác thuốc mức độ nhẹ 1 1,0

3 Số đơn có tương tác thuốc mức độ trung bình 1 1,0

4 Số đơn có tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng 0 0

5 Số đơn có can thiệp tương tác thuốc 0 0

6 Số đơn không có can thiệp tương tác thuốc 2

Dạng lỏng (dung dịch, siro, hỗn dịch, nhũ dịch)

Dạng gói bộtDạng mỡ, gel

Việc quản lý an toàn thuốc dựa trên đánh giá tương tác giữa các thuốc liên quan đến toa và chú ý khi chỉ định thuốc Để tra cứu nhanh các tương tác có thể xảy ra, các bác sĩ và dược sĩ có thể dùng phần mềm kiểm tra tương tác thuốc (Drug Interaction Checker) nhằm rà soát các thuốc có trong đơn và nhận cảnh báo về mức độ ảnh hưởng, triệu chứng và biện pháp giảm thiểu rủi ro Việc tra cứu này giúp tối ưu hóa liều, tránh hoặc giảm thiểu phản ứng phụ và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, kết quả từ công cụ cần được bổ sung bằng đánh giá lâm sàng, tiền sử bệnh lý và đặc điểm cá nhân của người bệnh Vì vậy, duy trì cập nhật danh sách thuốc và tham khảo nguồn dữ liệu cập nhật là cần thiết để bảo đảm an toàn khi kê đơn.

Trong 100 phiếu khảo sát, có 2 phiếu ghi nhận tương tác thuốc, chiếm 2,0% Các tương tác thuốc được ghi nhận ở mức độ nhẹ và trung bình; không có tương tác ở mức độ nghiêm trọng hoặc nguy hiểm.

Bảng 3.24 Cặp tương tác và mức độ

STT Cặp tương tác Mức độ

Tương tác thuốc thường ở mức nhẹ đến trung bình Nguy cơ tương tác giảm khi thời điểm dùng thuốc không trùng lặp với các thuốc khác Vì vậy cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng, uống thuốc đúng thời điểm và tránh một số thực phẩm khi dùng thuốc để đạt hiệu quả tối ưu và an toàn cho người bệnh.

BÀN LUẬN

Về thực trạng thực hiện quy chế kê đơn tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên năm 2021

4.1.1 Về việc ghi thông tin về liên quan đến bệnh nhân

Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên chưa sử dụng phần mềm kê đơn điện tử, 100% đơn thuốc được kê tay Trong nghiên cứu mẫu gồm 100 đơn thuốc với 334 lượt kê, kết quả cho thấy 100% đơn thuốc dành cho trẻ dưới 72 tháng tuổi và không có đơn nào dành cho trẻ trên 72 tháng tuổi.

Trung tâm đã thực hiện đúng quy chế kê đơn theo thông tư 52, ghi đầy đủ họ tên, giới tính và tuổi của bệnh nhân So sánh với kết quả nghiên cứu tại nhiều cơ sở khác cho thấy các đơn vị này đều đạt 100% ở mặt ghi đầy đủ thông tin: Bệnh viện đa khoa Nam Sách, Hải Dương (2018); Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Hà Giang (2016); Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh (2015); Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, Bình Dương (2018); Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, Bắc Giang Tuy nhiên với bệnh nhân dưới 72 tháng tuổi, tỷ lệ ghi đúng quy định còn có sự chênh lệch giữa các đơn vị Cụ thể: Điện Biên Phủ (2019) 100%; Nam Sách Hải Dương (2019) 5,7%; Vị Xuyên Hà Giang (2016) 28,6%; Yên Thế Bắc Giang (2014) 12,6%; Dầu Tiếng Bình Dương (2018) 3,25%; Thủ Dầu Một Bình Dương (2018) 2%.

Trung tâm đã thực hiện việc ghi địa chỉ của bệnh nhân trên toàn bộ 100% số đơn, trong đó 94% ghi chi tiết đến xã/phường/thị trấn, cho thấy mức độ tuân thủ cao về ghi nhận địa chỉ và nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh nhân.

Trung tâm vẫn chưa thực hiện đầy đủ các chuẩn ghi nhận; theo điều 6 của Thông tư 52, chỉ có 6,0% dữ liệu được ghi đến cấp thôn/xã/huyện/tỉnh, và 94,0% được ghi đến cấp xã/huyện/tỉnh.

Hầu hết thông tin địa chỉ trên thẻ BHYT và sổ khám bệnh ghi ở phường/xã mà không ghi chi tiết đến số nhà và đường phố, dẫn tới thiếu sót trong tiếp cận và quản lý bệnh nhân; việc thiếu chi tiết địa chỉ đến số nhà và đường phố cũng xuất hiện trên đơn thuốc và trong phần mềm đăng ký thông tin bệnh nhân theo thẻ BHYT, khiến địa chỉ ghi trong đơn thuốc không đầy đủ So với một số đề tài nghiên cứu trước đó, tỷ lệ địa chỉ đầy đủ vẫn rất thấp và đây là tình trạng chung tại một số bệnh viện và Trung tâm Y tế Ví dụ, năm 2018 tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, Hải Dương, không có đơn thuốc nào ghi địa chỉ đầy đủ đến số nhà và đường phố, chỉ có 2,0% (8/400) ghi đến thôn/xã/huyện/tỉnh; năm 2016 tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, Bắc Giang, chỉ có 0,5% (2/400) ghi đầy đủ đến số nhà/thôn/đường phố/tỉnh; tương tự tại Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên (Hà Giang, 2016), Trung tâm Y tế Thủ Dầu Một (Bình Dương, 2018) và Trung tâm Y tế thành phố Hòa Bình (Hòa Bình, 2019).

Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương tỷ lệ này đạt 0/400 đơn và đạt 0% [2], [15],

Kết quả từ nhiều cơ sở y tế cho thấy mức độ ghi chi tiết địa chỉ khác nhau giữa các địa phương Tại Bệnh viện Nội Tiết, tỉnh Nam Định, đơn ghi chi tiết đến tổ dân phố là 3/100, chiếm 3,0% [10] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La, năm 2018, đơn ghi chi tiết đến số nhà, đường phố đạt 0/400 đơn và 0% [8] Tuy nhiên tại Bệnh viện đa khoa khu vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An năm 2016 tỷ lệ này đạt 184/400 đơn, chiếm 46% [9] Tại Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình năm 2018, tỷ lệ này đạt 355/400 đơn, tương đương 88,75% [18] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên năm 2017, tỷ lệ này đạt 400/400 đơn, 100% [22].

4.1.2 Về việc ghi chẩn đoán và thông tin về người kê đơn

*Về việc ghi chẩn đoán bệnh trên đơn thuốc: Tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên khảo sát 100 với 334 lượt kê thuốc, 100% đơn đều có ghi chẩn đoán bệnh Nhưng bên cạnh đó thì chỉ có 20/100 đơn thuốc ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng, còn lại là đơn chẩn đoán viết tắt ký hiệu, những đơn có chẩn đoán viết tắt như: Tăng huyết áp (THA), đái tháo đường Typ II (ĐTĐ II)… điều này cho thấy việc ghi chẩn đoán rõ ràng trên đơn thuốc tại đơn vị chưa thực hiện tốt Nhưng khi đơn được đánh trên cổng bảo hiểm y tế thì được ghi chẩn đoán rõ ràng theo IC 10 Tại đơn vị vẫn chưa sử dụng phần mềm kê đơn điện tử, đơn ra vẫn sao đơn sổ ra bằng tay cho bệnh nhân dẫn đến tình trạng viết tắt trong đơn sao, nhưng trong phơi in bảo hiểm ra thì rõ ràng và đầy đủ So sánh với một số kết quả nghiên cứu trước của một số đơn vị thì tỷ này quá thấp Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương [20]; Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh năm 2015 tỷ lệ này đạt 73,1% [1] Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương năm 2018; Bệnh viện đa khoa huyện Đình Hóa, tỉnh Thái Nguyên năm 2017; Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh thì tỷ lệ này khá cao 400/400 đơn khảo sát đều chẩn đoán không viết tắt, ký hiệu đạt 100% [17], [22], [12]

Mặc dù việc ghi thông tin bệnh nhân không ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn Nhưng lại là một phần quan trọng khi cần tiếp cận, theo dõi quản lý bệnh nhân về thuốc và điều trị sau kê đơn như trong các trường hợp: Hướng dẫn người bệnh tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc khi có vấn đề chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận, đồng thời cũng là căn cứ trong thanh quyết toán BHYT Điều này cho thấy được sự hiệu quả nếu đơn vị sử dụng phần mềm quản lý của đơn vị thì sự chính xác sẽ cao hơn và tránh được những lo ngại, bức xúc của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khi họ không biết chính xác họ mắc bệnh gì có thể gây suy đoán sai về bệnh của mình và ảnh hưởng đến tâm lý điều trị

Đơn vị thực hiện tốt về thông tin người kê đơn: 100% đơn thuốc có chữ ký và họ tên người kê đơn; 100% đơn có ghi ngày kê đơn để thấy rõ hiệu lực của đơn thuốc đã được kê Tỷ lệ này tương đương với các đề tài nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, Bắc Giang (2016); Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Hà Giang (2016); Trung tâm Y tế Thủ Dầu Một, Bình Dương (2018) và Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, Sơn La.

Trong năm 2018, tỷ lệ này cũng đạt 100% theo các nguồn [21], [2], [15], [8] Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh năm 2015 đạt 96,5% [1], và tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 là 99,01% [20].

Một bất cập trong kê đơn thuốc là đơn vị chưa thực hiện kê đơn điện tử, nên tình trạng sửa ngày trên đơn vẫn xảy ra ở 5,0% số đơn (5/100) Chỉ có 20/100 đơn chốt số khoản; phần còn lại là đơn không chốt số khoản Tình trạng không gạch chéo phần đơn trắng vẫn xảy ra, chỉ có 80/100 đơn có gạch chéo phần đơn trắng So sánh với kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm 2018 cho thấy 400/400 đơn khảo sát đạt 100% không có sửa chữa trong đơn Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ, tỉnh Điện Biên năm 2019 cho thấy 400/400 đơn đạt 100% số đơn không có sửa chữa.

4.1.3 Về việc ghi thông tin liên quan đến thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc và tương tác thuốc trong đơn

Về việc ghi đơn thuốc, theo Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định đối với thuốc hóa dược ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc ghi tên chung quốc tế kèm tên thương mại khi thuốc có hoạt chất.

Kết quả nghiên cứu 100 đơn thuốc với 334 lượt kê cho thấy đơn vị thực hiện tốt 100% đơn thuốc đều ghi tên thuốc và số lượng thuốc Nhưng bên cạnh đó 305/334 lượt kê thuốc có 1 hoạt chất thì 100 % thuốc hóa dược có 1 hoạt chất đều ghi sai quy định, ghi theo tên thương mại không ghi theo đúng theo quy định quy chế kê đơn theo thông tư 52 “ thuốc hóa dược ghi theo tên chung quốc tế (INN,generic) hoặc tên

49 chung quốc tế + (tên thương mại) So sánh với các đề tài nghiên cứu trước, tại Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên năm 2017 tỷ lệ này đạ khá cao 82,8% [22] Tại Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương năm 2018 thì 100% ghi tên thuốc theo tên gốc, biệt dược [17] Tại Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ, tỉnh Điện Biên 100% lượt thuốc ghi theo tên chung quốc tế (tên thương mại) [13] Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình năm

Trong năm 2018, tỷ lệ thuốc được ghi nhận theo tên thương mại chỉ đạt 5,0%, còn ghi nhận theo tên chung quốc tế (INN) lên tới 95,0%; đối với nhóm thuốc tân dược đơn thành phần, có 55,1% thuốc được ghi nhận với tên chung quốc tế (INN) theo nguồn tham khảo [18].

Về một số chỉ số kê đơn ngoại trú tại Phòng khám Đa Khoa trung tâm

4.2.1 Về danh mục thuốc được kê

Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% thuốc được kê thuộc danh mục thuốc Trung tâm Đạt được tỷ lệ này là do toàn bộ thuốc trúng thầu đã đưa vào danh mục thuốc Trung tâm Y tế

100% thuốc hóa dược có một hoạt chất đều được ghi theo têm thương mại, 100% thuốc đa thành phần ghi sai quy định

- Tỷ lệ thuốc sử dụng thuốc nội tại Trung tâm đạt 90% với 301 lượt kê Như vậy

Trung tâm đã ưu tiên dùng hàng trong nước với tỷ lệ sử dụng cao Điều này cho thấy

Trung tâm thực hiện đúng chiến lược Người Việt Nam ưu tiên dùng hàng Việt Nam trong khi đó phần trăm sử dụng thuốc ngoại chỉ chiếm 10,0% So với các kết quả nghiên cứu trước thì kết quả này vẫn cao hơn Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2019 với tỷ lệ sử dụng thuốc nội là 88,2% và thuốc ngoại là 11,8% [10] Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương năm 2018 thuốc nội 75% thuốc ngoại 25% [17] Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm 2018 tỷ lệ sử dụng thuôc sản xuất trong nước là 81,8%, thuốc nhập khẩu là 18,2% [8]

Danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc cho thấy thuốc hóa dược chiếm 93,0% (310/334), trong khi thuốc có nguồn gốc YHCT chỉ 7,0% So với một số nghiên cứu trước, Bệnh viện Đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương có 1.202/1.531 thuốc có nguồn gốc hóa dược (78,5%) và 329/1.531 thuốc có nguồn gốc YHCT (21,5%).

[20] Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn, tỉnh Hòa Bình năm 2018, số thuốc có nguồn gốc YHCT chiếm 52,5% [16]

Danh mục thuốc được kê theo danh mục thuốc Trung tâm và 100% lượt thuốc được kê nằm trong danh mục tại đơn vị Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Thái Nguyên, thành phố Thái Nguyên năm 2016 và tại Bệnh viện đa khoa Tiền Hải, tỉnh Thái Bình cho thấy 100% lượt thuốc được kê theo danh mục thuốc của bệnh viện Kết quả này cho thấy đơn vị đã tạo điều kiện và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được BHYT chi trả tiền thuốc.

4.2.2 Về số thuốc kê trung bình trong một đơn, chi phí cho một đơn thuốc

* Số thuốc kê trung bình cho một đơn:

Kết quả nghiên cứu tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên cho thấy trung bình mỗi đơn thuốc gồm 3,3 loại thuốc, với phạm vi từ 1 đến 7 loại thuốc trên một đơn Đáng chú ý, các đơn thuốc có 3 loại thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 37% tổng số đơn, trong khi đơn thuốc kê 7 loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1% Có sự so sánh với nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương để làm rõ bức tranh thực trạng kê đơn thuốc ở các cơ sở y tế khác nhau.

53 bình trong một đơn thuốc lại khá cao là 3,8 thuốc [20] Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Tiền Hải, tỉnh Thái Bình năm 2018 số thuốc trung bình trong một đơn khá cao là 2,9 thuốc [19] Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Thái Nguyên, thành phố Thái Nguyên năm 2016 số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 2,61 [14] Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình năm 2018, số thuốc trung bình trong một đơn là 3,04 [18] Tỷ lệ này khá cao theo kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ, tỉnh Điện Biên năm 2019, số thuốc trung bình trong một đơn là 4,09 [13]

Kê đơn đồng thời nhiều loại thuốc dễ gây ra các tương tác thuốc bất lợi, bao gồm tương tác dược học và tương tác động học mà không phải lúc nào cũng có thể nhận biết ngay được Việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc có thể làm giảm tác dụng của mỗi thuốc hoặc làm tăng độc tính, từ đó đe dọa sức khỏe người bệnh Thêm vào đó, kê đơn nhiều thuốc dẫn đến tăng chi phí điều trị và có thể gây lãng phí y tế không đáng có.

* Về chi phí trung bình cho một đơn thuốc:

Qua khảo sát 100 đơn thuốc, chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc là 159.135 VNĐ, với mức chi phí thấp nhất 3.500 VNĐ và cao nhất 1.180.074 VNĐ Đơn có giá trị cao nhất được kê cho bệnh nhân HIV/AIDS theo phác đồ điều trị bậc II, chi phí thuốc cao và phần lớn là thuốc ngoại, chi phí này cũng ở mức cao so với bệnh viện tuyến hạng III So với các kết quả của các đề tài nghiên cứu trước: tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 đơn có chi phí cao nhất là 738.900 VNĐ; tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 chi phí cao nhất của đơn thuốc là 356.000 VNĐ, thấp nhất 20.000 VNĐ, chi phí trung bình 123.790 VNĐ; tại Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ, tỉnh Điện Biên năm 2019, chi phí trung bình cho một đơn thuốc là 289.278 VNĐ và chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1.014.850 VNĐ.

54 đơn thuốc là 5.652 VNĐ [13] Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Thái Nguyên, thành phố Thái Nguyên năm 2016, chi phí trung bình cho một đơn là 103.661 VNĐ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1.530.410 VNĐ, chi phí thấp nhất cho một đơn là 4.700 VNĐ [14]

4.2.3 Về số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc

Qua thống kê trong 100 đơn thuốc với 334 lượt kê, 225 lượt chẩn đoán, số chẩn đoán trung bình trong đơn từ 1- 4 chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao nhất với đơn có hai chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao nhất là 60/100 đơn và chiếm tỷ lệ 60%, thấp nhất đơn có 4 chẩn đoán là 5/100 chiếm 5,0% tỷ lệ này gần bằng với Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2019 là 56,3% [20] Đơn có hai chẩn đoán chủ yếu là những đơn bệnh nhân mắc hai bệnh là THA/ĐTĐ hoặc đái tháo đường/ viêm gan

B Tỷ lệ này vẫn cao hơn theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang năm 2016, chiếm 20,0% với đơn thuốc có 2 chẩn đoán, cao nhất là đơn thuốc có 1 chẩn đoán là 79,5% [21] Theo kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình năm 2018, tổng số lượt chẩn đoán 439 trong đó đơn có 1 chẩn đoán cao nhất với 362/439 chiếm 82,5% [18]

4.2.4 Về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh, vitamin

* Về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh: Tỷ lệ % đơn kháng sinh ở Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên thấp chiếm 7/100 đơn khảo sát với tỷ lệ là

Chi phí dành cho kháng sinh là 430.785 VNĐ, chiếm 2,7% tổng chi phí điều trị So với kết quả của một số đề tài trước, tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm 2018 trên 400 đơn thuốc, chi phí dành cho kháng sinh là 17.476.202 VNĐ, chiếm 30,4% tổng chi phí dành cho kháng sinh [8] Kết quả tại Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương năm 2018 cho thấy tỷ lệ chi phí dành cho kháng sinh là 27,25% [17] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 trên 400 đơn thuốc, chi phí dành cho kháng sinh là 10.967.000 VNĐ, chiếm 22,2% [13].

Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế Long Biên kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân viêm nhiễm phụ khoa, viêm đường tiết niệu và viêm đường hô hấp; các loại kháng sinh được sử dụng phổ biến thuộc nhóm beta-lactam với giá đơn vị không cao nên giá trị đơn thuốc thấp So sánh với tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 cho thấy tỷ lệ đơn kháng sinh tại Long Biên thấp hơn, với tỷ lệ đơn kháng sinh tại Nam Sách là 71,8% [10].

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và kéo dài cùng với lạm dụng kháng sinh đang đẩy nhanh sự hình thành kháng thuốc và làm giảm hiệu quả điều trị Kháng thuốc là thảm họa đối với sức khỏe cộng đồng và cần được chú trọng đặc biệt Việc nghiên cứu và phát hiện các hoạt chất mới đòi hỏi thời gian, công sức và nguồn lực đáng kể Nỗi lo về một ngày không còn thuốc để đối phó với vi khuẩn kháng thuốc là thật và đang gia tăng Do đó, cần điều chỉnh thói quen kê đơn kháng sinh ở một số bệnh viện để hạn chế sự lây lan của kháng thuốc trên toàn cầu.

*Về thực trạng kê đơn thuốc vitamin:

Một số hạn chế của đề tài

Cỡ mẫu nghiên cứu không lớn nên tính đại diện chưa cao;

Mẫu nghiên cứu mới chỉ lấy trong tháng 9,10,11,12 nên có thể gây ra sai lệch khi đưa ra kết luận việc kê đơn thuốc trong cả năm tại Trung tâm;

Bản thân tự phân loại nên khó tránh khỏi sai sót và thiếu tính khách quan

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

1.1 Về việc thực hiện quy chế về kê đơn ngoại trú tại Phòng khám đa khoa trung tâm Y tế quận Long Biên thành phố Hà Nội năm 2021

- Trung tâm đã đáp ứng, tuân thủ quy chế kê đơn ngoại trú theo Thông tư

+ 100 % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính của bệnh nhân

Để đảm bảo tính hợp lệ của hồ sơ kê đơn, cần ghi đầy đủ họ tên người kê đơn, ngày kê đơn, ký tên và đóng dấu xác thực (nếu có); quy trình này đạt 100% trên 100 đơn khảo sát và tăng độ tin cậy của thông tin kê đơn.

+ Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân: Họ tên, giới tính bệnh nhân, tuổi bệnh nhân;

+ Ghi đầy đủ thông tin của thuốc: 100% đơn thuốc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 100% thuốc có hóa dược có 1 hoạt chất ghi đầy đủ nồng độ/ hàm lượng

+ 100 đơn ghi đường dùng và liều dùng 1 lần và liều 24h cho bệnh nhân

- Chưa đáp ứng hay chưa tuân thủ Quy chế kê đơn tại các điểm sau:

Hiện tại chưa thực hiện ghi địa chỉ bệnh nhân đến từng số nhà, đường phố hoặc thôn/bản/ấp, với tỷ lệ ghi địa chỉ chi tiết xuống từng số nhà hoặc đường phố chỉ đạt 2% Tình trạng này cho thấy phần lớn hồ sơ vẫn ghi địa chỉ ở mức chung, chưa đáp ứng yêu cầu tra cứu và quản lý thông tin bệnh nhân Để nâng cao chất lượng dữ liệu và tuân thủ chuẩn ghi nhận địa chỉ, cần cập nhật đầy đủ thông tin địa chỉ chi tiết cho mỗi bệnh nhân, bao gồm số nhà, tên đường và khu vực thôn/bản/ấp.

+ Ghi tên thuốc hóa dược có nhiều hoạt chất: Chưa thực hiện được ghi theo quy định là ghi theo tên thương mại (Tỷ lệ thực hiện đúng là 0%)

+ Tại đơn vị chưa sử dụng phần mềm kê đơn điện tử nên 100% đơn sao tay Nên tình trạng không gạch chéo phần đơn trắng vẫn xảy ra

+ Chẩn đoán trong đơn vẫn còn viết tắt/ ký hiệu chỉ có 20/100 đơn thuốc viết chẩn đoán rõ ràng không viết tắt ký hiệu

+ 100% đơn có số lượng thuốc nhỏ hơn 10 không ghi số 0 đằng trước

1.2 Về một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Phòng khám đa khoa Trung tâm Y tế quận Long Biên

- Đơn thuốc có chi phí cao nhất là:1.180.074 VNĐ

- Đơn thuốc có chi phí thấp nhất là: 3.500 VNĐ

- Chi phí trung bình của mỗi đơn thuốc là: 159.135 VNĐ, từ 1/7/2018 chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 208.500 VNĐ sẽ được thanh toán 100% chi

Với mức phí 59, chi phí thuốc được đánh giá tương đối phù hợp với tình hình kinh tế địa phương, và trần bảo hiểm chi trả cho tuyến quận/huyện hạng III được thiết lập để phù hợp với mức phí này, giúp người dân có thể tiếp cận thuốc điều trị mà không chịu gánh nặng tài chính quá lớn.

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn là 3,3 thuốc vẫn cao hơn khuyến cáo của WHO ( 1,6 -1,8 thuốc)

- Chẩn đoán trung bình của mỗi đơn thuốc là: 2,2%

- Tỷ lệ đơn thuốc có Corticoid là 3,0%

- Tỷ lệ % đơn kê thuốc tiêm là: 0/100 đạt 0% do thuốc không nằm trong danh mục đấu thầu của đơn vị

Tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh đạt 7,0%, cho thấy mức độ hợp lý của việc kê đơn kháng sinh Tổng chi phí dành cho kháng sinh là 430.785 VNĐ, và chi phí kháng sinh chiếm 2,7% tổng chi phí.

- Tỷ lệ % đơn kê có thuốc vitamin hợp lý với tỷ lệ % đơn kê thuốc Vitamin là 10%, tổng chi phí dành cho vitamin là 107.600 VNĐ, tỷ lệ chi phí là 0,7%

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hướng tâm thần 05/100 đơn khảo sát chiếm 5%, chi phí dành cho thuốc hướng tâm thần là 228.000VNĐ, tỷ lệ chỉ phi chiếm 1,4%

- Tổng chi phí dành cho thuốc kháng sinh, vitamin, corticoid, thuốc hướng tâm thần là 784.970VNĐ, chiếm tỷ lệ 5,0%

KIẾN NGHỊ

Hiện nay, Trung tâm chưa thực hiện đầy đủ quy chế kê đơn: chưa ghi rõ địa chỉ của bệnh nhân (số nhà, đường phố), chưa gạch chéo phần đơn trắng, với các đơn thuốc có số lượng dưới 10 chưa thêm số 0 phía trước; thuốc hóa dược chỉ ghi một hoạt chất theo tên thương mại; 100% đơn thuốc chưa ghi huyết áp của bệnh nhân; chẩn đoán còn viết tắt ký hiệu Để cải thiện, cần thực hiện đúng quy định kê đơn bằng cách ghi đầy đủ địa chỉ, gạch bỏ phần trống của đơn, bổ sung số 0 với các đơn dưới 10, ghi rõ hoạt chất và tên thương mại của thuốc, ghi huyết áp và chẩn đoán đầy đủ, không viết tắt; tăng cường kiểm tra hồ sơ kê đơn và áp dụng quy trình chuẩn hóa để nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.

* Đối với khoa khám bệnh:

- Cần thực hiện tốt hơn quy định về ghi các thông tin trên đơn thuốc;

- Chẩn đoán phải viết rõ ràng, không viết tắt ký hiệu;

- Với thuốc có một chữ số cần ghi thêm số “0” đằng trước;

- Khắc phục ghạch chéo phần đơn trắng

- Đối với thuốc hóa dược có một hoạt chất cần ghi đúng theo tên chung quốc tế (tên thương mại)

* Đối với Hội đồng thuốc và điều trị:

- Cần tăng cường giám sát thực hiện quy chế kê đơn và kiểm soát sử dụng thuốc trong đơn vị;

Việc tổ chức bình đơn thường xuyên nhằm hạn chế lạm dụng thuốc kháng sinh và vitamin, đồng thời cảnh báo đầy đủ cho bác sĩ về các tương tác có hại giữa thuốc Chương trình rà soát đơn thuốc giúp đảm bảo chỉ định, liều lượng và thời gian sử dụng phù hợp, giảm thiểu rủi ro tác dụng phụ và tình trạng lạm dụng Đồng thời, hệ thống cảnh báo tương tác thuốc được cập nhật liên tục để bác sĩ nắm bắt kịp thời và điều chỉnh điều trị một cách an toàn và hiệu quả.

- Hàng năm tiến hành phân tích, đánh giá những thuốc sử dụng chưa hợp lý ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước để tiết kiệm ngân sách

- Đơn vị sớm triển khai và hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý Bệnh viện, đặc biệt là phần mềm kê đơn điện tử Đồng thời kiểm tra định kỳ công tác kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn tại Khoa khám bệnh để giảm sự sai sót trong kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú;

Thông tin trên thẻ BHYT của bệnh nhân cần được ghi rõ và đầy đủ đến số nhà, đường phố, thôn/ấp, xã hoặc thị trấn, quận/huyện/thị xã và tỉnh/thành phố; không nên ghi theo cơ quan, đơn vị nơi làm việc Nếu có thể, bổ sung số điện thoại liên hệ để tiện liên lạc khi cần thiết.

Tiêu đề	Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế quận Long Biên thành phố Hà Nội năm 2021
Tác giả	Đoàn Mạnh Hiếu
Người hướng dẫn	PGS.TS Hà Văn Thúy, ThS Lê Thu Thủy
Trường học	Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Quản lý, tổ chức, thuốc
Thể loại	Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	1,87 MB