Microsoft Word Chuyên đề nội soi docx BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ TRÊN Chuyên nghành NỘI KHOA Học viên NGUYỄN THIÊN NHƯ Ý Lớp CHUYÊN KHOA II NỘI TIÊU HOÁ Niên khoá 2011 2013 TP HỒ CHÍ MINH 2012 1 MỤC LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 2 2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 2 3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN 3 4 ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH.
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN
MÁY NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN
- ‐ Cha đẻ của hệ thống máy soi hiện đại là Rudolf Schindler (1888 – 1968) Ông đã phát triển ống soi mềm đầu tiên cùng với nhà thiết kế Georg Wolf [6]
- Bước tiến quan trọng cho ống soi mềm là việc sử dụng sợi thuỷ tinh nhờ Basil Hirschowitz , một bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá
- ‐ Máy nội soi truyền hình ( videoscope), thay thế bó dẫn sáng về gồm nhiều sợi quang học bằng một máy quay nhỏ xíu ở đầu ống soi, cho phép hình ảnh có chất lượng ổn định và không bị suy giảm
- ‐ Máy nội soi tiêu hoá qua đường mũi có đường kính bé hơn, giảm sự khó chịu do nôn ói khi tiến hành thủ thuật, cho phép chẩn đoán và thực hiện một số phương pháp điều trị như đối với máy soi qua ngả miệng.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN
Ch ỉ đị nh trong ch ẩ n đ oán
- Chẩn đoán các bệnh lý thuộc đường tiêu hoá trên
- Theo dõi diễn tiến bệnh: loét dạ dày-tá tràng, nhiễm Helicobacter pylori…
- Chẩn đoán và theo dõi biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: dãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày, bệnh dạ dày do tăng áp cửa
- Tầm soát nguyên nhân thiếu máu mạn, sụt cân, ung thư di căn (gan, phổi )
- Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân ho kéo dài, khó thở không rõ nguyên nhân
Ch ỉ đị nh trong đ i ề u tr ị
- Xuất huyết tiêu hoá trên:
+ Do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: chích xơ hoá, thắt tĩnh mạch dãn bằng vòng thun Đối với dãn tĩnh mạch tâm phình vị, phòng ngừa vỡ dãn với chích xơ bằng Histoacryl
+ Do loét dạ dày tá tràng: thường sử dụng phương pháp chích cầm máu, kẹp cầm máu…
- Hẹp thực quản: nong, đặt stent…
- Các thủ thuật qua hay tại bóng Vater: cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi, giun, dẫn lưu mật…
- Mở dạ dày ra da qua nội soi
Ch ố ng ch ỉ đị nh tuy ệ t đố i:
- Bệnh nhân không đồng ý soi
- Thủng hay chỉ nghi thủng đường tiêu hoá vì nội soi không phải là phương pháp có độ nhạy cao để tìm lỗ thủng, quan trọng hơn, thao tác bơm hơi làm nhiễm trùng phúc mạc nặng hơn, có thể biến thủng bít thành hở
Ch ố ng ch ỉ đị nh t ươ ng đố i
- Suy tim, thiếu máu cơ tim cấp
- Tổn thương mới do chất ăn mòn đường tiêu hoá
- Mới phẫu thuật khâu nối ống tiêu hoá trong vòng 7-10 ngày
ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ TRÊN
BỆNH LÝ THỰC QUẢN
4.1.1 TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)
GERD là bệnh lý thường gặp GERD xảy ra do suy yếu hàng rào bảo vệ chống trào ngược, trong đó cơ vòng thực quản dưới đóng vai trò chủ chốt
Có nhiều bệnh nhân không biểu hiện tổn thương niêm mạc thực quản khi nội soi (nonerosive GERD), cũng có thể có những biểu hiện của GERD hoặc biến chứng như: viêm thực quản, chít hẹp thực quản, thực quản Barrett hay adenocarcinoma
4.1.1.1 Viêm thực quản do trào ngược:
Trên nội soi, hình ảnh viêm thực quản trào ngược gồm các biểu hiện sung huyết, niêm mạc bở, xuất tiết, chợt hay loét Để chia độ nặng của viêm thực quản trào ngược thường dùng bảng phân loại Los Angeles, gồm 4 độ:
_ Grade A: tổn thương là một hay nhiều vết chợt có độ dài 5mm, không có liên kết giữa các vết chợt
_ Grade C: tổn thương gồm một hay nhiều vết chợt, có sự liên kết giữa các vết chợt nhưng tổn thương chiếm 75% chu vi thực quản
Chít hẹp xảy ra với tần suất khoảng 7-23% ở bệnh nhân viêm thực quản trào ngược không điều trị Cơ chế gây chít hẹp phức tạp, bắt đầu bằng quá trình viêm có thể hồi phục gồm phù, thấm nhập tế bào và sung huyết, tiếp theo là sự lắng đọng mô liên kết và collagen, và kết thúc bởi sự xơ hoá không hồi phục Phần lớn vị trí chít hẹp ở đoạn xa của thực quản
Nội soi được chỉ định để chẩn đoán loại trừ các tổn thương các tổn thương ác tính và cũng giúp điều trị bằng cách nong Có thể thấy vòng niêm mạc thực quản (vòng Schatzki) đi kèm trong trường hợp có viêm thực quản trào ngược Chít hẹp thực quản có thể là biến chứng của bệnh xơ cứng bì
Thực quản Barrett là tình trạng dị sản niêm mạc đoạn cuối thực quản tiến triển khi GERD kéo dài, lớp biểu mô y bình thường của thực quản được thay thế bằng lớp biểu mô tuyến của dạ dày hoặc của ruột
Thực quản Barrett được xem là tổn thương tiền ung thư do có nguy cơ cao đối với ung thư tế bào tuyến Nguy cơ mắc ung thư tế bào tuyến thực quản ở bệnh nhân bị thực quản Barrett cao hơn 30 đến 60 lần so với dân số chung Những bệnh nhân bị thực quản Barrett có mức độ loạn sản nặng, 10-30% có thể chuyển thành ung thư tế bào tuyến trong vòng 5 năm
Trên nội soi, thực quản Barrett hình ảnh niêm mạc màu đỏ lan lên trên đường Z, có thể chiếm toàn bộ chu vi thực quản gần đường Z, có thể hình lưỡi hoặc như những đảo nhỏ phân biệt với niêm mạc thực quản bình thường màu trắng Cần sinh thiết để chẩn đoán xác định
4.1.2 VIÊM THỰC QUẢN KHÔNG DO TRÀO NGƯỢC
4.1.2.1 Viêm thực quản do nhiễm trùng
Hầu hết nhiễm trùng ở thực quản là nhiễm trùng cơ hội, bệnh nhân phần lớn bị suy giảm miễn dịch ở các mức độ khác nhau
Nấm Candida (thường là C albicans) là nguyên nhân viêm thực quản do nhiễm trùng thường gặp nhất Hình ảnh nội soi cho thấy nhiều giả mạc màu trắng hay vàng bám chắc vào niêm mạc, rửa khó trôi, bên dưới là niêm mạc sung huyết, bở
Viêm thực quản do Herpes simplex virus (HSV) thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhưng cũng có thể gặp ở người có khả năng miễn dịch bình thường Trên nội soi, giai đoạn sớm của viêm thực quản do HSV gồm những bóng nước nhỏ, sau đó vỡ ra thành những ổ loét riêng biệt
Viêm thực quản do Cytomegalovirus (CMV) nhìn chung chỉ gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Hình ảnh nội soi của viêm thực quản do CMV cũng tương tự như do HSV, nhưng thường tiến triển thành loét nông rộng hơn hay sâu hơn nên cần phải sinh thiết để chẩn đoán xác định
Viêm thực quản do HIV thường có hình ảnh loét to, sâu và không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng khác, khó phân biệt với tổn thương loét do nhiễm CMV
Nhiễm lao ở thực quản thường lan từ trung thất Hình ảnh viêm thực quản do lao gồm chít hẹp, đường dò hay lỗ dò
4.1.2.2 Viêm thực quản do thuốc, hoá chất, tia xạ
Viêm thực quản do thuốc phổ biến nhất thường liên quan đến Doxycycline và nhóm biphosphonates, kali chlorua, quinidine, NSAIDs, và vitamin C Khi nội soi, người ta có thể thấy các tổn thương như sung huyết, xuất tiết, phù nề hoặc loét Ngoài ra, còn có khả năng xảy ra hẹp thực quản do thuốc bị kẹt lại ở những khu vực này.
Tổn thương thực quản do hoá chất gồm các giai đoạn:
- Hoại tử cấp tính: 1-4 ngày
- Loét bán cấp và tạo mô hạt: 3-5 ngày
Nếu uống hoá chất nghi ngờ ở giai đoạn cấp hay bán cấp, cần thận trọng trong chỉ định nội soi (với điều kiện không thủng thực quản hay viêm trung thất)
Tổn thương thực quản do tia xạ thường phát triển sau bắt đầu xạ trị khoảng
2 tuần Trên nội soi có thể thấy niêm mạc sung huyết đỏ rực, xuất tiết, chợt, loét, sau vài năm có thể thấy dãn mạch ở vùng bị chiếu tia Hẹp thực quản do tia xạ điển hình xảy ra sau ngưng xạ trị vài tháng
4.1.2.3 Các dạng viêm thực quản khác
BỆNH LÝ DẠ DÀY
Polyp niêm mạc dạ dày gồm polyp tuyến đáy vị, polyp tăng sản, polyp tuyến và hamartoma Cần sinh thiết để chẩn đoán xác định loại polyp
Polyp tuyến đáy vị thường gặp, chiếm gần 50% các polyp dạ dày Định vị ở phình vị và thân vị, không hoá ác, kích thước nhỏ, không cuống Đa polyp tuyến đáy vị (>10 polyp) có thể gặp dạng rải rác hay trong hội chứng đa polyp tuyến gia đình
Polyp tăng sản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, 1 hay nhiều polyp, kích thước thường nhỏ 4cm Nhiều polyp tuyến trong bệnh cảnh FAP có xu hướng tập trung quanh nhú Vater và tăng nguy cơ ung thư
Ung thư tuyến ở tá tràng rất hiếm gặp nhưng thường thấy nhất trong các loại ung thư ở tá tràng
Polyp tuyến nhánh ở tá tràng có cuống, lớn, phân thuỳ hay dạng nhiều khối không cuống, nằm gần nhú Vater
Có nhiều loại u dưới niêm tá tràng, gồm u lành và ác tính
∗ U từ lớp trung mô như u mỡ, u mô đệm đường tiêu hoá (GISTs), u bao dây thần kinh, u cơ trơn và u máu U mỡ tá tràng khá thường gặp và được phát hiện tình cờ khi nội soi
Tổn thương nhìn thấy trên nội soi có chân rộng, bề mặt trơn láng, có thể có loét hay trợt, kích thước có thể nhỏ hay lớn, với u GIST có thể >10cm
∗ U lympho non-Hogkin hay các bệnh lý tăng sinh lympho khác ở tá tràng thường là do xâm lấn hơn là nguyên phát tại tá tràng
Hình ảnh lymphoma tá tràng có thể có dạng nốt, dạng khối u có loét hay dày nếp niêm mạc lan toả
∗ U di căn tá tràng theo đường máu hiếm gặp, thường từ ung thư vú hay u tế bào hắc tố
U xâm lấn trực tiếp vào tá tràng có thể từ tuỵ, đại tràng hay thận
4.3.1.3 Tổn thương không tân sinh ở tá tràng
∗ Tăng sản tuyến Brunner thường thấy ở tá tràng đoạn gần, số lượng nhiều, kích thước nhỏ, hình dạng như polyp
∗ Dị sản niêm mạc dạ dày thường thấy ở mặt dưới hành tá tràng, hình ảnh có thể là polyp nhỏ đơn độc hay giống như tăng sản tuyến Brunner thường phát hiện có Helicobacter pylori
∗ Mô tuỵ lạc chỗ thường thấy ở hang vị hơn tá tràng, với hình ảnh polyp có miệng trung tâm
∗ Tăng sản nang lympho thường thấy ở đoạn DII tá tràng, gồm nhiều polyp nhỏ vài mm, đôi khi tạo thành từng đám
∗ Polyp tăng sản và viêm xơ thường có kích thước 2-6mm, bề mặt niêm mạc trơn láng, có thể có loét hay trợt, sinh thiết cho kết quả niêm mạc bình thường
Viêm tá tràng thường thứ phát sau nhiễm Helicobacter pylori, bệnh Crohn, viêm mạch máu, viêm tuỵ hay các trường hợp viêm nhiễm khác
Tổn thương qua nội soi có thể thấy niêm mạc phù nề, sung huyết, trợt hay chấm xuất huyết
Hơn 90% loét tá tràng là do H.pylori, các nguyên nhân còn lại có thể là thuốc kháng viêm, stress, thuốc lá…
Các đặc điểm cần đánh giá với một ổ loét tá tràng không khác gì so với loét dạ dày, kể cả đánh giá nguy cơ xuất huyết
4.3.3 CÁC BỆNH LÝ KHÁC Ở TÁ TRÀNG
∗ Dãn mao mạch tá tràng hình ảnh như ở dạ dày, là đốm nhỏ có màu đỏ tươi
∗ Dãn tĩnh mạch tá tràng liên quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa hiếm gặp hơn ở dạ dày, trên nội soi thấy những tổn thương dưới niêm ngoằn ngoèo, bề mặt niêm mạc trơn láng, thường ở đoạn gần tá tràng
Túi thừa tá tràng thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua nội soi hoặc Xquang dạ dày tá tràng có cản quang Một số biến chứng hiếm gặp như viêm túi thừa, xuất huyết, biến chứng trên đường mật và tuỵ.