Câu 2: Biểu đồ sau đây cho thấy sự kết hợp thuốc Tetracyclin và Cimetidine làm giảm đáng kể nồng độ tetracyclin trong máu, cơ chế của sự tương tác trên: Hãy giải thích tại sao giảm đáng
Trang 1ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG KHOA Y DƯỢC
BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÂM SÀNG 1 TƯƠNG TÁC THUỐC
GVHD: ThS DS Nguyễn Thị Việt Hà
Nhóm: 1
Lớp: D18
Đà Nẵng 2022
Trang 2Câu 1: Có một đơn thuốc gồm có: Digoxin và Ampicillin (uống) Hãy giải thích tương tác thuốc có thể xảy ra khi uố ng đồng thời hai loại thuốc trên?
Trả lời:
Khi uống đồng thời Digoxin và Ampicillin có thể xảy ra tương tác dược động học - tương tác trong quá trình hấp thu, cụ thể: Digoxin bị chuyển hóa mất hoạt tính bởi hệ vi khuẩn đường ruột Khi uống Ampicillin - một kháng sinh phổ rộng: hệ vi khuẩn đường ruột sẽ bị tiêu diệt, lượng Digoxin được hấp thu tăng lên có thể dẫn đến ngộ độc
Câu 2: Biểu đồ sau đây cho thấy sự kết hợp thuốc Tetracyclin và Cimetidine làm giảm đáng kể nồng độ tetracyclin trong máu, cơ chế của sự tương tác trên:
Hãy giải thích tại sao giảm đáng kể nồng độ tetracyclin trong máu.
Trả lời:
Tetracyclin hoạt động tốt ở pH 6-6,5, nhưng không bền ở pH > 7 Ở ruột non lại có xu hướng ức chế sự hòa tan của Tetracyclin do môi trường pH kiềm nhẹ nên sự hòa tan của Tetracyclin trong dạ dày là điều kiện tiên quyết để hấp thu Tetracyclin ở ruột non
Cimetidine ức chế cạnh tranh với histamin tại thụ thể H2 của tế bào bìa dạ dày,
ức chế sản sinh HCl của dạ dày làm tăng pH dịch dạ dày làm Tetracyclin bị tạo phức chất và mất tác dụng, do đó làm giảm sinh khả dụng của Tetracyclin, tức làm giảm nồng độ Tetracyclin trong máu
Trang 3Câu 3: Phân tích các cặp tương tác:
điều trị
1 Amikacin - Furosemid Tương tác hiệp đồng dược lực
học
Tăng độc tính trên tai và thận (do thuốc lợi niệu làm thay đổi thành phần điện giải của nội dịch ở tai trong)
Không
2 Antacid - Ketoconazol Tương tác dược động học
Giảm hấp thu Ketoconazol do Antacid làm tăng pH dạ dày và làm giảm tan rã Ketoconazol
Không
3 Cimetidin – Nifedipin Cimetidin ức chế chuyển
hóa Nifedipin thông qua ức chế enzym cytochrom P450, làm tăng nồng độ huyết thanh của Nifedipine, tăng tác dụng
hạ huyết áp
Không
4 Ciprofloxacin - Calci
carbonat
Tạo phức hợp ít hấp thu Không
5 Ciprofloxacin - Warfarin Ciprofloxacin ức chế mạnh hệ
vi khuẩn sản xuất vitamin K ở đường ruột làm tăng tác dụng chống đông máu của warfarin, gây chảy máu
Không
6 Clarithromycin -
Simvastatin
Clarithromycin ức chế CYP3A4 làm giảm chuyển hóa Simvastatin làm tăng nồng độ
và độc tính của Simvastatin:
tiêu cơ vân
Không
7 Dexamethason -
Metformin
Tương tác dược lực học đối kháng Đối kháng tác dụng giảm đường huyết
Dexamethason có thể cản trở việc kiểm soát đường huyết và giảm hiệu quả của Metformin
Không
8 Digoxin - Erythromycin Erythromycin làm tăng nồng
độ của Digoxin trong máu do tác động lên hệ vi khuẩn
Không
Trang 4đường ruột làm tăng độc tính Digoxin: nôn, buồn nôn, loạn nhịp tim
9 Digoxin – Thiazid Hạ kali máu do dùng các thuốc
lợi tiểu có thể làm tăng độc tính của Digoxin
Không
10 Doxycyclin – Antacid Tương tác dược động học
Tạo phức chelat cản trở hấp thu và giảm hiệu quả của Doxycyclin
Không
11 Erythromycin -
Dihydroergotamin
Erythromycin ức chế CYP3A4, ức chế chuyển hóa
và tăng nồng độ trong máu của Dihydroergotamine, gây co thắt mạch máu, giảm lưu lượng máu đến các cơ quan, gây thiếu máu cục bộ
Không
12 Fluconazol -
Acenocoumarol
Tương tác dược động học, do
ức chế enzym
Tăng tác dụng chống đông và nguy cơ chảy máu
Không
13 Gentamicin - Cephalothin Tác dụng hiệp đồng độc trên
thận
Không
14 Isotretinoin - Tetracyclin Tương tác dược lực học, hiệp
đồng tác dụng tăng áp lực nội sọ
Tăng nguy cơ mắc tình trạng nghiêm trọng: u não giả do tăng áp lực nội sọ, mất thị lực vĩnh viễn
Không
15 Metoclopramid -
Cyclosporin
Tăng tác dụng của Cyclosporin bằng cách tăng cường hấp thu
ở đường tiêu hóa
Không
16 Miconazole - Glimepirid Miconazole có thể làm tăng
nồng độ trong máu và tác dụng của glimepiride do Miconazole
là chất ức chế CYP2C9
Không
17 Nabica (IV) -
Phenobarbital
Nabica (IV) kiềm hóa nước tiểu để làm tăng thải trừ phenobarbital qua thận
Điều trị quá liều phenobarbital
Trang 518 Omeprazol - Itraconazol Itraconazol được hấp thu tốt
trong môi trường acid dịch vị
Uống cùng omeprazol sinh khả dụng của itraconazol sẽ bị giảm đáng kể, làm mất tác dụng điều trị chống nấm
Không
19 Phenytoin - Theophylin Việc dùng đồng thời
theophylin với phenytoin, có thể dẫn đến giảm nồng độ trong huyết thanh của một hoặc của cả hai thuốc do làm tăng chuyển hóa ở gan
Không
20 Prednisolon - Diclofenac Prednisolon Làm giảm nồng
độ diclofenac trong huyết tương và làm tăng nguy cơ cũng như làm tăng nghiêm trọng tổn thương dạ dày - ruột
Không
21 Probenecid - Methotrexat Tương tác giữa probenecid và
methotrexat gây tăng kéo dài nồng độ methotrexat, làm tăng độc tính trên hệ tạo máu
Không
22 Quinidin – Digoxin Nồng độ/tác dụng của digoxin
có thể tăng
Không
23 Quinidin - Erythromycin
(IV)
độ thanh thải và thể tích phân
bố của digoxin có thể bị giảm khi dùng đồng thời với Quinidin
Không
24 Rifampicin - Gliclazid Rifampicin gây cảm ứng
enzym cytochrom P450 nên làm tăng chuyển hóa và bài tiết, vì vậy làm giảm tác dụng của Gliclazid khi dùng đồng thời
Không
25 Rifampicin - thuốc uống
tránh thai
Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai
Không
26 Salbutamol - Propranolol Propranolol có thể làm mất tác
dụng giãn phế quản của các thuốc điều trị hen nhóm kích thích thụ thể beta 2-adrenergic (salbutamol) do có tác dụng
Không
Trang 6sinh lý đối lập nhau
27 Sắt sulfat - Tetracyclin Phối hợp tetracyclin với các
muối sắt làm giảm rõ rệt hấp thu cả hai loại thuốc này ở ruột, dẫn đến giảm nồng độ thuốc trong huyết thanh, hiệu lực điều trị giảm hay mất hẳn
Không
28 Simvastatin - Gemfibrozil Gemfibrozil ức chế cytochrom
CYP3A4 nên hay gặp viêm cơ
và tiêu cơ vân hơn ở người bệnh điều trị phối hợp statin
Không
29 Spironolacton - Enalapril Spironolacton, một thuốc ức
chế cạnh tranh tác dụng sinh lý của aldosteron, có thể làm tăng tác dụng ức chế của thuốc ức chế ACE đối với aldosteron gây tăng kali huyết thanh
Không
30 Sucralfat - Norfloxacin Giảm sự hấp thu Norfloxacin Không
Câu 4: Hướng dẫn thời gian dùng thuốc bằng cách điền dấu (+) vào cột tương
ứng:
T
T
1 Aspirin sủi bọt + Aspirin kích ứng niêm
mạc tiêu hóa mạnh, dạng bào chế sủi bọt không bị cản trở hấp thu bởi thức ăn
vì vậy nên uống trong lúc ăn
trong ruột nên uống xa bữa
ăn, lúc bụng rỗng
3 Erythromycin + + Erythromycin là kháng
sinh nhóm Macrolid không bền vững trong môi trường acid, bị dịch vị dạ dày phá hủy một phần
Trang 7Viên nén bao phim (base
và stearat) bị thức ăn làm giảm hấp thu nên uống lúc đói, xa các bữa ăn
Viên bao tan trong ruột erythromycin base và estolat có thể uống bất cứ lúc nào
Erythromycin propionat nên uống xa các bữa ăn Erythromycin ethylsucinat không bị thức ăn ảnh hưởng đến hấp thu nên có thể uống tùy ý
4 Ampicilin + Ampicilin bị thức ăn làm
giảm hấp thu, vì vậy nên uống xa bữa ăn (trước bữa
ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn
1-2 giờ)
5 Tetracyclin + Tetracyclin bị thức ăn và
sữa làm giảm hấp thu qua đường tiêu hóa do tạo phức chelate với các ion kim loại như Ca2+, Mg2+, Al3+ có trong thức ăn và sữa Vì vậy nên uống thuốc xa các bữa ăn (trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn 1- 2 giờ)
Để tránh kích ứng thực quản, nên uống thuốc nhiều nước (1 cốc to), ở tư thế đứng
6 Doxycyclin + Doxycyclin là thuốc kích
ứng mạnh đường tiêu hóa
và không bị thức ăn làm giảm hấp thu Vì vậy nên uống lúc ăn Không uống ở
tư thế nằm Tránh uống cùng sữa vì sẽ giảm sự hấp thu của thuốc do tạo phức chelate
Trang 87 Griseofulvin + Griseofulvin là một thuốc
kháng nấm, tan tốt trong lipid, được thức ăn làm tăng hấp thu Vì vậy, nên uống thuốc lúc ăn để tăng hấp thu
chính là vitamin A, tan trong dầu, được thức ăn làm tăng hấp thu Vì vậy, thuốc nên uống lúc ăn để hấp thu tốt nhất
9 Sắt sulfat + Thuốc được hấp thu tốt
hơn nếu uống lúc đói, nhưng thuốc có khả năng gây kích ứng niêm mạc dạ dày, nên thường uống thuốc trước khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ
acid dịch vị, nên được uống sau bữa ăn 1 giờ 30 phút hoặc khi có cơn đau (hay khó chịu) ở dạ dày để trung hòa lượng acid thừa sau khi
đã tiêu hóa Nếu uống trước ăn có thể gây giảm toan trong bữa ăn, cản trở tiêu hóa thức ăn và có thể gây phản ứng “dội toan”
tạo thành một phức hợp giống như bột hồ dính vào vùng niêm mạc bị tổn thương Chính nhờ vào lớp màng trung hòa acid này đã bảo vệ vết loét dạ dày Nên uống xa bữa ăn vì nếu uống cùng với thức ăn thì thay vì có tác dụng bao vết loét lại, thuốc sẽ bao thức
Trang 9acid của dạ dày nên uống lúc đói (trước khi ăn 1 giờ)
vì lúc đói là thời điểm acid
dạ dày được tiết ra nhiều nhất, nhờ lượng lớn acid này sẽ giúp nhanh chóng phá hủy lớp vỏ bọc của thuốc Sau đó các hoạt chất bên trong viên thuốc sẽ nhanh chóng đẩy xuống ruột non mà không bị cản trở bởi thức ăn
13 Chloramphenicol + Chloramphenicol không bị
thức ăn ảnh hưởng đến hấp thu nên có thể uống vào thời điểm tùy ý
thu và giảm sinh khả dụng của isoniazid nên phải uống lúc đói, trước bữa ăn
1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ
15 Rifampicin + Rifampicin là một kháng
sinh phổ rộng, thức ăn làm chậm và giảm hấp thu của thuốc nên dùng khi đói (khoảng 1 giờ trước bữa ăn hoặc 2 giờ sau bữa ăn)
thuốc corticosteroid, dùng dạng nào cùng được đào thải qua niêm mạc dạ dày, rất dễ làm tổn thương niêm mạc dạ dày nên dùng kèm với thức ăn hoặc sữa để tránh khó chịu dạ dày và nên uống với một cốc nước đầy
Trang 10dẫn chất sulfonamid thuộc nhóm tác dụng mạnh, nhanh, phụ thuộc liều lượng nên dù uống thuốc này trong bữa ăn hay không vẫn đáp ứng lợi niệu tương tự
18 Metformin + Metformin thường gây rối
loạn tiêu hóa (tiêu chuẩn, buồn nôn, đau bụng,…) do thuốc là một base yếu rất phân cực Để tránh các tác dụng phụ này nên dùng metformin trong bữa ăn
19 Adalat LA + Có thể dùng Adalat LA
trong hoặc ngoài bữa ăn vì thức ăn làm chậm nhưng không làm giảm hấp thu thuốc
20 Phenytoin + Nên uống phenytoin cùng
hoặc ngay sau bữa ăn vì để giảm bớt kích ứng dạ dày
Câu 5: Phân tích đơn thuốc: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi Chẩn đoán: nhiễm trùng
tiết niệu Chỉ định dùng thuốc:
a Ciprofloxacin 500mg 7 viên (ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên)
b Paracetamol 500mg 15 viên (ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên)
c Mictasol bleu 14 viên (ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên)
d Vitamin C 500mg 14 viên (ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên)
Trang 11- Câu hỏi: Kết hợp các thuốc trên hợp lý chưa? Có nên thay Mictasol bleu bằng Cotrimoxazol (TMP-SMX)?
Trả lời:
Kết hợp các thuốc trên chưa hợp lí vì khi sử dụng đồng thời Paracetamol và Ciprofloxacin sẽ làm tăng tác dụng của Ciprofloxacin do cạnh tranh liên kết với protein huyết tương
Không nên thay Mictasol bleu bằng Cotrimoxazol vì Ciprofloxacin đã là một kháng sinh có tính diệt khuẩn nên không cần phải kết hợp với một kháng sinh
có tính kìm khuẩn như Cotrimoxazol
Câu 6: Một bệnh nhân nam, 55 tuổi, đang điều trị đau đầu trong thời gian dài bằng thuốc Ergotamin với liều 2mg x 2 lần/ngày, bệnh nhân đồng thời được chỉ định Erythromycin do bệnh nhiễm trùng hô hấp trên Sau khi sử dụng Erythromycin được một tuần, ông cảm thấy 2 tay như mất cảm giác và lan dần đến 2 chân Người nhà đưa đến bệnh viện, các bác sĩ đã xác định tình trạng trên là hậu quả của tương tác thuốc.
a Giải thích cơ chế tương tác của Ergotamin và Erythromycin
b Hệ quả lâm sàng của tương tác này và nêu các giải pháp xử trí.
Trả lời:
a Đó là do Erythromycin (nhóm macrolid) ức chế các enzym CYP3A4 (enzym chuyển hóa Ergotamin và các thuốc cùng nhóm), làm tăng nồng độ của Ergotamin trong huyết tương, dẫn đến nhiễm độc Ergotamin Thực vậy macrolid này do làm giảm độ thanh thải Ergotamin đã làm tăng thời gian bán thải và gây tích luỹ hoạt chất này
Trong khi hiện tượng cảm ứng enzym được thiết lập trong 15 đến 20 ngày, hiện tượng ức chế enzym thể hiện ngay ngày đầu tiên điều trị Đây không phải là sự cạnh tranh ở các vị trí thụ thể, mà là sự hình thành các phức hợp không có hoạt tính sinh học cytochrom - thuốc
Các chất chuyển hóa của erythromycin và triacetyloleandomycin trong gan sẽ tạo phức vững bền với Fe của cytochrom P450 nên hoạt tính chuyển hóa bình
Trang 12thường của enzym gan bị giảm Do nấm cựa gà chuyển hóa kém nên tích tụ lại trong cơ thể làm tăng tác dụng co mạch
b – Hệ quả lâm sàng của tương tác này: Có nguy cơ gây thiếu máu cục bộ nặng có thể tiến triển đến hoại tử, hoại thư các chi dưới và tử vong Ban đầu, đầu chi lạnh và dị cảm Giai đoạn này ngắn, và tiến triển đến thiếu máu cục bộ cấp tính ở vùng đùi, kèm co thắt mạch mạnh và lan toả (ở bệnh nhân này thì cả chân và tay đã mất dần cảm giác) Tuy vậy, có thể những vùng khác cũng bị như vậy: mạch máu não (liệt nửa người), mạch máu cơ tim (thiểu năng động mạch vành), lưỡi (hoại tử lưỡi), mạc treo ruột và mắt
– Các giải pháp điều trị:
Chống chỉ định phối hợp Ergotanin với tất cả các macrolid, trừ spiramycin
Dẫn xuất hydrogen hóa khác của nấm cựa gà (dihydroergocornin, dihydroergocristin, dihydroergotoxin) không liên quan đến tương tác này
Cân nhắc dừng và thay thế bằng kháng sinh macrolid khác không gây ức chế enzym gan (azithromycin)