Chương 9 làm sạch và tạo hình ống tủy

C H APTER 9 Làm Sạch Và Tạo Hình Hệ Thống Ống Tủy OVE A PETERS and CHRISTINE I PETERS CHAPTER OUTLINE NỀN TẢNG CỦA ĐIỀU TRỊ ỐNG TỦY CHÂN RĂNG Nội nha lâm sàng chứa đựng nhiều loại điều trị, nhưng có lẽ quan trọng nhất chính là điều trị tuỷ và hệ thống ống tuỷ chân răng (có hoặc không các bệnh lý cận chóp nguồn gốc tuỷ răng) để bệnh nhân có thể giữ răng tự nhiên đáp ứng chức năng và thẩm mỹ Điều trị các chấn thương răng và điều trị dự phòng của tuỷ răng s ống nhằm giữ sự sống của.

Trang 1

NỀN TẢNG CỦA ĐIỀU TRỊ ỐNG TỦY CHÂN RĂNG

Nội nha lâm sàng chứa đựng nhiều loại điều trị, nhưng có lẽ

quan trọng nhất chính là điều trị tuỷ và hệ thống ống tuỷ

chân răng (có hoặc không các bệnh lý cận chóp nguồn gốc

tuỷ răng) để bệnh nhân có thể giữ răng tự nhiên - đáp ứng

chức năng và thẩm mỹ Điều trị các chấn thương răng và

điều trị dự phòng của tuỷ răng sống nhằm giữ sự sống của

tuỷ khác hẳn với lấy bỏ tuỷ hoàn toàn đòi hỏi tạo hình ống

tuỷ chân răng Tuy nhiên, điều trị nội nha hướng tới mục

tiêu: chữa hoặc phòng ngừa viêm nha chu cận chóp.429

Điều trị chân răng từ trên xuống là quy trình lý tưởng và

có khả năng thành công cao, dù đó là ống tuỷ thẳng (Hình

9-1) hay các ca khó hơn (HÌnh 9.2 và 9.3) Trong các báo cáo

và nghiên cứu gần đây, tỉ lệ điều trị thành công viêm tuỷ

không hồi phục lên tới 95%33,99,139; 85% trong trường hợp

tuỷ hoại tử.98,140,303,311

Đến nay, có rất nhiều phương thức điều trị, bao gồm cả

các dụng cụ quay nickel-titanium, không cho thấy kết quả lý

tưởng điều trị như mong đợi.303 Đây quả là một vấn đề vì các

kỹ thuật điều trị mới phải có kết quả tốt hơn các quy trình

điều trị chuẩn cơ bản Chỉ một số lượng ít kết quả nghiên cứu

lâm sàng được chứng minh bằng các thí nghiệm in vitro

Chương này bao gồm các thông tin từ các nghiên cứu, kết

quả thực nghiệm của chính chúng tôi, bởi vì các dụng cụ

quay nickel-titanium được sử dụng ngày càng rộng rãi trong

điều trị ống tuỷ

Cơ Chế Bệnh Sinh Học Của Các Bệnh Lý Tủy Răng

Rất nhiều các yếu tố trước và sau điều trị được cho là có liên quan tới kết quả điều trị nội nha Những yếu tố này bao gồm tuổi và giới tính của bệnh nhân, vị trí của răng trên cùng hàm, độ rộng của ống tuỷ, sử dụng các vật liệu băng ống tuỷ giữa các lần hẹn, ví dụ như canxi hidroxít [Ca(OH)2] Sự có mặt của các tổn thương xương cận chóp (ví dụ viêm nha chu chóp răng) được coi là một yếu tố tiên lượng làm giảm kết quả khả quan của điều trị tuỷ răng; tuy nhiên, kích thước của tổn thương không phải là một chỉ định để quyết định phẫu thuật nội nha (Xem chương 22) Hình 9-4 cho thấy hai trường hợp có tổn thương xương lớn được điều trị bằng phương pháp nội nha thông thường (từ trên xuống hay hướng thuận) Đối với những lần hẹn tiếp theo, răng không có triệu chứng, và kích thước tổn thương giảm hẳn cho cả hai ca

Một số câu hỏi đặt ra liên quan tới tổn thương như trường hợp trong hình 9-4 chính là về nang Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kích thước tổn thương cho thấy ít có sự liên quan với tỉ lệ có nang chân răng.55,222,275,279 Chỉ có xét nghiệm mô học mới có thể chứng minh vùng thấu quang xuất hiện là nang hay không Các nang thật sự thường được lấy bỏ bằng nạo phẫu thuật,278 trong khi

đó phần lớn các tổn thương không phải nang ở chóp răng sẽ liền thương sau điều trị nội nha thông thường mà không cần phẫu thuật

Do đó cách tiếp cận nội nha hướng thuận được sử dụng rộng rãi cho các trường hợp lâm sàng không có triệu chứng và cần hẹn tái khám với các khoảng thời gian phù hợp (Xem Chương 14) Nếu các triệu chứng lâm sàng kéo dài hoặc bắt đầu sau khi điều trị chỉnh nha, phẫu thuật có thể diễn ra bên cạnh điều trị ống tuỷ hướng thuận Trong trường hợp ở hình 9-5

283

NỀN TẢNG CỦA ĐIỀU TRỊ ỐNG TỦY CHÂN RĂNG

Cơ Chế Sinh Học Của Bệnh Lý Tủy

Giải Phẫu Răng

Mục Tiêu Lâm Sàng

LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH ỐNG TỦY: CÁC VẤN ĐỀ KỸ THUẬT

Dụng Cụ Cầm Tay Và Máy

Các Hệ Thống Động Cơ Và Thiết Bị

Diệt Trùng, Biến Đổi Bề Mặt Ngà, Bôi Trơn

LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH ỐNG TỦY: VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Mục Tiêu Sinh Học

Mục Tiêu Cơ Học Các Khái Niệm Và Chiến Lược KỸ THUẬT SỬA SOẠN ỐNG TỦY Dụng Cụ Cầm Tay Dụng Cụ Quay Máy Các Hệ Thống Khác KỸ THUẬT LÀM SẠCH ỐNG TỦY Các Kiểu Bơm Rửa Và Thiết Bị

Loại Bỏ Vi Sinh Xử Lý Các Lớp Cặn Bẩn

Trang 2

284 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDOD ONTICS

FIG 9-1Tác động của điều trị tuỷ trên răng hàm hàm dưới A, Phim chụp trước điều trị của răng #19 cho thấy tổn thương thấu quang ở phía xa và phía gần của phần chóp răng B, Phim chụp kiểm soát chiều dài làm việc cho thấy hai ống tuỷ phân biệt ở chân gần và hai ống tuỷ gần như nhập vào nhau ở chân xa C, Phim chụp sau tạo hình hệ thống ống tuỷ với file nickel-titanium và trám bít bằng gutta-percha hơ nóng D, Phim chụp tái khám sau

6 tháng răng #19 với phục hồi là chụp sứ; tái tạo xương gần chóp có thể quan sát thấy E, Phim chụp tái khám sau 1 năm cho thấy sự liền thương tiếp tục ở vùng cận chóp. F, phim chụp tái khám sau 5 năm , răng không chỉ hồi phục ở vùng cận chóp m à còn đáp ứng đủ chức năng và không có triệu chứng trên lâm sàng

một tổn thương lan rộng tới xoang hàm trên và hốc mũi được

điều trị bằng phẫu thuật 1 tuần sau khi điều trị ống tuỷ bình

thường răng #7 và #8, cùng với việc lấy bỏ hai dụng cụ gãy

Tổn thương được nạo sạch hoàn toàn trong khi phẫu thuật, và

mẫu mô được gửi đi sinh thiết để khẳng định mô bệnh học, tổn

thương được chẩn đoán là nang chân răng Như dự đoán, bệnh

nhân cho thấy khá khó chịu sau phẫu thuật Điều này cho thấy

tốt nhất nên tiếp cận bằng nội nha thông thường không phẫu

thuật nếu có thể

Khi điều trị ống tuỷ là một phần của kế hoạch điều trị

chuyên sâu, kết quả thuận lợi của phần ống tuỷ chân răng là đòi

hỏi chủ yếu cho thành công của toàn bộ kế hoạch Cầu răng dài

hoặc hàm giả tháo lắp phụ thuộc vào mô xung quanh răng khoẻ

mạnh Hình 9.6 cho thấy một trường hợp mà trong đó ngay từ

lần khám đầu tiên, chỉ định hàm giả tháo lắp là không thể tránh được Sau khi nhổ răng và điều trị tuỷ được thực hiện, một hàm giả bán phần cố định, ít đơn vị được đặt vào vị trí Các phục hồi này bảo đảm chức năng và cho phép bệnh nhân tận dụng được hàm răng tự nhiên

Tóm lại, phương pháp điều trị tuỷ tiêu chuẩn đáp ứng ở mức cao cho các ca bình thường và các ca phức tạp Một số hạn chế còn tồn tại nhưng kết quả thuận lợi thu được khá rõ nét Khi chỉ định điều trị tuỷ được đưa ra, việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ được thực hiện ngay lập tức để chống lại các loại vi sinh trong

hệ thống ống tuỷ.170

Trang 3

CHAP TER 9 • Cleaning and Shaping of the Root Canal System 285

Vi sinh vật có thể phá vỡ rào chắn mô cứng của răng bằng nhiều

con đường, điển hình là sâu răng (Hình 9-7).327

Giải Phẫu Răng

Phản ứng tuỷ có thể được quan sát thấy một khi vi sinh vật hoặc

chất độc của chúng vượt qua rào chắn mô cứng (độ dày ngà

răng còn lại) tác động lên tuỷ răng56 (xem Hình 9-7) Dưới các

điều kiện thí nghiệm, viêm tuỷ răng có thể diễn ra chỉ ít giờ sau

khi đắp các thành phần vi khuẩn lên ngà răng lộ ra.46,286 Với một

tổn thương đã hình thành, hệ sinh thái của vi khuẩn thiết lập với

hệ hộ trợ và đối đầu tuỳ thuộc từng loại vi sinh vật (Xem

Chương 15) Các phản ứng này có vai trò quan trọng trong hình

thành bệnh lý khi màng sinh học nội chân răng phát triển và vi

khuẩn thâm nhập vào các ống ngà.236 Hai yếu tố chìa khoá khởi

đầu và biến đổi các phản ứng viêm nhiễm như sự phát triển của

các vi áp xe ở các vùng dưới tế bào tạo răng: sự xâm nhập của

vi khuẩn và sự lan truyền các chất trung gian viêm nhiễm

Phản ứng bảo vệ điển hình của tuỷ là tăng bồi đắp mô cứng (HÌnh 9-8 và xem hình 9-7) bởi các tế bào tạo răng sơ cấp và thứ cấp.56 Mô cứng được đặt dưới như là một đáp ứng của kích thích (phản ứng hoá hay sự sinh ngà sửa chữa) và do đó diễn ra trong mối quan hệ không gian xác định với kích thích

đó, khiến tổn thương hướng nhẹ về phía chóp

Sự bồi đắp mô cứng là một quá trình tự nhiên tăng theo tuổi tác451 (sinh ngà thứ phát), điều này khiến điều trị răng ở người già trở nên khó khăn hơn.452 Các nhà lâm sàng cho thấy trên phim chụp ở các bệnh nhân này có sự giảm kích cỡ của không gian tuỷ ở vùng thân răng và nhiều hơn nữa ở vùng chóp răng Điều này không hẳn là một chống chỉ định của điều trị tuỷ hướng thuận nhưng cần sự chú ý cao độ của quy trình lâm sàng ví dụ như sử dụng dụng cụ bằng tay để thăm dò và nong rộng ống tuỷ trước (sẽ đề cập sau trong chương này)

sau sửa soạn và trám bít ống tuỷ Chú ý ống tuỷ phụ trên 1/3 cổ của ống tuỷ.D-E, Phim chụp tái khám

sau 2 tháng cho thấy sự liền thương nhanh (Courtesy

Dr H Walsch.)

Trang 4

FIG 9-3 Điều trị tuỷ răng trong một cá răng có giải phẫu phức tạp và không thường gặp A, Phim chụp trước điều trị của răng #7 bệnh nhân nam

chiều dài làm việc cho thấy ba ống tuỷ phân biệt C , Phim chụp sau điều trị 2+1/2 tháng sau khi t ạo hình hệ thống ống tuỷ với hệ thống file titanium và máy siêu âm, băng ống tuỷ bằng calci hydroxít 4 lần cách nhau 2 tuần T a thấy có sự bù đắp xương cận chóp D, Phim chụp tái khám sau một năm cho thấy liền thương cận chóp E, Phim chụp tái khám sau hai năm cho thấy mô cận chóp đã dày đặc

nickel-Quá trình biến hoá tạo vôi là một đáp ứng của chấn thương.22

Điều này được đặc trưng bởi sự giảm kích cỡ của khoảng tuỷ

răng phần cổ và cả chóp răng Ngược lại, răng với các dấu hiệu

bồi đắp mô cứng do sự tấn công của vi khuẩn cho thấy sự giảm

khoảng tuỷ ở phần cổ bao gồm buồng tuỷ và các lỗ tuỷ (xem

Hình 9-7) Tình trạng này khiến phải sửa soạn kỹ càng đường vào

ống tuỷ và nong rộng trước các lỗ tuỷ bằng các dụng cụ không

cắt Phụ thuộc và thời gian tiêm nhiễm và số lượng vi khuẩn, sự

bồi đắp mô cứng có thể xảy ra về phía chóp nhiều hơn.215

Ngà răng sửa chữa có thể tạo ra một rào chắn rộng đủ để bao

phủ tuỷ, phụ thuộc vào sự nhiễm khuẩn nặng hay không và khả

năng của cơ chế bảo vệ.242Không may thay, không có s ự tiếp nối

nào của phương pháp điều trị tuỷ cho phép quá trình này diễn

ra.47 Theo sự phát triển bệnh lỹ và nếu tổn thương sâu răng còn

kéo dài, vi khuẩn có thể đủ nồng độ cần thiết để gây viêm tuỷ

Điều này được kích hoạt bởi các phân tử báo hiệu (ví dụ, cytokin)

từ tế bào như đại thực bào và tế bào trung tính trước khi vi khuẩn

hoàn toàn có mặt trong tuỷ răng (Xem chương 15) Trong pha

này, khi chẩn đoán là viêm tuỷ hồi phục, điều trị nội nha có thể

tránh được, chỉ cần loại bỏ các kích thích

Để có điều trị nội nha lý tưởng, nhà lâm sàng phải hiểu răng viêm nha chu chóp răng là điểm cuối cùng của dòng bệnh lý, mà trong hầu hết các trường hợp bắt nguồn từ phần thân, do tổn thương sâu răng hoặc chấn thương tuỷ (Xem Hình 9-7) Một vài

vi khuẩn có thể thâm nhập vào mô cứng răng và các sản phẩm của chúng có thể tiết vào khoảng tuỷ (Xem chương 15) Các yếu

tố đáp ứng của vật chủ, như các tế bào hạt trung tính có tác dụng chống lại sự xâm chiếm của vi khuẩn, tuy nhiên đường bảo vệ này có thể sụp đổ nếu tổn thương sâu răng không được điều trị Sau đó, sau khi hình thành các vi áp xe, các biến đổi tuần hoàn xảy ra, phần tuỷ thân và sau đó phần tuỷ chân không được tưới máu và hoại tử

Ở nhiều điểm trong quá trình này, yếu tố vi khuẩn như lipopolisaccarít và peptidoglican201 có thể tác động lên mô cận chóp thông qua lỗ chóp và các lỗ ống tuỷ phụ Vùng tiêu xương (xuất hiện là vùng thấu quang trên phim Xquang) có thể phát triển, phụ thuộc vào sự cân bằng yếu tố vi khuẩn và sự bảo vệ của vi khuẩn.402 Sự phát triển viêm nha chu cận chóp kết hợp tiên lượng kém sau điều trị nội nha thông thường

Trang 5

FIG 9-4 Điều trị tuỷ trong trường hợp phá huỷ đáng kể cận

tổn thương lan rộng, răng không đáp ứng với thử lạnh B, Phim chụp tái khám sau 2 năm cho thấy có tái t ạo xương Các ống tuỷ được tạo hình với dụng cụ cầm tay và các file máy và trám bít lèn bên bằng gutta-percha với chất AH Plus C Phim chụp trước điều trị của răng #4, cho thấy ống tuỷ trám bít, t ổn thương cận chóp rộng và quan sát thấy trám bít chưa hoàn

M Zehnder; C-D courtesy Dr F Paqué.)

Nhiều ý kiến nhấn mạnh để điều trị nội nha thành công, điều

quan trọng chính là phải làm sạch và trám bít các ống tuỷ bên và

tuỷ phụ.334,458 Phim chụp lâm sàng của một ca điều trị thành công

cho thấy vị trí chính xác, và nhiều tổn thương thường hay xảy ra ở

vị trí các ống tuỷ phụ (Hình 9-2) Tuy nhiên, bệnh sinh học phụ

thuộc vào thể tích các ống tuỷ phụ và số lượng vi khuẩn xâm

chiếm chúng Bên cạnh đó, cần quan tâm mức độ nặng nhẹ trên

lâm sàng và cơ chế nhiễm khuẩn các ống ngà235,236,300 bởi vi khuẩn

và nấm (Hình 9-9)

Trong hầu hết các trường hợp, các tổn thương thường kết hợp

với hệ thống ống tuỷ chính (Xem Hình 9-1 và 9-3 tới 9-5) và tạo

hình chung quanh lỗ chóp chính Ống tuỷ chính thường có mức

độ vi khuẩn cao nhất và nhiều nghiên cứu cho thấy nếu có sự

giảm cường độ vị khuẩn trong ống tuỷ sẽ tăng kết quả thuận lợi

cho điều trị nội nha.207,299,387Mục tiêu đầu tiên của toàn bộ các quy

trình nội nha và đặc biệt ở pha làm sạch và tạo hình chính là loại

bỏ các vật chất trong lòng ống tuy, đặc biệt các vi sinh vật và mô

hoại tử.2

Mục Tiêu Lâm Sàng

Có rất nhiều chiến lược để đạt được mục tiêu loại bỏ vật chất trong ống tuỷ cũng như viêm nhiễm Các nhà phát minh đã cho

ra đời một phương pháp xâm lấn tối thiểu để loại bỏ vật chất ống tuỷ và trung hoà sự viêm nhiễm mà không cần sử dụng file:

kỹ thuật không dụng cụ.131 Hệ thống này gồm một bơm, một ống vòi và một van đặc biệt được dán ở đường vào (hình 9-10, A) để tạo ra sự dao động của dung dịch tẩy rửa (1% tới 3% natri hypoclorit3) với áp lực giảm Mặc dù nhiều nghiên cứu in vitro243,245,246 cho thấy các ống tuỷ có thể làm sạch và trám bít hiệu quả khi sử dụng hệ thống này (xem hình 9-10, B và C) các kết quả lâm sàng thu được vẫn chưa đủ thuyết phục (Xem Hình 9-10,D). 27

Ngược lại, phương pháp điều trị cuối cùng để loại bỏ các viêm nhiễm trong lòng ống tuỷ chính là nhổ răng nghi ngờ (hình 9-10, C) Các tổn thương cận chóp liền thương hay không sau khi nhổ răng liên quan khá thay đổi tuỳ theo mỗi người Điều trị nội nha lâm sàng diễn ra cũng tương tự như hình ảnh trên, nghĩa là cần biết được việc sửa soạn rộng như thế nào, đâu

là đường kích đúng, chiều dài đúng và độ thuôn đúng

Trang 6

FIG 9-5 Khả năng và hạn chế của điều trị nội nha hướng thuận T rong ca lâm sàng này, t ổn thương rộng hàm trên bên phải được nạo bỏ và chẩn

tuần T rám bít bằng lèn ngang với gutta percha và sealer 801 của Roth C, Hai mảnh lentulo được lấy bỏ khỏi răng #7 (thước đo 0.5mm) D, lát cắt

Kế hoạch điều trị nội nha cốt lõi dựa vào quá trình chẩn

đoán phù hợp (Xem chương 1), trong đó bao gồm có nhiều phim

chụp chẩn đoán ở các góc độ khác nhau Bên cạnh đó, khả năng

phục hồi và điều kiện nha chu của răng điều trị cũng được xác

định Ở một số trường hợp, trám phục hồi hoặc chụp răng là cần

thiết trước khi điều trị để có cách ly tốt, tao buồng tuỷ để giữ

các chất bơm rửa, và giúp việc trám tạm thời dễ dàng giữa các

lần hẹn Trong nhiều ca, phục hồi có sẵn lại cần phải loại bỏ cho

nên chẩn đoán tốt để biết được nguyên nhân điều trị nội nha là

rất quan trọng.1

Một khi quyết định điều trị nội nha, nhà lâm sàng cần phải

sử dụng hiểu biết về giải phẫu răng, miễn dịch và sinh học kết

hợp với thông tin lâm sàng Nội dung của chương này chính là

hỗ trợ cho các nhà lâm sàng để có được những nền tảng cơ bản

về giải phẫu chân răng, bệnh sinh học tuỷ và luyệ kim

nickel-titanium

Điều trị nội nha được so sánh với một dây chuyền mà trong đó

có sự liên hệ chặt chẽ giữa các thành phần với nhau Với mục

đích của chương này, việc tạo hình và nong rửa ống tuỷ chân

răng được coi là một mắt xích quan trọng vì tạo hình là mấu chốt

để các quy trình tiếp theo đó được thực hiện hiệu quả Nó bao

gồm loại bỏ cặn bẩn một cách cơ học, tạo khoảng để dẫn các

thuốc băng tuỷ và tạo hình ống tuỷ giúp trám bít lý tưởng hơn

.301 Những vấn đề đã đạt được nhờ nền tảng giải phẫu phức tạp

được Walter Hess183công bố và đầu thế kỷ 20 (Hình 9-10) (xem Chương 7)

Không may thay, kết quả sửa soạn ống tuỷ bị ảnh hưởng rất nhiều bởi sự đa dạng của hệ thống giải phẫu ống tuỷ12,13,188,274,308 Điều này rất đúng với các dụng cụ bằng tay thường dùng và ít ảnh hưởng hơn với các dụng cụ quay máy nickel-titanium.50,301Do đó, giải phẫu chân răng được tóm tắt lại vì nó góp phần quan trọng trong nong rửa và tạo hình

Ống tuỷ cong có thể được nhận biết trên lâm sàng thông qua phim Xquang, khi chụp ở nhiều góc độ Tuy nhiên, thông thường đường cong này hay ở mặt phẳng gần xa hơn là ngoài trong.103,312 In vitro, số lượng giải phẫu ống tuỷ theo ba chiều được tái tạo hoàn chỉnh với phim chụp cắt lớp vi tính (Hình 9-12

và 9-13)

Nhà lâm sàng cần hiểu 5 dạng ống tuỷ thường gặp như sau: ống tuỷ nhập vào nhau, ống tuỷ cong, ống tuỷ cong ngược, ống tuỷ giãn và phân chia.337 Năm trường hợp này là các yếu tố nguy hiểm dẫn tới gãy file và cần phải được đánh giá kỹ lưỡng bên cạnh đoán chiều dài ống tuy, vị trí điểm cong đầu tiên, đường kính ống tuỷ và vị trí lỗ chóp

Các nghiên cứu giải phẫu sớm 162,163,219 đánh giá vị trí và dạng lỗ chóp cũng như vị trí eo thắt chóp Các nghiên cứu này thấy rằng

lỗ chóp sinh lý, hay canal terminus thường ở cách 1mm về phía trên chóp răng giải phẫu, hoặc chóp chân răng Nhận xét này cũng được xác nhận qua các nghiên cứu sau

A

C

Trang 7

FIG 9-6 Điều trị tuỷ răng là một phần của kế hoạch điều trị chuyên

sâu Bệnh nhân đang trong quá trình truyền thuốc tĩnh mạch, yêu cầu

điều trị phục hồi răng Do sâu răng lan rộng, nhiều răng cần nhổ, và 9

răng đã được điều trị nội nha Điều trị nội nha được trợ giúp với các

dụng cụ quay máy bằng nickel-titanium,v à trám bít bằng phương pháp

lèn ngang với gutta-percha và AH26 Điều trị nội nha ngược bằng phẫu

thuật được thực hiện trên răng #8, và cắt chân ngoài xa của răng #14

Phục hồi không kim loại được thực hiện và các răng thiếu được thay

trong miệng sau 4 năm sau khi hoàn thành điều trị, cho thấy các phục

toàn cảnh trong lần tái khám sau 4 năm cho thấy mô cận chóp đặc

tương quan với điều trị nội nha các răng liên quan (Restorations done

by Dr Till N Göhring.)

Trên lâm sàng, các điểm thu được trên phim chụp không trùng

với lỗ chóp giải phẫu vì các hình ảnh ma Theo các nhà quan

sát, nếu tạo hình theo hình ảnh trên phim Xquang dễ dẫn tới quá

chóp, gây ra đau sau điều trị và dẫn truyền vi sinh vật ra vùng

LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH: VẤN ĐỀ KỸ THUẬT

Do các kỹ thuật gắn liền với thiết bị và dụng cụ làm sạch và tạo hình ống tủy, chúng tôi cung cấp một bảng tóm tắt các sản phẩm dưới đây (xem thêm chương 8) Sự đa dạng của các dụng

cụ, cầm tay hay quay máy hỗ trợ đắc lực cho quá trình s ửa soạn ống tuỷ Đến tận cuối thế kỷ trước, các dụng cụ nội nha được chế tạo từ thép không gỉ Với sự ra đời của hợp kim nickeltitanium,370 thiết kế dụng cụ bắt đầu trở nên đa dạng hơn

về hình dạng, chiều dài và đầu lưỡi cắt, cũng như các thiết kế đầu hoạt động Các trâm truyền thống đưuọc sản xuất theo kinh nghiệm, và hầu hết các dụng cụ được làm theo ý thích của nhà lâm sàng hơn là có một chuẩn mực chung Bên cạnh sự phát triển nhựa composit trong nha khoa phục hồi, sự phát triển các loại trâm mới nhanh và thị trường hơn Với nhiều thế hệ nhanh chóng ra đời trong thời gian mới, các nhà lâm sàng có thể sẽ gặp

ít khó khăn trong việc sử dụng loại trâm và thể thức phù hợp nhất với từng ca cụ thể Các nhà lâm sàng phải nghĩ trong đầu rằng tất cả các hệ thống trâm đều có ích lợi và nhược điểm của chúng Do đó, kinh nghiệm, khả năng sử dụng, độ an toàn, kết quả điều trị cần được tận dụng để quyết định loại trâm phù hợp

hơn là dựa vào quảng cáo và nhãn hiệu

BOX 9-1 Các Mục Tiêu Cơ Bản Của Làm Sạch Và Tạo Hình

Các mục tiêu tiên quyết làm sạch và tạo hình ống tủy là:

răng

A

B

C

Trang 8

FIG 9-7 Hình vẽ thể hiện sự tiến triển bệnh

lý tuỷ và sự phát triển các bệnh lý cận chóp

T ổn thương sâu răng khiến chất độc và vi khuẩn tiếp xúc với tuỷ thân, gây viêm và nhiễm khuẩn Phản ứng bảo vệ tự thân của tuỷ diễn ra, sự bồi đắp mô cứng Phản ứung này

có thể sửa chữa hoặc bồi đắp mô cứng (như vôi hoá) Bước tiếp theo chính là hình thành các vi áp xe, thay đổi tuần hoàn trong quá trình viêm và sự tiến triển của nhiễm khuẩn và khoảng tuỷ chân răng Cuối cùng, t ổn thương xương cận chóp có thể phát triển nếu đợt tấn công của vi khuẩn vẫn tiếp t ục (Courtesy

Professor H-U.Luder and T Hausler)

FIG 9-8 Bằng chứng có sự bồi đắp mô cứng ở phía cổ.A, Phim chụp cận chóp của răng #19 cho thấy bằng chứng giảm khoảng tuỷ ở phần cổ và

Dụng Cụ Cầm Tay Và Dụng Cụ Quay

Dụng cụ cầm tay đã được sử dụng trên lâm sàng gần 100 năm,

và chúng vẫn đóng vai trò quan trọng trong quá trình làm s ạch

và tạo hình ống tuỷ Các chuẩn đưa ra bởi Hiệp hội nha khoa

Hoa Kỳ (ADA) và Tổ chức tiêu chuẩn thế giới (ISO)21,117 quy

định cho các trâm K, dũa và nong, trâm Hedstrom, dụng cụ

đưa paste; tuy nhiên, thuật ngữ dụng cụ chuẩn ISO thường

được sử dụng chủ yếu cho K filé (Hình 9-17) Một trong

những khía cạnh chú ý của các dụng cụ này là sự tăng đường

kính tinh tế từ 0.05 tới 0.1mm, phụ thuộc vào kích cỡ dụng cụ

(Hình9-18)

Trâm

Trâm gai được sản xuất với hình dạng và quy định màu sắc đa dạng Chúng được chế tạo với các lưỡi cắt, các gai xoắn dọc thân Trâm được dùng để lấy tuỷ sống ra khỏi ống tuỷ trong trường hợp viêm nhiễm nhẹ, chúng có khả năng rút tuỷ ra ngay

vị trí thắt eo chóp răng Sử dụng trâm gai giảm bớt từ khi ra đời các dụng cụ sửa soạn ống tuỷ quay máy nickel-titanium, nhưng đôi khi trâm gai rất hữu hích để giải quyết lỗi và lấy bỏ dụng cụ khác (ví dụ bông thấm hoặc côn giấy) ra khỏi ống tuỷ

Trang 9

FIG 9-9 Presence of microorganisms inside the main root canal and

Professor C Koçkapan; B courtesy Professor T Waltim o.)

K-Files

K-files được chế tạo với những vòng xoắn kim loại hình vuông

hoặc tam giác dọc theo thân, tạo ra các lưỡi cắt ngang (Hình

9-19) Không có đầu cắt, hay còn gọi là đầu Batt, các file K có đầu

tận cùng trơn láng (Hình 9-19) Các nhà phát minh đã biến đổi

hình dạng của chúng, tạo ra file Flex-R, được chế tạo bằng cách

mài hoàn toàn giúp các góc chuyển tiếp trở nên trơn láng, ngăn

cách phần đầu và phần hoạt động của dụng cụ.335 Các kỹ thuật

tương tự cũng được áp dụng cho chế tạo các file K Niti413 như

Niti Flex (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Switzerland) Các

file Niti thường rất dẻo và thuận tiện cho các ống tuỷ có độ cong

cao Chúng có thể được uốn cong sẵn nhưng chỉ với lực uốn rất

mạnh, điều này có thể gây biến dạng file nên cần thực hiện cẩn

thận Do khả năng uốn dẻo của chúng, các file Niti nhỏ hơn (tới

số #25) thường có chỉ định sử dụng hạn chế hơn

Phân tích mặt cắt của một file K cho thấy thiết kế của chúng cho phép sử dụng theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ File K chuẩn ISO và file Hedstrom có độ dài đa dạng (21,25,31mm) nhưng đều có mặt cắt 16mm (Hình 9-17) Đường kính của mặt cắt ở vòng ren đầu tiên của bất kì file nào cũng được mặc định là D0 Điểm cách D0 1mm về phía thân là D1, cách 2mm

là D2 và tiến từ từ lên D16 Điểm D16 là điểm có đường kính rộng nhất với các dụng cụ chuẩn ISO Mỗi file có một tên đánh số từ đường kính tại D0 và đánh dấu bằng màu sắc đặc biệt tuỳ thuộc (Xem hình 9-17)

Một khía cạnh khác của file ISO là dạng thuôn từ 0.32mm đến 16mm của lưỡi dao cắt, hoặc 0.02mm tăng dần theo đường kính với mỗi mm chiều dài (#.02 độ thuôn) (xem hình 9-17) Do đó dụng cụ có #10 nghĩa là có đường kính 0.1mm tại D0 và tương ứng đường kính 0.42mm tại D16 [0.1mm + (16* 0.02mm)] Với kích cỡ #50, đường kính là 0.5mm tại D0 và 0.82mm tại D16Kích cỡ đầu tăng 0.05mm cho file #10 tới #60; từ file #60 tới

#140, đầu tăng 0.1mm (Xem hình 9-18) Nếu tính theo %, từ file

#10 tới #15 là 50%, trong khi đó độ tăng #55 tới #60 nhỏ hơn 1/5

sự thay đổi (xem Hình 9-18 Với những file rất nhỏ (kích cỡ #6 đến #10), vấn đề thường được cải thiện nhờ những điểm sau: (1) kích thước chóp phù hợp cho file #6 có thể lấy bỏ toàn bộ ngà cũng như trong các ca vôi hoá nặng; (2) file #8 cho phép thiết lập điểm kết thúc mong muốn của việc sửa soạn đường kính cho file

#10 tiếp cận ống tuỷ; (3), cũng như vậy, cho file #10 tới lỗ chóp khiến cho file #15 dễ dàng đưa vào hết chiều dài ống tuỷ.337 Các thiết kế chuẩn ISO đặc biệt phức tạp hơn hỗ trợ cho việc làm sạch

và tạo hình hệ thống ống tuy Thiết kết chuẩn ISO là một sự đơn giản hoá chứa đựng vài bất lợi, và nó giải thích cho các quan sát lâm sàng về việc nong rộng từ #10 tới file #15 thường khớ hơn từ

#55 tới #60 Sự ra đời của file Golden Medium (Dentsply Maillefer) có các kích cỡ đầu thay đổi theo chuẩn ISO có thể giải quyết vấn đề này Tuy nhiên, chúng không được chứng minh về hiệu quả trên lâm sàng Hơn thế, rất ít các nhà sản xuất đạt được chuẩn ISO về độ dung sai ± 2mm.208,365,404,487

Sự biến đổi từ từ của đầu file với độ thay đổi phần trăm không đổi của đường kính, theo Chuỗi 29 Các dụng cụ Profile đầu tiên (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) theo thiết kế, với độ tăng đường kính 29% Kích cỡ này tạo ra các dụng cụ nhỏ hơn và chịu áp lực ít hơn Tuy nhiên, ở các file có đường kính lớn hơn, chúng thể hiện ưu điểm cao hơn vì sự thay đổi 29% giữa các file kế tiếp lớn hơn nhiều tỉ lệ thay đổi ở các chuỗi file ISO

Hedström Files

Là các file có các vòng xoắn tròn bằng thép không gỉ, chúng đặc biệt hiệu quả cho chuyển động giật tịnh tiến355 nhưng không có khả năng làm việc với chuyển động quay vì dễ gãy Các file Hedstrom tới #25 có thể hiệu quả tỏng việc định vị các lỗ ống tuỷ và với các chuyển động lên xuống có thể loại bỏ các phần treo mắc Cũng như vậy, các ống tuỷ oval rộng có thể được sửa soạn với các file Hedstrom cũng như với các dụng cụ quay máy Bên cạnh đó, các chuyển động của file có khả năng làm mỏng thẳng và gây thủng (Hình 9-20) Cũng như các file K bằng thép không gỉ, các file Hedstrom nên s ử dụng 1 lần

A

B

Trang 10

FIG 9-10 Các chiến lực chính nhằm đạt được mục tiêu

phương thức điều trị xâm lấn tối thiểu bằng kỹ thuật không

sử dụng NIT Ghi nhận bề mặt nội ống tuỷ sạch sẽ, không có

sau khi nhổ để thấy được hiệu quả lâm sàng của NIT Ghi

trình điều trị xâm lấn tối đa; răng #30 bị nhổ bỏ, loại bỏ

A Lussi; C-D courtesy Professor T Attin; E-F Courtesy Dr T Kaya.)

Gates-Glidden Drills

Gates-Glidden (GG) là những dụng cụ quan trọng được sử

dụng hơn 100 năm và không có thay đổi gì đáng kể cho đến

nay Các dụng cụ này, đặc biệt là loại FlexoGates

nickel-titanium (Dentsply Maillefer)151, được sử dụng để mở rộng

vùng ống tuỷ phía cổ răng 114,261 Tuy nhiên, khi sử dụng sai

cách, mũi GG có thể làm giảm độ dày thành tuỷ

Dụng cụ GG được chế tạo thành từng bộ và đánh số từ 1-6

(tương ứng với đường kính 0.5 tới 1.5mm); số lượng của vòng

cắt quy định kích cỡ của mũi khoan

Dụng cụ GG có chiều dài khác nhau và được sản xuất với nhãn hiệu khác nhau Mỗi dụng cụ có độ dài, độ thuôn và song song với thành ống tuỷ cùng cới đầu cắt khá ngắn Do thiết kế và tính chất vật lý này,66 mũi GG là dụng cụ cắt bên với đầu an toàn, chúng có thể sử dụng để cắt ngà và kéo ra khỏi ống tuy (ví dụ lực giật lùi)337

Sử dụng theo cách này, khả năng cắt có thể tránh được các phần lõm phía ngoài chân răng đối với răng một chân và với các răng chia chân4 Mũi GG nên chỉ được sử dụng ở những phần thẳng của ống tuỷ, và chúng cần được sử dụng theo bộ và một cách thụ động

Trang 11

FIG 9-11 Bức tranh về 36 kiểu sửa soạn giải phẫu của các răng hàm lớn hàm trên theo phương pháp cổ điển thực hiện bởi giáo sư Walter Hess ở Zurich Ghi nhận sự đa dạng của hệ thống ống tuỷ và sự giảm kích thước ống tuỷ theo độ tuổi (T ừ Hess W: Giải phẫu ống tuỷ chân của các răng của

hàm răng vĩnh viễn, London, 1925, John Bale, Sons E Danielsson)

FIG 9-12 Hình ảnh cắt lớp vi tính của giải phẫu răng (độ phân giản

đôi ở phía chóp.B, Nhìn phía gần xa cùng răngA C, Phim chụp

kiểm soát chiều dài làm việc, với các trâm trong ống tuỷ

FIG 9-13 Hình ảnh vi tính cho thấy giải phẫu phức t ạp của hệ thống

hệ thống ống tuỷ gần xa và ngoài trong có các nhánh giải phẫu phụ

Hai quy trình được đề xuất: với kỹ thuật bước xuống, nhà lâm

sàng bắt đầu với các mũi rộng và giảm dần xuống các mũi nhỏ;

ngược lại, với phương pháp bước lùi, nhà lâm sàng bắt đầu với

các mũi nhỏ và tăng đến mũi to nhất Với cách tiếp cận bước

xuống, nhà lâm sàng lựa chọn một mũi GG với đường kính cho

phép tạo ra một lỗ phù hợp và tăng dần khoảng 1mm Các dụng

cụ nhỏ hơn có thể tiến sâu vào trong ống tuỷ cho tới 1/3 cổ

răng được nới rộng Kỹ thuật này mở rộng lỗ ống tuy hiệu quả và tốt nhất khi vào thẳng ống tuỷ mà không có các phần cong khó Các lỗ tuỷ mở rộng được làm sạch và tạo hình và giúp mở đường tiến vào hệ thống ống tuỷ phía dưới dễ dàng hơn

Với cách tiếp cận bước lùi, dụng cụ nhỏ GG được đưa vào ống tuy, và ngà răng được lấy bỏ bằng lực giật lùi Quy trình này được lặp lại với các dụng cụ GG lớn hơn Theo cách này, 1/3 thân của ống tuy được mở rộng và các phần ngà dư , trồi ra sẽ được loại bỏ

Trang 12

FIG 9-14 Hình ảnh máy tính cho thấy giải phẫu 5mm chóp của chân gần

ảnh tái lập 3 chiều của viền ngoài và hệ

Nếu được sử dụng hợp lý , dụng cụ GG không đắt, an toàn,

và hỗ trợ hữu ích trên lâm sàng Tốc độ cao/phút (rpm), các áp

lực quá độ, góc đặt không đúng, sử dụng GG không chuẩn sẽ

gây nguy cơ thủng hoặc tạo khấc Bên cạnh đó, các vòng xoáy

bị rã làm nguy cơ gãy trở nên cao hơn khi lực xoắn vặn lớn

Các mũi GG có thể được sử dụng an toàn khi ở tốc độ

750-1500 rpm Với các dụng cụ quay nickel-titanium, các mũi GG

hoạt động tốt nhất khi sử dụng tay khoan chậm hơn là với các

động cơ khí nhanh

Dụng Cụ Quay Máy Nickel-Tit anium

Từ những năm 1990, một loạt các dụng cụ bằng nickeltitanium (NiTi)được giới thiệu sử dụng trong thực hành nội nha Các thiết kế đặc biệt khá đa dạng, như kích cỡ đầu, độ thuôn, mặt cắt, góc xoắn ốc, và bước răng (Hình 9-21) Một số hệ thống ra đời sớm đã bị loại bỏ khỏi thị trường hoặc chỉ được sử dụng rất hạn chế, một số khác , như ProFile (Dentsply Tulssa Dental, Dentsply Maillefer) vẫn được sử dụng rộng rãi Các thiết kê mới tiếp tục được sản xuất nhưng với loại nào với đặc điểm nào cho kết quả lâm sàng tốt vẫn chưa được kết luận,

A

Trang 13

FIG 9-15 Đường dò xoang là một dấu hiệu của áp xe mãn tính chóp và cần điều trị nội nha A, Hình chụp trong miệng của vùng hàm trên bên trái

dò xoang đã đóng lại sau khi thực hiện trám bít

Hầu hết các dụng cụ được miêu tả trong phần này được

chế tạo với cơ chế mài mòn, mặc dù một số được sản xuất

bằng phương pháp etching laser và một số khác được sản xuất

bằng biến dạng nhựa dưới nhiệt Chất lượng bề mặt chính xác

không ở mức độ cao, ngược lại với độ dung sai Chất lượng

bề mặt cũng là một chi tiết quan trọng (Hình 9-21) vì nứt xuất

hiện trên các thiếu hụt bề mặt đóng vai trò quan trọng trong

gãy dụng cụ.16 Các sai lệch như gỉ hoặc xoắn vặn thường xảy

ra các dụng cụ NiTi không dùng tới 125,251,489

Mục tiêu cần đạt được là cải thiện chất lượng bề mặt bằng

đánh bóng điện hoặc phủ lên một lớp titanium nitride.325, 353

Quy trình này đem lại hiệu quả cho khả năng cắt của dụng

cụ.353

Thêm vào đó, hai tính chất của hợp kim NiTi rất phù hợp với

nội nha: đàn hồi tốt (hình 9-22) và độ kháng cao với xoắn

vặn Hai đặc tính này cho phép dụng cụ quay liên tục đều đặn

trong các ống tuỷ cong Nhiều đặc tính vật lý và đa dạng ảnh

hưởng tới hiệu quả lâm sàng của các dụng cụ quay NiTi

Thực hành lâm sàng từng bước một cho ta nhiều thông tin hơn

về các dụng cụ NiTi, bao gồm cả các lý do gãy33 và trật tự sử dụng dụng cụ Các nghiên cứu in vitro vẫn tiếp tục làm sáng rõ mối quan hệ giữa quá trình luyện kim NiTi và tác dụng trên lâm sàng, nhưng các dụng cụ NiTi quay máy đã trở thành một phần quan trọng của nội nha.301

Các dụng cụ quay máy NiTi giúp giảm các sự cố lâm sàng hay xảy ra (ví dụ: tắc, thủng, tạo khấc,…) nhưng chúng cũng được cho là dễ gãy hơn các dụng cụ cầm tay Điều này không phải nguyên nhân gây ra các bệnh lý sau điều trị, mà các mảnh

vỡ trong lòng ống tủy có thể ngăn cản sự luân chuyển của các dung dịch sát khuẩn vào hệ thống tống tủy, khiến không thể đảm bảo việc loại trừ vi sinh vật.172

Các mục tiếp theo miêu tả các dụng cụ được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và Châu Âu để sửa soạn ống tủy Chiến lược cơ bản nhất được áp dụng cho mọi dụng cụ quay máy bằng NiTi chính

là thiết kế đặc biệt của từng nhãn hàng Tuy nhiên, ba nhóm thiết kết cần được phân tích riêng biệt: Nhóm 1, LightSpeed; nhóm II, dụng cụ quay với độ thuôn #.04 và #.06, bao gồm ProFile và nhiều loại khác; nhóm III: dụng cụ quay máy với các thay đổi trong thiết kế, như ProTaper (DENTSPLY Maillefer)

và RaCe (FKG, La Chaux-de-Fonds, Switzerland)

Trang 14

FIG 9-16 Mối quan hệ của giải phẫu chân răng và bệnh lý nội nha

giá chiều dài làm việc của răng #13 cho thấy tổn thương phía gần và

ngoài của răng #14 và đặt hàm bán phần cố định Các chất trám dư

7 năm; răng #14 có giới hạn bình thường và không có triệu chứng trên

lâm sàng

Dụng Cụ LightSpeed và LightSpeed LSX

Các trâm LightSpeed, phát triển bởi Dr Steve Senia và Dr

William Wildey vào đầu những năm 1990 và hiện nay được biết

tới với tên LS1 được giới thiệu như một loại dụng cụ khác biệt

vì phần không cắt dài,mỏng và phần có tác dụng cắt phía trước

ngắn Các nguyên tắc thiết kế này được áp dụng cho những

dụng cụ LSX sau nay (Discus Dental, Culver City, CA, USA)

(Hình 9-23) được chế tạo không phải bằng cách mài mà bằng

đúc khuôn

Một bộ đầy đủ bao gồm 25 dụng cụ LightSpeed LS1 từ cỡ #20 tới #100, bao gồm cả các cỡ nửa (ví dụ, 22.5 hay 27.5); LSX không có các cỡ nửa, và một bộ từ #20 tới #80

Tốc độ làm việc khuyến cáo cho các dụng cụ LS1 là

15002000 rpm và cho LSX, 2500rpm Tất cả các biến thể đều được sử dụng với độ xoắm tối thiểu32, do phần cán mỏng.120

Mặt cắt của phần cắt LightSpeed LS1 cho thấy ba vòng rãnh, hình U ở các dụng cụ NiTi cũ, đối với LSX, mặt cắt có hình dáng như một cái đục phẳng (Xem Hình 9-23) Do phần cán không cắt mỏng, tất cả các dụng cụ LightSpeed có độ mềm dẻo cao hơn các dụng cụ khác trên thị trường Thêm vào đó, sự mỏi kim loại nhỏ hơn các dụng cụ khác nhiều do đó cho phép s ử dụng được tốc độ rpm cao.Tất cả các dụng cụ LightSpeed đều có đầu tận cùng không cắt

Do thiết kế đặc biệt, LightSpeed LS1 và LSX đòi hỏi chuỗi dụng cụ đặc biệt nối tiếp để tạo ra hình dạng phù hợp cho ống tủy hỗ trợ trám bít dễ dàng Khuyến cáo mới nhất cho vùng chóp 4-mm nên được sửa soạn thành hình trụ, không thuôn Phần này sẽ được trám nhờ hệ thống SimpliFill (Discus Dental) Quy trình khác nhau đòi hỏi các kỹ thuật khác như lèn ngang hoặc các phương pháp trám bít khác

LightSpeed cơ bản là dụng cụ NiTi quay máy được nghiên cứu rộng rãi,49,319,321,375,415,416 và nhiều báo cáo cho thấy hệ thống này ít gây ra thủng ống tủy hay sai sót trong s ửa soạn Mất chiều dài làm việc cũng hiếm khi xảy ra trong các nghiên cứu thực hiện Dữ liệu về LSX hiếm hơn Một báo cáo cho thấy

có sự tương đồng về hiệu quả tạo hình của LSX và LS1.196

có độ thuôn 02, và sau đó nhanh chóng xuất hiện loại 04 và 06 (Hình 9-24).Đầu của các dụng cụ quay Series 29 Profile có

tỉ lệ không đổi với độ tăng của đường kính (29%) Do kích cỡ không chuẩn hóa, việc trám bít cũng được thực hiện bằng các côn gutta không chuẩn, sử dụng phương pháp lèn ngang hoặc dung gutta percha nóng chảy (Xem chương 10) Sau đó, một hệ thống ProFile khác với các đầu cỡ chuẩn ISO (Dentsply Maillefer)được phát triển và đưa vào thị trường châu Âu Bộ dụng cụ này được kì vọng sẽ chuẩn hóa các côn gutta Nối tiếp sau đó, lần lượt các dụng cụ có độ thuôn cao hơn và chiều dài 19mm được gới thiệu và các biến thể 02 cũng được thêm vào Mặt cắt của ProFile có dạng U với đuôi và thân chính giữa song song Nhìn phía bên cho thấy góc xoắn 20°, bước răng không đổi, đầu không cắt dạng viên đạn Bên cạnh với góc nghiêng bằng không hoặc giá trị âm, hệ thống này cho phép hoạt động chà ống tủy hơn là cắt Bên cạnh đó, các tạp chất được đẩy lên phía cổ và loại bỏ hoàn toàn khỏi hệ thống ống tủy

Tốc độ khuyến cáo cho các dụng cụ Profile là 150-300 rpm

Và để đảm bảo mức rpm không đổi, ta sử dụng động cơ điện với bánh răng giảm hơn là sử dụng tay khoan khí nén

Trang 15

FIG 9-17 Hình vẽ của một dụng cụ cầm tay chuẩn ISO cỡ #35 Kích cỡ đầu, độ thuôn và màu sắc tay cầm được chuẩn theo ISO/ANSI/ADA

0 FIG 9-18 Sự tăng kích cỡ đầu tận

cùng trong hình vẽ và mối quan hệ với kích cỡ các file nhỏ hơn Ghi nhận sự tăng mạnh từ cỡ #10 tới #15

Instrument No (ISO)

Dụng cụ ProFile tạo hình ống tủy mà không có sai sót s ửa soạn

nào theo một số nghiên cứu in vitro72,73,417,418 Sự tăng độ

nghiêng nhẹ của dạng ống tủy được ghi nhận khi các cỡ file 04

và 06 được sử dụng xen kẽ.71 Sự mất chiều dài là việc thường

không quá 0.5mm71-73,417,418 và không xảy ra khu sử dụng các

dụng cụ có độ thuôn 06 So sánh đường vào invitro cho thấy

ProFile sửa soạn các ống tủy gần của các răng hàm hàm dưới ít

bị giao nhau hơn K3 và RaCe.14

Vortex (Dentsply Tulsa Dental) vừa mới gia nhập gia đình

ProFile gần đây Sự thay đổi có thể tháy chính là mặt cắt không

rãnh, trong khi đó kích cỡ đầu tận cùng và độ thuôn giống như

các ProFile trước Được chế tạo bằng cách sử dụng M-Wire,

ProFile Vortex có nhiều biến thể về góc xoắn để tiếp cận ống tủy

cạnh tranh với các trâm không rãnh Ở điểm này, có một số ít

báo cáo lâm sàng hay thực nghiệm thực hiện cho ProFile Vortex

có nhiều biến thể về bước răng và tăng số lượng rãnh máng từ từ tới đầu tận cùng, đường kính thường là 0.2mm ở chóp Đầu dụng

cụ thường không cắt và tròn (Hình 9-25); các thiết kế này vẫn còn được áp dụng khi sản xuất các dụng cụ GTX ngày nay Điểm khác biệt quan trọng chính là dạng NiTi được sử dụng (M-Wire, chế tạo bởi SportsWire, Langley, OK) và một dạng sử dụng dụng cụ khác, nhấn mạnh việc sử dụng dụng cụ quay #20 06

Taper 0.02 mm/mm

Length of w orking part 16 mm

Color-coded instrument handles

% Increase Absolute increase in mm

Trang 16

FIG 9-19 Hệ thống rãnh và đầu của file cầm tay và của dụng cụ quay

quay GT với đầu không cắt, tròn (đầu mũi tên), sự chuyển sóng nhẹ và

rìa trượt (mũi tên)

FIG 9-20 Kết quả của việc mạnh tay trong điều trị nội nha của răng

hàm lớn thứ hai hàm trên với các trâm lớn bằng thép không gỉ Các lỗ

thủng xuất hiện, và răng bị nhổ bỏ

Bộ dụng cụ GTX bao gồm các đầu có kích cỡ 20,30 và 40,

độ thuôn từ 04 tới 010 (Xem Hình 9-25) Tốc độ quay khuyến

cáo cho GT và GTX là 300rpm, và các dụng cụ nên được sử

dụng với lực chóp tối thiểu để không bị gãy đầu

FIG 9-21Đặc điểm thiết kết của dụng cụ quay NiT i A,Nhìn t ừ phía bên thấy được các chi tiết như góc xoắn, bước răng (p) và sự có mặt vùng

phần thân chính (c)

Các nghiên cứu trên file GT cho thấy việc sửa soạn được thực hiện bao gồm các sai sót nhỏ.149,178,310,316,479 Đường sửa soạn bằng trâm GT chụp bằng uCT cho thấy sự tương đồng với kết quả khi sử dụng ProFile hay LightSpeed để sửa soạn310 Các thành ống tủy được sửa soạn đều đặn và trơn láng.2 9 4 , 4 7 9

HERO 642, Hero Shaper

Là hệ thống dụng cụ quay máy thế hệ đầu tiên có góc nghiêng bằng không hay có giá trị âm nhỏ Nhiều hệ thống thế hệ thứ hai được sản xuất với góc nghiêng mang giá trị dương, cho hiệu quả cắt tốt hơn Các dụng cụ Hero (microMega, Besancon, France)

là một ví dụ về hệ thống thế hệ hai, hệ thống đầu tiên được biết tới là Hero 642 và hiện nay được thay thế bởi Hero Shaper, với thiết kế có nhiều khác biệt

Mặt cắt của các dụng cụ HERO cho thấy hình ảnh tương tự với các trâm H nhưng không có rãnh ngoài (Hình 9-26) Độ thuôn là 02, 04, 06 và kích thước từ #20 tới #45 Các dụng cụ này thường mềm dẻo nhưng vấn đủ tác dụng lực

Trang 17

FIG 9-22 Biến đổi hình dạng của dụng cụ nội nha làm t ừ hợp kim Nickel-

dạng của dụng cụ ProFile (mũi tên cho

Dụng cụ ProFile trên gương để minh họa khả năng đàn hồi của chúng

FIG 9-23 Các đặc điểm thiết kế của dụng cụ LightSpeedA, Nhìn t ừ

T hiết kế đặc biệt

cho phần cắt.430,431 Các dụng cụ HERO có bước răng rãnh tăng

dần và có đầu thụ động không cắt, tương tự với các hệ thống

NiTi quay khác Các dụng cụ này được đánh dấu màu sắc ở tay

cầm

Các nghiên cứu về file Hero cho thấy hiệu quả tạo hình

tương tự như FlexMaster189 (Dentsply VDW,Munich,Germany)

và ProFile,147 mặc dù một nghiên cứu cho thấy HERO tạo ra nhiều thay đổi ở giải phẫu mặt cắt.157 Dụng cụ HERO cũng được cho là dễ gây ra một vài sai lệch khi sử dụng ở các ống tủy có

độ cong gập mạnh414 nhưng vẫn an toàn hơn hệ thống dụng cụ

SC Quantec (SybronEndo, Orange,CA).193 Gần đây, HERO Shaperr được co là có khả năng định tâm tốt hơn các dụng cụ RaCe trên các khối nhựa.28 So sánh với HERo 642, HERO Shaper không có s ự khác biệt nào lớn về mặt cắt đường vào trước và sau khi tạo hình với phương pháp Bramante biến đổi.8 4

ProTaper Universal

Hệ thống Protaper dựa trên quan điểm duy nhất và cơ bản bao gồm 6 dụng cụ: 3 dụng cụ để tạo hình và 3 dụng cụ để hoàn tất Bộ này hiện này được hoàn thiện nhờ thêm vào hai trâm hoàn tất lớn hơn và được thiết kế thêm bộ dụng cụ để điều trị nội nha lại Các dụng cụ này được thiết kể bởi Dr Cliff Ruddle,

Dr John West, và Dr Pierre Machtou Ở mặt cắt, ProTaper cho thấy hình dạng giống file K với bờ cắt và không có rãnh ngoài (hình 9-27), điều này tạo ra một phần thân ổn dịnh và độ mềm dẻo đủ cho các dụng cụ nhỏ hơn Mặt cắt của các file hoàn tất F3, F4, F5 có các góc sau nhỏ hơn để tăng độ mềm dẻo.Yếu tố thay đổi duy nhất chính là độ thuôn thay đổi dọc theo chiều dài thân dụng cụ 3 trâm tạo hình có độ thuôn tăng về phía cổ, ngược lại với 5 trâm hoàn tất

File tạo hình #1 và #2 có đầu tận cùng kích cỡ lần lượt là 0.185 mm và 0.2mm, dao cắt dài 14mm và đầu tận cùng hoạt động 1 phần Đường kính của các trâm này tại D14 là 1.2 và 1.1mm Các file hoàn thiện (F1-F5) có đường kính đầu là 0.2, 0.25, 0.3, 0.4, và 0.5mm, giữa D0 và D3, và độ thuôn đầu lần lượt là 07, 08, 09, 05, 04 Các trâm hoàn tất có đầu tròn không cắt

Mặt cắt hình tam giác lồi của dụng cụ ProTaper giúp giảm tiếp xúc giữa file và ngà răng Hiệu quả cắt vượt trội tích hợp trong thiết kế này giúp tăng độ an toàn vì cân bằng được bước răng và góc xoắn, ngăn ngừa sự xâm nhập quá sâu không kiểm

Trang 18

300 PART I • THe CORe SCIenCe OF endOdOn TI C S

FIG 9-24T hiết kế của dụng cụ ProFileA, Nhìn t ừ phía bên (SEM, *50).B, Mặt cắt (SEM, *20).C, Nhìn t ừ phía bên D,Đặc điểm thiết kế

set Tip sizes

Size increments

r.p.m (recommended) Lengths

sets Tip sizes

Size increments

Trang 19

C HAP T ER 9 • Cleaning and Shaping of the Root Canal System 301

set Tip sizes Size increments r.p.m (recommended) Lengths

and 06 taper; 35

to 45 w ith 02 taper

No of instruments/

set Tip sizes

Size increments

varying w orking torque

Trang 20

soát của file vào hệ thống ống tủy Các dụng cụ được đánh

dấu bằng vòng màu trên cán Dụng cụ Protaper có thể được

sử dụng trên tay khoan giảm bánh răng điện với tốc độ

250-300 rpm, tuân theo các chỉ dẫn khuyến cáo của thế giới Hai

đặc điểm sử dụng cần được lưu ý với Protaper Đầu tiên là

phải sửa soạn một đường trơn tru, kể cả bằng tay 298 hay với

các dụng cụ quay máy đặc biệt52 Sự mở rộng ống tủy tới

kích cỡ để cho các file tiếp sau có thể tiếp cận là điều quan

trọng để tránh gãy và cho phép mở đường vào phù hợp với

kích thước ống tủy.298 thứ hai, cần sử dụng lực kéo giật về

phía bên như sử dụng bàn chải Chỉ có thao tác này mới có

thể giúp nha sĩ tránh được các vùng nguy hiểm và các sự cố

xảy ra.58 Các chỉ dẫn sử dụng rất quan trọng, cần nắm rõ

trước khi thực hành với bất kì dụng cụ nào, đặc biệt là với

các dụng cụ có tính năng cắt.314

Ở một nghiên cứu sử dụng khối nhựa, ProTaper tạo ra

hình dạng mong muốn nhanh hơn GT, ProFile hay

Quantecc479 nhưng cũng tạo ra nhiều sai sót hơn Điều này

liên quan tới việc sửa soạn ống tủy phía gần của các răng

hàm dưới so sánh giữa ProTaper và Alpha (Brasseler Komet,

Lemgo, Germany).440 Khi so sánh với K3 (SybronEndo,

Orange, CA), Bergmans và cs.48 thấy rằng chỉ có sự khác biệt

rất nhỏ, ngoại trừ việc đôi khi sự đi quá của ProTaper tới

vùng chia chân Một nghiên cứu sử dụng uCT cho thấy

ProTaperr tạo ra hình dạng mong muốn ở những ống tủy hẹp

mà không gây ra các sai sót, mặc dù độ rộng của các ống tủy

có thể không đủ để sửa soạn với hệ thống này.308 Do đó

Protaper có thể kết hợp với độ thuôn nhỏ, khả năng uốn dẻo

cao để giảm quá chóp

K3

Tiếp nối chuỗi phát minh các dụng cụ, Dr McSpadden cho ra đời Quantec 2000, Quantec SC, Quantec LX và gần nhất là K3 Các thiết kế cho K3 tương đồng với ProFile và HERO bao gồm các dụng cụ có độ thuôn 02, 04, 06 Sự khác biệt chủ yếu giữa Quantec và K3 là mặt cắt duy nhất chỉ có K3 (Hình 9-28): góc nghiêng giá trị dương nhẹ cho hiệu quả cắt lớn hơn, rìa ngoài rộng hơn, và các lưỡi cắt ngoại vi để giảm ma sát Khác với Quantec, file 2 rãnh, các đặc điểm của K3 là có thêm một rãnh thứ 3 để ngăn ngừa sự sửa soạn quá mức

Nhìn ở phía bên, K3 có các bước răng và đường kính thân thay đổi, tạo ra lực chóp khác nhau Thiết kế phức tạp này khiến khó chế tạo, và đôi khi gây cháy kim loại (xem hình 9-28) Cũng như các dụng cụ khác, đặc điểm K3 có đầu tròn an toàn, nhưng ngắn hơn 4mm so với các file khác (mặc dù cùng chiều dài rãnh cắt) do cán ầm Axxeess Các dụng cụ cũng được đánh dấu bằng vòng màu và số

Thử nghiệm in vitro, khả năng tạo hình của K3 có vẻ tương

tự như Protaper48 và lớn hơn nhiều dụng cụ bằng tay.357 Gần nhất, khi các ống tủy cong của răng hàm lớn hàm dưới được sửa soạn tới file #30 0614, K3 cho thấy ít có sự quá mức khi dùng phương pháp Bramante biến đổi so với Race nhưng lại nhiều hơn khi so với ProFile

set Tip sizes

Size increments

.02 taper;

15-60 w ith 04 and 06 taper

minimal axial force

21, 25,

30 mm

Trang 21

C HAP T ER 9 • Cleaning and Shaping of the Root Canal System 303

FlexMaster

Hiện này hệ thống FlexMaster không còn được sử dụng ở Mỹ

Nó gồm các độ thuôn 02, 04, 06 mặt cắt (hình 9-29) có dạng

tam giác, với bờ cắt và không có rãnh ngoài Do đó nó khá cứng

và có khả năng cắt tuyệt hảo Khi chế tạo dễ đạt chất lượng cao

và ít gặp vặn xoắn hay cháy kim loại

Các trâm FlexMaster có đầu tròn, thụ động; kích thước đầu là

0.15 tới 0 7mm cho cỡ 02 và 0.15 tới 0.4mm cho cỡ 04 và 06

(xem hình 9-29) Thêm vào bộ dụng cụ chuẩn còn có Intro file,

có độ thuôn 11 và có phần cắt 9mm Các dụng cụ được đánh

dấu bởi các vòng tròn khắc lên thân dụng cụ và được cung cấp

hộp hệ thống chỉ dẫn thứ tự cho cac ống tủy rộng, mũi tên hay

cỡ trung bình

Nhiều nghiên cứu cho thấy FlexMaster cho phép s ửa soạn

định tâm ở cả ống tủy hẹp và rộng188 và điều này vượt trội hơn

các hệ thống khác189,455 Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy

FlexMaster cho thấy khả năng tạo hình cao hơn K-file.358 Bên

cạnh đó, các sinh viên s ử dụng để tạo hình trên khối ngựa khá

thành công chỉ trong một thời gian ngắn.392,393 Được kiểm

nghiệm với các ống tuym dụng cụ FlexMaster gây ra ít sai sót

hơn nhưng cần nhiều thời gian hơn RaCe.263 Hơn nữa,

FlexMaster ít hiệu quả hoen RaCe trong việc lấy bỏ màu trên

thành của các ống tủy sửa soạn với #30 nhưng hiệu quả hơn

ProFile. 3 6 2

RaCe, Bio Race

RaCe được chế tạo năm 1999 bởi FKG và được phân phối sau

đó bởi Brasseler (Savannah, GA) Tên gọi là chữ viết tắt của dãy

Reamer with alternating cutting edges, miêu tả đặc điểm của

dụng cụ này là trâm gai có đầu cắt (hình 9-30) Hình ảnh trên

kính hiển vi cho thấy các file có rãnh và các rãnh ngược xen kẽ nhau; thiết kế này có mục đích làm giảm xu hướng đâm sâu của file vào ống tủy Mặt cắt hình tam giác hoặc hình vuông cho dụng cụ #.02 đầu #15 và #20 Chiều dài của phần cắt thay đổi

từ 9-16mm (hình 9-30)

Bề mặt của dụng cụ RaCe được biến đổi bằng phương pháp đánh bóng điện và hai file rộng nhất (#35, thuôn #.08 và #40, độ thuôn #.10) cũng có loại làm bằng thép không gỉ Đầu tận cùng tròn và không cắt, các dụng cụ này cũng được đánh dấu bằng màu sắc trên cán và các vòng tròn khắc trên thân Dụng cụ RaCe

có rất nhiều bộ trên thị trường đáp ứng cho các ống tủy nhỏ và rộng; gần đây nhất BioRaCe được tung ra để chuyên sửa soạn cho các ống tủy kích thước lớn, nhấn mạnh vào việc sử dụng các dụng cụ có độ thuôn 02

Một ít kết quả thực nghiệm in vitro so sánh RaCe với các dụng cụ hiện nay được báo cáo.359,360 : Các ống tủy trong khối nhựa và trong răng đã nhổ được sửa soạn với RaCe cho thấy ít

có sự đâm xuyên hơn ProTaper, nhất là với các ống tủy cong.359

ở các nghiên cứu độc lập, ProTaperr và RaCe cho thấy hiệu quả tương tự khi sử dụng cho các ống tủy có chóp cỡ #30.293 Khi sửa soạn tới kích cỡ #40, RaCe sửa soạn ống tủy nhanh hơn và ít bị biến dạng dụng cụ hay sơ sót.324 Chuỗi dụng cụ mới BioRace đạt độ thuôn 02 và đáp ứng các cỡ chóp rộng hơn, phù hợp cho phương pháp lai

EndoSequence

Các dụng cụ quay Sequence được sản xuất bởi FKG tại Thụy Sĩ

và phân phối tại Mỹ thông qua Brasseler Đây là một loại dụng cụ khác có chiều dài 16mm và có độ thuôn 04 và 06 phục vụ cho kỹ thuật bước xuống Thiết kế tương tự như nhiều loại file khác (Hình 9-31)

set Tip sizes

Size increments

.06)

Trang 22

D

FIG 9-30 T hiết kế của dụng cụ Race A, Nhìn t ừ phía bên (SEM, *50).B, Mặt cắt (SEM, *20).C, Nhìn t ừ phía bên D,Đặc điểm thiết kế

nhưng nhà chế tạo đã thêm vào yếu tố gọi là các điểm tiếp xúc

xen kẽ với thành (ACP) để giảm xoắn vặn và giữ file ở tâm ống

tủy Một đặc điểm khác của thiết kế Sequence chính là xử lý

điện hóa sau khi chế tạo, giống như dòng RaCe, khiến chúng có

bề mặt trơn láng, bóng mịn Điều này tăng cường khả năng

chống mỏi, do đó tốc độ 600 rpm được khuyến cáo sử dụng cho

EndoSequence.214

Twisted File

Vào nào 2008, hãng SybronEndo giới thiệu các file

NiTi rãnh đầu tiên (Hình 9-32, A) được chế tạo bằng phương

pháp biến dạng nhựa, gần giống như quy trình xoắn sử dụng cho

file K bằng thép không gỉ Theo các nhà chế tạo, quy trình nhiệt

cho phép xoắn vặn trong pha biến đổi tới pha R của

nickel-titanium Các dụng cụ chỉ có đầu #25, độ thuôn 04 tới 12

Quá trình sản xuất duy nhất này cho hy vọng đạt được các

tính chất vật lý vượt trội, các nghiên cứu cho thấy độ kháng mỏi

kim loại cao hơn ở kích thước #25 06 khi so sánh Twsisted File

với K3 cùng kích cỡ và GTX #20 06146 Hơn nữa, được thử

nghiệm các test chuẩn cho dụng cụ bằng tay, ANSI/ADA No

28 (ISO 3630), các File Twsisted cỡ #25 06 đàn hồi hơn

ProFile cùng kích cỡ.145

Nhà chế tạo khuyến cáo sử dụng phương pháp bước xuống cơ

bản sau khi tạo được một đường thông với trâm K #15 Đặc biệt

hơn, với các ống tủy lớn, độ thuôn 10 tới 06 được sử dụng, với

các ống tủy nhỏ, các cỡ 08 tới 04 là phù hợp Mặc dù có nhiều

báo cáo cho rằng Twisted File kháng mỏi tốt trên lâm sàng,

không có báo cáo nào cho thấy sự kháng mỏi này góp phần tăng

kết quả cuối cùng so với các dụng cụ quay máy khác

Các miêu tả trên chỉ gói gọn trong một vài hệ thống dụng cụ được

sử dụng phổ biến và rộng rãi trên thị trường Một số các file mới đang tiếp tục được nghiên cứu và các hệ thống cũ đang được cập nhật thêm Đó là lí do vì sao cần có nhiều báo cáo về kết quả điều trị để so sánh

Tóm tắt lại, hầu hết các hệ thống file có độ thuôn lớn hơn #.02 theo chuẩn ISO LightSpeed LS1 và LSX khác biệt với các hệ thống khác; ProTaper, RaCe và Twisted File có nhiều yếu tố độc nhất, và hầu hết các hệ thống khác có độ thuôn tăng Rất ít khác biệt ở thiết kế đầu tận cùng, mặt cắt và quy trình chế tạo, nhưng hiệu của các thay đổi này hầu như vẫn chưa được sáng tỏ Mặc dù

có các nghiên cứu in vivo, các thử nghiệm chỉ dừng lại ở việc nhận biết hiệu quả của các thiết kế đặc biệt với khả năng tạo hình50,192,301, các kết quả sau điều trị trên lâm sáng tương ứng với các thiết kế đa dạng này vẫn còn là ẩn số.165,303,358

Các thông số vật lý đối với sửa soạn ống tủy bằng hệ thống quay máy là cần thiết vì các file NiTi có khả năng gãy cao hơn so với các file K Theo một nghiên cứu sử dụng khối nhựa, 52 file ProFile serie 29 trở nên hoàn toàn biến dạng.417 3 ca gãy được báo cáo với ProFile #.04 chuẩn ISO và 3 dụng cụ khác bị vặn xoắn.73

Tỉ lệ sự cố gãy của các dụng cụ quay cũng cao hơn khi thử nghiệm trong khối nhựa với các máy thử nghiệm thiết kế đặc biệt được báo cáo.412

No of instruments/

Size increments

30, 40 (.06)

35 (.08)

40 (.10)

Varying tapers

Minimal axial force

25 mm

Trang 23

D

*Separate packs exist for small, medium, and large canals

FIG 9- T hiết kế của dụng cụ SeQuence A, Nhìn t ừ phía bên (SEM, *50).B, Mặt cắt (SEM, *20).C, Nhìn t ừ phía bên D,Đặc điểm thiết kế.

D

*Sets for large and small canals

FIG 9-32 T hiết kế của dụng cụ T wisted File A, Nhìn t ừ phía bên

thiết kế.

Các nhận định này được chứng minh thông qua hai nghiên

cứu mà qua đó tỉ lệ gãy của LightSpeed và Quantec được báo

cáo khá cao trong điều kiện lâm sàng.3 3 , 3 4 5

Mặt khác, nghiên cứu hồi cứu cho thấy kết quả tương tự

nhau khi có gãy dụng cụ hay không 400, hơn nữa, các thực

nhiệm khác cho thấy số lượng gãy dụng cụ quay thực tế thấp hơn đánh giá trước đó.116,213,460 Lấy bỏ các mảnh gãy có thể thực hiện trong nhiều trường hợp, tuy nhiên nguy cơ tổn thương khác (như thủng ống tủy) có thể xảy ra cao hơn là khả năng lấy bỏ thành công.405 , 453 Do đó, phân tích ích lợi- nguy cơ rất cần thiết để quyết định lấy bỏ dụng cụ NiTi gãy hay không, tùy thuộc vào nguyên nhân và hậu quả lâm sàng của tình trạng gãy dụng cụ

Đặc Điểm Vật Lý Và Hóa Học Của Hợp Kim NiTi

Trong suốt sự phát triển của hợp kim nitinol (55%[theo trọng lượng] nickel và 45% titanium), khả năng ghi nhớ hình dạng được ghi nhận, điều này góp phần tạo nên tính chất nhiệt động học của hợp kim mới này.75 Hợp kim này rất hữu ích với nghiên cứu nha khoa do s ự trở lại về hình dạng ban đầu sau khi thử nghiệm ở nhiều nhiệt độ khắc nghiệt100 Một số nhà nghiên cứu muốn thực hiện các dụng cụ không quay từ hợp kim 60nitinol Tuy nhiên, dây cung NiTi có vẻ khó để bẻ thành các hàm giữ.100

Sau đó, các nhà nghiên cứu nghĩ răng tính chất vô cùng đàn hồi của 55-nitinol có thể hữu ích trong nội nha, và dụng cụ cầm tay đầi tiên làm từ 55-nitinol được thử nghiệm (Hình 9-33)445 Nghiên cứu này cho thấy dụng cụ #15 NiTi đàn hồi gấp 3 lần so với dụng cụ bằng thép Dụng cụ Nickel-Titanium cho thấy độ đàn hôi cao với các biến dạng góc, chúng gãy sau 2 ½ độ phân giải hoàn toàn (900 độ) so sánh với 540 độ của dụng cụ thép không gỉ (Xem hình 9-33, C)

Hơn nữa, các biến dạng của rãnh cắt cũng được ghi lại khi một dụng cụ bị bẻ hơn 90 độ,445 và lực đòi hỏi để bẻ các file nội nha tới 45 độ giảm 50% khi dùng NiTi.370 trong các nghiên cứu sau này, các tác giả cho rằng nhiệt độ, trong quá trình tiệt khuẩn,

có thể phục hồi cấu trúc phân tử của các file NiTi đã sử dụng, kết quả tạo ra việc tăng sức kháng gãy

sets Tip sizes increments Size (recommended) r.p.m Lengths

.04-.12

27 mm

Trang 24

Tương tự như pha biến đổi tạo ra do lực căng, nhiệt nóng

và lạnh cũng tạo ra các thay đổi hình thể.179,265 Điều kiện nhiệt trong quá trình s ản xuất dây cung có thể sử dụng để biến đổi các đặc tính của chúng- và quan trọng nhất là khả năng đàn hồi

Mới đây, chính quy trình nhiệt được sử dụng để xoắn các vật liệu NiTi thô thành hình dạng dụng cụ quay không rãnh (Twiste File) Quá trình này được tin là tôn trọng cấu trúc hạt của vật liệu tốt hơn và không tạo ra các dấu mài hay bề mặt không đồng đều

Tuy nhiên, các dụng cụ NiTi cũng có các điểm hạn chế như dâu mài, cháy sáng dụng cụ, hoặc vặn xoắn.125,370,426,445 Một số nhà nghiên cứu đã chỉ ra răng gãy vỡ ở dụng cụ NiTi là do các hạn chế trên bề mặt

B Torsional strain []

Hookian elasticity (stainless steel) E

Transformational elasticity (NiTi) SE

FIG 9-33 Dung suất của các hợp kim nikel-titanium A, Biểu đồ thể

hiện độ giãn nở theo hàng của cung NiT i B, Độ xoắn gãy của dụng cụ

ProFile NiT i cỡ #40, #.04 Ghi nhận sự biến dạng 2 pha, theo mũi tên ở

A-B C, So sánh giữa khả năng chịu lực của thép ko gỉ và tinh thể

nickel-titanium Độ đàn hồi Hookian cho trạng thái đàn hồi (E) đối với

thép không gỉ và sự biến đổi từ martensite t ới austenite xảy ra trong

Thom pson SA: An overview of nickel-titanium alloys used in

dentistry Int endod J33:297-310, 2000.)

Các tính chất đặc trưng của NiTi có thể được giải thích bởi

cấu trúc tinh thể đặc biệt trong pha auxtenit và mastensit của hợp

kim.413Nung nóng kim loại trên 212°F (100°C) có thể dẫn tới

pha trung chuyển, và tính chất ghi nhơ hình dạng khiến cho dụng

cụ trở lại hình dạng ban đầu Do đó, lực biến đổi thẳng được

chuyển thành bước chuyển đổi bậc thang từ dạng auxtenit tới

martsensit, và điều này giúp đáp ứng đàn hồi tăng lên 7% (Xem

Hình 9-33A)

Tuy nhiên, biểu đồ thể hiện trên hình 9-33 phát sinh

khi các dụng cụ NiTi lớn hơn bị cong cho tới khi gãy Các biểu

đò này cho thấy kết quả khác nhau cả dụng cụ bằng thép không

gỉ, tạo ra đường cong ứng suất-biến dạng nhỏ hơn 1.3% sự biến

dạng có thể bù lại.413 Như đã đề cập ở trên, khả năng siêu đàn

hồi của NiTi cho phép s ản xuất các dụng cụ NiTi bằng cách mài

khắc

Bề mặt không đồng đều có thể là nơi thâm nhập của các chất mài mòn, chủ yếu nà NaOCl Một số nghiên cứu cho thấy

sự mài mòn do Clo có thể dẫn tới các vi lỗ344 và gây ra gãy dụng

cụ sau này.174 Không chỉ bị ngâm trong nhiều dung dịch diệt khuẩn trong nhiều giai đoạn (ví dụ: qua đêm) tạo ra sự mài mòn của dụng cụ NiTi và giảm độ kháng vặn xoắn284,394, mà với ProTaper,51 RaCe, và ProFile309 chỉ cần ngâm trong một thời gian ngắn cũng có thể bị ảnh hưởng Một số tác giả khác không tìm ra mối quan hệ mòn- giảm hiệu quả trên K3 hay ProFile Làm sạch và diệt khuẩn thông thường được coi là không gây ảnh hưởng tới các dụng cụ quay NiTi.231,266,406 Trong một nghiên cứu, mất vật liệu xảy ra rât ít khi ngâm NiTi LightSpeed trong dung dịch NaOCl 1% và 5% từ 30-60 phút.78 Sự mòn dụng cụ NiTi do đó không góp phần gây ra gãy dụng cụ trừ khi dụng cụ bị ngâm trong NaOCl ấm hơn 60 phút Mặc dù quá trình diệt khuẩn không có tác dụng gì lên độ thống nhất của niTi184,266,326,377,442,489 vẫn còn nhiều tranh cãi về các cơ chế trong thực hành lâm sàng tác động lên tính chất của dụng cụ quay NiTi Bên cạnh đó, việc sử dụng trên lâm sàng dẫn tới một vài thay đổi của hợp kim, như làm việc quá mức15 , phụ thuộc vào lượng lực vặn xoắn mà dụng cụ phải chịu

Hơn 4 năm nay, nhiều hãng chế tạo bắt đầu sử dụng quá trình đánh bóng điện để loại bỏ các điểm không đồng đều trên

bề mặt như bụi kim loại hay các vết mũi khoan Điều này góp phần tăng độ kháng mỏi kim loại và kháng ăn mòn.Tuy nhiên, bằng chứng về tác dụng này còn chưa được thuyết phục Một nghiên cứu 24 cho thấy sự tăng tuổi thọ của dụng cụ nhờ quá trình đánh bóng điện, một số khác lại không thấy có bằng chứng nào về sự tăng các tính chất này sau khi đánh bóng điện.76,94,182Một số nhà nghiên cứu59 cho răng sự thay đổi khả năng cắt với

sự tăng tải trọng xoắn sau khi đánh bóng điện là có thật Khả năng kháng mài mòn của các dụng cụ sau đánh bóng điện vẫn còn nhiều tranh cãi Một nghiên cứu62 cho thấy độ kháng mài mòn cao của các dụng cụ RaCe được đánh bóng điện trong khi

đó trong một nghiên cứu khác 309 độ kháng mài mòn của các dụng cụ có đánh bóng điện và không là tương tự nhau Một bài báo mới đây374 nhấn mạnh các khó khăn khi đánh giá các tính

Trang 25

chất NiTi bằng các test thử nghiệm thông thường về mài mòn,

khi họ không tìm ra sự biến dạng và biến đổi bề mặt sau đó

Cơ Chế Gãy

Nhìn chung, các dụng cụ sử dụng gãy theo hai cơ chế, xoắn vặn

và uốn khúc.302,345,433 Gãy do xoắn vặn xảy ra khi đầu dụng cụ bị

kẹt trong ống tủy trong khi đó thân tiếp tục quay, gây ra lực vặn

làm gãy đầu Điều này cũng xảy ra khi dụng cụ quay quá chậm

so với đường kính mặt cắt Ngược lại, gãy uốn khúc xảy ra khi

độ tải theo trục dẫn tới sự mỏi kim loại Vấn đề này khiến cho

các hãng không làm dụng cụ nội nha quay máy bằng thép không

gỉ, vì thép mỏi rất nhanh chỉ sau vài vòng quay.370 Dụng cụ NiTi

có thể quay vài trăm vòng uốn khúc trước khi gãy,173,227,321,433,475

nhưng chúng vẫn có thể gãy khi điều trị nội nha sau vài vòng

quay ( dưới 10,000).92

Các bài test về tải lực và vòng quay mỏi cho dụng cụ nội nha

không được miêu tả theo chuẩn thích hợp Ban đầu, các dụng

cụ quay như Gates -Glidden hay trâm Peeso được thử nghiệm

với lực uốn cao.66 Với mũi GG, sự uốn 2-mm của đầu dụng cụ

gây ra độ mỏi từ độ xoay vòng 21,000 (cỡ #1) tới 400 vòng (cỡ

#6).66 Trong một nghiên cứu khác, các file cầm tay bằng thép

không gỉ và NiTi được quay cho tới khi gãy trong một ống thép

với độ cong 90 độ và bán kính xác định.370 Dưới các điều kiện

này, dụng cụ thép không gỉ #40 gãy khi quay chưa tới 20 vòng

trong khi các dụng cụ NiTi đạt được hơn 450 vòng

Sử mỏi dụng cụ xoay vòng được đánh giá cho ProFile cỡ

#.06 cùng các thiết bị tương tự.474,475 Số lượng vòng quay cho

tới khi gãy đối với dụng cụ không kiểm soát trong khoảng 1260

(file #15) tới 900 (#40) Các chỉ số này không thay đổi khi dụng

cụ được thử nghiệm dưới các điều kiện lâm sàng như diệt khuẩn

nhiều lần và tiếp xúc với NaOCl 2.5% Thêm vào đó, các dụng

cụ chứng được so sánh với nhóm dụng cụ sử dụng cho 5 ca lâm

sàng trên răng hàm474, một lần nữa,không có sự khác biệt mang

ý nghĩa thống kê nào được tìm thấy về độ kháng mỏi do quay

Một nghiên cứu173 sử dụng phương pháp test khác bao gồm

ống trục kim loại vớ bán kính 5mm và 10mm tạo ra độ cong 90

độ Họ báo cáo răng độ gãy mỏi cho #15, #.04 ProFile sau 2800

vòng với trụ 10mm Với kích cỡ #40,#.04 của ProFile, dụng cụ

gãy sau 500 vòng với trụ 5mm Tương tự, ProFile #5, #.06 gãy

sau 2800 vòng với trụ 10mm và mẫu #40.#.06 sau 223 vòng

trong trụ 5mm, dụng cụ đã gãy

Các dụng cụ quay NiTi với độ thuôn và kích cỡ lớn hơn gãy

nhanh chỉ sau vài vòng quay,313 và mặc dù bán kính của khúc

cong bị chia đôi, độ kháng mỏi vẫn giảm đi 400% Một số

nghiên cứu khác 173 cho thấy các kết quả tương tự với dụng cụ

HERO, và các phát hiện này được khẳng định lại thông qua các

bài test với dụng cụ GT Các file GT cỡ #20, #.06 gãy sau 530

vòng với độ gập 90 độ, bán kinh 5-mm, cỡ #20, #.12 gãy sau 56

vòng dưới cùng điều kiện

Sự tái sử dụng các dụng cụ quay phụ thuộc vào độ an toàn, khả năng kháng mỏi và sự sạch sẽ của bề mặt NiTi Các dụng cụ đặc biệt thể hiện khác nhau về mặt này, khi độ mỏi phụ thuộc nhiều

về lượng kim loại ở mặt cắt tại điểm căng nhất159,425 hơn là thiết

kế của dụng cụ 9 3

Mặt khác, các nhà chế tạo cho rằng các dụng cụ của họ có các yếu tố thiết kế giúp kháng mỏi tốt hơn Ví dụ, LightSpeed LSX được chế tjao mà không có quy trình mài khắc Tuy nhiên, không có dữ liệu nào được ông bố về độ kháng mỏi của chúng GTX cũng được chế tác từ hợp kim NiTi đặc biệt, M-Wire,

để tăng độ kháng mỏi.203 Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu216 cũng không tìm thấy các bằng chứng về mặt này Tương tự, một nghiên cứu khác 223 cũng không đưa ra được bằng chứng nào về

độ kháng mỏi của Twisted File, dụng cụ không mài và do đó được tin là khả năng chống mỏi cao,146 khi so sánh với các trâm ProFiles thông thường Một khía cạnh khác, đánh bóng điện cũng không tăng được độ kháng mỏi cho EndoSequence223,328 và RaCe425,427,471 Một lý do có thể đưa ra cho kết quả đa dạng của điều trị là sự khác biệt về môi trường thử nghiệm in vitro95, trên lâm sàng, các kết quả thu được còn đa dạng hơn

Các test chuẩn đã được miêu tả cho các dụng cụ cầm tay như

K file hoặc Hedstrom117 nhưng chưa có chuẩn cho các dụng cụ quay Do đó, số lượng các mẫu mã mới được sản xuất khá nhiều nhằm tận dụng mọi tính chất đặc biệt của NiTi, bao gồm vặn xoắn khi gãy, độ kháng mỏi quay và các tính chất khác (Hình 9-34) Các hệ thống này có thể tác dụng đồng thời tại điểm xoắn gãy, xoắn dưới lực thẳng và độ mỏi xoay vòng (hình 9-35) Theo tiêu chuẩn đưa ra trước đó, vặn xoắn tại điểm gãy được ghi lại khi 3mm chóp của dụng cụ được giữ chặt trong thiết bị thử trong khi phần cán dụng cụ vẫn quay Sự đa dạng của các dụng cụ nội nha quay NiTi đều được thử nghiệm bằng cách này

Ví dụ, ProFile NiTi chuẩn ISO #25, #30, #35 (độ thuôn #.04) gãy tại 0.78, 1.06 và 1.47Ncm

FIG 9-34 Bệ kiểm tra để phân tích các yếu tố trong quá trình sửa

quay mỏi hoặc một phần phụ bằng đồng thau chuẩn ISP No 3630-1 có thể được gắn thêm

A

C

Trang 26

FIG 9-35 Các yếu tố vật lý (độ xoắn, lực dọc, và độ sâu đưa vào) ảnh hưởng dụng cụ điều trị tuỷ được thử nghiệm trên bệ thử độ xoắn A, ProFile

#.06 sử dụng trong ống tuỷ ngoài xa cong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, bước xuống trong pha đầu tiên của quá trình sửa soạn

Các nhà nghiên cứu407 báo cáo chỉ số tương tự khi dụng cụ bị

đặt dưới lực tác dụng cho đến khi gãy trong khối nhựa với các

ống tủy cong liên tiếp Ở trạng thái khác, các dụng cụ quay GT

(cỡ #20, #.06 tới #20, #.12) gãy tại 0.51 và 1.2 Ncm306 Các giá

trị này nhỏ hơn các dữ liệu thu được gần đây khi thay đổi một

chút lực kéo vặn,209 cho thấy tầm quan trọng của điều kiện thực

nghiệm về đo đạc lực xoắn và độ mỏi

So sánh với dụng cụ NiTi với rãnh thuôn, dụng cụ

LightSpeed có độ xoắn tới gãy (0 23 tới 2Ncm254) nhỏ hơn

Không có dữ liệu nào được nghiên cứu cho LSX

Khi phân tích các dữ liệu lâm sàng về gãy dụng cụ, phải đề

cập tới tải trọng xoắn và mỏi theo trục345 (Hình 9-36), Tuy

nhiên, chúng không tồn tại độc lập, đặc biệt là trong ống tủy

cong.63 Làm việc với dụng cụ có độ xoắn cao có thể có ít độ

kháng mỏi khi quay hơn.142 Ngược lại, độ căng quay có thể

được thể hiện để giảm độ kháng xoắn của các trâm hoàn tất

ProTaper,433 cũng như K330 và Mtwo313 (Dentsply VDW, Munich,

Germany) Bên cạnh đó, độ mỏi trục xuất hiện không chỉ khi

dụng cụ quay trong ống tủy cong mà còn khi dụng cụ bị cản trở

bởi các phần lồi lõm của ống tủy.54

Độ xoắn xảy ra khi sửa soạn ống tủy phụ thuộc vào rất nhiều

yếu tố và một yếu tố quan trọng chính là điểm tiếp xúc57 Kích

thước của vùng tiếp xúc với dụng cụ nội nha bị ảnh hưởng bởi

chuỗi dụng cụ sử dụng hoặc do sử dụng các dụng cụ có độ

thuôn khác nhau.364 Phương pháp bước xuống được khuyến cáo

để giảm tải trọng xoắn ( và nguy cơ gãy) bằng cách phòng ngừa

một phần lướn dụng cụ quay có độ thuôn khỏi ngà răng (gọi là

khóa thuôn)

Nhà lâm sàng có thể thay đổi độ xoắn bằng nhiều áp lực khác nhau, do hai yếu tố này liên quan với nhau 364(Hình 9-35) Thực tế, một lực tác động nhẹ là cần thiết với mọi dụng cụ NiTi

để tránh ép dụng cụ bị khóa trong ngà răng (khóa thuôn) Tác dụng tương tự cũng xảy ra với một số giải phẫu răng khác nhau, khi các ống tủy nhập vào nhau, giãn rộng hoặc chia tách

Độ xoắn cao của các dụng cụ quay NiTi có không được miêu tả rõ nét mặt dù các phương pháp đo đạc hiện đại và các tiêu chuẩn mới được đưa ra Tuy nhiên, nhà lâm sàng cần điều chỉnh chính xác đường biến dạng-ứng suất của mọi dụng cụ NiTi sử dụng trong lâm sàng để có thể lựa chọn lực xoắn làm việc và lực trục dọc phù hợp

Động Cơ Và Thiết Bị

Các động cơ mới được phát triển phục vụ cho dụng cụ quay

từ khi động cơ điện đơn giản thế hệ đầu tiên ra đời nằm 1990 (Hình 9-37,A) Động cơ điện với sự giảm bánh răng rất phù hợp với hệ thống quay NiTi do chúng bảo đảm mức rpm không đổi; tuy nhiên, chúng cũng truyền lực xoắn nhiều hơn Một số tác giả tin răng động cơ kiểm soát xoắn vặn (xem hình 9-37, B tới D), sử dụng khá lâu, có thể tăng độ an toàn khi làm việc.143Tuy nhiên, một số khác cho rằng động cơ kiểm sát xoắn vặn có thể giúp ích cho những nhà lâm sàng ít kinh nghiệm.476 Các động cơ này thường không giảm nguy cơ gãy do mỏi quay, và mặc dù độ xoắn dưới ngưỡng gãy tại D3, việc gãy tại đường kính nhỏ hơn (D2) vẫn có thể xảy ra

Trang 27

FIG 9-36 Phim chụp Scan electron của một dụng

phía bên sau 500 vòng quay 90 độ với bán kính 5-mm

ProT aper ở A Ghi nhận các dấu hiệu của độ gãy uốn

ở gần trung tâm của thân dụng cụ (*140) D Mặt cắt của Flex Master ở B (*100)

FIG 9-37Ví dụ về các động cơ sử dụng cho dụng cụ nội nha quay NiT i A, T hế hệ đầu tiên của mô tơ không có kiểm soát độ xoắn B, Mô tơ thế hệ hai kiểm soát điện hoàn toàn với bộ giới hạn độ xoắn C, Mô tơ kiểm soát xoắn đơn giản D, T hế hệ mô tơ mới nhất với đầu định vị chóp và kiểm soát độ xoắn

Để nói sâu hơn về vấn đề, một sự khác biệt rõ nét giữa độ

xoắn tại điểm gãy ở D3 và độ xoắn làm việc cần thiết để dụng cụ

hoạt động hiệu quả (Hình 9-38 và Box9-2).58,187,302,307,346 Trong

nhiều trường hợp, độ xoắn làm việc lớn hơn độ xoắn gãy ở đầu

dụng cụ Tuy nhiên, đầu không gãy nếu đường ống tủy được

thông một cách thụ động

Điểm khác biệt này càng rõ nét hơn với trâm có độ thuôn

bằng hoặc lớn hơn #.06; Do đó, các trâm này thường kém hiệu

quả với động cơ kiểm soát độ xoắn vặn Hầu hết các động cơ

cho phép điều chỉnh độ xoắn của dụng cụ sử dụng, với một khóa

hoặc card hệ thống trong hộp điều khiển

Một cách để giảm nhẹ vấn đề với việc quay liên tục (ví dụ: khóa thuôn, gãy do mỏi) là dao động Một nhà nghiên cứu427 đã miêu tả cách tiếp cận này mới đây Dựa trên thực nghiệm đánh giá góc quay lớn nhất trước khi biến dạng dẻo dụng cụ lựa chọn, ông sử dụng ProTaper F2, góc tới là 144 độ, sau đó là quay ngược 72 độ Vòng xoay này tiếp tục tại 400 rpm cho tới khi đạt hết chiều dài làm việc Các thử nghiệm đầu tiên và kết quả lâm sàng khả quan, nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu nữa để có sự lựa chọn phù hợp nhất về động cơ và dụng cụ cho phương pháp này

Trang 28

Torque [Nmm]

K-Files 15-45, Iso 3630-1 (1992) NiTi K-Files 15-45, Row an (1996) Quantec 15-45, Sattapan (2000)

GT 20/.06-/.12, Peters (2001) ProFile 20/.04 60/.04, Peters (2002) Quantec, Sattapan (2000)

GT 20/.06-/.12, Peters (2001) ProFile 20/.04-35/.06, Blum (1999) ProFile 20/.04-60/.04, Peters (2002) ProTaper S1-F3, Peters (2003) ProTaper SX-F3, Blum (2003) Flexmaster 15-45, Hübscher (2003)

FIG 9-38Biểu đồ so sánh độ chịu lực tới gãy t ại D 3

( phần trên của biểu đồ) tới khi xoắn xảy ra trong quá trình sửa soạn ống tuỷ (phần dưới) Các cột đầy thể hiện file lớn nhất của mỗi bộ, và các cột mở cho thấy

details)

Một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng tỉ lệ gãy của dụng cụ

NiTi quay máy chính là bôi trơn, đặc biệt với chuyển động của

dụng cụ và tốc độ quay Không phải nói quá rằng dụng cụ quay

NiTi chỉ nên được sử dụng trong ống tủy đã được bơm đầy dung

dịch tẩy rửa Mặc dù các dung dịch bôi trơn như RC-prep và

Glyde được khuyến cáo sử dụng, tác dụng của chúng bị hạn chế

ngay cả trong khối dẻo,23 chưa nói tới nếu dụng cụ quay thực

hiện trong bề mặt ngà răng.60,304 Trên thực tế, do mối tương tác

hóa học giữa NaOCl và EDTA161, việc bơm xen kẽ dung dịch

tẩy rửa và chất bôi trơn chứa EDTA (ethylenedianmine

tetraacetic acide) có thể gây ra phản tác dụng Hơn nữa, không

có dữ liệu nào cho thấy sử dụng chất bôi trơn có thể giảm xoắn

vặn trong quá trình s ửa soạn ống tủy trên lâm sàng

Với chuyển động dụng cụ, hầu hết các nhà chế tạo khuyến

cáo chuyển động đục, lên xuống Đây không chỉ phòng ngừa sự

xuyên sâu của file mà còn tránh cho đầu dụng cụ không bị uốn

khúc nhiều khi có tình trạng mỏi xảy ra.227,321Tuy nhiên, chỉ có

chuyển động lên và xuống không thể tăng cường tuổi thọ của

ProFile #.04 hay GT trong ống trục bán kính 5-mm với độ gập

90 độ.302,305 Hơn nữa, sự đa dạng cũng được ghi nhận ở chiều

dài của phần gãy,187,433 cho thấy việc gãy có thể xảy ra tại các

điểm không đồng đều của bề mặt

Tốc độ quay cũng ảnh hưởng tới sự biến dạng của dụng cụ và

gãy dụng cụ Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các dụng cụ ProFile

chuẩn ISO ở kích thước đầu tận cùng thường gãy nhiều khi có

tốc độ quay cao,119,141 trong khi đó một số nghiên cứu khác lại

không cho rằng tốc độ là một yếu tố ảnh hưởng

Nhà lâm sàng cần hiểu rõ các yếu tố kiểm soát lực lên dujgn

cụ quay liên tục NiTi (bảng 9-3) Để giảm bớt nguy cơ gãy và ngăn ngừa bị kẹt dụng cụ, không nên ép dụng cụ quay về hướng chóp.Tương tự, các đường cong chóp răng phức tạp hạn chế việc

sử dụng các dụng cụ có độ thuôn lớn do nguy cơ mỏi xoay rất cao Tỉ lệ dụng cụ gãy có thể giảm tối đa nếu nhà lâm sàng sủ dụng dữ liệu về độ xoắn thiết kế tốt và nghiên cứu về sức căng Các chiến lược lý tưởng, đó là hiểu biết về cấu trúc giải phẫu một cách chi tiết và trật tự sử dụng dụng cụ có thể cải thiện kết quả tạo hình Hơn nữa, một nghiên cứu kiểm soát tốt cho thấy kết quả tương tự nhau khi so sánh các răng có hay không mảnh gãy bên trong ống tủy.400 Điều này không tôn trọng chẩn đoán trước điều trị, nhưng như đã đề cập phia trên, quan trọng là đánh giá được lợi ích và nguy cơ của việc lấy bỏ dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy Các quy trình đặc biệt được phát triển để lấy bỏ các dụng cụ gãy ra khỏi hệ thống ống tủy (Hình 9-39); chúng được miêu tả chi tiết tại chương 25 Hầu hết các phương pháp đòi hỏi sử dụng các thiết bị, như kính hiển vi nha khoa hoặc các dụng cụ siêu âm Tuy nhiên, cách tốt nhất để đối mặt với gãy dụng cụ chính là việc phòng ngừa Một sự hiểu biết tốt về giải phẫu hệ thống ống tủy, bên cạnh kế hoạch cụ thể về lựa chọn, sử dụng và thứ tự các dụng

cụ tạo hình có thể giảm bớt các sai sót khi thực hiện

BOX 9-3 Các Yếu Tố Dẫn Tới Sự Gãy Vỡ Các Dụng Cụ Quay

BOX 9-2

Độ Gãy Dụng Cụ Với Lực Xoắn

( Yếu Tố MacSpadden )

Với các đầu dụng cụ quay, tính nhạy với gãy vỡ được tính

bằng thương số của lực xoắn cần để gãy chia cho lực xoắn

làm việc Đơn giản là, giá trị càng lớn, file càng an toàn

Trang 29

FIG 9-39 Lấy bỏ một mảnh dụng cụ NiT i ra khỏi ống gần trong của răng hàm lớn hàm dưới A, Mảnh gãy ở vị trí 1/3 giữa của chân răng B,

mảnh gãy; 4 file tay được đưa vào các ống tuỷ D, Phim chụp sau cùng cho thấy có sự nới rộng nhẹ của 1/3 cổ của ống tuỷ gần trong và hệ thống ống tuỷ đã liền thương hoàn toàn Chụp toàn phân được đặt ngay lập tức sau khi trám bít E, Phim chụp tái khám 5 năm sau trám bít cho th ấy mô cận

Diệt Khuẩn, Biến Đổi Bề Mặt Ngà Và Bôi

Trơn

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng sửa soạn cơ học không thể

nào làm sạch ống tủy, cho dù đó là dụng cụ thép không gỉ80 hay

NiTi112 (hình 9-40) Dung dịch tẩy rửa cần thiết để lại bỏ vi

khuẩn, và theo thời gian, rất nhiều hoạt chất đa dạng được sử

dụng để đạt được mục đích này Dung dịch tẩy rửa lý tưởng giết

vi khuẩn, làm tan các mô hoại tử, bôi trơn ống tủy, loại bỏ các

lớp cặn dư và không gây nguy hại cho mô khỏe mạnh

Một số chất chứa formaldehyde không còn được sử dụng trên lâm sàng, nhưng các dung dịch tẩy rửa với nồng độ khác nhau được sử dụng phổ biến được miêu tả trong chương này.Một số dung dịch sử dụng trong quá khứ như muối đẳng trương, cồn, oxy già, NaOCk và các chất tẩy (ví dụ hợp chất nhôm, chlorhexidine, acid citric, và EDTA).399 Chúng tôi đề cập dưới đây một số dung dịch thường dùng và các khuyến cáo khi sử dụng trên lâm sàng cho từng loại

Trang 30

FIG 9-40 Mô nhiễm khuẩn ở phần eo thắt nhỏ và cong sau sửa soạn

dưới, giữa tới 1/3 cổ của chân răng T oàn bộ hệ thống chân được tạo

Professỏ H Meser)

Sodium Hypochlorite ( NaOCl)

NaOCl có nhiều tính chất phù hợp trong việc tẩy rửa ống

tủy chính và do đó được cho là chất tẩy rửa lý tưởng

nhất.268,481NaOCl được sử dụng phổ biến cả thế kỷ nay.111,446

Dung dịch NaOCl 0.5% được sử dụng hiệu quả trong thế chiến

thứ nhất để làm sạch các vết thương.111Trong lĩnh vực nội nha,

NaOCl có tác dụng kháng khuẩn mạnh chống lại các màng sinh

học và vi sinh trong lòng ống tủy (bảng 9-1) bao gồm các vi

khuẩn khó loai bỏ như Enterococcus, Actinomyces, và

Candida.175,320,338,481

NaOCl làm tan các vật chất hữu cơ như mô tủy và collagen

Nếu phần hữu cơ của lớp cặn bẩn bị hòa tan trong NaOCl, vi

khuẩn bên trong ống tủy chính, ống tủy phụ và các ống ngà- nếu

tiếp xúc trực tiếp với dung dịch- cũng bị diệt trừ, và ở một mức

độ nhỏ, các độc tố trong lòng ống tủy cũng được loại bỏ.256 , 444

Trong điều trị nội nha, dung dịch NaOCl được sử dụng với nồng độ 0.5% tới 6% Với các phần ngà tắc nhiễm khuẩn, dung dịch NaOCl 0.25% là đủ để diệt Enterococcus faecalis trong vòng 15 phút, nồng độ 1% đòi hỏi 1h để diệt Candida albicans.368 Với các răng nhiễm khuẩn nhổ bỏ, Ruff và cs338thấy răng chỉ cần dùng NaOCl và Chlorexcidine 2% trong vòng 1 phút là đủ để loại bỏ các vi sinh vật và hiệu quả hơn nhiều MTAD và 17% EDTA trong việc loại bỏ Candida albicans

Các nồng độ thấp hơn (0.5% hay 1%) làm tan chủ yếu các

mô hoại tử.482 Các nồng độ cao hơn cho phép hòa tan mô tốt hơn nhưng có thể làm tan cả mô sống Ở một số trường hợp, NaOCl mạnh (6%) có thể được chỉ định, nhưng mặc dù nồng độ cao có thể tăng hiệu quả kháng khuẩn trên nghiên cứu in vitro,477 khả năng tăng hiệu quả lâm sàng vẫn chưa được chứng minh là vượt trội hơn nồng độ 1%. 399

Các nhãn sản phẩm trên thị trường (Clorox) chứa 6.15% NaOCl với độ pH 11,4 và ưu trương.399,482 Một số tác giả khuyến cáo pha loãng NaOCl với 1% bicarbonat thay vì nước để điều chỉnh độ pH thấp hơn.111,399 Một số khác không quan sát thấy sự ảnh hưởng tới mô sống khi sử dụng NaOCl có đệm và khuyến cáo pha loãng NaOCl với nước để đạt dung dịch tẩy rửa nồng độ thấp hơn.383 , 482

NaOCl chỉ loại bỏ bùn ngà hoặc các lớp cặn bẩn (hình 9-41)

Do đó, một số tác giả cho rằng sử dụng các chất hủy khoáng để làm sạch bề mặt ống tủy sau khi sửa soạn là cần thiết và do đó cải thiện việc làm sạch các vùng khó, như các ống ngà hoặc ống tủy phụ.81,283Khi sử dụng NaOCl vượt thời gian cần thiết, nó có thể gây ra một số tác dụng không tốt với ngà răng Một nghiên cứu252 cho thấy ảnh hưởng của chất tẩy rửa này với sức uốn của thanh ngà răng và kết luận rằng dung dịch NaOCl 2.5% nếu vượt quá 24 phút có thể gây giảm độ uốn trong khi đó thông số đàn hồi không bị ảnh hưởng Một số tác giả khám phá rằng sức uốn và sức đàn hồi sau 2 h ngâm ngà trong dung dịch NaOCl đều giảm.11,164Sự mất ion Canci phụ thuộc nồng độ NaOCl (5% cho thấy sự hủy khoáng mạnh nhất) và thời gian tiếp xúc 351

Chlorhexidine

Chlorhexidine (CHX) là một chất kháng khuẩn phổ rộng hiệu quả trong việc chống lại các vi khuẩn gram âm và gram dương (Xem bảng 9-1) Nó chứa thành phần phân tử cation tấn công vào các khu vực màng tế bào âm, làm tan tế bào.26,156 CHX sử dụng như một chất súc miệng và làm sạch nha chu trong điều trị nha chu, implant và sâu răng từ rất lâu để kiểm soát mảng bám răng.130,232 Nó được sử dụng như một chất tẩy rửa trong nội nha40,96,131,181,454 dựa trên khả năng kháng khuẩn lâu dài của chúng khi kết hợp với hydroxyapatit Tuy nhiên, trên lâm sàng,

nó không được đánh giá cao bằng NaOCl Trên thực tế, các nghiên cứu cho thấy nó không có tác dụng với các loại nấm nội nha điển hình.259

A

Trang 31

TABLE 9 - 1

Hiệu Quả Của Các Loại Chất Tẩy Rửa Trong Bất Hoạt Vi Sinh Vật *

*Effects achieved by killing through antimicrobia l action

Ca(OH)2, Calcium hydroxide; CHX, chlorhexidine acetate; IKI, iodine potassium iodide; MTAD, BioPure MTAD (mixture of tetracycline , acid, and detergent); NaOCl, sodium hypochlorite; ND, not determined

CHX không tăng khả năng kháng khuẩn của CHX với các loại

vi sinh vật.443

Một số nhà nghiên cứu cho thấy CHX có khả năng kháng

khuẩn cao hơn Ca(OH)2 khi nuôi cấy.Kết hợp CHX và

Ca(OH)2 cho thấy khả năng kháng lại vi khuẩn kị khí, tăng khả

năng kháng lại một số vi khuẩn khác.315,385 Tuy nhiên, gel CHX

2% vẫn hiệu quả hơn là kết hợp với Ca(OH)2

khi thử nghiệm trên nhiều mẫu vi khuẩn.155,248 Các loại thuốc chứa CHX 2% có khả năng phân tán thông qua ngà và kháng khuẩn từ bên ngoài chân răng Kết hợp thêm CHX hoặc iodin potassium iodide vào thuốc băng ống tủy Ca(OH)2 trên nghiên cứu in vitro không làm giảm độ kiềm của Ca(OH)2 và do đó hiệu quả hơn.385 CHX 2% sử dụng như là một chất rửa cuối cùng cho phép bám vào ngà răng và kháng khuẩn, đặc biệt trong điều trị nội nha lại

ENTEROCOCCI 1 min of 6% solution

direct contact with

7 days of 0.5% dressing

resulted in complete killing in dentin blocks

up to full depth of

24 hours to reduce

cultured bacteria below

min when in direct

24 hours for iodine

(2%) in potassium iodide (4%) resulted

in complete killing in dentin blocks up to a depth of

5 min application

resulted in no growth on infected

hydroxyapatite, and

Showed little effect on

Enterococcus faecalis50 Complete killing in dentin blocks up to full depth of

7 days of Ca(OH)2 in 0.5% chlorhexidine acetate dressing resulted in complete killing in dentin blocks

No growth directly after rinsing with 2% CHX in patients with necrotic pulps and/or apical

3 days for 2% CHX to

eliminate

Actinomyces israelii from

all samples of infected

After 60 days, 25% of

Actinomyces israelii–infected root

canal walls and dentinal tubules in vitro treated with IKI still showed bacterial

Actinomyces israelii–infected root

canal walls and dentinal tubules in vitro treated with calcium hydroxide still showed bacterial

CANDIDA

ORGANISMS

1 hour at 1% or 5%

solution on root dentin

30 sec for both the 0.5%

30 sec for both 2% and

4% solution to kill all cells in culture; 0.2%

After 1 hour and 24

hours, only a small

Trang 32

Thành phần hóa học và sự kết hợp chất tẩy rửa được phát triển liên tục, bao gồm cả các dung dịch kháng sinh Tuy nhiên, doxycyclin và các kháng sinh tại chỗ không đủ khả năng tiêu diệt các vi sinh vật hình thành màng sinh học Một nhóm nghiên

C cứu282 chỉ ra hiêu quả của 5 kháng sinh trên màng sinh học hoàn thành sau 8 ngày phát triển trên ngà răng; trong nghiên cứu thực nghiệm này, ta thấy rằng không có chất đắp nào có thể loại bỏ màng sinh học Sử dụng các chất tẩy rửa này còn cho phản ứng ngược vì chúng làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn (ví dụ: enteroccoci kháng thuốc), gây ra do sự sử dụng kháng sinh quá liều nói chung Sự tăng nguy cơ nhạy cảm của vật chủ do kháng sinh tại chỗ có thể bị thay đổi ở mức độ nào đó nếu sử dụng kháng sinh như một thuốc băng Do sự phơi nhiễm với mô sống bị hạn chế, nồng độ chất diệt khuẩn cao có thể sử dụng.269, một số lượng các kháng sinh, bao gồm erythromycin, chloramphenicol, tetracycline , vancomycine được kiểm nghiệm

có khả năng chống lại enterococci Trong một nghiên cứu, các nhà khoa học đã đánh giá mức độ diệt khuẩn của nhiều loại in

FIG 9-41Kết cấu bề mặt của một ống tuỷ chưa sửa soạn ở nhiều mức

độ A, Mặt cắt đáy của răng hàm nhỏ hàm dưới Vùng quan sát được

tuỷ ở phần giữ, cho thấy có các ống ngà mở rộng và calcospherit (u cát)

Iodine Potassium Iodide

Viết tắt là IKI, là một chất kháng khuẩn ống tủy truyền thống và

sử dụng với nồng độ 2% tới 5% IKI diệt các vi sinh vật phổ

rộng tìm thấy trong ống tủy (xem bảng 9-1) và ít độc tố.398 Iodin

tác động như một chất oxi hóa bằng cách tác động lên nhóm

sulfhydryl tự do của enzim vi khuẩn, tạo ra cầu disulfite

E.faecalis thường kết hợp với các viêm nhiễm cận chóp (Xem

chương 15), và sự kết hợp IKI và CHX có thể diệt các vi khuẩn

kháng Ca(OH)2 một cách hiệu quả Một nghiên cứu385 đánh giá

khả năng kháng khuẩn của việc kết hợp Ca(OH)2 với IKI à CHX

trong ngà răng nhiễm khuẩn của bò Mặc dù Ca(OH)2 một mình

không thể loại bỏ E.faecaliss trong các ống ngà, Ca(OH)2 kết

hợp với IKI và CHX có thể diệt khuẩn trong ngà răng Các

nghiên cứu khác 31 cho thấy IKI có khả năng loại bỏ E.faecalis ở

ngà chân răng bò khi sử dụng trong 15 phút Một hạn chế của

iodime là có thể gây dị ứng ở một số bệnh nhân

ampicillin, clindamycin, metronidazole, và tetracycline nhưng nhạy cảm với erythromycin và vancomycine 110 Một số khác nghiên cứu trên các răng nhổ bỏ bị nhiễm E.faecalis và so sánh hiệu quả của NaOCl và EDTA so với NaOCl và MTAD Họ kết luận rằng mặc dù NaOCl/EDTA diệt khuẩn gần như hoàn toàn mẫu thử, gần một nửa các răng xử lý với NaOCl/BioPure MTAD vẫn bị nhiễm khuẩn.202 Trong một nghiên cứu gần đây,371doxycycline được thay thế với CHX trong một nhóm răng nhiễm E.faecalis Trong khi không có mẫu thử nào được làm sạch với MTAD hay MTAD+CHX cho thấy có sự hiện diện của các vi khuẩn hiện có, 70% các mẫu tẩy rửa với CHX như là một chất thay thế doxycyline cho thấy sự phát triển của E.faecalis Thành phần citric acid có trong MTAD loại bỏ hiệu quả các lớp cặn bẩm.44,372,421 Dưới các điều kiện này, BioPure MTAD được cho là hại ngà răng hơn EDTA Một số nghiên cứu khác410 lại cho thấy thêm NaOCl vào s ẽ giúp hòa tan các thành phần hữu

cơ

Ethylenediamine Tetra-Acetic Acid (EDTA)

EDTA bước vào thế giới nội nha vào năm 1957283, chelator (hay chất tạo phức) tạo ra một phức hợp canxi ổn định với bùn ngà, cặn bẩn, hoặc các mảng vôi hóa dọc theo thành ống tủy Điều này giúp ngăn chặn tắc chóp (hình 9-42) và giúp cải thiện khả năng diệt khuẩn vì hỗ trợ dòng dung dịch xuyên suốt trong ống tủy và lấy bỏ các lớp cắn bẩn

EDTA trung tính (nồng độ 17%) cho thấy mức độ hủy khoáng ngà cao hơn RC-Prep (một loại EDTA dạng gel), mặc

dù nó có tác động của nó giảm ở vùng chóp.441 Giống như MTAD, RCPrep không làm mòn bề mặt ngà.4 2 1

Tác dụng của chelator trong xử lý các ống tủy vôi hóa, cong

và ngoằn ngoèo để mở thông phụ thuộc vào độ rộng ống tủy và lượng hoạt chất sử dụng, từ khi quá trình hủy khoáng tiếp diễn cho tới khi tất cả các chelator tạo được phức hợp với canxi Gắn canxi tạo ra sự giải phóng proton, và EDTA mất tác dụng trong

Trang 33

Coronal 1 / 3

FIG 9-42 Sự có mặt của bụi ngà là nguyên nhân có thể xảy ra của sự

kích ứng vi khuẩn Răng #18 trải qua quá trình điều trị tuỷ Nhà lâm

sàng ghi nhận có t ắc chóp nhưng không thể đi vòng qua nó Không may

thay, cơn đau kéo dài và theo yêu cầu bện nhân, răng này bị nhổ sau 1

môi trường axit Do đó, tác dụng của EDTA coi như tự hạn

chế367 Trong một nghiên cứu, hủy khoáng quá độ sâu 50um của

ngà răng được chứng minh cho các dung dịch EDTA191, tuy

nhiên một số báo cáo cho thấy có sự mòn hóa học sau khi tẩy

rửa với EDTA.4 2 1

So sánh quá trình ức chế phát triển vi khuẩn cho thấy hiệu quả

kháng khuẩn của EDTA mạnh hơn axit citric và 0.5% NaOCl

nhưng yếu hơn 2.5% NaOCl và 0.2% CHX.379 EDTA có tấc

dụng kháng khuẩn tốt hơn rõ ràng so với dung dịch nước muối

Nó còn thể hiện khả năng của mình khi kết hợp với NaOCl, mặc

dù tác dụng kháng khuẩn trên ngà nhiễm khuẩn vẫn chưa được

chứng minh.1 8 1

Các báo cáo gần đây cho thấy các chất diệt khuẩn như

Ca(Oh)2, IKI, CHX bị ức chế trong ngà răng.169,317,318Hơn nữa,

phân tích hóa học chỉ ra răng chlorine, hoạt chất trong NaOCl bị

ức chế bởi EDTA.161,483Do điểm này, bên cạnh các tác dụng

chưa được chứng minh của các dung dịch chứa EDTA với độ

xoắn các dụng cụ quay, trong quy trình sử dụng các dụng cụ tay,

cấc chât này cũng nên hạn chế Hơn nữa, một dung dịch EDTA

có thể được sử dụng ở cuối mỗi chu trình để loại bỏ các lớp cặn

bẩn nhưng không thể ngăn ngừa sự thâm nhập của vi khuẩn sau

đó giữa chất trám bít ống tủy và thành ống tủy.343,470,483 Thành

ống tủy sạch, không có các lớp cặn bẩn,ống ngà mở rộng, và có

đường vào các ống tủy phụ và vùng eo thắt, đi cùng với lượng

NaOCl vừa đủ bảo đảm tác động diệt khuẩn khi đưa NaOCl vào

các lớp ngà sâu hơn (Hình 9-43)

Calcium Hydroxide

Ca(OH)2 thông qua pH kiềm rất hiệu quả trong việc loại bỏ

các vi khuẩn chân răng, ngoại trừ E.faecalis.133 Khả năng của nó

tăng lên khi được hòa trộn với các dung dịch tẩy rửa phổ biến

Mặc dù khả năng bổ sung không được khẳng định và tác

động kháng khuẩn giảm của CHX đã được đề cập tới ,176 có thể

thấy Ca(OH)2kết hợp với IKI hoặc CHX có thể diệt các loại vi

khuẩn kháng Ca(OH)2385( ( Box 9-4)

Middle 1 / 3

Apical 1 / 3

FIG 9-43 Sự thâm nhập của các chất tẩy rửa vào các ống ngà sau khi sửa soạn với nhiều phương pháp điều trị ngà răng khác nhau Cột bên trái, Bơm rửa với nước và nhuộm màu xanh Cột bên phải, các lớp cặn được loại bỏ với EDT A 17%, bơm đầy với kim cỡ 30, sau đó làm sạch với màu nhuộm xanh Quan sát sự lan toả so sánh được của màu nhuộm

ở mặt cắt phía chóp, trong khi đó màu xanh thâm nhập sâu hơn ở ngà của hai mặt cắt phía cổ

Không may thay, nó không có tác dụng nếu chỉ sử dụng ngắn hạn và nó không được khuyến cáo sử dụng như là một chất tẩy

BOX 9-4 Benefits of Using Irrigants in Root Canal Treatment

tic instruments

B

A

Định dạng
Số trang	66
Dung lượng	7,24 MB