Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ

Về lâudài, nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 nhận thấy rằngnhững phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc đái tháo đường type 2 [57].Các nghiên cứu mới gần đây: Nghiên cứu HAPO [

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang gia tăngmột cách nhanh chóng trên toàn cầu từ 171 triệu người năm 2000 tăng lên 366triệu người năm 2030 [74] Các yếu tố góp phần vào tình trạng tăng bệnh đáitháo đường là độ tuổi, cấu trúc dân, đô thị hóa, béo phì và tình trạng ít hoạtđộng [43] Tất cả các yếu tố này cũng là yếu tố nguy cơ tiềm năng của dịchbệnh ĐTĐTK Trong đó, tình trạng bệnh lý của tử cung đang được xem nhưmột yếu tố nguy cơ mới Học thuyết “Những bệnh lý người lớn có nguồn gốc

từ phôi thai” cho rằng quá trình thai nghén có thể ảnh hưởng đến sức khỏe vàbệnh tật của người trưởng thành [26] Quá trình thai nghén là một quá trình cónhững kích thích hoặc stress xảy ra ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất vàtinh thần của phôi thai, thay đổi hằng định đến cấu trúc, sinh lí và chuyển hóa,ảnh hưởng đến bệnh tật của người lớn [54] Nếu kích thích ảnh hưởng đếnquá trình dung nạp glucose trong thời kì thai nghén, nó sẽ dẫn đến tăng nguy

cơ rối loạn dung nạp glucose Vì vậy, các biện pháp phòng đái tháo đườngtype 2 nên được bắt đầu sớm ngay trong thời kỳ thai nghén và tiếp tục từ thời

kì trẻ sơ sinh cho đến suốt đời [71] Chính vì vậy các tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTK trước đây dựa nhiều vào khả năng người mẹ bị ĐTĐ type 2 về sau, ít

để ý đến các kết quả sản khoa

ĐTĐTK nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biếncho cả mẹ và thai nhi Hậu quả trước mắt đối với người mẹ là dễ bị các taibiến sản khoa như: tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén, nguy cơ bị sẩy thai,thai chết lưu, đẻ non; tăng nguy cơ phải mổ lấy thai do thai to không thể đẻđường dưới được [14],[57] Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh dễ bị hội chứng suy

hô hấp cấp và tử vong chu sinh Ngoài ra, ĐTĐTK gây ra thai to và phân bố

mỡ chủ yếu ở vùng ngực, vì vậy gây đẻ khó, các sang chấn tổn thương sau đẻ

như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, trật khớp vai, gãy xương đòn [46] Về lâudài, nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 nhận thấy rằngnhững phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc đái tháo đường type 2 [57].

Các nghiên cứu mới gần đây: Nghiên cứu HAPO [70], nghiên cứu củaLandon [51], nghiên cứu của Ferrara (Mỹ) [37], nghiên cứu của Caroline [31],cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên làm tăng nguy cơsản khoa

Những kết quả này đã dẫn đến xem xét lại tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTK Cần phải có tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa glucose mới

ở các phụ nữ mang thai dựa trên các kết quả sản khoa Sau khi thảo luận trongnăm 2008 - 2009 đã có sự thống nhất quốc tế giữa IADPSG và ADA

Năm 2011 ADA đưa ra tiêu chuẩn mới khẳng định lại các tiêu chuẩncủa IADPSG về thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose [22] Những tiêuchuẩn mới này sẽ tăng đáng kể tỷ lệ ĐTĐTK bởi vì chỉ cần có 1 giá trị bấtthường thì đủ để chẩn đoán chứ không cần phải 2 giá trị như trước đây

Các thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán đang được thực hiện trong bối cảnhbệnh đái tháo đường và béo phì đang gia tăng một cách đáng lo ngại trên toànthế giới, với mục đích tối ưu hóa kết cục thai cho phụ nữ và trẻ sơ sinh của họ

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu theo tiêu chuẩn trước đây và đangbắt đầu có những nghiên cứu theo tiêu chuẩn mới Xuất phát từ thực tế trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ” với hai mục

tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA năm 2011.

2 Nhận xét các yếu tố nguy cơ và hậu quả của ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA năm 2011.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạpglucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiêntrong lúc mang thai [20], [57] Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh

có cần phải điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn và dùcho diễn biến sau đẻ còn tồn tại ĐTĐ hay không Nhưng đa số trường hợpĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạndung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai

1.2 Tình hình bệnh ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Thế giới

ĐTĐTK là bệnh chuyển hóa phổ biến nhất của thai kỳ Tỷ lệ ĐTĐTKthay đổi khắp nơi trên thế giới, cũng như giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộctrong cùng một quốc gia Tỷ lệ dao động từ 1 - 16% tùy thuộc vào số ngườinghiên cứu, phương pháp sàng lọc, tuần thai sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn đoán [41]

Theo một số nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấphơn so với nhóm phụ nữ người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ gốc Á, người Ấn Độ

và thổ dân Canada [56]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh ĐTĐTK đã tăng lên khoảng 100% trong một vài chủng tộc /nhóm sắc tộc trong suốt 20 năm qua [36]

10-Hoa Kỳ: Tại 10-Hoa Kỳ, hơn 200.000 trường hợp ĐTĐTK mỗi năm [27].

Chỉ có 1,5 -2% phụ nữ da trắng miền Trung Tây ĐTĐTK, trong khi đó 15%

phụ nữ Mỹ bản xứ ở miền Tây Nam Hoa Kỳ ĐTĐTK Người gốc Tây BanNha, người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Châu Á tỷ lệ ĐTĐTK là 5-8%.

Châu Á: Tỷ lệ ĐTĐTK ở Hàn Quốc là 2,2% [44] Trong số các nước

Nam Á, Ấn Độ có tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất (15%), tiếp theo Trung Quốc(13,9%), Việt Nam (7,8%), Úc (4,3%) [48]

Tỷ lệ ĐTĐTK ở Thổ Nhĩ Kỳ là 4% [47]

Châu Âu: Di Cianni và cộng sự nghiên cứu hồi cứu ở phụ nữ Ý tỷ lệ

ĐTĐTK là 8,74% [33] Tỷ lệ ĐTĐTK ở Tây Ban Nha từ 2001 - 2008 là 3,6% [53]

Năm 2009 Vũ Bích Nga nghiên cứu 1327 thai phụ tại Khoa sản Bệnhviện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là7,8% [12]

Năm 2010 Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2446 thai phụ tại Khoa Phụsản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97% [16]

1.3 Sinh lý của thời kỳ mang thai

Nội tiết trong thời kỳ mang thai là kết quả của sự thay đổi sinh lý giữa

mẹ và thai do các hormon nhau thai tiết ra Nhau thai là nơi sản xuất và bàitiết protein và hormon steroid Nhiều sự thay đổi nội tiết và chuyển hóa xảy ratrong thời kỳ mang thai được cho là do trực tiếp các hormon nhau thai [39]

Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, dung nạp glucose bình thường hoặchơi tăng, sự nhạy cảm với insulin ở ngoại vi và sản xuất glucose ở gan cơ bảnbình thường [29] Điều đó là do sự gia tăng estrogen và progesterone tronggiai đoạn đầu của thai kỳ làm thúc đẩy tế bào β tuyến tụy tăng sản gây ra sự

gia tăng giải phóng insulin [66] Và giải thích sự gia tăng nhanh chóng mức

độ insulin trong giai đoạn đầu của thai kỳ, đáp ứng sự đề kháng insulin

Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối, sự gia tăng liên tục các yếu tốtrong nhau thai sẽ làm bà mẹ giảm nhạy cảm insulin, và điều này sẽ kích thíchcác tế bào mẹ sử dụng một nguồn nguyên liệu khác ngoài glucose là các acidbéo tự do, dẫn đến tăng cung cấp glucose cho thai [29]

Trong điều kiện sinh lý bình thường, glucose máu thai nhi ít hơn 20% glucose máu mẹ Glucose là nguồn nguyên liệu chính để thai nhi pháttriển, nguồn năng lượng cho quá trình trao đổi chất của tế bào để cung cấpnăng lượng cho quá trình tổng hợp protein, chất béo và glycogen

10-Trong quá trình mang thai, sự đề kháng insulin của toàn bộ cơ thể tănggấp 3 lần so với lúc không mang thai [19],[50]

Sự đề kháng insulin được mô tả bao gồm: tiền receptor (kháng thểkháng insulin) như trong các bệnh tự miễn, tại receptor (giảm số lượng thụ thểtrên bề mặt tế bào) trong béo phì, hậu receptor (khuyết tật con đường tín hiệucủa insulin trong tế bào) Trong phụ nữ mang thai giảm độ nhạy cảm insulinđược đặc trưng bởi khiếm khuyết thụ thể do giảm sự huy động SLC2A4(GLUT4) trong tế bào lên bề mặt tế bào [30] Điều này có thể do tăng nồng độcủa một hoặc nhiều hormon trong thời gian mang thai

Mặc dù trong quá trình mang thai có sự gia tăng khối lượng tế bào beta

và tăng nồng độ insulin nhưng một số phụ nữ mang thai không thể sản xuấtinsulin đáp ứng với đề kháng insulin dẫn đến tăng glucose máu và phát triểnthành bệnh ĐTĐTK [50]

1.4 Sinh lý bệnh của ĐTĐTK

Trong quá khứ, sự đề kháng insulin và giảm nhạy cảm insulin trongthời gian mang thai được cho là chủ yếu do sự gia tăng nồng độ của cáchormon như: progesterone, estrogen, cortisol và lactogen của nhau thai lưuhành trong máu mẹ [17], [65] Thông thường đề kháng insulin của toàn bộ cơthể tăng lên khoảng ba lần so với khi không mang thai Nồng độ các hormon

nhau thai tăng dần theo trọng lượng nhau thai sẽ làm tăng mức độ đề khánginsulin thường bắt đầu từ tuần 20 - 24 của thai kỳ [28].

1.4.1 Vai trò của các hormon steroid (cortisol, estrogen, progesterone) và

sự đề kháng insulin

Những hormon này được tăng lên đều đặn với sự phát triển của thai

Sự đề kháng insulin của các hormon này là một thực tế được biết đến từ thế

kỷ trước [17], [65], [69] Bào thai và nhau thai tương tác trong sự hìnhthành của các hormon steroid Có ý kiến cho rằng tăng mức độ cortisoltrong thời kỳ mang thai được xem là hormon chính gây ra giảm dung nạpglucose trong thai kỳ bình thường [17] Tại các tế bào cơ (nơi có tăngglucocorticoid nhiều) thấy có hiện tượng giảm phosphoryl hóa tyrosin củacác thụ thể insulin Qua đó thấy rằng sự kháng insulin gây ra bởiglucocorticoid có cơ chế hậu receptor

Trong khi có ý kiến khác cho rằng estrogen và progesteron được tănglên dần dần trong mang thai là yếu tố chính ảnh hưởng đến chức năng tế bàobeta trong giai đoạn đầu của thai kỳ và đặc biệt là kháng insulin trong giaiđoạn cuối [65]

1.4.2 Vai trò của lactogen (HPL) với sự kháng insulin

Lactogen còn được gọi là HCS (human chorionic somatomamotropin)khoảng 96% tương tự như hormon GH nhưng chỉ có 3% các hoạt động GH.Trong thời gian mang thai, nồng độ HPL của mẹ có thể được thay đổi bằngcách thay đổi nồng độ glucose trong máu [25] Nồng độ HPL vào thời điểmcuối của thai kỳ tăng gấp 10 lần Ngoài tác dụng đồng hóa protein và lygiải mỡ, HPL còn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể Nồng độ HPL bắtđầu tăng vào 3 tháng giữa của thai kỳ, gây giảm sự phosphoryl hóa của cácthụ thể IRS-1 tại các receptor tiếp nhận insulin và gây kháng insulin [79].Giảm IRS-1 song hành cùng với giảm tác động của insulin dẫn tới giảm cácbước tiếp theo trong hệ thống truyền tín hiệu insulin làm cho GLUT4 giảm

chuyển động tới bề mặt tế bào, do vậy glucose không vận chuyển được vàotrong tế bào

Hình 1.1: Khái quát cơ chế kháng insulin của các hormon (HPL) 1.4.3 Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Nồng độ prolactin bắt đầu tăng từ tuần thứ 5 - 8 thai kỳ và tăng dầntheo sự phát triển của thai [69]

Shalayed và cộng sự cho biết rằng prolactin tăng dần trong quá trìnhmang thai và đạt đỉnh trong ba tháng cuối của thai kỳ khi nhiều phụ nữ mangthai xuất hiện ĐTĐTK do tình trạng đề kháng insulin Điều đó có thể xảy ramặc dù không có bằng chứng prolactin liên quan với sinh bệnh học của khôngdung nạp glucose máu trong thai kỳ

Không có sự khác biệt đáng kể nồng độ prolactin trong huyết tươngngười bình thường và ĐTĐTK Trong thực tế nồng độ của nó có thể thấp hơn

ở người ĐTĐTK [39] Vì vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơchế bệnh sinh của ĐTĐTK

1.4.4 Vai trò của mô mỡ trong sự phát triển ĐTĐTK

Trong lịch sử, các hormon nhau thai được coi là trung gian chính của sự

đề kháng insulin trong thời gian mang thai Trong thập kỷ qua các mô mỡ đãđược chứng minh sản xuất nhiều yếu tố (adipocytokines) hầu hết nó hoạtđộng như hormon Các adipocytokine hoạt động như hormon liên quan đến sự

đề kháng insulin của thai phụ Adipocytokine bao gồm: leptin, adiponectin,TNF-α, IL6 và mới phát hiện như: resistin visfatin, apelin cũng được sản xuấttrong tử cung [30]

Mặc dù lactogen nhau thai thường được coi như là nguyên nhân của sựgiảm nhạy cảm insulin trong thời kỳ mang thai Gần đây vai trò của cácadipocytokine và nồng độ lipid cao trong thai kỳ tương quan với những thayđổi theo chiều dọc trong độ nhạy insulin ở phụ nữ không mang thai [42] cũngnhư phụ nữ mang thai [49] Bằng chứng cho thấy rằng một hoặc nhiều cácadipokines (TNF-α và leptin) có thể làm suy giảm tín hiệu insulin và gâykháng insulin do có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1[76] Cụthể, TNF-α có khả năng làm giảm nhạy cảm insulin [30] trong khi cácadipocytokines khác có thể tăng độ nhạy cảm insulin như là adiponectin, đặcbiệt giảm ở cuối thai kỳ [18]

Hình 1.2: Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai [32]

1.5 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

Khuyến cáo của Hội Nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳnăm 1998 thì các thai phụ có yếu tố sau dễ mắc nguy cơ ĐTĐTK [14], [57]

1.5.1 Béo phì

Mối liên hệ giữa béo phì và đề kháng insulin đã được công nhận trongnhiều năm và được cho rằng do sự rối loạn chức năng và quá trình trao đổichất của các adipocyte Phụ nữ béo phì khả năng bị ĐTĐTK tăng 4 lần và phụ

nữ béo phì trầm trọng khả năng bị ĐTĐTK tăng 9 lần Béo phì cũng làm tăngnguy cơ biến chứng cho cả mẹ và con [63]

1.5.2 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, đặc biệt là có người bị đáitháo đường thế hệ thứ nhất Phụ nữ mang thai ở gia đình có người bị đái tháođường thì nguy cơ bị đái tháo đường thai nghén chiếm 50-60% so với nhómkhông có tiền sử ĐTĐ

1.5.3 Tiền sử đẻ con trên 4kg

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơcho ĐTĐTK đối với người mẹ mang thai lần sau Khái niệm thai to > 4kg làtiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi khi trẻ sơ sinh >3,5kg đã là thai to Theo Nguyễn Thị Kim Chi, Đỗ Trung Quân, Trần ĐứcThọ nghiên cứu 196 sản phụ có một trường hợp con > 4kg và bị đái tháođường thai nghén chiếm 100%

1.5.4 Có tiền sử bất thường về dung nạp glucose

Đây là yếu tố nguy cơ rất cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử bấtthường về dung nạp glucose thì khi có thai đều bị đái tháo đường thai nghén

1.5.5 Đường niệu dương tính

Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, cókhoảng 10 -15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phảiĐTĐTK Đây có thể do ngưỡng đường của thận ở một số người mang thaithấp Tuy nhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có kết quả test dung nạpglucose bất thường tăng rất cao Vì vậy khi người phụ nữ có đường niệudương tính bắt buộc phải tiến hành test dung nạp glucose để có chẩn đoán xácđịnh Theo Welsh nghiên cứu 101 sản phụ có đường niệu dương tính thì64/101 người (61,4%) được chẩn đoán ĐTĐTK Theo Nguyễn Thị Kim Chi,Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001 nghiên cứu 196 sản phụ, có 32 sản phụ

có đường niệu dương tính thì có 6/32 người bị ĐTĐTK chiếm 18,8%, 3/32người có rối loạn dung nạp glucose chiếm 9,4%, tỷ lệ đái tháo đường và rốiloạn dung nạp glucose là 28,1%

1.5.6 Tuổi của thai phụ

Theo hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở tuổi < 25 đượccoi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi người phụ nữ > 35 tuổi mang thai thì nguy cơĐTĐTK cao hơn hẳn Tiền sử sản khoa bất thường ít liên quan đến đái tháo

đường thai nghén được thể hiện qua nhóm nghiên cứu Magree 1993, Moses

1997, Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001

1.5.7 Chủng tộc

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai nghén rất khácnhau tùy chủng tộc Chủng tộc có nguy cơ thấp như: người da đen, thổ dânchâu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam Á

Nhóm người có nguy cơ cao là người Mỹ gốc Châu Á, người ở Trung

và Nam Mỹ, người vùng gốc Ấn Độ…

1.6 Hậu quả của ĐTĐTK

1.6.1 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

Thai to: Insulin của mẹ không qua nhau thai, do đó nồng độ insulin của

thai nhi thấp Tế bào β thường bắt đầu đáp ứng với glucose vài ngày sau sinh.Pedersen cho rằng tăng đường huyết mẹ đi qua nhau thai sẽ làm tăng đườnghuyết thai nhi dẫn tới tăng sản xuất tế bào β và tăng tiết insulin ở thai [32].Freinkel sau đó đã mở rộng giả thuyết này bao gồm các chuyển hóa từ mẹ đếnthai (đặc biệt là axit amin cũng gây kích thích tiết insulin của thai nhi) trongtrường hợp thiếu insulin từ mẹ Cung cấp nhiều chất dinh dưỡng khi nồng độinsulin cao làm cho thai to

Hạ glucose máu sơ sinh: Tăng insulin máu sau khi sinh và tăng đáp

ứng của tế bào β ở trẻ sơ sinh là nguyên nhân gây hạ glucose máu Sau khisinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưngnồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao Tăng insulin máu làm tăng sửdụng glucose bởi các mô nhạy cảm với insulin (chủ yếu là cơ) trong khigan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được glucose và làm giảm các hormonglucagon, catecholamin gây hạ glucose máu Hạ glucose máu sơ sinh đượcđịnh nghĩa là khi nồng độ glucose máu < 40mg/dl, xảy ra trong vòng 4 - 6hđầu tiên sau sinh của ít nhất 20 - 25% trẻ sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTKđược điều trị kém [32]

Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Tăng insulin máu của thai gây

suy hô hấp cấp do ức chế tổng hợp phospholipids là thành phần củasurfactant ở bề mặt phế nang Ngoài ra, các thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ

đẻ non Do đó, phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúcđược sinh ra Đây là một biến chứng đáng sợ nhất, tuy nhiên ngày nay ítgặp do kiểm soát tốt glucose máu trong thời gian mang thai và theo dõichặt chẽ làm giảm nguy cơ đẻ non [32]

Đa hồng cầu: Thai nhi tăng sản xuất insulin cũng có thể gây đa hồng

cầu ở trẻ sơ sinh do kích thích sản xuất erythropoietin Đa hồng cầu có thểgây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột vàtắc tĩnh mạch[32]

Phì đại cơ tim: Tăng insulin ở thai nhi có thể là nền tảng bệnh cơ tim ở

trẻ sơ sinh Cơ tim dày lên được tìm thấy nhiều ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bịĐTĐTK Mặc dù hầu hết trong số đó là không triệu chứng một số có thể pháttriển thành suy tim sung huyết như là kết quả của sự tắc nghẽn dòng chảy tạitâm thất trái Vì insulin kích thích sự tăng trưởng của cơ tim do đó người tatin rằng nồng độ insulin tăng vào cuối thai kỳ có thể chịu trách nhiệm đối vớitổn thương này [32]

Các biến chứng ở trẻ sơ sinh còn lại là thứ phát sau tăng insulin ở thai nhi

Hạ canxi máu sơ sinh: Có thể liên quan đến sự giảm tiết của hormon

tuyến cận giáp trong 4 ngày đầu tiên của cuộc sống ở trẻ sơ sinh của các bà

mẹ ĐTĐTK [32] Giảm hormon tuyến cận giáp có thể do giảm magie máu sơsinh thứ phát sau giảm magie máu mẹ do mất magie qua đường tiết niệu

Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong

chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn các thai phụkhông bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ.Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai

nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻvới tình trạng hạ oxy [32]

Tăng bilirubin máu: Có thể là kết quả của quá trình tăng dị hóa hồng cầu

Dị tật bẩm sinh cao hơn 2 - 4 lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTK,

đặc biệt là nếu tăng glucose máu trong 2 tháng đầu sau khi thụ thai

Thai chậm phát triển của các bà mẹ ĐTĐTK nặng ngày nay ít phổ

biến hơn trước đây Nếu tăng trưởng chậm xảy ra sớm trong 3 tháng đầu tiêngọi là trì hoãn sự tăng trưởng sớm và một số bào thai có tăng trưởng khôngbình thường; 3 tháng giữa sự tăng trưởng gần như bình thường; chậm pháttriển trong 3 tháng cuối có thể do suy mạch máu nhau thai có thể do kiểm soátquá chặt chẽ glucose máu sau ăn [32]

Suy thai: Trong thời gian theo dõi thai nhi phát triển, các nghiên cứu

lâm sàng đã chứng minh rằng nguy cơ suy thai và thai chết lưu được xem là

có liên quan chặt chẽ với mức độ tăng glucose máu của người mẹ Cácnguyên nhân khác của mẹ có thể gây tình trạng thiếu oxy của thai như: THA,căng thẳng nghiêm trọng, tổn thương mạch máu tử cung [32]

Về lâu dài : Trẻ em của các bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ cao phát triển

bệnh béo phì và ĐTĐ type 2 sau này trong đời

↑ sản xuất hồng cầu Glycogen ↑

Hạ glucose máu

Đa hồng cầu

Cô đặc máu

↓ tiểu cầu ↑ chảy máu

Vàng da Huyết khối

↓ surfactant

Hội chứng suy hô hấp cấp Thai nhi

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh các tai biến ở thai nhi và trẻ sơ sinh

của thai phụ ĐTĐTK [32]

1.6.2 Hậu quả đối với mẹ

Đẻ non: Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát glucose máu

kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, THA Trong trường hợptăng glucose máu kéo dài, một lý do khác có thể sinh sớm là thai to và trẻ

sơ sinh của bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ chấn thương khi sinh do tăng kíchthước vai [32]

Thai chết lưu: Nhiều thập kỷ trước đây, các bác sỹ đã công nhận mối

đe dọa của ĐTĐTK là thai chết vào cuối kỳ mang thai [32] Nguy cơ là 50%đối với nhiễm toan ceton, trong đó 3 - 6% đối với ĐTĐTK (so với 1 - 2%trong phụ nữ không bị ĐTĐTK trong thời đại đó) Nguy cơ này tăng lên khithai gần đủ tháng, White và Pedersen đã khuyến cáo phụ nữ ĐTĐTK nên sinhvào tuần 35 - 37 để ngăn ngừa thai chết lưu Nhưng trẻ sơ sinh vẫn tử vong dobệnh màng trong cũng phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng của các bà mẹĐTĐTK Vì vậy nguy cơ thai lưu và tử vong sơ sinh là đáng sợ nhất cho bệnhnhân ĐTĐTK

Tăng huyết áp: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị THA hơn các thai phụ bình

thường Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa được rõ ràng,

có nhiều yếu tố góp phần làm THA Người ta nhận thấy ở người ĐTĐTK,chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủyếu làm tăng nguy cơ bị THA [32]

Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị tiền sản giật và

sản giật hơn các thai phụ bình thường

Nhiễm trùng tiết niệu: Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK Thứ nhất là nồng độ glucosemáu, glucose niệu cao tạo môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn pháttriển Thứ hai là trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suygiảm chức năng miễn dịch kết hợp với nồng độ glucose máu cao càng làmrối loạn chức năng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn.Cuối cùng là mang thai gây chèn ép bàng quang kết hợp tổn thương thầnkinh thực vật gây nên sự tồn dư nước tiểu càng tạo điều kiện thuận lợi chonhiễm trùng tiết niệu

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái đường.

Ngoài ra thai to gây sang chấn cho mẹ khi sinh, đờ tử cung, chảy máu…

Về lâu dài: Tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần mang thai sau và

ĐTĐ type 2 sau này

1.7.1 Một số cơ sở xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [4]

Chẩn đoán dựa trên cơ sở thống kê số liệu

Tần suất ĐTĐTK thấp nhất ở nhóm người da trắng, tiếp sau là người dađen, người nguồn gốc Tây Ban Nha, người nguồn gốc Châu Á và cuối cùng lànhóm phụ nữ được xếp vào một nhóm chung - nhóm “chủng/dân tộc” khác.Như vậy, dùng phương pháp thống kê thuần túy để định nghĩa ĐTĐTK làkhông thích hợp vì nó phụ thuộc vào nguy cơ tương đối của quần thể đượcnghiên cứu

Chẩn đoán dựa trên bệnh tật liên quan

Tỷ lệ bệnh của mẹ: Tỷ lệ bệnh tật của mẹ cũng được phản ánh bằng sựtăng có ý nghĩa tỷ lệ mắc mới của tăng huyết áp và tiền sản giật do mang thai.Với sự quản lý tích cực hiện nay, nếu duy trì mức glucose máu bình thườnglúc đói và sau ăn, các biến chứng thường gặp trước đây ở mẹ như đa ối, đẻnon, các bất thường khác khi đẻ và chấn thương khi sinh không tăng lên ởnhóm ĐTĐTK Các hậu quả cấp tính chủ yếu của ĐTĐTK tuy không/hoặc íttác động tới mẹ nhưng lại tác động đến bào thai

Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh: Các biến chứng chuyển hóa bao gồm hạglucose máu, hạ calci máu, thai to, tăng bilirubin máu thường xảy ra Ngàynay, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh, rất khó chứngminh được sự thay đổi về tỷ lệ bệnh tật ở những đối tượng này Tuy nhiên, các

số liệu trước đây đã cho thấy, tỷ lệ tử vong tăng gấp 4 lần ở trẻ em của các bà

mẹ được chẩn đoán ĐTĐTK Song các ảnh hưởng đến trẻ em không chỉ giớihạn trong thời kỳ chu sinh mà còn rất lâu dài Khi trưởng thành những trẻ emnày sẽ sớm phát triển kháng insulin, dễ bị mắc bệnh thừa cân, béo phì, đặcbiệt phần lớn trong số họ có một tỷ lệ cao không dung nạp glucose

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Cho tới nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK thống nhất trên toànthế giới như là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ cho người không mang thai

Bảng 1.1: So sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [40]

Tổ chức

Lượng glucose làm NP

Số giá trị bất thường cần có

Nồng độ Glucose máu đói

Nồng độ Glucose máu sau 1h

Nồng độ Glucose máu sau 2h

ADA

Điểm hạn chế lớn nhất của các tiêu chuẩn chẩn đoán này là dựa nhiềuvào khả năng người mẹ bị ĐTĐ type 2 về sau, ít để ý đến các kết quả sảnkhoa Ngoài ra, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng đường huyết mức

độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa

Nghiên cứu HAPO được tiến hành nhằm mục đích làm rõ mối tươngquan giữa nguy cơ các biến chứng sản khoa với tình trạng không dung nạpglucose ở người mẹ ở mức độ nhẹ hơn so với tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKhiện hành Nghiên cứu được tiến hành với gần 25.000 thai phụ tại 9 quốc gia

từ 7/2000 đến 4/2006 [70] Nghiên cứu đã kết luận: Có mối tương quan liêntục ở mọi cấp độ tăng đường huyết của người mẹ (lúc đói, sau 1giờ, sau 2 giờ)với tăng tỷ lệ xảy ra các tiêu chí chính (cân nặng trẻ lúc đẻ, tỷ lệ mổ đẻ, trẻ sơsinh bị hạ đường huyết, nồng độ C-peptid máu cuống rốn trên bách vị phân90) và tiêu chí phụ (tỷ lệ tiền sản giật, sinh non, trẻ bị trật khớp vai/chấnthương, tăng bilirubin máu, cần điều trị hồi sức sơ sinh) Mối tương quan yếuhơn giữa mức đường huyết của mẹ và tỷ lệ mổ đẻ cũng như tỷ lệ hạ đườnghuyết ở trẻ sơ sinh Tăng 1 SD đường huyết của mẹ lúc đói, sau 1 giờ, 2 giờ

dẫn đến tăng 38%, 46% và 38% nguy cơ trẻ sơ sinh có cân nặng > bách vịphân thứ 90 và 5%, 18%, 16% nguy cơ trẻ đẻ non (< 37 tuần) Các tươngquan này vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh nhiều yếu tố nhiễu và không khácbiệt giữa các trung tâm [70].

Hình 1.3: Tần suất các biến cố sản khoa chính và các mức glucose máu

người mẹ

Ngoài nghiên cứu HAPO, người ta còn thấy nhiều nghiên cứu kháccũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu của Pettitt (Pima Indian) nhận thấyrằng đường huyết của người mẹ (sau 2h uống 75g glucose) có mối tương quanliên tục với các biến cố sản khoa (thai to, mổ đẻ) [64] Nghiên cứu của Jensen(Đan Mạch) ở phụ nữ có thai bị rối loạn dung nạp glucose nhẹ dưới tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐTK thấy có mối tương quan tuyến tính giữa đườnghuyết sau 2h với tỷ lệ mổ lấy thai, sinh non, trật khớp vai, thai to [45] Nghiêncứu của Ferrara (Mỹ) nhận thấy nguy cơ thai to, tăng bilirubin máu, hạglucose máu sơ sinh tăng lên khi có tăng số mẫu glucose máu bất thường ởnhững phụ nữ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [37]

Vậy điều trị ĐTĐTK mức độ “nhẹ” có lợi ích gì? Thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên ở Australia (ACHOIS) thấy điều trị thường quy ở những bệnh

nhân ĐTĐTK có làm giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh so với khôngcan thiệp [31] Một nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị ĐTĐTK cho thấyđiều trị ĐTĐ tuy không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chusinh và một số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh nhưng lại làm giảm nguy cơthai to, trật khớp vai và tăng huyết áp Điều này càng chứng tỏ tăng glucosemáu ở người mẹ mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ rõ cũng cótương quan với rối loạn lâm sàng quan trọng trong thời gian chu sinh vàđiều trị có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điềutrị không thiết lập.

Tháng 3 năm 2010 IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới vềchẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thếgiới [59]

Năm 2011 ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn củaIADPSG về chẩn đoán ĐTĐTK

Khuyến nghị mới của 2011 của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ vềthực hiện xét nghiệm dung nạp glucose: Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu

đo glucose huyết tương Sau đó bệnh nhân được cho uống 75g glucose Đo lạiglucose huyết tương sau 1h và 2h [22] Việc chẩn đoán ĐTĐTK được thiết lậpkhi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

1.8 Một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK

Nghiên cứu của Mukesh M.Agarwal và cộng sự, nghiên cứu hồi cứu từ

2003 - 2008, tổng số 10.283 phụ nữ mang thai được tiến hành NPDNG với

75g Glucose ở tuần thai 24 - 28 [60] Kết quả theo tiêu chuẩn ADA trước đây

tỷ lệ ĐTĐTK là 12,9% , theo tiêu chuẩn mới của IADPSG là 37,7%

Nghiên cứu của Erika F Werner và cộng sự [73], trên 100.000 thai phụtheo tiêu chuẩn của WHO tỷ lệ ĐTĐTK là 5,02%, theo tiêu chuẩn IADPSG tỷ

lệ ĐTĐTK là 17,8% (bỏ qua 12,78% thai phụ) Giả sử sàng lọc theo tiêuchuẩn IADPSG, các thai phụ ĐTĐTK được theo dõi, can thiệp sẽ ngăn chặnđược 85 trường hợp đẻ khó do vai, 262 trường hợp tiền sản giật và 688 trườnghợp ĐTĐ trong tương lai

Nghiên cứu của Mark B.Landon, Catherine Y.Spong và cộng sự tiếnhành từ năm 2002 - 2007 [51], phụ nữ ở tuần 24 - 31 của thai kỳ Quan sátthấy có giảm đáng kể giữa nhóm điều trị so với nhóm chăm sóc thông thườngtrong một số kết quả: Trọng lượng sơ sinh trung bình, khối lượng chất béo ởtrẻ sơ sinh, trọng lượng sơ sinh lớn hơn 4000g, trật khớp vai và mổ lấy thai, tỷ

lệ tiền sản giật và cao huyết áp thai kỳ

Bảng 1.3: Tỷ lệ tai biến sản khoa và tai biến sơ sinh [51]

Các tai biến Nhóm điều trị

n = 485

Nhóm kiểm soát

Thai chết lưu và tử vong

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thu tiến hành từ tháng 1/2010 đếntháng 6/2010 trên 2446 thai phụ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai [16].Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2010 tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97%

Bảng 1.5 Tỷ lệ tai biến sản khoa và tai biến sơ sinh [16]

Biến chứng ĐTĐTK kiểm soát

không tốt (n=34)

ĐTĐTK kiểm soát tốt (n=65)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các thai phụ được theo dõi

và làm nghiệm pháp tăng glucose máu tại Khoa Nội tiết - Đái tháo đường,phòng khám Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai và đăng ký kết thúc thai kỳtại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 12 năm 2011đến tháng 8 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn vào nghiên cứu các thai phụ được làm nghiệm pháp tăng glucosemáu ở tuổi thai ≤ 28 tuần và kết thúc thai kỳ tại Khoa Phụ sản Bệnh việnBạch Mai, có đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ nếu có một trong các yếu tốsau đây:

- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: Cườnggiáp, suy giáp, Cushing, U tủy thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, hộichứng buồng trứng đa nang, bệnh lý gan, suy thận…

- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose:Corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide…

- Đang mắc các bệnh cấp tính: Nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/ 2011 đến tháng 8/2012

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tiết - Đái tháo đường và Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện n=515, bao gồm tất cả các thai phụ được theo dõi vàlàm nghiệm pháp tăng đường máu đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừtrong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các thai phụ làm nghiệm pháp tăng glucose máu tại Khoa Nộitiết - Đái tháo đường, phòng khám Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai

Các thai phụ ĐTĐTK được theo dõi và điều trị bởi các Bác sỹ chuyênkhoa nội tiết đến kết thúc thai kỳ tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai(nhóm nghiên cứu)

Thai phụ không ĐTĐTK được chọn vào nhóm chứng

Nhóm ĐTĐTK không theo dõi là nhóm thai phụ được chẩn đoánĐTĐTK và đăng ký kết thúc thai kỳ tại Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai nhưngkhông theo dõi điều trị ĐTĐTK

Chúng tôi tiến hành các bước sau

Bước 1: Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử,thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệm được làmtại khoa Sinh hoá, Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai

- Cân nặng, chiều cao trước khi mang thai, tính chỉ số khối cơ thể.(BMI - Body Mass Index) theo công thức:

 Kỹ thuật làm nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện theoquy trình khuyến cáo của ADA 2004 [20]

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đến khám và được hướng dẫn chế

độ ăn không hạn chế carbonhydrat 3 ngày trước khi làm nghiệmpháp, đảm bảo lượng carbonhydrat ≥ 150g/24giờ, không hoạt độngthể lực nặng

- Các bệnh nhân được hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máuvào buổi sáng, sau một đêm nhịn đói (khoảng 8-12 giờ)

- Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói, bệnh nhânđược uống 75g glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội,uống từ từ trong vòng 5 phút Định lượng glucose máu sau 1 giờ vàsau 2 giờ kể từ khi uống Giữa các lần xét nghiệm, bệnh nhân hoàntoàn nghỉ ngơi, không hoạt động thể lực, không ăn

 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo bằng huyết áp kếANKA sản xuất tại Nhật Bản Đo huyết áp tiến hành trong trạng thái

nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức, không dùng chất kíchthích trước đó

 Cân nặng con khi sinh được đo ngay ở giờ đầu sau sinh, đo bằng cânbàn của Nhật tính đến 0,1kg

 Chỉ số Apgar (điểm): Dựa vào đánh gía các thông số về đặc điểm:nhịp tim, tình trạng hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da đểcho điểm ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau sinh (phụ lục 1)

• Xét nghiệm

 Xét nghiệm định lượng HbA1C bằng phương pháp miễn dịch đo độ đụctrên máy Hitachi 912 với thuốc thử và chuẩn của hãng Abbott, làm chocác thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK

 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: Xét nghiệm bán định lượngcác thông số trên bệnh phẩm nước tiểu: thể ceton, protein, nitrit,bạch cầu, hồng cầu Dùng băng thử multistic, đọc kết quả bằngmáy xét nghiệm nước tiểu tự động CLINITEK- 100 của hãngBayer, làm cho tất cả các thai phụ đi khám thai

 Xét nghiệm glucose máu bằng máy đo glucose máu cá nhân OneTouch Ultra

 Siêu âm theo dõi thai bằng máy siêu âm ba chiều Siemens Acuson X500

Bước 2: Điều trị và theo dõi thai phụ ĐTĐTK chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2011

Dựa trên phác đồ của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004 [20]

• Các thai phụ ĐTĐTK có mức glucose máu lúc đói < 7mmol/l và glucosemáu 2 giờ sau ăn < 11,1mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và tập luyệntrong 2 tuần Nếu mức glucose máu đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục thựchiện chế độ ăn Nếu mức glucose máu không đạt mục tiêu thì phối hợpvới liệu pháp insulin

• Chỉ định điều trị insulin: ≥ 2 giá trị glucose máu đói > 5,8 mmol/l và hoặc

≥ 2 giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ > 7,2 mmol/l trong 1-2 tuần theo dõiliên tục

• Các thai phụ có mức glucose máu đói ≥ 7 mmol/l hoặc glucose máu sau ăn 2giờ ≥ 11,1 mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu pháp insulin ngay

Bước 3: Đánh giá các số liệu thu được

• Yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK: theo HNQT lần thứ 4 về ĐTĐTK [57].

- Tuổi

- Béo phì

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ: Bố, mẹ, anh, chị, em

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

- Đường niệu dương tính

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) bao gồm cả tiền sửĐTĐTK lần trước, RLDNG ngoài thời kỳ thai nghén

• Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000

Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI

• Glucose máu đói: Là glucose máu tĩnh mạch sau bữa ăn cuối cùng

8-12giờ, làm vào buổi sáng, theo HNQT lần thứ 4 về ĐTĐTK [57]

• NPDNG với 75g glucose: Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn ADA 2004 và

tiêu chuẩn ADA 2011

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK ADA 2004 [20]: Thai phụ có ít

nhất hai giá trị glucose máu lớn hơn hoặc bằng dưới đây:

Thời điểm lấy máu Ngưỡng giá trị glucose máu chẩn đoán

Lúc đói ≥ 95mg/dl (5,3mmol/l)

1giờ ≥ 180mg/dl (10,0mmo/l)

2 giờ ≥ 155mg/dl (8,6 mmol/l)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK ADA 2011 [22]: Thai phụ có một

trong các giá trị sau:

Thời điểm lấy máu Ngưỡng giá trị glucose máu chẩn đoán

Lúc đói ≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

1giờ ≥ 180mg/dl (10,0 mmo/l)

2 giờ ≥ 153mg/dl (8,5 mmol/l)

• Mục tiêu điều trị ĐTĐTK: Theo tiêu chuẩn ADA 2010 [21]

 Glucose máu lúc đói ≤ 5,3 mmol/l

 Glucose máu sau ăn 1giờ ≤ 7,8 mmol/l

 Glucose máu sau ăn 2giờ ≤ 6,7 mmol/l

 HbA1C ≤ 6%

• Điều trị bằng chế độ ăn đơn thuần: Theo khuyến cáo của Viện dinh

dưỡng Việt Nam dành cho phụ nữ ĐTĐTK

• Điều trị phối hợp với insulin: Theo ADA 2004 [20].

• Các tai biến sản khoa:

 THA: Khi HA ≥ 140/90 theo tiêu chuẩn của JNC VII [24]

 Tiền sản giật: Gồm THA, phù, protein niệu ≥ 0,5g/24h [15]

 Đẻ non: Khi thai được sinh trong khoảng thời gian từ 28 tuần đến

 Thai to: Thai được định nghĩa là to khi trọng lượng sinh ra nằm trênđường cong phát triển thứ 90th so với tuổi thai hoặc trên 4000g [9].

 Hạ đường huyết sơ sinh: Khi nồng độ glucose máu ≤ 2,6 mmol/ltrong 3 ngày đầu tiên sau khi đẻ [80]

 Ngạt sơ sinh: Apgar ≤ 7 điểm

 Dị tật bẩm sinh : Gồm [9]

- Dị tật đường tiêu hóa : hẹp thực quản, tắc ruột, thoát vị hoành,thoát vị rốn, thoát vị thành bụng, không có hậu môn

- Dị tật đường hô hấp : hẹp xoang mũi, sứt môi và chẻ vòm hầu

- Dị tật ống thần kinh : thoát vị tủy - màng não, thai vô sọ

- Các dị tật khác : tim, hệ thần kinh, tứ chi

2.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, hiểu rõmục đích nghiên cứu và tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, có quyềnngừng tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào và không chịu sức ép nào

- Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Các kết quả nghiên cứu được phản hồi cho bệnh nhân và cơ sở nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe bệnh nhân,ngoài ra không có mục đích nào khác

• Tính tỷ suất chênh OR.

• Tính tương quan

SƠ ĐỒ 2.1 TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

`

Thai phụ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Yếu tố nguy cơ

NPDNG vào thời gian thích hợp của quá trình mang thai (n = 515)

ĐTĐTK

n = 201 Không ĐTĐTKn = 314

Kiểm soát ĐH theo

tiêu chuẩn ADA 2010

n = 91 Không theo dõin = 30 Nhóm chứngn = 174

Theo dõi và xử trí các biến chứng sản khoa trong chuyển dạ và biến chứng sơ sinh

Trong thai kỳ

Khi chuyển

dạ và sau sinh 3 ngày

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Qua nghiên cứu 515 thai phụ từ tháng 12/2011 đến tháng 8/2012 chúngtôi thấy có các đặc điểm sau:

3.1.1 Tuổi các thai phụ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các thai phụ trong nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của các thai phụ là 28,09 ± 4,1 trong đó thấp

nhất là 17 tuổi, cao nhất là 43 tuổi và tập trung chủ yếu từ 24 - 31 tuổi

Số thai

phụ

Tuổi

3.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Biểu đồ 3.2: Phân bố BMI trước khi mang thai của các thai phụ

3.1.3 Tiền sử yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thai phụ có yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Số thai phụ có yếu tố nguy cơ là 99 chiếm 19,2%.

Bảng 3.1: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của thai phụ

Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ 1 48/515 9,3%

Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước 3/515 0,6%

Tiền sử rối loạn dung nạp glucose 2/515 0,4%

Nhận xét: Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tiền sử gia đình ĐTĐ (9,3%)

và thừa cân béo phì trước khi mang thai (7%) Ít gặp nhất là tiền sử RLDNG(0,4%), tiền sử ĐTĐTK (0,6%)

3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

3.2.1 Tỷ lệ chung

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2004

Nhận xét: 60 thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2004,

chiếm tỷ lệ là 11,7%

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2011

3.2.2 Một số đặc điểm của thai phụ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2011

Qua nghiên cứu 201 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2011, chúng tôi thấy có một số đặc điểm sau

3.2.2.1 Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK

Biểu đồ 3.6: Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK ADA 2011

Nhận xét: 2 thai phụ có nguy cơ được chẩn đoán ĐTĐTK trước 24 tuần

thai, chiếm tỷ lệ 2,4% Thời gian chẩn đoán ĐTĐTK sớm nhất của các thaiphụ trong nghiên cứu là 15 tuần

3.2.2.2 Đặc điểm tuổi và chỉ số BMI

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi và chỉ số BMI của các thai phụ ĐTĐTK

Tuổi (năm) 28,88 ± 3,71 (18 - 43)BMI(kg/m2) 20,12 ± 2,08 (15,81 - 27,03)

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các thai phụ là 28,88 ± 3,71 tuổi, thai phụĐTĐTK ít tuổi nhất là 18 tuổi (có 21 thai phụ < 25 tuổi), cao nhất là 43 tuổi

Số thai phụ > 35 tuổi là 12/201 chiếm tỷ lệ 5,9%

- BMI trung bình 20,12 ± 2,08, thấp nhất 15,81 cao nhất là 27,03

3.2.2.3 Điều trị ĐTĐTK

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK phải điều trị phối hợp với Insulin

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu có 198 /201 thai phụ ĐTĐTK chỉ cần thực hiện chế độ

ăn và luyện tập chiếm tỷ lệ 98,5% Có 30 thai phụ không theo dõi đường máu

- Số thai phụ phải điều trị phối hợp với insulin là 3/201, chiếm tỷ lệ 1,5%

- Cả 3 thai phụ phải điều trị phối hợp với insulin đều có yếu tố nguy cơ

và 1 thai phụ được phát hiện ĐTĐTK sớm ở tuần thứ 15 của thai kỳ 2 thaiphụ tại thời điểm phát hiện ĐTĐTK có HbA1C > 6%

3.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2011

3.3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK giữa nhóm nguy cơ cao và không nguy cơ cao

Bảng 3.3: So sánh tỷ lệ ĐTĐTK giữa nhóm có nguy cơ cao và nhóm không

có yếu tố nguy cơ cao

Yếu tố nguy cơ

3.3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4: Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ không có yếu tố nguy cơ là 31,7%,nhóm thai phụ có 1 yếu tố nguy cơ là 65,4%, nhóm thai phụ có 2 yếu tố nguy

cơ là 84,6%, nhóm thai phụ có từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK là 100%

Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,0001

3.3.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa BMI của mẹ và tỷ lệ ĐTĐTK 2011

có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa TS sinh con ≥ 4000g của mẹ

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa TS gia đình và tỷ lệ ĐTĐTK 2011

3,527 lần nhóm không có tiền sử gia đình ĐTĐ chỉ là 36,2%, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa glucose niệu và tỷ lệ ĐTĐTK 2011

Nhận xét: Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm có TS ĐTĐTK là 100% so với

nhóm không có TS ĐTĐTK 38,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kêvới p > 0,05

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK ADA 2004

Yếu tố nguy cơ Hệ số

hồi quy Xác suất

Tỷ suất chênh OR

Khoảng tin cậy 95% của OR

- Phương trìnhhồi quy logistic đa biến:

- Phân tích hồi quy logistic về mối tương quan theo tiêu chuẩn chẩnđoán ĐTĐTK của ADA 2004 thì glucose niệu dương tính OR = 8,311 (CI :3,096-22,31, p=0,000), thừa cân béo phì OR = 2,969 (CI:1,272-6,933,p=0,012) là yếu tố nguy cơ độc lập, trong khi tiền sử gia đình, tiền sử ĐTĐTKảnh hưởng rất ít

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK ADA 2011

Yếu tố

nguy cơ

Hệ số hồi quy Xác suất

Tỷ suất chênh OR

Khoảng tin cậy 95% của OR