Trượt đốt sống (TĐS) là là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh, đồng thời là gánh nặng cho xã hội. Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật (PT) của người bệnh trượt đốt sống (TĐS) được phẫu thuật bằng phương pháp PLIF/TLIF có hỗ trợ O-arm.
Trang 1vietnam medical journal n 2 - MAY - 2022
152
analysis of expendable medical stores at a tertiary care
hospital Medical journal Armed Forces India, 2014:1-4
8 Lt Col R Gupta (2007) ABC and VED Analysis in
Medical Stores Inventory Control MJAFI, Vol
63:325-327
9 Mohammed, S A., & Workneh, B D (2020)
Critical Analysis of Pharmaceuticals Inventory Management Using the ABC-VEN Matrix in Dessie Referral Hospital, Ethiopia Integrated Pharmacy
Research and Practice, Volume 9, 113–125
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Ở NGƯỜI BỆNH TRƯỢT ĐỐT SỐNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT BẰNG PHƯƠNG PHÁP PLIF/TLIF CÓ HỖ TRỢ O-ARM
Hoàng Gia Du*, Nguyễn Đức Hoàng*
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật (PT) của
người bệnh trượt đốt sống (TĐS) được phẫu thuật
bằng phương pháp PLIF/TLIF có hỗ trợ O-arm Kết
quả: Trong 47BN bị TĐS được tuyển chọn vào nghiên
cứu Trong đó, có gần một nửa số đối tượng nghiên
cứu có TĐS do khuyết eo Thường gặp nhất là TĐS
tầng L4L5 (33 BN chiếm 70,2%) sau đó là tầng L5S1
(16 BN chiếm 34%) Điểm VAS lưng và chânsau PT
giảm thấp hơn so với trước PT (p-value <0.05) Về các
triệu chứng thực thể, số lượng BN bị rối loạn cảm giác
và nghiệm pháp Lasègue - Dương tính giảm rõ rệt sau
PT (p-value <0.05) Về mức độ trượt được đánh giá
qua X-quang, trước PT có gần 30 BN bị trượt độ 1,
trong khi đó độ 3 có số lượng BN ít nhất khi phẫu
thuật (p-value <0.05) Kết luận: Nghiên cứu của
chúng tôi đã chỉ ra được hiệu quả về giảm đau của
phẫu thuật Kết quả cũng được đánh giá tốt trên phim
chụp X quang
Từ khóa: trượt đốt sống, TLIF O-arm, hiệu quả,
phẫu thuật
SUMMARY
THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL BY
PLIF/TLIF O-ARM AMONG PATIENTS WITH
LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS
Objectives: We conducted this study to evaluate
the effectiveness of surgical by TLIF O-arm among
patients with lumbar spondylolisthesis Results: There
were 47 patients with lumbar spondylolisthesis were
recruited for the study Nearly half of the study
subjects have waist defects The most common is
spondylolisthesis on the L4L5 floor (33 patients,
accounting for 70.2%), then on the L5S1 floor (16
patients, accounting for 34%) After surgery, VAS
scores on the back and legs were lower than before
surgery (p-value <0.05) Regarding the physical
symptoms, the number of patients with sensory
disturbances and Lasègue Test-Positive decreased
clearly significantly after surgery (p-value <0.05)
Regarding the degree of slip assessed by X-ray, nearly
30 patients with grade 1 slipped before surgery, while
*Bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Gia Du
Email: hoanggiadu76@gmail.com
Ngày nhận bài: 11.3.2022
Ngày phản biện khoa học: 22.4.2022
Ngày duyệt bài: 6.5.2022
grade 3 had the least number of patients at surgery
(p-value <0.05) Conclusion: Our study has shown
the effectiveness of surgery in pain relief We also evaluated the outcomes of radiographic imaging
Keywords: lumbar spondylolisthesis, TLIF O-arm,
effectiveness, surgery
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh, đồng thời là gánh nặng cho xã hội Trong khi đó, tại Việt Nam việc ứng dụng hệ thống O-arm vào phẫu thuật (PT) cột sống được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 Bước đầu đem lại những kết quả rất tốt cho người bệnh Hệ thống O-arm được giới thiệu lần đầu vào 11/2006, đây là công nghệ dẫn đường mới nhất được sử dụng trong PT có thể cung cấp hình ảnh 3D thời gian thực giúp nâng cao độ chính xác trong quá trình tiến hành PT bắt vít cột sống qua lối sau Công nghệ này đã và đang được áp dụng rộng rãi trong PT cột sống trên thế giới, cũng như đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về hiệu quả, tính an toàn, và ứng dụng của hệ thống O-arm và hệ thống định vị Navigation dẫn đường trong PT cột sống
Mặt khác, Năm 2016, Jacob D Smith nghiên cứu trên 7 BN kết luận cho thấy hình ảnh và điều hướng O-arm có thể cung cấp độ chính xác vị trí vít hoàn hảo mà không có biến chứng và kết quả
PT tốt Công nghệ mạnh mẽ này có thể hỗ trợ việc đặt thiết bị đo đạc trong các kỹ thuật khó khăn như cố định khớp đội trục [1] Nulman trong nghiên cứu của mình cũng kết luận, PT có sử dụng O- arm và dưới sự dẫn đường của hệ thống định vị Navigation giúp tăng cao độ chính xác, giảm thời gian PT và giảm các tai biến PT cho cả
BN và phẫu thuật viên[2] Trong khi đó, ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá độ hiệu quả của phương pháp PT này Do đó chứng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật của người bệnh trượt đốt sống được phẫu thuật bằng PLIF/TLIF có hỗ trợ O.arm
Trang 2TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 514 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2022
153
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu
cắt ngang được thực hiện trên 47 BN được
chuẩn đoán là TĐS thắt lưng, điều trị phẫu thuật
trong thời gian nghiên cứu (1/2018-1/2019) tại
Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống -
Bệnh viện Bạch Mai Tất cả các thông tin của đối
tượng được trích suất từ bệnh án của BN
các BN có chẩn đoán hình ảnh là TĐS thắt
lưngcó chỉ định PT: Chèn ép thần kinh cấp có
thương tổn thần kinh, chèn ép thần kinh tăng
dần mà điều trị nội khoa thất bại, có yếu tố mất
vững cột sống (khuyết eo, tăng độ trượt trên
phim X-quang động)
chọn các người bệnh có dị tật hai chi dưới, các
bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chuẩn đoán
(lao cột sống hay viêm màng nhện tủy hay BN
TĐS thắt lưng có loãng xương nặng ảnh hưởng
đến chuẩn đoán và điều trị (T-core ≤ 2,5)
2.2 Thu thập số liệu Thông tin trong bệnh
án của BN được trích suất gồm 3 phần Phần 1 là
các thông tin chung của BN: tuổi, giới tính, nghề
nghiệp, tiền sử bệnh tật và quá trình bệnh sử
Phần 2 là triệu chứng lâm sàng khi BN tới viện
bao gồm: Các triệu chứng cơ năng và các triệu
chứng thực thể Phần 3 là kết quả của các
phương pháp chuẩn đoán hình ảnh: quang,
X-quang động và cộng hưởng từ Để đảm bảo hạn
chế sai số thu thập số liệu, chúng tôi chỉ thu thập
số liệu bệnh án của các BN trước khi được chỉ
động PT trong thời gian nghiên cứu
2.4 Xử lý và phân tích số liệu Số liệu của
nghiên cứu được nhập, quản lý và phân tích
bằng phần mềm SPSS 22.0 Phân tích mô tả:
Thông tin chung của BN, được biểu diễn dưới
dạng tần số và tỷ lệ trong bảng tần số Chúng tôi
sử dụng t-test và chi-square test hoặc
Fisher-exacted test để kiểm tra sự khác biệt trước và
sau khi PT của BN
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học Bệnh nhân và gia đình được giải thích cụ
thể tỉ mỉ về phương pháp điều trị (ưu nhược
điểm, các rủi ro có thể gặp phải ) BN tự
nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút
khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào Các bệnh
nhân không bị phân biệt trong quá trình chẩn
đoán và điều trị, kể cả khi rút khỏi nghiên cứu
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung Kết quả nghiên cứu
cho thấy trong 47 BN được tuyển chọn vào
nghiên cứu, tuổi trung bình là 56,97 ± 1,75 tuổi
BN có tuổi thấp nhất là 15 và có tuổi cao nhất là
77 Đa số BN trong nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi chiếm 38,3%, trong khi đó, nhóm 61-70 tuổi với 29,8% Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm dưới 40 tuổi với 8,5% Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ
lệ BN nữ gấp hơn 2,5 lần nam Bệnh chủ yếu gặp
ở những người có nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (74,5,%) Gần một nửa số đối tượng nghiên cứu có TĐS do khuyết eo Thường gặp nhất là TĐS tầng L4L5 (33BN chiếm 70,2%) sau
đó là tầng L5S1 (16 BN chiếm 34%)
3.2 Đánh giá kết quả ngay sau PT khi
bn ra viện Đặc điểm chung trong phẫu thuật Hình 1
cho thấy có 36 BN (76,6%) được áp dụng phương pháp PLIF 1 tầng, 5 người bệnh (10,7%) được áp dụng phương pháp PLIF 2 tầng là những bn TĐS thắt lưng hai tầng 4 người bệnh (8,5%) được áp dụng phương pháp TLIF, 1 BN (21,%) được áp dụng phương pháp TLIF 2 tầng
Có 1 người bệnh (2,1%) được áp dụng phương pháp PLIF 3 tầng cho người bệnh TĐS 2 tầng và hẹp ống sống nặng do phì dây chằng vàng tầng liền kề Lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình cho 1 tầng và 2 tầng lần lượt là: 258,5 ± 52,8 ml và 430 ± 112,07 với lượng máu mất ít nhất là 150 ml và mất máu nhiều nhất là 600 ml
Có 1 trường hợp phẫu thuật 3 tầng với thời gian phẫu thuật và lượng máu lớn hơn Có 7 BN phải truyền máu trong và sau PT với lượng máu phải truyền trung bình là: 328,57 ± 118,52.ml Thời gian phẫu thuật trung bình cho 1 tầng và 2 tầng lần lượt là 96,28 ± 15,04 phút và 138 ± 18,55 phút Thời gian phẫu thuật trung bình là: 104,66
± 23,38 phút (70-170 phút) Trong quá trình phẫu thuật có1 BN (2,1%) có rách màng cứng trong PT là BN đã PT cột sống cũ giải ép thần kinh và lấy thoát vị đĩa đệm
Hình 1 Đặc điểm phẫu thuật (n=47)
Đánh giá tiến triển trên lâm sàng sau phẫu thuật
Trang 3vietnam medical journal n 2 - MAY - 2022
154
*t-test: p-value <0.05;
** Fisher-exacted test: p-value <0.05
Hình 2 Đánh giá tiến triển trên lâm sàng
sau phẫu thuật (n=47)
Hình 2 cho thấy sau khi phẫu thuật, điểm VAS
lưng và VAS chân giảm thấp hơn so với trước
mố, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p-value < 0.05 Về các triệu chứng thực thể, số
lượng BN bị Rối loạn cảm giác và Nghiệm pháp
Lasègue - Dương tính trước PTgiảm rõ rệt sau
PT (p-value <0.05)
* Fisher exacted-test: p-value <0.05
Hình 3 Đánh giá dựa vào hình ảnh chụp
X-quang kiểm tra (n=47)
Về mức độ trượt được đánh giá qua
X-quang,trước PT có gần 30 BN bị trượt độ 1,
trong khi đó độ 3 có số lượng BN ít nhất khi
phẫu thuật (Hình 3) Sau khi PT, chỉ có 3 BN có
trượt độ 1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p-value < 0.05
Hình 4 Biến chứng sau PT (n=47)
Sau PT có 2 bn (4,3%) có biến chứng nhiễu khuẩn vết PT, bn được thay băng cắt chỉ cách quãng và chăm sóc vết thương liền tốt không phải tháo dụng cụ (Hình 4)
IV BÀN LUẬN Đặc điểm chung trong phẫu thuật Thời
gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 104,66 ± 23,38 phút (70-170 phút), trong đó thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật 1 tầng là: 96,28 ± 15,04 phút và thời gian phẫu thuật trung bình tiến hành phẫu thuật 2 tầng là: 138 ± 18,55 phút Nghiên cứu của Võ Văn Thanh thời gian phẫu thuật trung bình 1 tầng là 123,9 ± 13,2 phút [3], nghiên cứu của Sakaura cho thấy thời gian phẫu thuật 1 tầng là
145 ± 32 phút (82-232 phút), và phẫu thuật hai tầng là 218 ± 49 phút (164-393 phút) [4], Thời gian phẫu thuật trung bình cũng như cho phẫu thuật 1 tầng của chúng tôi so với các nghiên cứu
trên là ngắn hơn với p-value< 0,05
Thời gian phẫu thuật dài hơn, can thiệp rộng hơn và phức tạp hơn nên lượng máu mất trong
PT của phẫu thuật hai tầng cũng lớn hơn nhiều phẫu thuật 1 tầng Lượng máu mất trung bình trong PT là 294, 47 ± 124,23ml (ít nhất là 150ml
và nhiều nhất là 900ml), trong đó phẫu thuật 1 tầng mất 258 ± 52,8ml và phẫu thuật hai tầng là
430 ± 112,07ml Nghiên cứu của Farrokhi thấy lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là: 873,07 ± 370,24ml [5]
Trong phẫu thuật, 100% các ca PT được sử dụng máy chụp O.arm (2D và 3D) trong và sau phẫu thuật nhằm xác định chính xác tầng trượt, điểm vào cuống, hướng vít vào cuống cũng như kích thước vít tốt đa có thể sử dụng do đó đem lại kết quả bắt vít rất tốt, hạn chế các biến chứng như bắt vít nhầm tầng, bắt vít ngoài cuống hoặc ngoài thân, thậm chí vỡ cuống, vít vào ống sống làm giảm độ vững của cấu hình vít, tăng tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuât Độ chính xác trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đạt 95,05% vít
có độ chính xác thuộc nhóm A, có 4,95% vít thuộc nhóm B dựa trên hình ảnh chụp O.arm 3D thu được.Tương tự với nghiên cứu của Wang Y với tỉ lệ chính xác lên tới 96,9% ở nhóm sử dụng O.arm và 88,7% ở nhóm không sử dụng O.arm (p<0,05)[6] Với 47 bn được bắt 202 vít qua cuống thu được hình ảnh Xquang thằng và nghiêng cho thấy 100% số vít được bắt đúng theo tiêu chuẩn
Nghiên cứu của chúng tôi có 55 miếng ghép nhân tạo được sử dụng trên47 đối tượng, mỗi tầng trượt được đặt 1 miếng ghép nhân tạo
Trang 4TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 514 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2022
155
90,9% số miếng ghép ở vị trí tốt (nằm giữa
khoang gian đốt và ở 2/3 trước của thân đốt
sống, 9,1% số miếng ghép nằm ở ranh giới giữa
2/3 trước và 1/3 sau nhưng vẫn nằm ở trung
tâm khoang gian đốt Nghiên cứu của Faundez
cũng cho thấy vị trí miếng ghép nhân tạo ở 2/3
trước thân đốt giúp cơ sinh học cột sống trở lại
tốt hơn và độ liền xương cao hơn ở 1/3 sau [7]
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
được: 1 BN (2,1%) có rách màng cứng trong PT
Đây là trường hợp bn PT giải ép thần kinh cũ
trong quá trình lấy bỏ dây chằng vàng xơ dính
vào màng cứng mỏng đã rách trong PT 1 đoạn,
BN được khâu màng cứng bằng mũi vắt chỉ
Prolen 6/0 và được đặt surgical ở bề mặt Nghiên
cứu của Sakaura gặp biến chứng rách màng
cứng trong PT ở 4,3% người bệnh can thiệp 1
tầng[4] Nghiên cứu của Võ Văn Thanh gặp 2,9%
BN rách màng cứng trong PT [3] Ngoài ra, không
có trường hợp nào tổn thương rễ thần kinh, vỡ
cuống sống và tổn thương mạch máu lớn
Đánh giá kết quả sau PT khi người bệnh
ra viện Sở dĩ biểu hiện đau vẫn tồn tại trên tất
cả các bn vì trong quá trình PT khối cơ lưng bị co
kéo bóc tách nhiều, xương cung sau và diện
khớp bị lấy bỏ khiến cho bn đau vùng PT mặc dù
có sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình nằm
viện Nguyễn Bá Hậu: trung bình VAS lưng trước
phẫu thuật 7,9 ± 1,2, sau phẫu thuật 3,7 ± 1,5
[8] Farrokhi cũng cho kết quả tương tự [5]
Trong nghiên cứu của Schnee đau lưng còn gặp
ở 74% BN, 60% các BN có cải thiện rõ về lâm sàng
Đau lan kiểu rễ trong nghiên cứu của chúng
tôi còn gặp ở 8 đối tượng (17,02%) với mức độ
đau nhẹ, chủ yếu gặp ở những bn chèn ép rễ
thần kinh lâu ngày Đánh giá mức độ đau theo
VAS thấy có sự cải thiện rõ rệt với mức độ đau
trung bình trước PT là 5,6 ±1,64 giảm xuống còn
2,06 ± 0,6 Mối tương quannày có ý nghĩa thống
kê với p<0,001 Nguyễn Bá Hậu thấy VAS chân
trung bình trước phẫu thuật 7,9 ± 1,1, sau phẫu
thuật 3,2 ± 1,6[8], Farrokhi thấy VAS chân trung
bình trước PT là 5,8±2,01 giảm xuống 1,2±1,58
[5] Kuang và cộng sự thấy VAS trung bình trước
phẫu thuật 7,07 ± 0,92, sau phẫu thuật kết quả
VAS giảm rõ rệt 2,52 ± 1,37
Tiến hành chụp X-quang sau PT cho 100%
BN phối họp với kết quả chụp O.arm 2D-3D ngay
sau phẫu thuật nhằm đánh giá mức độ nắn trượt
cũng như đánh giá vị trí vít và miếng ghép nhân
tạo việc nắn chỉnh các biến dạng cột sống trong
bệnh TĐS luôn được sự quan tâm của cả phẫu
thuật viên và BN Nắn chỉnh cột sống nếu chưa
giải ép thần kinh tốt có thể làm thương tổn thần
kinh thứ phát do căng rễ thần kinh quá mức Trên thực tế việc nắn chỉnh biến dạng cột sống không đơn giản, phụ thuộc vào kỹ thuật, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Nắn chỉnh hoàn toàn di lệch TĐS làm tăng diện ghép xương đem lại kết quả tốt, hạn chế được chèn ép rễ ở
lỗ liên hợp Với những BN có độ trượt nặng độ 3,
độ 4 nhiều tác giả có quan điểm không cố gắng nắn chỉnh hết di lệch trượt để hạn chế các thương tổn thứ phát nhưng ở những đối tượng này có khe gian đốt hẹp, diện ghép xương nhỏ nếu không nắn chỉnh hoàn trả giải phẫu sẽ ảnh hưởng nhiều tới kết quả ghép xương và không giải phóng được rễ thần kinh bị chèn ép ở lỗ liên hợp hai bên
V KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu trên 47
BN TĐS được phẫu thuật bằng bằng phương pháp PLIF/TLIF có hỗ trợ O-arm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra được hiệu quả về giảm đau của phẫu thuật Kết quả cũng được đánh giá tốt trên phim chụp X quang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Smith J.D., Jack M.M., Harn N.R và cộng sự (2016) Screw Placement Accuracy and Outcomes
Following O-Arm-Navigated Atlantoaxial Fusion: A
Feasibility Study Global Spine J, 6(4), 344–349
2 Sembrano J.N., Santos E.R.G., và Polly D.W (2014) New generation intraoperative
three-dimensional imaging (O-arm) in 100 spine surgeries: does it change the surgical procedure?
J Clin Neurosci, 21(2), 225–231
3 Võ Văn Thanh (2014), Kết quả điều trị trượt đốt
sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm,
cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học y HN
4 Sakaura H., Yamashita T., Miwa T và cộng
sự (2013) Symptomatic adjacent segment
pathology after posterior lumbar interbody fusion for adult low-grade isthmic spondylolisthesis
Global Spine J, 3(4), 219–224
5 Farrokhi M.R., Rahmanian A., và Masoudi M.S (2012) Posterolateral versus posterior
interbody fusion in isthmic spondylolisthesis J
Neurotrauma, 29(8), 1567–1573
6 Wang Y., Chen K., Chen H và cộng sự (2019) Comparison between free-hand and
O-arm-based navigated posterior lumbar interbody fusion in elderly cohorts with three-level lumbar
degenerative disease Int Orthop, 43(2), 351–357
7 Faundez A.A., Mehbod A.A., Wu C và cộng
sự (2008) Position of interbody spacer in
transforaminal lumbar interbody fusion: effect on 3-dimensional stability and sagittal lumbar contour
J Spinal Disord Tech, 21(3), 175–180
8 Nguyễn Bá Hậu (2009), Đánh giá kết quả điều
trị trượt đốt sống thắt lưng bằng cố định cột sống lối sau và ghép xương liên thân đốt, Luận văn thạc
sỹ, Đại học Y Hà Nội
