CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẺ KHÓ

Bài 18 Điều dưỡng sản Bài 18 CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẺ KHÓ Mục tiêu bài học Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng 1 Kể được những nguyên nhân gây đẻ khó 2 Mô tả được nghững nguyên nhân gây đẻ khó 3 Lập được kế hoạch chăm sóc những trường hợp đẻ khó 1 Đại cương Tất cả các yếu tốt về thai, phần phụ của thai, về mẹ bình thường thì cuộc đẻ sẽ bình thường Nếu một trong các yế tố đó khó khăn thì cuộc để sẽ khó khăn, phải can thiệp gọi là đẻ khó Trên lâm sàng thường gặp hai loại n.

Bài 18 CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẺ KHÓ Mục tiêu bài học

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Kể được những nguyên nhân gây đẻ khó

2 Mô tả được nghững nguyên nhân gây đẻ khó

3 Lập được kế hoạch chăm sóc những trường hợp đẻ khó

1 Đại cương

Tất cả các yếu tốt về thai, phần phụ của thai, về mẹ bình thường thì cuộc đẻ sẽ bình thường Nếu một trong các yế tố đó khó khăn thì cuộc để sẽ khó khăn, phải can thiệp gọi là đẻ khó

Trên lâm sàng thường gặp hai loại nguyên nhân gây đẻ khó:

Nguyên nhân do rối loạn cơn co tử cung

Nguyên nhân do cơ giới

2 Đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung

Có 3 loại đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung:

Đẻ khó do cơn co tử cung tăng

Đẻ khó do cơn co tử cung giảm

Đẻ khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung

2.1 Đẻ khó do cơn co tử cung tăng

Nguyên nhân:

Thuộc về mẹ: bất tương xứng đầu chậu, khối u tiền đạo, khung chậu bất thường

Thuộc về thai: thai to, ngôi bất thường, các thai dính nhau trong sinh đôi

Các nguyên nhân khác: tử cung có nhân xơ, tử cung dị dạng, tử cung kém phát triển, tinh thần sản phụ không ổn định, , sử dụng thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng Hậu quả:

Có thể gây hậu quả xấu cho cả mẹ và con Tăng cơn co có thể làm cho cổ tử cung mở chậm, nguy hiểm nhất là gây vỡ tử cung đe dọa tính mạng mẹ và con Đối với thai, tăng cơn co tử cung làm giảm sút tuần hoàn tử cung – rau đưa đến tình trạng suy thai Ngoài ra tăng cơn co tử cung sẽ dễ

bị đờ tử cung sau đẻ

2.2 Tăng trương lực cơ tử cung

Trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở 2 cm thì trương lực cở tử cung là 8 mmHg>khi cổ tử cung

mở hết, trương lực cơ bản là 10 mmHg Khi rặn đẻ trương lực cơ bản là 12 mmHg Nếu trương lực cơ bản cao tử cung sẽ co cứng liên tục Các cơn co tử cung vẫn có nhưng kém hiệu quả và cuộc chuyển dạ sẽ kéo dài

Nguyên nhân: chuyển dạ lâu, các hình thái của nhau bong non, tử cung kém phát triển, tử cung dị dạng, tử cung ở người đẻ con so lớn tuổi, tinh thần thai phụ không ổn định

Hậu quả:

Tử cung go cứng, cổ tử cung co thắt lại, mở chậm, cuộc chuyển dạ sẽ kéo dài

Mẹ dễ bị đờ tử cung sau đẻ

Tăng trương lực kết hợp với tăng co bóp tử cung làm giảm sút tuần hoàn tử cung – rau, dẫn đến tình trạng suy thai hoặc chết thai

2.3 Cơn co tử cung giảm

Thể hiện qua thời gian mỗi cơn co tử cung ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài hơn bình thường, cường độ nhẹ hơn, giảm cơn co tử cung có thể kèm theo giảm trương lực cơ bản

Nguyên nhân:

Bệnh toàn thân của mẹ như thiếu máu, lao phổi Chuyển dạ kéo dài

Ối vỡ sớm, có nhiễm khuẩn ối

Tử cung bị căng trong đa thai, đa ối, tử cung có nhân xơ

Hậu quả:

Cơn co tử cung yếu làm cho chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung bị phù, suy thai, dễ gây đờ tử cung sau

đẻ

3 Đẻ khó do nguyên nhân cơ giới

Đẻ khó do nguyên nhân cơ giới tức là tất cả các nguyên nhân gây cản trở sự lọt, sự xuống và sự

sổ của thai

3.1 Đẻ khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ

3.1.1 Do khung chậu bất thường

Một khung chậu bình thường là khung chậu có đường kính eo trên, eo giữa, eo dưới bình thường, làm cho cuộc đẻ không bị trở ngại Ngược lại, khi những đường kính trên nhỏ hơn bình thườngthì gọi là khung chậu hẹp, sẽ gây cản trở thai nhi lọt, xuống, sổ và ra ngoài

3.1.1.1 Khung chậu hẹp

Trên lâm sàng chúng ta xét đến 2 loại khung chậu hẹp: khung chậu hẹp toàn bộ và khung chậu giới hạn:

Khung chậu hẹp toàn bộ: là khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm Đặc biệt đường kính nhô – hậu vệ dưới 8, 5 cm Loại khung chậu này nếu không phát hiện sớm để cuộc chuyển dạ tiếp diễn sẽ dẫn đến dọa vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung Do vậy cần phải mổ lấy thai khi thai đủ tháng và

có dấu hiệu chuyển dạ

Khung chậu giới hạn: là loại khung chậu có đường kính nhô – hậu vệ từ 8, 5 – 9 cm Loại khung chậu này nếu trong chuyển dạ có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm Nếu ngôi không lọt thì chỉ định mổ lấy thai

3.1.1.2 Khung chậu biến dạng

Khung chậu biến dạng làm eo trên hẹp:

Khung chậu dẹt: khi các đường kính ngang và đường kính chéo không thay đổi chỉ có đường kính trước sau lớn hơn bình thường, chẩn đoán dưa vào đo đường kính nhô – hậu vệ (nếu đường

Hình 18.1 Các loại khung xương chậu.

Khung chậu hẹp có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo dưới rộng, vì vậy nếu thai lọt được thì sổ dễ dàng, chẩn đoán dưa vào đo đường kính nhô – hậu vệ Khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp: là loại khung chậu có cột sống cong ra sau, nguyên nhân do gù, lao côt sống, thương tổn cột sống ở thấp Loại khung chậu này hình phễu, thai sẽ dễ dàng lọt qua eo trên, nhưng khó hoặc không sổ qua được eo dưới dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu < 9 cm thì thai không sổ được

Khung chậu méo thường gọi là khung chậu không đối xứng hay khung chậu lệch, thường gặp ở người còi xương, sai khớp hang bẩm sinh một bên hay là bị bại liệt Chẩn đoán dựa vào đo hình trám Michaelis

3.1.2 Do các khối u tiền đạo

Khối u tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung cản trở làm cho ngôi không ọt và không sổ được Thường gặp là các khối u buồng trứng nằm ở túi cùng âm đạo, u xơ tử cung ở eo hay ở cổ tử cung

3.1.3 Do âm đạo chit hẹp, do vách ngăn âm đạo

Âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh hay bị rách trong các lần sinh trước không được khâu phục hồi tốt, hoặc sau những trường hợp mổ không liên quan đến âm đạo như sa sinh dục, mổ rò bàng quang –

âm đạo, mổ rò trực tràng – âm đạo

Bẩm sinh có vách ngăn dọc, vách ngăn ngang

3.2 Đẻ khó do nguyên nhân ở thai

3.2.1 Do thai to

Tại Việt nam, thai to khi trọng lượng trung bình của thai > 3500 gr Trong trường hợp này nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì phải mổ lấy thai

3.2.2 Đẻ khó do cấu trúc bất thường cưa thai

Thai to từng phần: đầu to, vai to, bụng to

Các thai dính nhau trong sinh đôi

3.2.3 Do ngôi thế, kiểu thế

Ngôi chỏm kiểu thế sau

Ngôi trán, ngôi ngang

Ngôi mặt chỉ sơ được theo kiểu cằm – vệ, ngôi mặt cằm sau thì phải mổ lấy thai

Ngôi ngược thai to nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ

3.2.4 Đẻ khó do thai mắc nhau gặp trong đa thai

Hai thai cùng là ngôi đầu: hi đầu cùng chuẩn bị lọt nhưng không được vì kênh nhau

Ngoi thai thứ nhất là ngôi ngược, ngôi thai thứ hai là ngôi chỏm, đầu hậu của thai một có thể vướng vào thai hai không thể sổ được

Hình 18.2 Đẻ khó do đa thai.

3.3 Đẻ khó do phần phụ của thai

Rau tiền đạo: xem bài rau tiền đạo

Dây rau: chỉ định mổ lấy thai khi dây rau ngắn tuyệt đối (30 cm) Ví dụ: dây rau quấn cổ nhiều vòng gây ngôi bất thường, ngôi không lọt được

Đa ối và thiểu ối: làm thai và tử cung bình chỉnh không tốt gây đẻ khó

4 Những dấu hiệu của đẻ khó

4.1 Những dấu hiệu của đẻ khó do cơn co tử cung

4.1.1 Cơn co tử cung tăng

Tăng cường độ cơn co tử cung: thai phụ đau đớn, kêu la, để tay vào đáy tử cung thấy tử cung co mạnh Trong giai đoạn chuyển dạ pha tích cực: cơn co tử cung mạnh hơn và thời gian chuyển dạ kéo dài

4.1.2 Tăng trương lực cơ bản của tử cung

Thai phụ đau bụng đột ngột và tăng lên

Thai phụ kêu la, vật vã, hoảng hốt, lo sợ

Tử cung co cứng như gỗ do co bóp liên tục

Ối phồng, cổ tử cung viền chắc , phù nề, khó xác định ngôi thai

Suy thai, có thể chết thai

4.1.3 Cơn co tử cung giảm

Toàn thân: da xanh, thiếu máu, yếu, mệt mỏi…

Tử cung mềm, sờ nắn phần thai rõ, ngôi thai cao…

Đo cơn co tử cung: thời gian co ngắn, khoảng cách 2 cơn co thưa, thai có thể suy do chuyển dạ kéo dài…

4.2 Những dấu hiệu đẻ khó do phần phụ của thai.

4.2.1 Do rau thai.

Các bất thường của rau thai: rau tiên đạo, rau bong non, rau cài răng lược,rau bám chặt…

4.2.2 Do màng ối, nước ối.

Ối vỡ non, ối vỡ sớm

Đa ối, thiểu ối, nhiễm khuẩn ối

4.2.3 Do dây rau.

Dây rau ngắn, sa dây rau

4.3 Những dấu hiệu đẻ khó do cổ tử cung

Pha tiềm tàng: đánh gía sự tiến triển sự xóa mở cổ tử cung khó vì tiến triển chậm Người ta thường đánh giá qua dấu hiệu ối vỡ non hay ối vỡ sớm

Ối vỡ non: ối vỡ 3-4 giờ mà không có cơn co tử cung hay cơn co tử cung yếu, sự xóa mở cổ tử cung không tiến triển, đây là dấu hiệu của đẻ khó

Ối vỡ sớm: đã có cơn co tử cung, đã có sự xóa mở cổ tử cung nhưng chậm, khoảng 3 giờ mà không mở thêm một cm nào, đây là dấu hiệu đẻ khó

Pha tích cực: đánh giá sự tiến triển sự xóa mở cổ tử cung dễ hơn Đánh giá chủ yếu dựa vào thời gian và cơn co tử cung

Nếu thêm một giờ mà cổ tử cung không ở thêm được một cm nào: dấu hiệu châm mở

Nếu trên hai giờ và cũng ở cơn co đó mà cổ tử cung không mở thêm được cm nào nữa thì là đẻ khó do cổ tử cung

(A) (B)

Hình 18.3 (A) Thiểu ối (B) Đa ối

5 Chăm sóc thai phụ trường hợp đẻ khó

5.1 Nhận định

5.1.1 Nhận định qua hỏi bệnh và quan sát

Tiền sử thai phụ có đẻ khó hay không?

Nhận định tình trạng dinh dưỡng nghỉ ngơi

Nhận định tình trạng bệnh lý nội, ngoại hiện có của thai phụ

5.1.2 Nhận định bằng cách thăm khám thai phụ

Các khối u tiền đạo, tình trạng chít hẹp âm đạo nếu có

Đánh giá xem thai có cấu trúc bình thường hay không? Tim thai?

Ước lượng trọng lương thai, số lượng thai

Độ lọt của thai, độ mở của tử cung

Nhận định tình trạng rau tiền đạo nếu có

Đánh giá tính chất của dây rốn: dài hay ngắn, có quấn cổ hay không?

Đánh giá sự thay đổi của màu sắc và mùi nước ối

Đánh giá cường độ và trương lực của cơn co tử cung

5.1.3 Nhận định bằng cách thu thập thông tin sẵn có

Qua hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, người điều dưỡng niết cách thu thập và chọn lựa những thông tin cần thiết để chẩn đoán mức độ nặng hay nhẹ của bệnh, những vấn đề gì mà thai phụ cần được chăm sóc

5.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Đau do cơn co tử cung mạnh

Chăm sóc cá nhân kém do bất động suốt quá trình sinh đẻ

Mệt mỏi do kiệt sức lúc sinh đẻ

Khó ngủ do lo lắng về quá trình sinh đẻ

Sốt do bị nhiễm trùng ối

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

5.3.1 Chăm sóc cơ bản

Vấn đề tinh thần cho thai phụ

Chế độ vệ sinh

Chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng

5.3.2 Thực hiện y lệnh

Thực hiện các loại thuốc được chỉ định

Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán

5.3.3 Theo dõi

Tình trạng sức khỏe và bệnh lý hiện có của thai phụ

Quan sát toàn trạng, DHS của thai phụ

Tình trạng sức khỏe của thai: đánh giá qua nhịp tim thai

Ngôi thai và độ lọt của ngôi thai

Sự tiến triển của tử cung và cơn co tử cung

Đầu ối và màu sắc nước ối

5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

5.4.1 Chăm sóc cơ bản

Động viên tinh thần cho thai phụ giúp thai phụ chịu đựng tốt hoàn cảnh đẻ khó của mình Tạo cho thai phụ tin tưởng vào chuyên môn, hỗ trợ thai phụ vượt qua hoàn cảnh khó khăn hiện tại Đối với chế độ ăn uống: trường hợp phải mổ lấy thai khuyên thai phụ không nên ăn hay uống quá nhiều nước, đề phòng tai biến trào ngược thức ăn tù dạ dày lên thực quản trong quá trình mổ

Vệ sinh cơ quan sinh dục ngoài sạch sẽ mỗi lần thăm khám ngoài hoặc đi đại tiểu tiện

5.4.2 Thực hiện y lệnh

Thực hiện đầy đủ các loại thuốc thai phụ cần dùng đúng giờ đúng liều lượng Trong trường hợp

đẻ khó người điều dưỡng nên lấy một đường truyền tĩnh mạch trước

Thực hiện nhanh chóng và đầy đủ các xét nghiệm theo chỉ định: siêu âm thai, CTG công thức máu…

5.4.3 Theo dõi tình trạng đẻ khó của thai phụ

Theo dõi đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh lý của thai phụ: quan sát vẻ mặt tinh thần, đánh giá các DHS

Đối với từng thai phụ có biểu hiện bệnh lý riêng thì có những cách chăm sóc khác nhau:

Thai phụ bị tiền sản giật, người điều dưỡng phải theo dõi:

HA mỗi giờ một lần và cùng một tay, nếu giá trị HA thay đổi phải báo ngay với bác sĩ

Theo dõi lượng nước tiểu, định lượng Protein niệu

Theo dõi mức độ phù của thai phụ, nếu phù ngày càng tăng thì đó là dấu hiệu nguy cơ

Theo dõi các dấu hiệu phụ chủ quan như: đau vùng thượng vị, nhức đầu, mờ mắt

Phải luôn đảm bảo thai phụ trong tình trạng thái yên tĩnh không được gây kích thích

Đối với thai phụ lên cơn sản giật: cần theo dõi những dấu hiệu bệnh lý như ở bệnh lý tiền sản giật Ngoài ra cần phải theo dõi sát các cơn giật của thai phụ, phải có vật ngán lưỡi để tránh cắn lưỡi, báo cáo ngay bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường xảy ra

Đối với thai phụ có sẹo mổ tử cung cũ: khi đã có dấu hiệu chuyển dạ thấy thai phụ kêu đau nhiều phải báo cho bác sĩ biết đề phòng vỡ tử cung

Thực hiện theo dõi ngôi thai và đánh giá độ lọt của ngôi: người điều dưỡng phải theo dõi đánh giá độ lọt của ngôi thai xem có tiến triển hay không, nếu ngôi thai xướng thấp hơn, cơn co tử cung mạnh hơn thí phải báo cáo ngay với bác sĩ

Thực hiện kế hoạch theo dõi cơn co tử cung: thông thường đo và đánh giá cơn co bằng tay Điều dưỡng đặt tay lên đáy tử cung, khi sản phụ bắt đầu đau, tử cung co cứng lại thì bắt đầu đo và đánh giá bằng giây đồng hồ cho đến khi hết cơn co, tử cung mềm dần, thai phụ hết đau Khi thấy cơn co tử cung tăng bất thường về cường độ, tần số, trương lực cơ phải báo cáo ngay với bác sĩ Thực hiện theo dõi độ xóa mở cổ tử cung: thường khoảng 2-3 giờ một lần thực hiện khám trong

để đánh giá độ xóa mở cổ tử cung

Thực hiện theo dõi tinm thai: có thể nghe tim thai bằng ống nghe gỗ hoặc qua monitoring sản khoa Khi có dấu hiệu tiền tim thai bất thường, cần cho thai phụ thở oxi và báo cáo cho bác sĩ kịp thời xử trí

Theo dõi ối và màng ối: mành ối có tác dụng giữ nước ối, bảo vệ thai nhi chống lại tác động của cơn co tử cung, hình thành đầu ối và chống nhiễm trùng Đầu ối phồng sẽ tác động làm cổ tử cung mở nhanh Đầu ối dẹt, màng ối dày cản trở độ mở cổ tử cung Nếu ối vỡ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và suy thai

Màu sắc nước ối: khi nước ối có màu xanh lẫn phân su là dấu hiệu báo suy thai, cần báo cáo ngay cho bác sĩ

Mùi nước ối: nếu thấy nước ối có mùi hôi thì nước ối đã nhiễm trùng và dễ gây nhiễm trùng tử cung, cần báo ngay cho bác sĩ

5.5 Đánh giá

Sau khi nhận định, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc, kết quả đạt được tốt khi:

Thai phụ yên tâm tin tưởng vào chuyên môn và làm theo những hướng dẫn của cán bộ y tế Tình trạng sức khỏe của thai phụ được cải thiện và hạn chế được những tai biến có thể xảy ra

Anh (chị) hãy chọn và khoanh tròn vào câu trả lời đúng nhất

Câu 1 Dấu hiệu của đẻ khó do tăng cơn co tử cung là:

A Da xanh, thai phụ mệt mỏi, tử cung mềm

B Đau bụng nhiều, kêu la, tử cung co cứng liên tục

C Khi ối vỡ, nước ối mùi tanh nồng, nước ối màu xanh

D Mệt mỏi, da xanh, kêu ca nhiều

Câu 2 Dấu hiệu của đẻ khó phần phụ của thai là:

A Da xanh, thai phụ mệt mỏi, tử cung mềm

B Đau bụng nhiều, kêu la, tử cung co cứng liên tục

C Khi ối vỡ, nước ối mùi tanh nồng, nước ối màu xanh

D Mệt mỏi, da xanh, kêu ca nhiều

Câu 3 Dấu hiệu của đẻ khó do giảm cơn co tử cung là:

A Da xanh, thai phụ mệt mỏi, tử cung mềm

B Đau bụng nhiều, kêu la, tử cung co cứng liên tục

C Khi ối vỡ, nước ối mùi tanh nồng, nước ối màu xanh

D Mệt mỏi, da xanh, kêu ca nhiều

Câu 4 Những nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân đẻ khó thuộc về người mẹ ngoại trừ:

A Do khung chậu bình thường

B Do khối u tiền đạo

C Do chít hẹp âm đạo

D Do ngôi thế, kiểu thế

Câu 5 Những nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân đẻ khó thuộc về người mẹ :

A Do khung chậu bình thường

B Do thai to toàn bộ

C Do ối vỡ non, rỉ ối

D Do ngôi thế, kiểu thế

Câu 6 Những nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân đẻ khó thuộc về thai nhi:

A Do khung chậu bình thường

B Do khối u tiền đạo

C Do ối vỡ non, rỉ ối

D Do ngôi thế, kiểu thế

Câu 7 Những nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân đẻ khó thuộc về phần phụ:

A Do khung chậu bình thường

B Do khối u tiền đạo

C Do ối vỡ non, rỉ ối

D Do ngôi thế, kiểu thế

Đáp án: 1 B 2 C 3 A 4 D 5 A 6 D