Bài viết Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ổ kén mủ màng phổi bằng phương pháp đặt Foley tưới rửa tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân kén dịch màng phổi. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ổ KÉN MỦ MÀNG PHỔI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY TƯỚI RỬA TẠI KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lâm Xuân Nhật 1 , Vũ Hữu Vĩnh 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tại Việt Nam hiện nay, mủ màng phổi vẫn là bệnh lý thường gặp, với tỉ lệ tàn tật và tử vong
đáng kể Dẫn lưu màng phổi kết hợp kháng sinh, vật lý trị liệu hô hấp vẫn là điều trị chính yếu trong mủ màng phổi giai đoạn sớm Nhiều phương pháp phẫu thuật được sử dụng trong điều trị mủ màng phổi giai đoạn đóng kén như phẫu thuật bóc vỏ màng phổi, phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, đánh sập xương sườn, chuyển vạt mô, tuy nhiên hiệu quả mang lại không cao với tỉ lệ tàn tật nặng nề Đặt Foley tưới rửa kén mủ màng phổi đã được áp dụng điều trị kén mủ màng phổi tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy
Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân kén dịch màng phổi Đánh giá kết quả sớm của
phương pháp đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 16 bệnh nhân được
chẩn đoán kén mủ màng phổi được điều trị với phương pháp đặt Foley khoang màng phổi trong khoảng thời gian
từ 01/01/2018 đến 01/12/2019 tại bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi soạn sẵn để thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án Số liệu được Xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 trên MAC
Kết quả: Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 49 tuổi Phần lớn các trường hợp mủ màng phổi do
viêm phổi (68,75%), sau đó là các nguyên nhân sau chấn thương (18,75%), sau phẫu thuật cắt thùy phổi (6,25%) Vị trí của phần lớn các ổ cặn màng phổi nằm ở phía sau (62,5%) Kích thước của ổ cặn thường 5-10 cm (81,25%) 68,75% các trường hợp được phẫu thuật với gây mê nội khí quản, 31,25% các trường hợp được gây tê tại chỗ Thời gian phẫu thuật từ 30-60 phút Thời gian tưới rửa khoang màng phổi trung bình là 11,53 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 13 ngày Hầu hết bệnh nhân (93,75%) ổn định khi xuất viện, một trường hợp tử vong do bệnh lý nền
Kết luận: Đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi trong điều trị ổ cặn màng phổi hứa hẹn là một phương
pháp điều trị mang lại nhiều hiệu quả tốt
Từ khóa: mủ màng phổi, foley 3 chia, tưới rửa
ABSTRACT
EVALUATION OF EARLY OUTCOMES OF TREATMENT CHRONIC LOCULATED EMPYEMA
WITH DRAINAGE THROUGH FOLEY TUBE AND IRRIGATION
IN THE DEPARTMENT OF THORACIC SURGERY AT CHO RAY HOSPITAL
Lam Xuan Nhat, Vu Huu Vinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 3 - 2021: 01 - 06
Background: In Vietnam today, chronic loculated empyema is still a common disease, with significant
morbidity and mortality Pleural drainage combined with antibiotics, respiratory physiotherapy is still the main treatment in early pleural pus Many surgical methods are used in the treatment of pleural pus in the cystic phase such as pleural peel surgery, pleural window opening surgery, rib collapse, tissue flap transfer, but the effect is not high with severe disability Putting Foley irrigation to loculated empyema has been applied in the treatment of
1 Khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS.CKII Lâm Xuân Nhật ĐT: 0906959540 Email: nhatlammd@gmail.com
Trang 2chronic loculated empyema in the department of thoracic surgery at Cho Ray Hospital
Objectives: Clinical and subclinical characteristics of chronic loculated empyema patients Evaluate early
results of drainage Foley tube and irrigation method
Methods: Descriptive cross-sectional study, performed on 16 patients diagnosed with chronic loculated
empyema, who were treated with drainage Foley tube and irrigation method from 01/01/2018 to 01/12/2019 at Cho Ray Hospital The study uses prepared questionnaires to collect information from medical records Data were processed and analyzed using SPSS 20.0 software on MAC
Results: The median age in the study group was 49 years The majority of cases of pleural pus due to
pneumonia (68.75%), followed by traumatic causes (18.75%), and post-lobe surgery (6.25%) The position of most pleural sediment foci is in the back (62.5%) The size of the litter is usually 5-10 cm (81.25%) 68.75% of cases were operated with endotracheal anesthesia, 31.25% of cases were under local anesthesia Surgery time from 30-60 minutes The average time of irrigation for the pleural cavity was 11.53 days The average time of hospital stay after surgery was 13 days Most patients (93.75%) were stable on discharge, one death due to an underlying medical condition
Conclusions: Placing drainage Foley tube and irrigate pleural cavity promises to be a very effective treatment Keywords: empyema, foley 3 divided, irrigation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kén dịch màng phổi hay còn gọi ổ cặn màng
phổi là tình trạng màng phổi được thành hóa,
thường xuất hiện từ tuần lễ thứ 3 trở đi sau giai
đoạn viêm xuất tiết dịch màng phổi, do tăng sản
nguyên bào sợi tạo nên một lớp màng phổi dày
cộm Các nguyên bào sợi từ dịch tiết di chuyển
vào 2 lá màng phổi để hình thành các ngăn xơ
dày bao quanh lấy phổi(1,2) Nguyên tắc điều trị
kén dịch/mủ màng phổi là lấy sạch mô nhiễm
trùng và lấp đầy khoảng trống khoang màng
phổi để ngăn ngừa tái phát Dựa trên nguyên tắc
đó, phẫu thuật viên có thể lựa chọn các phương
pháp điều trị khác nhau như phẫu thuật bóc vỏ
màng phổi, chuyển vạt cơ, đánh sập sườn, mở
cửa sổ màng phổi Đây là những phương pháp
điều trị mang tính chất tàn phá nhiều, với công
tác chăm sóc hậu phẫu nặng nề, tỉ lệ di chứng
cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống(3,4)
Tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ
Rẫy, đối với các bệnh nhân ổ cặn màng phổi
kèm các bệnh lý nội khoa nặng nề, chúng tôi
thực hiện phương pháp điều trị ổ cặn màng
phổi bằng cách đặt foley 3 chia dẫn lưu và tưới
rửa ổ cặn
Hiện nay, câu hỏi làm sao có thể điều trị kén
dịch hoặc mủ màng phổi một cách đơn giản nhất nhưng mang lại hiệu quả cao đặc biệt đối với những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng nề luôn là mối bận tâm của các phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực; từ đó chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi bằng cách đặt foley ba chia dẫn lưu và tưới rửa ổ cặn màng phổi Vì vậy câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: hiệu quả của phương pháp phẫu thuật đặt foley ba chia
để điều trị kén dịch màng phổi là như thế nào?
Mục tiêu
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân kén dịch màng phổi
Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt foley ba chia tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán kén dịch/kén mủ màng phổi được phẫu thuật đặt foley ba chia dẫn lưu và tưới rửa khoang màng phổi tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2018 đến 01/12/2019
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân tràn dịch màng phổi, tràn
Trang 3máu màng phổi hoăc tràn mủ màng phổi điều trị
với phương pháp dẫn lưu màng phổi đơn thuần
Những bệnh nhân kén dịch/kén mủ màng
phổi được điều trị với các phương pháp khác
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt ca
Các bước tiến hành
Sử dụng bộ câu hỏi soạn sẵn tiến hành thu
thập số liệu trong hồ sơ bệnh án các biến số: tuổi,
tiền sử bệnh, nguyên nhân gây bệnh, biểu hiện
lâm sàng, đặc điểm CT scan ngực, phương pháp
điều trị ngoại khoa
Đánh giá kết quả sớm trong điều trị: Thời
gian nằm viện, biến chứng, tình trạng xuất viện
(sống, tử vong)
Định nghĩa một số biến số
Thời gian nằm viện: tính bằng đơn vị ngày,
từ lúc nhập viện đến khi xuất viện
Biến chứng: là biến cố xảy ra trên bệnh nhân
sau phẫu thuật mà trước đó bệnh nhân chưa có
như tràn dịch màng tim, viêm phổi, tràn máu
màng phổi, nhiễm trùng vết mổ
Phân loại biến số
Biến định tính: tiền sử bệnh, nguyên nhân
gây bệnh, đặc điểm lâm sàng, vị trí ổ kén dịch
trên CTscan, biến chứng, tình trạng xuất viện
Biến định lượng: tuổi, số ngày nằm viện,
kích thước ổ kén dịch trên CTscan, số ngày tưới
rửa và rút foley
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm
SPSS 20.0 trên MAC
Biến định tính sẽ tính tần suất, tỷ lệ % Biến
định lượng sẽ tính trung trung bình, lớn nhất,
nhỏ nhất
KẾT QUẢ
Có tổng cộng 16 bệnh nhân trong khoảng
thời gian 01/01/2018 đến 01/12/2019
Đặc điểm chung
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là
49, trong đó lớn nhất: 78 tuổi và nhỏ nhất: 18 tuổi
Tiền sử bệnh
Bảng 1: Các bệnh lý đi kèm
Bệnh lý đi kèm Tần số Tỷ lệ %
Bóc tách động mạch chủ Stanford A
Nguyên nhân
Bảng 2: Nguyên nhân kén dịch màng phổi
Nguyên nhân Tần số Tỷ lệ %
Tràn máu màng phổi do chấn thương
Tràn dịch màng phổi dẫn lưu không hiệu
Dò phế quản- màng phổi sau phẫu thuật
CT-scan ngực
Vị trí
Bảng 3: Vị trí ổ kén dịch trên CT-scan ngực
Vị trí Tần số Tỷ lệ %
Kích thước
Bảng 4: Kích thước ổ kén dịch màng phổi trên
CT-scan ngực (tính theo đường kính lớn nhất)
Kích thước Tần số Tỷ lệ %
Điều trị ngoại khoa
Phương pháp vô cảm
Bảng 5: Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm Tần số Tỷ lệ %
Trang 4Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 30-60 phút
Thời gian tưới rửa
Bảng 6: Thời gian tưới rửa khoang màng phổi (đánh
giá 15/16 trường hợp)
Hệ thống tưới rửa Trung bình
(ngày)
Ngắn nhất (ngày)
Lâu nhất (ngày)
Thời gian tưới rửa
Rút ống dẫn lưu
Có 0 trường hợp tắc hệ thống tưới rửa
Có 1 trường hợp kén dịch màng phổi
phải/cắt toàn bộ phổi, chúng tôi phẫu thuật đặt
foley và hướng dẫn bệnh nhân, thân nhân tự
chăm sóc tưới rửa tại nhà 1 trường hợp tử vong
do nguyên nhân khác
Trong 14 trường hợp còn lại, thời gian tưới
rửa khoang màng phổi trung bình là 11,53 ngày
Có 3 trường hợp tưới rửa trên 3 tuần, 6 trường
hợp tưới rửa dưới 1 tuần, 6 trường hớp tưới rửa
1-2 tuần Trong đó trường hợp tưới rửa lâu nhất
là 28 ngày, ngắn nhất là 3 ngày
Trường hợp tưới rửa màng phổi dài nhất 28
ngày là trên bệnh nhân chấn thương tràn máu
màng phổi do chấn thương đã được dẫn lưu
màng phổi 2 lần nhưng không hiệu quả, sau
hình thành kén màng phổi
Đánh giá kết quả
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (15/16 trường hợp):
ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 48 ngày, trung
bình 23 ngày
Thời gian nằm viện sau mổ (15/16 trường
hợp) ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 30 ngày,
trung bình 13 ngày
Thời gian nằm viện kéo dài chủ yếu do các
bệnh lý nền cần thời gian điều trị dài như ổn
định vấn đề nhiễm trùng trong viêm phối, ổn
định đường huyết trước phẫu thuật Với thể
trạng suy kiệt sau mổ các bệnh nhân cần thời
gian hỗ trợ dinh dưỡng, tập vật lý trị liệu một
cách bền bỉ từng chút một
Biến chứng
Không biến chứng: 14 trường hợp
Biến chứng: 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật trên bệnh nhân suy kiệt, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Tử vong: 1 trường hợp trên bệnh nhân ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống mạch máu gây xuất huyết ồ ạt
Tình trạng bệnh nhân xuất viện
Bảng 8: Tình trạng xuất viện của bệnh nhân
Kết quả điều trị Tần số Tỷ lệ %
Trường hợp tử vong do nguyên nhân khác: ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống động tĩnh mạch cảnh trái gây xuất huyết ồ ạt, không liên quan đến phẫu thuật và các các biến chứng phẫu thuật
BÀN LUẬN
Tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân chúng tôi là Nhỏ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 78 tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là 45-65 tuổi chiếm tỷ lệ Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 78 tuổi Như vậy, qua nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn kén dịch màng phổi thường xảy ra ở bệnh nhân khoảng 45 tuổi trở lên Rõ ràng ở độ tuổi này, đặc biệt ở những bệnh nhân >65 tuổi (3 trường hợp), bệnh nhân thường mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính khác khiến cơ thể suy yếu đáp ứng miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng(5,6)
Chụp CT scan ngực
CT scan giúp chẩn đoán xác định và đánh giá vị trí, kích thước ổ kén dịch màng phổi, từ đó giúp chúng tôi định hướng đường vào phẫu thuật(7) Hâù hết (15 trường hợp) các kén dịch màng phổi có kích thước lớn >5 cm, trong đó đặc biệt có 2 trường hợp kén dịch >10 cm Các kén dịch chủ yếu ở vị trí sau bên (15 trường hợp), đặc biệt 10 trường hợp kén dịch nằm hẳn ở phía
Trang 5sau, đây là vị trí rất khó tiếp cận khi đặt dẫn lưu
màng phổi đơn thuần
Điều trị ngoại khoa
Trước đây, tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh
viện Chợ Rẫy, tất cả các bệnh nhân kén mủ
màng phổi đều được điều trị ngoại khoa với
phương pháp phẫu thuật bóc vỏ màng phổi kèm
đặt hệ thống tưới rửa qua phẫu thuật nội soi
lồng ngực hoặc mổ mở với phương pháp vô cảm
là gây mê nội qua nội khí quản 2 nòng, thông khí
một phổi Đây là một trong những phẫu thuật
nhiều xâm lấn(8) Nhưng hiện nay, chúng tôi đã
áp dụng phương pháp phẫu thuật đặt foley ba
chia dẫn lưu và tưới rửa ổ kén mủ cho hầu hết
các bệnh nhân Với phương pháp này chúng tôi
có thể dùng phương pháp vô cảm là gây mê qua
nội khí quản đơn thuần hoặc đối với những
bệnh nhân hợp tác tốt chúng tôi hoàn toàn có thể
thực hiện được cuộc phẫu thuật với phương
pháp vô cảm là gây tê tại chỗ (5/16 trường hợp
trong baó cáo này)
Dựa trên định vị vị trí kén dịch màng phổi
trên CT, chúng tôi chọn dường rạch da khoảng
từ đường nách trước đến đường nách sau tại vị
trí tiếp cận kén dịch ngắn nhất Thời gian thực
hiện cuộc phẫu thuật ngắn, kéo dài khoảng 30-60
phút Sau khi kết thúc phẫu thuật bệnh nhân có
thể rút nội khí quản ngay đối với những trường
hợp gây mê
Sau mổ, chúng tôi tưới rửa khoang màng
phổi qua foley 3 chia với dung dịch tưới rửa
liên tục là hai ống Gentamycin 80 mg pha
trong trai dịch truyền 500 ml Natriclorua 0,9%
kèm tập vật lý trị liệu hô hấp tích cực cho đến
khi dịch ra ống dẫn lưu là dịch trong và phổi
nở tốt Khi dẫn lưu không còn ra mủ, dịch tưới
rửa ra ống dẫn lưu là dịch trong, trên lâm sàng
bệnh nhân hết sốt, các xét nghiệm về nhiễm
trùng trở về bình thường hoặc gần bình
thường, bệnh nhân sẽ được ngưng tưới rửa,
chụp lại x quang ngực kiểm tra trước khi quyết
định rút hệ thống tưới rửa Thời gian trung
bình tưới rửa của chúng tôi 12,27 ± 6,378 ngày,
ngắn nhất là 3 ngày, lâu nhất là 28 ngày
Kết quả điều trị
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (15/16 trường hợp): ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 48 ngày, trung bình 23 ngày Thời gian nằm viện sau mổ (15/16 trường hợp) ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 30 ngày, trung bình 13 ngày Thời gian nằm viện kéo dài chủ yếu do các bệnh lý nền cần thời gian điều trị dài như on định vấn đề nhiễm trùng trong viêm phối, ổn định đường huyết trước phẫu thuật Sau mổ kết hợp tập vật lý trị liệu hô hấp với tưới rửa liên tục khoang màng phổi, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và được xuất viện(9)
Kết quả điều trị
Hầu hết các trường hợp trong báo cáo của chúng tôi bệnh nhân đều hồi phục tốt và được xuất viện.Trong 16 trường hợp chusng tôi thực hiện, có một trường hợp sau mổ bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim sau mổ nguyêndo là bệnh nhân suy kiệt ăn uống kém bệnh lý nội khoa nặng nề như tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tuy nhiên sau khi kết hợp điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân hồi phục và được xuất viện(10) Có 1 trường hợp tử vong sau mổ do bệnh nhân ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống mạch máu gây xuất huyết ồ ạt, không liên quan đến phẫu thuật
1 trường hợp chúng tôi đặt foley tưới rửa và hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc tại nhà trên bệnh nhân dò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, đây hứa hẹn là một trong những
sự lựa chọn trên bệnh nhân dò phế quản màng phổi mà không lựa chọn phẫu thuật hoặc bệnh nền không cho phép bệnh nhân thực hiện các phẫu thuật khác
KẾT LUẬN
Hầu hết trường hợp mủ màng phổi có nguyên nhân từ viêm phổi, có thể điều trị tốt và triệu để bằng phẫu thuật ít xâm lấn bằng cách đặt foley 3 chia và tưới rửa khoang màng phổi Với phương pháp đặt foley 3 chia tưới rửa khoang màng phổi, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân phục hồi nhanh và xuất viện sớm;
Trang 6đặc biệt hữu hiệu đối với những bệnh nhân có
nhiều bệnh lý nền
Bệnh nhân có thể tưới rửa tại bệnh viện hoặc
được hướng dẫn thực hiện tại nhà
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al (2000) Medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions: an
evidence-based guideline Chest, 118:1158
2 Scarci M, Abah U, Solli P, et al (2015) EACTS expert consensus
statement for surgical management of pleural empyema Eur J
Cardiothorac Surg, 48:642
3 Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al (2017) The American
Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the
management of empyema J Thorac Cardiovasc Surg, 153:e129
4 Wozniak CJ, Paull DE, Moezzi JE, et al (2009) Choice of first
intervention is related to outcomes in the management of
empyema Ann Thorac Surg, 87:1525
5 Lim KE, Tai SC, Chan CY, et al (2005) Diagnosis of
malpositioned chest tubes after emergency tube thoracostomy:
is computed tomography more accurate than chest radiograph?
Clin Imaging, 29:401
6 Dean NC, Griffith PP, Sorensen JS, et al (2016) Pleural Effusions
at First ED Encounter Predict Worse Clinical Outcomes in
Patients With Pneumonia Chest, 149:1509
7 Davies HE, Davies RJ, Davies CW (2010) BTS Pleural Disease Guideline Group Management of pleural infection in adults:
British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 Thorax,
65(2):ii41
8 Semenkovich TR, Olsen MA, Puri V, et al (2018) Current State
of Empyema Management Ann Thorac Surg, 105:1589
9 Ravaglia C, Gurioli C, Tomassetti S, et al (2012) Is medical thoracoscopy efficient in the management of multiloculated and
organized thoracic empyema? Respiration, 84:219
10 Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al (2010) Outcomes of
video-assisted thoracoscopic decortication Ann Thorac Surg, 89:220
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2021 Ngày bài báo được đăng: 25/05/2021
