Bài 14 Điều dưỡng sản Bài 14 CHĂM SÓC THAI PHỤ DỌA VỠ VÀ VỠ TỬ CUNG Mục tiêu bài học Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng 1 Liệt kê được các nguyên nhân gây vỡ tử cung 2 Mô tả được các triệu chứng của vỡ tử cung 3 Thực hiện được kế hoạch chăm sóc thai phụ bị dọa vỡ hay vỡ tử cung 1 Đại cương Dọa vỡ tử cung là 1 dấu hiệu lâm sàng sắp dẫn tới vỡ tử cung Nếu phát hiện sớm và xử trí kịp thời giai đoạn dọa vỡ có thể phoàng ngừa được vỡ tử cung và giảm được 1 trong 5 tai biến sản khoa, Giảm.
Trang 1Bài 14 CHĂM SÓC THAI PHỤ DỌA VỠ VÀ VỠ TỬ CUNG Mục tiêu bài học
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1 Liệt kê được các nguyên nhân gây vỡ tử cung
2 Mô tả được các triệu chứng của vỡ tử cung
3 Thực hiện được kế hoạch chăm sóc thai phụ bị dọa vỡ hay vỡ tử cung
1 Đại cương
Dọa vỡ tử cung là 1 dấu hiệu lâm sàng sắp dẫn tới vỡ tử cung Nếu phát hiện sớm và xử trí kịp thời giai đoạn dọa vỡ có thể phoàng ngừa được vỡ tử cung và giảm được 1 trong 5 tai biến sản khoa, Giảm được tỉ lệ tử vong và các bệnh cho mẹ và con
Vỡ tử cung là 1 tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, biểu hiện bằng tử cung bị vỡ và thai có thể
bị đẩy vào ổ bụng một phần hay toàn bộ thai, rau tùy theo chỗ vỡ to hay nhỏ, gây tử vong cao
Vỡ tử cung đôi khi có thể xảy ra ở nửa cuối thời kì thai nghén hoặc trong khi chuyển dạ thường ở những tử cung có sẹo mổ cũ Vỡ tử cung loại này không có dấu hiệu dọa vỡ
Hình 14.1 Vỡ tử cung.
Vỡ tử cung
Trang 22 Nguyên nhân vỡ tử cung
2.1 Về phía con
Ngôi chỏm thai to gây bất tương xứng với khung chậu Ngôi chỏm sa chi làm cho ngôi thai không lọt được Ngôi chỏm đầu to làm cho ngôi thai không lọt qua eo trên được Ngôi chỏm thai to mắc vai
Ngôi mông mắc đầu hậu Ngôi chỏm hay ngôi mông bụng cóc
Những ngôi thai bất thường như ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước…
Đa thai: do các thai vướng nhau hoặc dị dạng
2.2 Về phía mẹ
Khung xương chậu bất thường làm cho thai không không qua được: khung chậu hẹp tuyệt đối, khug chậu méo, bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu
Do tử cung bị tổn thương: con rạ đã đẻ nhiều lần, có tiền sử sinh đa thai nên tử cung bị nhão, mỏng, dễ vỡ hay tử cung có sẹo mổ cũ
Do khối u tiền đạo: u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng trong dây chằng rộng hay u ở âm đạo gây cản trở đường ra của thai
2.3 Nguyên nhân do can thiệp
Do thầy thuốc khi chăm sóc thai phụ chuyển dạ dùng Oxytoin không đúng chỉ định, liều lượng, theo dõi không cẩn thận
Các thủ thuật kéo thai, giác hút, dùng forceps thực hiện không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng kĩ thuật
3 Triêu chứng
Nói chung, vỡ tử cung ở một tử cung hoàn toàn bình thường thì trước khi võ bao giờ cũng qua giai đoạn dọa vỡ
3.1 Dọa vỡ tử cung
Đau bụng ngày càng tăng sau khi vỡ ối, thai phụ quằn quại
Cơn co tử cung ngày càng mạnh, dồn dập, cơn co càng kéo dài
Tử cung bị chia làm 2 khối, thắt ở giữa như hình quả bầu nậm Khối dưới là đoạn dưới tử cung bị kéo dài (có khi lên tới rốn), dãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao Chỗ thắt ở giữa gọi là vòng Bandl
Nắn ở bên tử cung thấy 2 dây chằng tròn nổi rõ, căng lên như dây đàn đó là dấu hiệu Frommel Nghe tim thai: có thể nghe thấy nhịp tim thai còn bình thường, nhưng thong thường là dấu hiệu của suy thai
Thăm khám âm đạo thấy ngôi thai bất thường, hoặc ngôi chỏm sa chi và ối đã vỡ hoặc khung chậu hẹp, ở giai đoạn này nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới vỡ tử cung
3.2 Vỡ tử cung
3.2.1 Cơ năng
Đã có dấu hiệu dọa vỡ tử cung nhưng bị bỏ qua như đau bụng dồn dập sau khi vỡ ối, đau bụng quằn quại
Sau đó bệnh nhân đau nhói lên rồi tự nhiên hết đau
Bệnh nhân cảm thây ngày càng mệt, vã mồ hôi và cảm thấy máu chảy ra qua âm đạo
3.2.2 Thực thể
Nhìn thây bệnh nhân mệt mỏi, da niêm mạc ngày càng nhợt nhạt, thở nông nhanh, bụng chướng nhẹ, không thấy hình tử cung
Chân tay lạnh, mach nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ
Nắn bụng: đau toàn bụng và có điểm đau mạnh hơn, cảm giác các phần thai nhi lổn nhổn dưới da bụng, không thấy tử cung
Trang 3Nếu vỡ tử cung không hoàn toàn thì lớp cơ tử cung bị vỡ, nhưng lớp phúc mạc vẫn còn, khám sẽ thấy những dấu hiệu:
Nhìn: hình dáng tử cung không còn hình trứng
Nắn: cơn co tử cung không rõ, có một vùng mềm, nắn nhói đau
Nghe: không nghe thấy tim thai
Thăm âm đạo: không thấy ngôi thai hoặc ngôi thai cao hơn trước Khi thăm khám thấy máu chảy
ra nhiều, màu đỏ tươi
(A) (B) Hình 14.2 (A) Vỡ tử cung hoàn toàn (B) Vỡ tử cung không hoàn toàn.
3.3 Vỡ tử cung ở tử cung có sẹo mổ cũ
3.3.1 Dấu hiệu báo trước khả năng nứt sẹo mổ cũ
Thai phụ có tiền sử mổ tử cung lấy thai hoặc mổ bênh lý như bóc nhân xơ hay mổ tạo hình tử cung
Trong tháng cuối hoặc trong chuyển dạ thai phụ thấy:
Đau bụng từng cơn nhe trong 3 tháng cuối hay đau bụng tromg khi chuyển dạ
Khi đau bụng thai phụ thấy ở vùng tử cung nơi có sẹo mổ cũ có một điểm đau khu trú tương ứng với sẹo mở tử cung cũ
Khám: thây điểm đau cố định khu trú ở vùng sẹo mổ tử cung cũ
3.3.2 Dấu hiệu nứt sẹo hay vỡ tử cung ở tử cung có sẹo mổ cũ
Cơ năng:
Thai phụ thấy đau bụng từng cơn nhẹ, nhưng mỗi cơn đau thai phụ thấy có một điểm đau cố định tại vùng sẹo mổ tử cung cũ
Sau đó thai phụ thấy ra một vài giọt máu đỏ tươi qua âm đạo, cơn co và điểm đau khu trú rõ rệt hơn
Thực thể:
Có cơn co tử cung rõ nhưng thường không mạnh lắm nắn tử cung thấy điểm đau tương ứng đường sẹo mổ tử cung cũ Nhìn đôi khi thấy hình dáng tử cung bình thường
Thăm âm đạo có thể thây sự thay đổi ở cổ tử cung, ối còn hay đã vỡ, nhưng quan trong là có máu
đỏ tươi theo không
4 Hướng xử trí
4.1 Trong khi có thai
Đôi khi có nứt sẹo ở 3 tháng cuối của thai kì, do vậy những thai phụ có vết mổ tử cung cũ phải đăng kí quản lí thai nghén ở cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật Tháng cuối thời kì thai nghén nên
Trang 4vào viện trước ngày dự kiến đẻ khoảng 2 tuần, đặc biệt ở những thai phụ có vết mổ tử cung cũ dưới 24 tháng
Những thai phụ có bất thường khung chậu như hẹp méo gù vẹo hay người thấp bé cũng nên đăng
kí đẻ tại cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật
4.2 Trong khi chuyển dạ
Những thai phụ có nguy cơ đẻ khó như khung chậu bất thường, người thấp bé, ngôi bất thường, tiền sử đẻ khó, tử cung có sẹo mổ cũ phải được chuyển ngay lên tuyến có khả năng phẫu thuật, phải được các bác sĩ chuyên khoa và hộ sinh điều dưỡng khám xás định nguy cơ vỡ tử cung và được theo dõi sát khi chưa có chỉ định mổ lấy thai
4.2.1 Nếu là dọa vỡ tử cung
Ở tuyến cơ sở: người điều dưỡng tiêm ngay thuốc giảm go tử cung như papaverin 0, 04g Tuỳ theo chỉ định của bác sĩ có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Sau đó chuyển nhanh bệnh nhân lên tuyến trên bằng phương tiện nhẹ nhàng an toàn và có nhân viên y tế đi kèm
Ở tuyến bệnh viện có khả năng phẫu thuật: tùy theo tình hình điều kiện sản khoa mà có 2 xu hướng:
Nếu có đủ điều kiện làm forceps lấy thai: người điều dưỡng chuẩn bị forceps và hồi sức sau sinh Nếu không đủ điều kiện làm forceps thì phải mổ lấy thai, người điều dưỡng làm công tác chuẩn
bị thai phụ mổ lấy thai
4.2.2 Nếu là vỡ tử cung
Ở tuyến cơ sở: hồi sức tích cực và chống shock, khi HA ổn định thì chuyển lên có cơ sở có phẫu thuật để mổ cấp cứu
Ở tuyến bệnh viện chuyên khoa: tốt nhất là xử trí từ giai đoạn dọa vỡ, cần hồi sức tích cực bằng nguồn máu và chống shock, đôi khi phải vừa hồi sức cừa mổ
4.2.3 Nếu là nứt sẹo mổ tử cung cũ
Ở tuyến cơ sở: dùng ngay thuốc giảm co mạnh và chuyển lên tuyến trên khi có dấu hiệu ở vết mổ
tử cung cũ Nếu đã nứt sẹo mổ cũ thì dung ngay thuốc giảm go và hồi sức tích cực, đồng thời chuyển lên tuyến trên khi huyết áp ổn định
Ở tuyến trên: nếu là nứt sẹo mổ cũ thì vừa giảm go, vừa hồi sức vừa mổ khi HA ổn định Mục đích mổ nói chung là để cứu mẹ Do vâỵ, khi tử cung vỡ dù thai đã chết vẫn phải mổ để cầm máu, tùy trường hợp mà bảo tồn tử cung (khâu lại chỗ vỡ) hay cắt tử cung bán phần
5 Chăm sóc thai phụ có dấu hiệu dọa vỡ và vỡ tử cung
5.1 Chăm sóc thai phụ có dấu hiệu dọa vỡ tử cung
5.1.1 Nhận định
Yếu tố sản khoa, gia đình, xã hội của thai phụ
Nhận định các nguyên nhân tiềm năng: thai to, ngôi bất thường, mẹ có khung chậu hẹp… Chọn đường để lấy thai ra sớm nhất, tùy thuộc mức độ dọa vỡ, độ lọt, ngôi thai
5.1.2 Chẩn đoán điều dưỡng
Lo lắng do đau nhiều
Nguy cơ vỡ tử cung nếu không được theo dõi sát và điều trị tích cực
5.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Động viên tinh thần thai phụ vì lúc này thường hết sức lo sợ, cho thai phụ nằm nghỉ tại giường Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tùy theo mức độ mà tiến hành hồi sức
Tiêm thuốc giảm go
Phân tích biểu đồ chuyển dạ, kết hợp các dấu hiệu lâm sàng
Hồi sức thai nếu có suy thai
Chuẩn bị thai phụ như một cuộc đẻ có can thiệp
Trang 5Nếu có chỉ định forceps: chuẩn bị đầy đủ phương tiện nhân lực, thông tiểu giảm đau, kiểm soát tử cung sau đẻ
Nếu mổ, chuẩn bị thật khẩn trương, mời khoa nhi phối hợp chăm sóc trẻ sơ sinh
5.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Động viên tinh thần cho thai phụ yên tâm
Lấy các DHS, thông tiểu xem màu sắc số lượng nước tiểu và là xẹp bàng quang để giúp bác sĩ loại trừ dấu hiệu giả của dọa vỡ tử cung (hình quả bầu)
Thực hện khẩn cấp y lệnh của bác sĩ: tiêm thuốc giảm go, hồi sức hoặc thực hiện y lệnh đẻ đường dưới hy mổ lấy thai, đây là những y lệnh cấp cứu số 1 trong sản khoa
Thực hiện đến đâu phải báo cáo kết quả thực hiện y lệnh và tình trạng thai phụ cho bác sĩ biết
5.1.5 Đánh giá
Đánh giá kết quả tốt hay xấu dựa vào:
Tính khẩn trương trong xử trí
Khả năng theo dõi lâm sàng, chẩn đoán sớm (không đợi đến lúc đoạn dưới giãn mỏng, vòng thắt dâng cao)
Đúng qui trình, việc nào cần làm trước
5.2 Chăm sóc thai phụ bị vỡ tử cung
5.2.1 Nhận định
Nhận định tình trạng mất máu và shock mất máu thông qua các dấu hiệu sinh tồn và hiện tượng chảy máu ra ngoài, chảy máu trong
Nhận định khả năng cấp cứu của cơ sở bệnh viện để có biện pháp thích ứng nhằm cứu sống và ổn định tư tưởng cho gia đình thai phụ
5.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng
Choáng do đau và mất máu
Thai phụ có nguy cơ tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời
5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Thông tin 2 chiều: bệnh viện thông báo tình trạng bệnh nặng của thai phụ cho gia đình, gia đình cung cấp những thông tin cần thiết để phối hợp cứu chữa thai phụ Thông báo với gia đình thai phụ về sự cần thiết phải phẫu thuật, động viên thai phụ và người nhà phối hợp trong quá trình chăm sóc thai phụ trước và sau phẫu thuật
Theo dõi các DHS và đánh giá tình trạng mất máu, khả năng đáp ứng hồi sức tích cực và dự trữ máu
Chuyển mổ ngay sau khi đã làm đủ phần chuẩn bị phẫu thuật
Di chuyển thai phụ trong tình trạng shock mất máu
Thực hiện y lệnh khẩn trương, chính xác
5.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Giải thích cho thai phụ và người nhà về tình trạng của thai phụ sau khi đã xin ý kiến bác sĩ Không được tự động giải thích tùy tiện Đọng viên để thai phụ và người nhà yên tâm, tin tưởng vào trình độ chuyên môn
Hỏi làm bệnh án, lấy các dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần trong và sau mổ cầm máu do vỡ tử cung Thực hiện y lệnh hồi sức tích cực, vừa thực hiện vừa theo dõi đánh giá kết quả hồi sức, vừa báo cáo cho bác sĩ biết, đặc biệt lượng máu đã được truyền và kết quả hồi sức
Thực hiện chuẩn bị mổ cấp cứu theo qui định của bệnh viện và y lệnh của bác sĩ, vệ sinh sát trùng vùng mổ
Trang 6Chuyển thai phụ lên nhà mổ khi được lệnh của bác sĩ Trong khi chuyển vẫn phải hồi sức và phải thật nhẹ nhàng chống shock do di chuyển
Luôn luôn túc trực theo dõi tring khi bác sĩ xử trí vỡ tử cung Thực hiện các y lệnh đầy đủ, nghiêm túc, kịp thời, chính xác và vô trùng, không được làm ẩu
5.2.5 Đánh giá
Kết quả tốt hay xấu phụ thuộc vào:
Khả năng chẩn đoán vỡ tử cung
Khả năng xử trí khẩn trương
Khả năng hồi sức và chăm sóc trước, trong, sau mổ
LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI
Anh (chị) hãy chọn và khoanh tròn vào câu trả lời đúng nhất
Câu 1 Dấu hiệu chính của dọa vỡ tử cung ở một thai phụ đang chuyển dạ là:
A Thai phụ thấy nước ối ra ở âm đạo
B Mạch của thai phụ nhanh nhỏ khó bắt
C Da xanh, vã mồ hôi
D Đau bụng từng cơn, đau quằn quại, cơn co tử cung ngày càng mạnh, dồn dập
Câu 2 Dấu hiệu chính của vỡ tử cung ở một thai phụ đang chuyển dạ là:
A Thai phụ thấy nước ối ra ở âm đạo
B Có biểu hiện của suy thai
C Vã mồ hôi, da niêm mạc ngày càng nhợt nhạt, thở nhanh nông
D Đau bụng từng cơn, đau quằn quại, cơn co tử cung ngày càng mạnh, dồn dập
Câu 3 Chọn câu đúng khi nói về nguyên nhân gây vỡ tử cung do can thiệp:
A Tiến hành các thủ thuật không đúng chỉ định và điều kiện
B Ngôi thai bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi chỏm thai to mắc vai, ngôi mông mắc đầu hậu…
C Do tử cung bị tổn thương: con rạ đẻ nhiều lần, tiền sử đa thai, tử cung có sẹo mổ cũ
D Khung xương chậu bất thường làm cho thai không qua được
Câu 4 Chọn câu đúng khi nói về nguyên nhân gây vỡ tử cung do thai:
A Tiến hành các thủ thuật không đúng chỉ định và điều kiện
B Ngôi thai bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi chỏm thai to mắc vai, ngôi mông mắc đầu hậu…
C Do tử cung bị tổn thương: con rạ đẻ nhiều lần, tiền sử đa thai, tử cung có sẹo mổ cũ
D Khung xương chậu người mẹ bất thường làm cho thai không qua được
Câu 5 Lập kế hoạch chăm sóc thai phụ vỡ tử cung ngoại trừ:
A Di chuyển thai phụ trong tình trạng shock mất máu
B Thực hiện y lệnh khẩn trương chính xác
C Theo dõi các DHS, đánh giá độ mất máu, mức độ tổn thương do vỡ tử cung
D Thực hiện khẩn trương y lệnh bác sĩ như tiêm Oxytocin, hồi sức thai, thực hiện y lệnh đẻ đường dưới hay mổ lấy thai
Câu 6 Lập kế hoạch chăm sóc thai phụ dọa vỡ tử cung ngoại trừ:
A Di chuyển thai phụ trong tình trạng shock mất máu
B Thực hiện y lệnh khẩn trương chính xác
C Thực hiện khẩn trương y lệnh bác sĩ như tiêm thuốc giảm go, hồi sức thai, thực hiện y lệnh đẻ đường dưới hay mổ lấy thai
D Theo dõi các DHS, tùy mức độ tổn thương mà tiến hành hồi sức
Trang 7Câu 7 Lập kế hoạch chăm sóc thai phụ dọa vỡ tử cung ngoại trừ:
A Động viên tinh thần thai phụ vì lúc này thường hết sức lo sợ, cho thai phụ nằm nghỉ tại
giường
B Thực hiện y lệnh khẩn trương chính xác
C Thực hiện khẩn trương y lệnh bác sĩ như tiêm thuốc Oxytocin, hồi sức thai, thực hiện y lệnh đẻ đường dưới hay mổ lấy thai
D Theo dõi các DHS, tùy mức độ tổn thương mà tiến hành hồi sức
Đáp án: 1.D 2.C 3.A 4.B 5.D 6.C 7.C
