Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán đột quỵ não do thuyên tắc từ tim

Bài viết Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán đột quỵ não do thuyên tắc từ tim nghiên cứu giá trị của siêu âm tim qua thành ngực và Siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt là siêu âm tim 3 chiều trong phát hiện bệnh căn nguyên ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc não từ tim.

SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO

DO THUYÊN TẮC TỪ TIM

Nguyễn Tuấn Vũ 1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đột quị do thuyên tắc từ tim chiếm 15-40% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ não Đột

quỵ do thuyên tắc từ tim thường là trường hợp nặng và hay tái phát, việc điều trị và tiên lượng bệnh thay đổi theo từng trường hợp khác nhau Bằng chứng của nguồn gốc thuyên tắc não từ tim cần được chẩn đoán bằng các phương pháp hình ảnh học Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt hiện nay siêu âm tim 3 chiều được sử dụng để phát hiện nguồn gốc của thuyên tắc Bệnh nhân bị đột quỵ do thuyên tắc từ tim có thể có triệu chứng và biểu hiện của bệnh căn nguyên (rung nhĩ, bệnh tim hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ), nhưng cũng có thể không có triệu chứng và dấu hiệu gì, thậm chí kết quả siêu âm tim có thể bình thường (lỗ bầu dục thông thương, phình vách liên nhĩ)

Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị của siêu âm tim qua thành ngực và Siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt là

siêu âm tim 3 chiều trong phát hiện bệnh căn nguyên ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc não từ tim

Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả hàng loạt ca bệnh nhân nghi ngờ bị

thuyên tắc não từ tim được gửi đến khoa siêu âm tim bệnh viện MEDIC Hòa Hảo làm siêu âm tim chẩn đoán trong thời gian từ 01/2015 - 07/2020 Các bệnh nhân này đều được khẳng định bị nhồi máu não hoặc Cơn thiếu máu não thoáng qua bởi BS chuyên khoa thần kinh, có đối chiếu với kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) não hoặc chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) não Bệnh nhân được làm siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện sau đó ở những trường hợp Siêu âm tim qua thành ngực âm tính hoặc có những dấu hiệu không giải thích được bệnh cảnh

Kết quả: 72 bệnh nhân (65 đột quị và 7 cơn thoáng thiếu máu não) bao gồm 32 nam và 40 nữ, tuổi trung

bình 50 ± 16 Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều được làm ở tất cả bệnh nhân, ghi nhận có 42 ca cần làm Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều (21 trường hợp hẹp 2 lá kèm rung nhĩ, 2 trường hợp dãn nhĩ trái do rung nhĩ cơn, 13 ca có kết quả siêu âm tim qua thành ngực bình thường) Huyết khối tiểu nhĩ trái được phát hiện ở 20 bệnh nhân hẹp van 2 lá rung nhĩ, cản âm tự phát nhĩ trái và tiểu nhĩ trái được phát hiện ở 16 ca hẹp 2 lá kèm rung nhĩ và 2 ca dãn nhĩ trái do rung nhĩ cơn Trong số 13 bệnh nhân có kết quả bình thường trên Siêu âm tim qua thành ngực, có 9 trường hợp Lỗ bầu dục thông thương được phát hiện trên siêu âm tim qua thực quản 3 chiều, một trường hợp lỗ bầu dục thông thương phối hợp phình vách liên nhĩ, một trường hợp có mảng xơ vữa kèm huyết khối khu trú ở động mạch chủ ngực xuống và 2 trường hợp bình thường Đặc biệt có một trường hợp

U nhầy thất trái được phát hiện trên Siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực

Kết luận: Bên cạnh việc phát hiện các bệnh tim có nguy cơ cao gây thuyên tắc não, siêu âm tim cũng có thể

phát hiện được các sang thương tim tiềm ẩn có thể gây đột quỵ do thuyên tắc não Siêu âm tim qua thành ngực hiệu quả trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc não với nguy cơ cao từ thất trái Siêu âm tim qua thành ngực

2 chiều và 3 chiều phối hợp với siêu âm tim qua thực quản hiệu quả hơn trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc não từ tim

Từ khóa: đột quỵ do thuyên tắc não từ tim, siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN), siêu âm tim qua thực

quản (SATQTQ), siêu âm tim 3 chiều

Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Tuấn Vũ ĐT: 0903618842 Email: tuanvu2401@yahoo.com

ABSTRACT

THREE DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY IN DETECTING CARDIAC EMBOLIC STROKES

Nguyen Tuan Vu

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 3 - 2021: 148 - 156

Background: Cardiogenic embolism accounts for 15 to 40 % of all ischemic strokes In general, cardiogenic

embolic strokes are severe cases and usually recurrent, the treatment and prognosis are different from other strokes Cardiac embolic strokes need to be diagnosed by imaging tools with evidence of cardiac resources of embolism Transthoracic and Transesophageal Echocardiography, especially Three dimensinal Echocardiography currently are useful tools for detection of the cardioembolic resources Cardioembolic strokes may have symptoms and signs (atrial fibrillation, rheumatic heart disease, infective endocarditis …) but may not have any symptom and sign even have normal result on transthoracic ehocardiography in some cardioembolic strokes (Patent Foramen Ovale, IAS aneurysm…) Especially there were one case of LV Myxoma revealed from 3D-TTE

Objectives: By TTE and TEE, especially Three dimensional Echocardiography detection of cardiacembolic

resources in suspected cardioembolic stroke patients

Methods: Suspected cardiogenic embolic strokes were refered to our department to perfome

echocardiography from January 2015 to July 2020 All studied patients were determined cerebral infarction or TIA by neurologist with appropriate results of brain MRI or MSCT Two dimensional and Three dimensional TTE was formerly performed, and TEE followed latter in patients who had negative or unexplained findings on Transthoracic Echocardiography

Results: 72 patients (65 strokes and 7 transient ischemic attacks) including 32 men and 40 women, mean

age 50 ± 16 Transthoracic Echocardiography was done for all patients There were 42 cases of 3D-TEE were performed (21 cases of MS with AF, 2 cases of left atrial dilation due to intermittent atrial fibrillation, 13 cases of normal result on 2D& 3D-Transthoracic Echocardiography, 3cases of Endocarditis and 3 cases of LA Myxoma) LAA Thrombus were detected in 20 cases of MS with AF Spontaneous contrast in LA and LAA revealed in 16 cases of MS with AF In 2 cases with left atrial dilation we found spontaneous contrast in the LA and LAA In 13 cases of normal result on transthoracic echocardiography, there were 9 cases of PFO, one case of PFO associated

with IAS aneurysm, one case of atheromatous plaque with adjacent thrombus and 2 normal results

Conclusion: Beside major risk cardiogenic sources, Echocardiography can detect underlying cardiac lesions

of cardioembolic stroke TTE has been shown to be effective in detecting potential cardiac sources at ventricles 2D&3D-TTE associated with 3D-TEE obtain more effectiveness in detection of cardiogenic sources

Keywords: cardiac embolic stroke, transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography

(TEE), three dimensional echocardiography (3D-TEE)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não l| nguyên nh}n đứng hàng thứ

2 gây tử vong cho nhân loại, chỉ đứng sau bệnh

tim thiếu máu cục bộ, với 5,5 triệu người chết

năm 2016(1) Khoảng 85% c{c trường hợp đột quỵ

do thiếu máu cục bộ cấp tính(2) Trung bình 40

giây có một ca mắc mới(3) và 4 phút có một ca tử

vong(4)

Tỉ suất mới mắc ở miền nam là 161/100.000

and tỉ lệ hiện mắc là 415/100.000(5)

Đột quỵ não do thuyên tắc từ tim chiếm 15

to 40 % đột quỵ do thiếu máu não cục bộ(6) Tỉ suất mới mắc là 20% ở Mỹ,19% tại Úc, 31% ở Pháp, 38% tại Hy Lạp và 17% ở Đức(7)

Do thường hay t{i ph{t, điều trị và tiên lượng c{c trường hợp đột quỵ não do thuyên tắc

từ tim khác với c{c đột quỵ não khác Quan trọng l| x{c định xem c{c trường hợp đột quỵ này có phải do thuyên tắc từ tim Có nhiều phương ph{p chẩn đo{n để phát hiện nguồn gốc

của thuyên tắc, nhưng siêu }m tim nhất là siêu

âm tim 3 chiều hiên nay là kỹ thuật được lựa

chọn h|ng đầu cung cấp những thông tin toàn

diện về nguy cơ thuyên tắc từ tim ở bệnh nhân

đột quỵ não

Mục tiêu

Vai trò của siêu âm tim 2 chiều và 3 chiều

qua thành ngực trong phát hiện nguồn gốc gây

thuyên tắc của những bệnh nh}n nghi đột quỵ

não do thuyên tắc từ tim

Vai trò của Siêu âm tim 3 chiều qua thực

quản trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc

của những bệnh nhân nghi đột quỵ não do

thuyên tắc từ tim

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nh}n đã được x{c định có nhồi

máu não bởi c{c b{c sĩ chuyên khoa thần kinh,

có đối chiếu kết quả chụp MRI hoặc MSCT não

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có nhồi m{u não nhưng bệnh

nhân hoặc người nh| không đồng ý tham gia

nghiên cứu,

Bệnh nhân có rối loạn tri giác không hợp tác

được dể làm siêu âm,

Bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém và chống

chỉ định siêu âm tim qua thực quản,

Bệnh nhân có chỉ định siêu âm tim qua thực

quản nhưng chất lượng hình ảnh kém

Thời gian thực hiên

Nghiên cứu từ 01/2015- 07/2020

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả hàng

loạt ca

Phương pháp thực hiện

Bệnh nhân tai biến mạch m{u não được các

b{c sĩ chuyên khoa thần kinh ở các bv trong

TP Hồ Chí Minh gửi đến bệnh viện MEDIC

Hòa Hảo để làm siêu âm tim qua thành ngực

(SATQTN) và siêu âm tim qua thực quản

(SATQTQ) tìm nguồn gốc của thuyên tắc não

từ tim

Bệnh nh}n được SATQTN, máy Philips ie 33, qua thành ngực đầu dò Philips X 5-1xMATRIX array transducer, siêu }m 2 D v| 3D đủ các kiểu Live 3D, full volume, 3D zoom Sau đó SATQTQ đầu dò Philips X 7-2xMATRIX

Cách đo đạc

Kích thước nhĩ tr{i đo trên mật cắt 4 buồng

từ mỏm, đường kính thất trái và chức năng t}m thu thất tr{i đo trên siêu }m tĩnh mạch (TM), hẹp van 2 lá sử dụng mặt cắt cạnh ức đo diện tích mở van, mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo độ chênh áp qua van 2 lá, áp lực động mạch (ĐM) phổi, hở van 2 l{ đ{nh gi{ mức đô hở qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm v| đo vena contracta, huyết khối nhĩ tiễu nhĩ tr{i xem trên siêu }m tim qua thực quản mật cắt 450

Định nghĩa các biến số

Tuổi, ph{i tính, đặc điểm l}m s|ng l| đột quị hay cơn tho{ng thiếu máu não, thông số trên siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều, thành ngực

3 chiều, thực quản 2 chiều, thực quản 3 chiều bao gồm kích thước nhĩ tr{i, đường kính thất trái cuối t}m trương, ph}n suất tống máu thất trái, diện tích mở van 2 lá, mức độ hở van 2 lá, huyết khối nhĩ tr{i, huyết khổi tiễu nhĩ tr{i, huyết khối thất trái, cản âm tự ph{t nhĩ tr{i, cản âm tự phát tiểu nhĩ tr{i, cản âm tự phát thất trái, sùi Osler, u nhĩ tr{i, u thất tr{i, đối với huyết khối và u cần

mô tả vị trí, kích thước, cuống bám ở đ}u, độ di động

Xử lí thống kê

Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 Các

số liệu được trình bày theo giá trị tuyệt đối và tỉ

lệ phần trăm so với tổng số trong nhóm

KẾT QUẢ

Tổng cộng 72 bệnh nhân (65 đột quị v| 7 cơn thoáng thiếu máu não) bao gồm 32 nam và 40

nữ, tuổi trung bình 50 ± 16 Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều được làm ở tất cả bệnh nhân, ghi nhận có 40 ca cần làm Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều (21 trường hợp hẹp 2

l{ kèm rung nhĩ, 2 trường hợp dãn nhĩ tr{i do

rung nhĩ cơn, 13 ca có kết quả siêu âm tim qua

thành ngực bình thường, 3 ca viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng, 3 ca u nhầy nhĩ tr{i)

Huyết khối tiểu nhĩ tr{i được phát hiện ở 20

bệnh nhân hẹp van 2 l{ kèm theo rung nhĩ, c{c

trường hợp hẹp van 2 lá này không phát hiện

được huyết khối hoặc cản âm tự phát trong tiểu

nhĩ tr{i trên Siêu }m tim qua th|nh ngực kể cả 2

chiều và 3 chiều Những trường hợp huyết khối

tiểu nhĩ tr{i lớn có thể nhận ra nhanh trên Siêu

âm tim qua thực quản 2 chiều, nhưng có 3 ca

huyết khối mỏng dính vào thành của tiểu nhĩ

trái cần có hình ảnh 3 chiêu nhờ chức năng 3D

zoom mới phát hiện được Chức năng X-plane

của Siêu âm tim 3 chiều cũng giúp khảo s{t đồng

thời tiểu nhĩ tr{i ở 2 mặt cắt khác và vuông góc

nhau, nâng cao khả năng ph{t hiện huyết khối

tiểu nhĩ tr{i

Cản âm tự ph{t nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ tr{i được

phát hiện ở 16 ca hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ, 2 ca

dãn nhĩ tr{i do rung nhĩ cơn Trong số 13 bệnh

nhân có kết quả bình thường trên Siêu âm tim

qua thành ngực, có 9 trường hợp lỗ bầu dục

thông thương được phát hiện trên siêu âm tim

qua thực quản 3 chiều, một trường hợp lỗ bầu

dục thông thương phối hợp phình v{ch liên nhĩ,

một trường hợp mảng xơ vữa có huyết khối ở

động mạch chủ ngực xuống, v| 2 trường hợp

bình thường

Đặc biệt có 1 trường hợp u nhầy thất trái

được phát hiện trên siêu âm tim 3 chiều qua

thành ngực nhờ chức năng 3D zoom Chức năng

này của siêu âm tim 3 chiều qua th|nh ngưc

trình bày rất rõ c{c đặc điểm qun trọng của u

nhầy như cuống, độ di động và nhất là bề mặt

của u nhầy sần sùi, giúp phân biệt u nhầy thất

trái với huyết khối trong những trường hợp khó

Bảng 1: Đặc điểm dịch tể học

Tuổi 50±16 Nam/ nữ 32/40=0,8 Đột quị 65 (90%) Cơn thoáng thiếu máu não 7 (10%)

Siêu âm tim qua thành ngực 72 (100%)

Siêu âm tim qua thực quản 40 (56%)

Bảng 2: Nguyên nhân gây đột quỵ não do thuyên tắc

từ tim

Nguyên nhân đột quỵ não

do thuyên tắc Bệnh nhân ( % )

Hẹp van 2 lá hậu thấp (78%) kèm rung nhĩ và 6 ca 27 (37%), trong đó: 21 ca

(22%) không kèm rung nhĩ Rung nhĩ không kèm bệnh

van 2 lá 17 (24%)

Lỗ bầu dục thông thương

(PFO)

10 (14%), trong đó 9 ca PFO

và 1 ca PFO kèm phình vách

liên nhĩ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 (4%)

Sa van 2 lá 3 (4%) Huyết khối thất trái 2 (3%)

U nhầy nhĩ trái 3 (4%)

U nhầy thất trái 1 (1,5%) Mảng xơ vữa loét có huyết

khối ở ĐMC ngực xuống 1 (1,5%) Suy nút xoang 3 (4%) Kết quả SAT bình thường 2 (3%)

PFO: Patent Foramen Ovale

Hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ chiếm đa số trong c{c nguyên nh}n g}y đột quỵ não do thuyên tắc

từ tim, kế đến là rung nhĩ không do hẹp 2 lá và

lỗ bầu dục thông thương U nhầy thất trái rất hiếm và chỉ gặp một trường hợp

Bảng 3: So sánh giữa SATQTQ với SATQTN trong

phát hiện nguồn gốc thuyên tắc

Nguồn gốc thuyên tắc SATQTN SATQTQ

Cản âm tự phát 12 18 Huyết khối nhĩ trái 12 15 Huyết khối tiểu nhĩ trái 0 20

Lỗ bầu dục thông thương 3 10 Sùi Osler 1 3

U nhầy nhĩ trái 3 3

U nhầy thất trái 1 - Huyết khối thất trái 2 - Mảng xơ vữa loét ĐMC - 1

Siêu âm tim qua thực quản với chức năng 3D chiếm ưu thế tuyệt đối so với Siêu âm tim qua thành ngực trong phát hiện huyết khối tiễu nhĩ trái và lỗ bầu dục thông thương U nhầy thất trái

và huyết khối thất trái bám ở mỏm hoặc thành trước, vách liên thất trước thường xem rõ trên siêu âm tim qua thành ngực, nhất là siêu âm tim qua thành ngực 3D, vì kỹ thuật 3D giúp khảo sát

vị trí, kích thước, cuống, độ di động và bề mặt rất rõ

Siêu âm tim qua thành ngực phát hiện được

nguyên nhân gây thuyên tắc từ tim trong một

v|i trường hợp

Siêu âm tim qua thực quản 3D được chị định

ở bệnh nh}n có nguy cơ cao bị thuyên tắc não

như hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ, hoặc trong

trường hợp kết quả của siêu âm tim qua thành

ngực không rõ hoặc không giải thích được, hoặc

khi cần thông tin để quyết định điều trị

BÀN LUẬN

Nguy cơ cao đột quỵ não do thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ

Rung nhĩ l| loạn nhịp thường gặp nhất,

chiếm tỉ lệ 1% dân số, tăng dần theo tuổi(8) Tỉ

suất mới mắc của đột quỵ não trong rung nhĩ

khoảng 2-10,5% mỗi năm, tùy thuộc vào các yếu

tố nguy cơ(9,10) bao gồm dãn nhĩ tr{i(11)

Rung nhĩ g}y ra 45% c{c trường hợp đột quỵ

não do thuyên tắc ở phương T}y(12), trong nghiên

cứu của chúng tôi là 25%

Siêu âm tim qua thành ngực đo đạc kích

thước và chức năng c{c buồng tim, chẩn đo{n

bệnh van tim, phát hiện được huyết khối nhĩ tr{i

và cản âm tự phát trong một số trương hợp, siêu

âm tim qua thành ngực 3 chiều giúp định vị và

chẩn đo{n hình dạng kích thước v| độ di động

huyết khối nhĩ tr{i

Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều đ{nh gi{

hình dạng v| kích thước tiểu nhĩ tr{i, đo vận tốc

máu trong tiểu nhĩ l| yếu tố liên quan đến sự

thành lập huyết khối tiểu nhĩ, ph{t hiện và loại

trừ cản âm tự phát và huyết khối trong nhĩ trái

và tiểu nhĩ tr{i

Độ nhạy v| độ chuyên của Siêu âm tim qua

thực quản trong phát hiện huyết khối nhĩ tr{i v|

tiểu nhĩ tr{i gần 99%(13)

Trên bệnh nh}n đột quị não do rung nhĩ, có

thể không thấy huyết khối nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ

tr{i, nhưng có giảm co thắt và chức năng tiểu nhĩ

trái, biểu hiện thành giảm vận tốc ma1utrong

tiểu nhĩ tr{i v| dãn tiểu nhĩ tr{i Trong 4 hình

dạng của tiểu nhĩ tr{i (xương rồng, cánh gà, ống

hứng gió, cải hoa), các bệnh nhân có hình dạng

tiểu nhĩ tr{i không phải dạng cánh gà, dễ bị các biến cố thuyên tắc hơn sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kh{c(14)

Bệnh van tim hậu thấp

Hẹp van 2 lá chiếm đa số, đột quỵ não thường xảy ra trên bệnh nhân hẹp van 2 lá kèm rung nhĩ, dãn to nhĩ tr{i, có cản âm tự phát, có hay không có huyết khối được phát hiện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp 2 lá hậu thấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nh}n g}y đột quỵ não do thuyên tắc: 37%, trong khi ở c{c nước phát triển là 12,4%(15,16,17)

Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều chẩn đo{n x{c định hẹp van 2 l{, nhưng chính Siêu âm tim qua thực quản với các kiểu live 3D, full volume và 3D zoom phát hiện cản

âm tự phát, huyết khối nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ tr{i với độ nhạy v| độ chuyên cao hơn

Huyết khối thất trái

Đặc điểm siêu âm của huyết khối thất trái

Khối echo dầy, giới hạn rõ, bám vào nội mạc

cơ tim nhưng ph}n biệt rõ với nội mạc, thường không có cuống, chân rộng, ít di động hơn so với

u nhầy, bê mặt ít sần sùi so với u nhầy, v| được thấy ít nhất trên 2 mặt cắt khác nhau

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một trường hợp huyết khối thất trái ở mỏm trên bệnh nhân Nhồi m{u cơ tim cũ tạo phình vách thất, một trường hợp huyết khối thất trái trên bệnh nhân

có Bệnh tim thiếu máu cục bộ gây suy tim nặng

U tim

Có 2 loại u tim g}y ra đột quỵ não do thuyên tắc thường gặp là u nhầy (Myxoma) và u nguyên bào sợi cơ nhú (Papillary fibroelastoma) U nhầy thường gặp nhất, khu trú 75% ở nhĩ tr{i, 20% ở nhĩ phải, v| 5% đều nhau ở 2 thất(18)

U nhầy g}y 1% đột quỵ ở người trẻ Thuyên tắc xảy ra ở 40-50% bệnh nhân do huyết khối hoặc mảng vỡ bong ra từ u nhầy

Trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực, u nhầy nhĩ tr{i l| khối echo dầy, rất di động, có cuống, bám vào nội mạc cơ tim, vị trí bám

thường gặp nhất là hố bầu dục (Fossa ovalis)

Siêu âm tỉm qua thực quản giúp đ{nh gi{ kích

thước và hình dạng u nhầy chính x{c hơn, cung

như x{c định cuống rõ r|ng hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một ca u

nhầy thất trái (LV Mymoma) có cuống bám vào

vách liên thất gần mỏm, lệch ra phía trước, do

đó chỉ cần siêu âm tim qua thành ngực là phát

hiện được, nhưng phải có chức năng 3D zoom

mới thấy rõ toàn bộ hình 3 chiều của khối u, với

cuống rất rõ r|ng v| di động nhiều, bề mặt

nhám sần sùi

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Biến cố thuyên tắc xảy ra từ 22% đến 50% các

trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng(19).Tỉ

suát mới mắc của đột quỵ não do viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng là 15-20%, với đa số các biến cố

thuyên tắc xảy ra trong 7-10 ng|y đầu tiên Siêu

âm tim giữ vai trò quan trọng trong tiên đo{n

các biến cố thuyên tắc(20)

Sùi van 2 l{ có kích thước trên 10mm có

nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc Siêu âm

tim qua thực quản 3 chiều được chỉ định khi siêu

âm tim qua thành ngực không phát hiện được

sùi do kích thước sùi nhỏ, hoặc khó khảo sát do

phản âm mạnh của van tim nhân tạo Siêu âm

tim qua thực quản 3 chiều ngoài viêc chẩn đo{n

x{c định vị trí, kích thước, hình dạng, độ di động

của sùi, còn x{c định đặc điểm tổn thương van,

rối loạn huyết động, ví dụ van nhân tạo không

cố định tốt, hở cạnh van

Chúng tôi có 3 trường hợp viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng trên bệnh nhân hở van 2 lá nặng,

trong đó có một ca sùi to trên 10 mm

Bảng 4: Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán sùi của

SATQTN và SATQTQ

Độ đặc hiệu 98% 100%

Độ nhạy 44-60% 88-100%

Đột quỵ não do thuyên tắc từ tim có nguy cơ thấp

Phình vách liên nhĩ (Atrial Septal Aneurysm)

Phình v{ch liên nhĩ (ASA) chiếm 1% trên tử

thiết(23) chiếm 4,9% ở những ca làm SATQTQ vì

lý do khác với tìm nguyên nhân gây thuyên tắc(23) Phình v{ch liên nhĩ thường kết hợp với Lỗ bầu dục thông thương (PFO), theo Schneider B

là 77%(24), theo Silver MD & Dorsey JS là 50%(25)

Dữ liệu từ Andreas M cho thấy 54,4% có luồng thông qua v{ch liên nhĩ ở bệnh nhân có Phình v{ch liên nhĩ(26) Cơ chế gây thuyên tắc bao gồm thuyên tắc trực tiếp từ huyết khối thành lập tại phình v{ch liên nhĩ, thuyên tắc nghịch thường qua lổ bầu dục hoặc thông liên nhĩ, từ nguồn gốc tĩnh mạch hoặc từ ứ trệ máu ở phình vách liên nhĩ do kém co bóp trong rung nhĩ(27) Chúng tôi

có một trường hợp đột quỵ não trên bệnh nhân

có Phình v{ch liên nhĩ kết hợp với lỗ bầu dục thông thương, ph{t hiện bằng SATQTQ

Lỗ bầu dục thông thương (PFO: Patent Foramen Ovale)

Lỗ bầu dục thông thương (PFO) là phần cần thiết trong tuần ho|n thai, khi đó m{u có ôxy đi

từ nhĩ phải qua lỗ bẫu dục sang nhĩ tr{i th|nh m{u đại tuần hoàn Lỗ bầu dục thường đóng từ 9-30 tháng, và hiện diện khoảng 1/4-1/3 ở người lớn(28)

PFO hiện diện ở 40-50% c{c trường hợp đột quị không giải thích được(29,30) do đó PFO được xem như l| nguyên nh}n của đột quỵ sau khi đã loại trừ c{c cơ chế khác Tái phát của đột quỵ liên quan PFO là 1-2% mỗi năm Phối hợp giữa PFO v| ASA l|m tăng nguy cơ đột quỵ(31)

Chúng tôi có 10 ca PFO bao gồm 9 ca PFO đơn thuần và một ca kèm ASA

Sa van 2 lá

Sa van 2 lá xảy ra ở 2% dân số chung

Nguy cơ xảy ra các biến chứng thuyên tắc khi van 2 lá dầy nhiều, kết hợp với dãn nhĩ tr{i, rung nhĩ(32)

Cả 3 trường hợp sa van 2 lá trong nghiên cứu của chúng tôi đều có hở van 2 lá nặng kèm dãn nhĩ tr{i

Hôi chứng suy nút xoang

Hội chứng suy nút xoang là loại loạn nhịp thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, gây ra 5-10%

c{c trường hợp đột quỵ h|ng năm

Cản âm tự phát và hoặc huyết khối có thể

hiện diện trong các buồng tim bị dãn Đặt máy

tạo nhịp có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ,

nhưng thuốc kh{ng đông vẫn còn khuyến cáo sử

dụng(33)

KẾT LUẬN

Siêu }m tim l| phương ph{p chẩn đo{n

không xâm lấn được lựa chọn đầu tiên để phát

hiện nguồn gốc gây thuyên tắc từ tim ở các bệnh

nh}n đột quỵ não nghi do thuyên tắc từ tim

Hẹp van 2 lá hậu thấp và lỗ bầu dục thông

thương l| c{c nguyên nh}n h|ng đầu g}y đột

quỵ não do thuyên tắc từ tim

Siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế trong

phát hiện huyết khối trong tiểu nhĩ tr{i, chẩn

đo{n lỗ bầu dục thông thương v| nguồn gốc gây

thuyên tắc ở s}u phía sau như huyết khối trong

động mạch chủ ngực xuống

Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều, bổ sung

cho siêu âm tim qua thành ngực, phát hiện huyết

khối nhỏ ở nhĩ tr{i, cản âm tự phát và huyết khối

tiễu nhĩ tr{i, cung cấp hình ảnh 3 chiều và khảo

sát chức năng tiểu nhĩ tr{i, khảo sát tốt lỗ bầu

dục thông thương, ph{t hiện mảng xơ vữa và

huyết khối động mạch chủ ngực xuống, cung

cấp đủ thông tin cần thiết để can thiệp

Phụ lục: Hình ảnh minh họa của bệnh nhân

trong nghiên cứu này

Hình 1: Huyết khối nhĩ trái trên SATQTQ 3chiều

Hình 2: Huyết khối tiễu nhĩ trái trên SATQTQ kiểu

3D Zoom

Hình 3: Phình vách liên nhĩ (ASA) trên SATQTQ 2

chiều

Hình 4: Phình vách liên nhĩ trên SATQTQ kiểu 3D

Zoom

Hình 5: U nhầy nhĩ trái trên SATQTQ 2 chiều

Hình 6: U nhầy nhĩ trái trên SATQTQ 3 chiều, kiểu

Live 3D

Hình 7: U nhầy thất trái trên SATQTN 2 chiều

Hình 8: U nhầy thất trái trên SATQTQ 3 chiều, kiểu

3D Zoom

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 GBD 2016 Stroke Collaborators (2019) “Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for

the Global Burden of Disease Study 2016” Lancet, 48:439-458

2 Silva GS, Koroshets WJ, et al (2021) “Causes of Ischemic Stroke” URL: www.researchgate.net>publication>226785450

3 Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al (2017) “Heart disease

and stroke statistics – 2017 update: A report from the American

Heart Association” Circulation, 135(10):e146–e603

4 do Carmo JF, Morelato RL, et al (2015) “Disability after stroke: a

systematic review” Fisioter Mov Curitiba, 28(2):407-418

5 Le VT, Le TL, Nguyen HH, Dao TX, Nguyen VT, Pham MB (1999) “Strokes in South Vietnam: an epidemiological study”

Rev Neurol, 155:137–140

echocardiography in selecting patients for anticoagulation after

ischaemic stroke or transient ischaemic attack” J Neurol

Neurosurg Psychiatry, 73:29-33

7 Hart RG, Palacio S, Pearce LA (2002) “Atrial fibrillation, stroke, and acute antithrombotic therapy: analysis of randomized

clinical trials” Stroke, 33:2722-2727

8 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al (2001) “Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for

Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA)

Study” JAMA, 285:2370–2375

9 Son MK, Lim NK, Kim HW, Park HY (2017) “Risk of ischemic stroke after atrial fibrillation diagnosis: A national sample

cohort” PLoS ONE, 12(6):e0179687

10 You JJ, Singer DE, Howard PA, et al (2012) “Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines” Chest,

141(2):e531S–e575S

11 Haft JI, Teichholz LE (2013) “High Incidence of Atrial

Fibrillation or Flutter in Stroke Patients Who Have the Clinical

Risk Factors for Stroke” Journal of Atrial Fibrillation, 6(2):881

12 Cardiogenic brain embolism (1989) The second report of the

Cerebral Embolism Task Force Arch Neurol, 46(7):727–743

13 Nakanishi K, Homma S (2016) “Role of echocardiography in

patients with stroke” Journal of Cardiology, pp.91–99

14 Di Biase L, et al (2012) ”Does the Left Atrial Appendage

Morphology correlate with the Risk of Stroke in Patients With

Atrial Fibrillation?” JACC, 60(6):531-538

15 Arboix A, Alio F (2010).“Cardioembolic Stroke:Clinical Features,

Specific Cardiac Disorders and Prognosis” Curr Cardiol Rev,

6(3):150–161

16 Zühlke LJ, Beaton A, Engel ME, et al (2017) “Group A

streptococcus, acute rheumatic fever and rheumatic heart

disease: epidemiology and clinical considerations” Curr Treat

Options Cardiovasc Med, 19(2):15

17 Remenyi B, Carapetis J, Wyber R, Taubert K, Mayosi BM (2013)

Position statement of the World Heart Federation on the

prevention and control of rheumatic heart disease Nat Rev

Cardiol, 10(5):284-92

18 Reynen K (1995).”Cardiac myxoma” N Engl J Med,

333:1610-1617

19 Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al (1998) “Diagnosis and

management of infective endocarditis and complications”

Circulation, 98:2936-2948

20 Habib G (2003) “Embolic risk in subacute bacterial endocarditis:

Determinants and role of transesophageal echocardiography”

Curr Cardiol Rep, 5:129–36

21 Cheitlin MD, Alpert JS, Amstrong WF, et al (2003)

“ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical

Application of Echocardiography” Journal of the American

College of Cardiology, pp.12-14

22 Silver MD, Dorsey JS (1978) Aneurysms of the septum primum

in adults Arch Pathol Lab Med, pp.10262–65

23 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al (2001) “Prevalence of

diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for

Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)

Study” JAMA, 285:2370–2375

24 Schneider B, Hanrath P, Vogel P, Meinertz T (1990) “Improved

morphologic characterization of atrial septal aneurysm by

transesophageal echocardiography: relation to cerebrovascular

events” J Am Coll Cardiol, 16:1000-1009

25 Silver MD, Dorsey JS (1978) “Aneurysms of the septum

primum in adults” Arch Pathol Lab Med, 102:62-65

26 Andreas M, et al (1995) “Atrial Septal Aneurysm in Adult

Patients" Circulation, 91:2785-2792

27 Shinohara T, Kimura T, et al (2001) “Three-Year Follow-up of

an Atrial Septal Aneurysm” Ann Thorac Surg, 71:1672–3

28 Saric M, et al (2016) ”Guidelines for use echocardiography in

the evaluation of a cardiac sources embolism” Journal of the

American Society of Echocardiography, 29(1):1-42

29 Tatani SB, Fukujima MM, et al (2001) “Clinical Impact of Transesophageal Echocardiography in Patients with Stroke without Clinical Evidence of Cardiovascular Sources of

Emboli” Arq Bras Cardiol, 76(6):458-61

30 Jaber WA, Klein AL (2001) “How often are atrial septal defects associated with thromboembolism? When should they be looked for? Suspect an atrial septal defect if a young patient has

a stroke” Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68:954-956

31 Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al (1993) ”Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age A study

using transesophageal echocardiography” Stroke,

24(12):1865-73

32 Jean-Francios Anvierinos, Robert D Brown, MD, et al (2003)

”Cerebral ischemic events after diagnosis of mitral valve

prolapse” Stroke, 34:1339-1345

33 Greenspon AJ, Hart RG, et al (2004) “Predictors of stroke in patients paced for sick sinus syndrome” Journal of the American

College of Cardiology, 43(9)1617-1622

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2021 Ngày bài báo được đăng: 25/05/2021