bài 8 chảy máu sau sinh

Bài Điều dưỡng sản Bài 8 CHẢY MÁU SAU SINH Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng 1 Phân loại các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh 2 Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau sinh 3 Lựa chọn các biện pháp phóng tránh ban đầu cho từng trường hợp 1 Đại cương Chảy máu sau sinh vẫn còn là 1 trong 5 tai biến nghiêm trọng trong sản khoa Ngày nay các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này, nhưng nó vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sả.

Bài 8 CHẢY MÁU SAU SINH Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Phân loại các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh

2 Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau sinh

3 Lựa chọn các biện pháp phóng tránh ban đầu cho từng trường hợp

1 Đại cương

Chảy máu sau sinh vẫn còn là 1 trong 5 tai biến nghiêm trọng trong sản khoa Ngày nay các tiến

bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này, nhưng nó vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có rối loạn đông máu Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy phải có biện pháp phòng và điều trị tích cực

Gọi là chảy máu sau sinh khi lượng máu mất trên 500 ml hoặc choangs do mất máu xảy ra sau sinh và thường xảy ra trong 24h đầu Tuy nhiên có một số trường hợp lượng máu mất ít hơn đã ảnh hưởng đến tổng trạng chung của sản phụ tuỳ theo trạng và bệnh lý trước đó

Chảy máu sau sinh có thể do 3 nguyên nhân sau:

 Bệnh lý trong thời kì sổ rau: sót rau, đờ tử cung…

 Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách tử cung…

 Bệnh lý rối loạn đông máu

2 Bệnh lý thời kì sổ rau

2.1 Sót rau

2.1.1 Rối loạn về co bóp tử cung

Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau sinh thường gặp nhất Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cở tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt

2.1.2 Các bất thường của rau

Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau ám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10000 cuộc đẻ, gặp trong trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: seocj cũ, u xơ, giảm sản nội mạc, dị dạng tử cung, viêm nội mạc

2.1.3 Bất thường về vị trí bám

Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng hơn và hoạt dộng tử cung

ít hiệu quả để bong rau, nguy cơ rau cài răng lược ở trên chỗ bám này cũng cao hơn

Về điều trị: kiểm soát long tử cung được chỉ định trong trường hợp chảy máu do sót rau Đối với trường hợp sau sổ thai 1 giờ rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính Nếu chảy nhiều máu thì bóc rau nhân tạo, nếu không có kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần

2.1.4 Dự phòng

Tôn trọng các nguyên tắc trong thời kì sổ rau

Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kĩ thuật

Kiểm tra kĩ bánh rau, trong trường hợp sót rau, phải kiểm tra lòng tử cung

2.2 Đờ tử cung

2.2.1 Nguyên nhân

Sản phụ thiếu máu, suy nhược, tăng HA, tiền sản giật…

Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to…

Mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh, sót rau, màng rau trong buồng tử cung

Bất thường tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị dạng

Đờ tử cung do sử dụng thuốc: dung oxytocin không lien tục sau mổ, sử dụng Betamimetique, sau gây mê với Fluothane

Trên lâm sàng có 2 mức độ:

Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt

ở vùng rau bám, nhưng tử cung vẫn còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hóa học, dược lý

Đờ tử cung không phục hồi: là tình trạng tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên

Hình 8.1 A: Tử cung sau sinh bình thường B: Tử cung sau sinh chảy máu.

C Ép tử cung bằng 2 tay

(C)

(A)

(B)

2.2.2 Triệu chứng

Chảy máu: chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, có thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ra ồ ạt

Tử cung nhão mềm, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dầu rau đã sổ

2.2.3 Xử trí

Khẩn trương tiến hành song song cầm máu và hồi sức

Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa đáy tử cung qua thành bụng, chẹn động mach chủ,

ép tử cung bằng 2 tay

Thông tiểu để làm rỗng bàng quang

Làm sạch long tử cung, lấy hết máu cục

Tiêm oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm Ergometrine 0, 2

mg

Truyền dịch chống choáng, truyền nhỏ giọt oxytocin 5-10 đơn vị trong 500 ml huyết thanh ngọt 5%

Trong 2 giờ đầu, mỗi 15 phút xoa đáy tử cung 1 lần kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác

co cứng thành khối dưới tay

Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin , tiêm Ergometrine mà máu tiếp tục chảy,

và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão ra thì nên nghĩ đến đờ tử cung không phục hồi, phải lập tức tiến hành mổ, kẹp 2 động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần

Tuyến xã: nếu không cầm máu được thì chuyển lên tuyến trên

Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu không cầm máu được thì mổ cắt tử cung bán phần

2.2.4 Dự phòng

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, tử cung bị dãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ

Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau khi sổ vai trước, hoặc ngay sau sổ thai trong ngôi chỏm và chắc chắn rằng không còn thai thứ 2

Xử trí tích cực giai đoạn III: bao gồm tiêm oxytocin, kéo nhẹ nhàng dây rốn giai có kiểm soát và xoa đáy tử cung

Misoprostol 200 mcg×2 viên đặt trực tràng sau sổ rau

2.3 Lộn lòng tử cung

Là biến chứng hiếm gặp, triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn Mót rặn chỉ gặp trong 2 trường hợp sau đẻ đó là khối máu tụ trong âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung

Tùy theo mức độ, khám bụng có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không ờ thấy tử cung trên vệ thăm âm đạo thấy khối trong âm đạo, mềm, đau, có thể co bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó

Xử trí: nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy tử cung vào lại, sau đó phải giữ tay trong lòng tử cung để kiểm soát sự co bóp của tử cung nhờ vào tiêm oxytocin, nếu thất bại phải mổ cắt tử cung

2.4 Rau cài răng lược

Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hoặc toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta có thể phân biệt:

Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được

và không chảy máu

Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong 1 phần, gây chảy máu Lượng máu chảy ra tùy thuộc vào tình trạng co của lớp cơ tử cung

và mức độ bong rau

2.4.1 Triệu chứng

Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì sau khi sổ thai 1 giờ, rau vẫn không bong được, không chảy máu

Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi sổ thai, rau vẫn không bong được, nhưng có chảy máu

Cần chú ý phân biệt với rau bị mắc kẹt (rau cầm tù)

2.4.2 Xử trí

Nếu máu chảy trong thời kì sổ rau hoặc trên 1 giờ rau không bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát

tử cung

Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung cần mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền máu trong và sau khi mổ

Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn

để cầm máu

Tuyến xã: nếu rau chưa bong và chảy máu thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, dùng oxytocin Nếu rau không bong và không chảy máu thì chuyển lên tuyến trên

Tuyến huyện: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung nếu bóc không được thì cắt tử cung bán phần

3 Chấn thương đường sinh dục

3.1 Vỡ tử cung

Xem bài Vỡ tử cung

3.2 Rách âm hộ, âm đạo

3 2.1 Nguyên nhân

Về phía mẹ: tầng sinh môn rắn, nhiễm khuẩn phù nề và có sẹo cũ

Về phía thai: thai to, kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu ngược

Do thủ thuật: sau forcep, giác hút…

3.2.2 Triệu chứng

Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ cỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:

Độ I: rách da và niêm mạc âm đạo

Độ II: rách da, niêm mạc và một phần cơ tầng sinh môn

Độ III: rách da, niêm mạc, rách cơ tângf sinh môn đến tận nút thớ trung tâm

Độ IV: rách qua nút thớ trung tâm, tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thong với trực tràng

Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng thuốc giảm đau

Khâu phục hồi sau khi sổ rau khi biết chắc chắn tử cung không còn sót rau

Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV tốt hơn cả là khâu phục hồi sau khi hết thời kì ậu sản

3.2.4 Chăm sóc

Giữ vết khâu luôn sạch: rửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại tiểu tiện

Giữ cho vết khâu khô: sau khi rửa phải thấm khô

Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón

Nếu vết khâu phù nề cần cắt chỉ sớm

Cắt chỉ sau 5 ngày

3.2.5 Dự phòng

Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ

Đỡ đẻ đúng kĩ thuật

Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sản phụ rặn đẻ

Cắt tầng sinh môn khi cần thiết

3.3 Rách cổ tử cung

3.3.1 Nguyên nhân

Tất cả các trường hợp chảy máu tức thì sau đẻ phải kiểm tra cổ tử cung ngay, tần suất có thể gặp 11% ở con so và 4% ở con rạ

Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai

3.3.2 Triệu chứng

Sau khi sổ thai hoặc rau, máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy chỗ rách nham nhở, đang chảy máu (lưu ý vị trí 3h và 9h)

3.3.3 Xử trí

Đánh giá cẩn thận vết thương, khâu phục vết rách, phẫu thuật khi cần thiết

4 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu

4.1 Nguyên nhân

Chảy máu do bệnh lý đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, một số bệnh nội khoa khác như xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan…

4.2 Các yếu tố chẩn đoán sinh học

Tăng thời gian Quick

Giảm số lượng tiểu cầu

Giảm fibrinogen…

4.3 Xử trí

Điều trị bổ sung: truyền máu tươi, plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông máu

Heparin ít sử dụng trong sản khoa

Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng xuất huyết, nên dự phòng nghẽn mạch do huyết khối bằng Cancilparin là cần thiết trong 21 ngày

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm theo buộc động mạch hạ vị trong một số trường hợp có chỉ định

5 Đề phòng chảy máu sau sinh

Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và xử trí thích hợp

Sử dụng thuốc tăng giảm go đúng chỉ định, liều lượng

Kiểm tra rau và màng rau, sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương

Tư vấn và vận động sinh đẻ có kế hoạch

LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI

Anh (chị) hãy chọn và khoanh tròn vào câu trả lời đúng nhất

Câu 1 Gọi là chảy máu sau sinh khi lượng máu mất trên:

A 300 ml

B 400 ml

C 500 ml

D 600 ml

Câu 2 Câu nào sau đây là sai khi nói về nguyên nhân gây sót rau sau sinh

A Rối loạn co bóp tử cung

B Dính bất thường của rau

C Bất thường vị trí bám

D Do mẹ rặn quá sớm

Câu 3 Chảy máu sau sinh thường xảy ra:

A 6h đầu sau sinh

B 12h đầu sau sinh

C 24h đầu sau sinh

D Những ngày đầu sau sinh

Câu 4 Chọn câu đúng nhất về đờ tử cung không phục hồi

A Tử cung co hồi kém

B Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích cơ học

C Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý

D Cơ tử cung không còn đáp ứng với mọi kích thích

Câu 5 Chọn câu sai về đờ tử cung có phục hồi:

A Tử cung co hồi kém

B Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích cơ học

C Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý

D Cơ tử cung không còn đáp ứng với mọi kích thích

Câu 6 Chọn câu đúng về đờ tử cung còn phục hồi

A Tử cung co hồi tốt

B Tử cung co hồi kém và không còn đáp ứng với kích thích cơ học

C Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý

D Cơ tử cung không còn đáp ứng với mọi kích thích

Câu 7 Chọn câu đúng nhất về đờ tử cung còn phục hồi

A Tử cung co hồi kém

B Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích cơ học, dược lý, hóa học

C Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý

D Cơ tử cung không còn đáp ứng với mọi kích thích

Đáp án: 1.C 2.D 3.C 4.D 5.D 6.C 7.C