Mẫu Phiếu trả lời xác minh phương tiện giao thông cơ giới đường bộ (Mẫu số 04) được ban hành kèm theo Thông tư số 06/2009/TT-BCA-C11 ngày 11/3/2009 của Bộ Công an. Mẫu phiếu trả lời nêu rõ thông tin của phương tiện giao thông cơ giới đường bộ như biển số xe, loại xe, chủ phương tiện, ngày đăng ký.
Trang 1(1) C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ M u s 04 ẫ ố
(2) Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ BH kèm theo Thông t s 06/2009/TTBCA ư ố
C11 ngày 11/3/2009 c a B Công an ủ ộ
PHI U TR L IẾ Ả Ờ XÁC MINH
Bi n s :ể ố
Ch xe:ủ
S CMND: Ngày c p: / /ố ấ N i c p:ơ ấ
S máy:ố
S khung:ố
Chi u dài: Chi u r ng:ề ề ộ Chi u cao:ề
T tr ng: T i tr ng:ự ọ ả ọ Tr ng lọ ượng kéo theo:
S ch ng i: S ch đ ng:ố ỗ ồ ố ỗ ứ S ch n m:ố ỗ ằ
Năm s n xu t: / /ả ấ H n s d ng: / / ạ ử ụ
Ngày đăng ký m i:ớ / /
Ngày đăng ký l n đ u: / /ầ ầ Bi n s cũ:ể ố
Ngày b sung: / /ổ
B sung di chuy n:ổ ể
Ghi chú:
CÁN B TRA C U Ộ Ứ
(Ký, ghi rõ h tên) ọ , ngày tháng năm
(3)
Trang 2(1) B ghi C c C nh sát giao thông ĐBĐS; ở ộ ụ ả
T nh,TP tr c thu c Trung ng ghi Công an t nh, TP;
ở ỉ ự ộ ươ ỉ
(2) B ghi Phòng h ở ộ ướ ng d n đăng ký qu n lý xe; ẫ ả
T nh tr c thu c Trung ng ghi Phòng C nh sát giao thông;
ở ỉ ự ộ ươ ả
CA c p huy n ghi Công an qu n, huy n, TP, th xã;
ở ấ ệ ậ ệ ị
(3) B ghi Tr ở ộ ưở ng Phòng Phòng h ướ ng d n đăng ký qu n lý xe; ẫ ả
t nh, Tp tr c thu c Trung ng ghi Tr ng phòng;
ở ỉ ự ộ ươ ưở
CA c p huy n ghi Công an qu n, huy n, TP, Th xã.
ở ấ ệ ậ ệ ị