Mẫu Đơn xin cấp lại bằng Tổ quốc ghi công (Mẫu TQ1)

Mẫu Đơn xin cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công (Mẫu TQ1) được ban hành theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và xã hội. Mẫu đơn này được dùng khi những gia đình nào có người thân là liệt sĩ bị mất bằng Tổ quốc ghi công muốn xin được cấp lại.

M u TQ1ẫ

(Theo Thông t  s  05/2013/TT­BLĐTBXH ngày 15/5/2013 c a B  Lao đ ng­ ư ố ủ ộ ộ

Th ươ ng binh và xã h i ) ộ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

Đ N Đ  NGH  C P L I B NG “T  QU C GHI CÔNG”Ơ Ề Ị Ấ Ạ Ằ Ổ Ố

Kính g i:ử  ………(1)………

H  và tên: ………ọ

Sinh ngày   tháng   năm ……… Nam/N : ……… ữ

Nguyên quán: ………

Trú quán: ………

M i quan h  v i li t sĩ: ………  (2) ……….ố ệ ớ ệ

Đ  ngh  c p l i B ng “T  qu c ghi công” đ i v i li t sĩ.ề ị ấ ạ ằ ổ ố ố ớ ệ

H  và tên li t sĩ: ………ọ ệ Sinh ngày  tháng   năm ……… Nam/N : ……….ữ

Nguyên quán: ………

Hy sinh ngày   tháng   năm 

C p b c/Ch c v  khi hy sinh: ………ấ ậ ứ ụ

B ng T  qu c ghi công s : ……… theo Quy t đ nh: ………  ngàyằ ổ ố ố ế ị  

……  tháng …… năm ………. c a …………ủ

Lý   do   đề   ngh   c p   l i   B ng   “Tị ấ ạ ằ ổ   qu c   ghi   công”:ố  

………

………/

 ngày  tháng  năm

Xác   nh n  c a   xã,  phậ ủ ường  ………

Ông   (bà)   ……….hi nệ  

c  trú t i ………ư ạ

TM. UBND Quy n h n, ch c v  ngề ạ ứ ụ ười ký

(Ch  ký, d u) ữ ấ

H  và tênọ

 ngày   tháng   năm 

Người làm đ nơ

(Ký, ghi rõ h  và tên) ọ

(1) S  LĐTBXH n i đang qu n lý h  s  li t sĩở ơ ả ồ ơ ệ

(2) Ghi rõ m i quan h  v i LS ho c ngố ệ ớ ặ ườ ượi đ c đ m nhi m th  cúng li t sả ệ ờ ệ ỹ