12,3% các bệnh nhân TDMP do ung thư chẩn đoán xác định được nhờ tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi.. Phương pháp mô bệnh học để chẩn đoán nguyên nhân TDMP được thực hiện chủ yế
Trang 1Đặc điểm lâm sàng và giá trị của sinh thiết màng phổi trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 3/2002 đến 8/2003
Ngô Quý Châu 1, Nguyễn Thị Lê Dung 2
1 Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội
2 Sinh viên Y5C trường Đại học Y Hà Nội khoá học 1999- 2005
Qua nghiên cứu 221 BN gồm 138 BN nam (62,4%) và 83 BN nữ (37,6%) bị TDMP dịch tiết điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thấy nguyên nhân do lao chiếm tỷ lệ cao nhất: 60,6%, sau đến ung thư: 29,9%, các nguyên nhân khác: 4,1%, không rõ căn nguyên: 5,4% TDMP do lao gặp ở tất cả các lứa tuổi với tỷ lệ tương tự nhau TDMP do ung thư gặp chủ yếu là ở các bệnh nhân có tuổi từ 40 trở lên (97%) Các triệu chứng thường gặp là ho, đau ngực, khó thở và hội chứng 3 giảm Sốt gặp ở 82,1% các bệnh nhân TDMP do lao; gầy sút và có hạch thượng đòn, hạch sau cơ ức
đòn chũm gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân TDMP do ung thư Dịch màng phổi TDMP do lao chủ yếu
có nhiều lympho bào 12,3% các bệnh nhân TDMP do ung thư chẩn đoán xác định được nhờ tìm thấy
tế bào ung thư trong dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi có giá trị chẩn đoán TDMP do lao với độ nhạy (Se) = 75%, và độ đặc hiệu (Sp)= 97% STMP có giá trị chẩn đoán TDMP do ung thư với độ nhạy (Se)=55,4%, và độ đặc hiệu (Sp)= 100% STMP có tai biến ở 10% các BN nhưng nhẹ không
phải xử trí
I Đặt vấn đề
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng
bệnh lý do tích đọng dịch bất thường trong
khoang màng phổi Ngày nay ở nước ta tỷ lệ
TDMP chiếm khoảng 5% các bệnh về hô hấp
[1, 3, 4]
TDMP được chia thành các nhóm: TDMP
nước trong vàng chanh (dịch thấm và dịch tiết),
tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi và
tràn dịch màng phổi dịch dưỡng chấp Trong
đó TDMP dịch tiết là thường gặp hơn cả
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán
nguyên nhân TDMP như mô bệnh học, tế bào
học, vi sinh học và sinh hoá
Phương pháp mô bệnh học để chẩn đoán
nguyên nhân TDMP được thực hiện chủ yếu
bằng kỹ thuật sinh thiết màng phổi với kim
Castelain, Abrams, Tru-cut [3, 5, 6] Sinh thiết
màng phổi (STMP) có hiệu quả cao trong
chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang
những cho phép chẩn đoán xác định ung thư
mà còn cho phép định rõ típ ung thư
Để góp phần tìm hiểu thêm về TDMP dịch tiết và vai trò của một số thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP,
đề tài được tiến hành nhằm mục tiêu:
1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của TDMP
do lao và ung thư
2 Nhận xét giá trị của STMP trong chẩn
đoán nguyên nhân TDMP
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3 năm 2002 đến 31 tháng 8 năm 2003
2 Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu – cắt ngang – mô tả Thông tin liên quan tới bệnh
Trang 2nhân được khai thác từ phòng lưu trữ hồ sơ
bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn chọn BN: BN chọc dò màng
phổi có dịch, các xét nghiệm sinh hoá dịch
màng phổi xác định là dịch tiết theo tiêu
chuẩn kinh điển Sinh thiết màng phổi (STMP)
đã được thực hiện bằng kim Castelain Các
xét nghiệm tế bào và mô bênh học được thực
hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch
Mai Chẩn đoán khi ra viện của khoa Hô hấp
theo Bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ
10 Chẩn đoán lao dựa vào tìm thấy nang lao
trên mảnh sinh thiết màng phổi, hoặc tìm thấy
trực khuẩn kháng cồn kháng toan ở đờm hoặc
đáp ứng tốt với điều trị chống lao Chẩn đoán
ung thư dựa vào tìm thấy tổ chức ung thư trên
mảnh sinh thiết màng phổi hoặc sinh thiết
khối u phế quản, hoặc tìm thấy tế bào ung thư
ở dịch màng phổi, hoặc hạch thượng đòn
Số liệu sau khi thu thập được xử lý theo
chương trình SPSS 10.05 và Epi - info 6.0
iii Kết quả
1 Tuổi và giới của các bệnh nhân
nghiên cứu:
Từ tháng 3 năm 2002 đến 31 tháng 8 năm
2003 có 221 BN bị TDMP dịch tiết điều trị nội
trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong
đó 138 BN nam (62,4%) và 83 BN nữ (37,6%) Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 1
Bảng 1: Phân bố tuổi của các bệnh
nhân nghiên cứu:
2 Các nguyên nhân gây TDMP dịch tiết
TDMP dịch tiết nguyên nhân do lao chiếm
tỷ lệ cao nhất: 134 BN (60,6%), sau đó là nguyên nhân do ung thư: 66 BN (29,9%) Các nguyên nhân khác gây TDMP dịch tiết gặp ở
9 BN (4,1%), Không rõ nguyên nhân: 12 BN (5,4%)
Phân bố tuổi bệnh nhân theo bệnh được trình bày ở bảng 2
Bảng 2: Phân bố tuổi bệnh nhân theo bệnh
Nhận xét:
TDMP do lao gặp ở tất cả các lứa tuổi với tỷ lệ tương tự nhau, trong khi đó TDMP do ung thư
gặp chủ yếu là ở các bệnh nhân có tuổi từ 40 trở lên (97%)
Trang 33 Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân lao và ung thư được trình bày ở bảng 3
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân lao và ung thư
Triệu chứng
Nhận xét:
Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán xác
định TDMP gặp với tỷ lệ tương tự nhau ở cả 2
nhóm nguyên nhân TDMP do lao và TDMP
do ung thư: ho (74,6% so với 66,7%), đau
ngực (89,6% so với 86,4%), khó thở (65,7%
so với 77,8%) và hội chứng 3 giảm (99,3% so
với 100%) Sốt gặp nhiều hơn ở các bệnh
nhân TDMP do lao (p < 0,05); gầy sút và có
hạch thượng đòn, sau cơ ức đòn chũm gặp
nhiều hơn ở các bệnh nhân TDMP do ung thư
(p < 0,05)
4 Đặc điểm dịch màng phổi của các
bệnh nhân nghiên cứu
4.1 Màu sắc dịch màng phổi:
- TDMP do lao: 82,1% là vàng chanh,
16,4% dịch máu
- TDMP do ung thư: 51,5% dịch màng phổi
màu vàng chanh và 48,5% dịch máu
4.2 Số lượng dịch màng phổi chọc hút
trong thời gian nằm viện:
- TDMP do lao: số lượng dịch chọc hút trung bình: 1367ml, bệnh nhân chọc hút ít nhất là 3ml, nhiều nhất: 7010ml Số lượng dịch ở mỗi lần chọc hút về sau giảm rõ rệt và thường kèm theo hiện tượng dày dính, vách hoá khoang màng phổi
- TDMP do ung thư: số lượng dịch chọc hút
ít hơn ở những bệnh nhân TDMP do lao, trung bình: 2161ml, bệnh nhân chọc hút ít nhất:
20ml, nhiều nhất là 16100ml
5 Kết quả xét nghiệm tế bào học của dịch màng phổi
Có 216 phiếu ghi kết quả, còn 5 hồ sơ
không có thông tin Kết quả tế bào học dịch màng phổi được trình bày ở bảng 4
Trang 4Bảng 4: Kết quả tế bào học dịch màng phổi
Tế bào DMP
Ghi chú: TB khác gồm hồng cầu, tế bào
thoái hóa, tế bào trung biểu mô màng phổi
Nhận xét:
TDMP do lao: dịch màng phổi chủ yếu có
nhiều lympho bào (56,5%), một số BN có hỗn
hợp cả tế bào lympho và bạch cầu đa nhân
trung tính (18,3%) Trong khi đó các bệnh
nhân TDMP do ung thư, dịch màng phổi có
nhiều lympho bào chỉ chiếm tỷ lệ 35,4% Tỷ lệ
các bệnh nhân TDMP do ung thư chẩn đoán
xác định được nhờ tìm thấy tế bào ung thư
trong dịch màng phổi chỉ đạt 12,3%
6 Kết quả của STMP
6.1 Số lần sinh thiết màng phổi:
170 lần sinh thiết màng phổi đã được thực
hiện trên 160 bệnh nhân, trong đó có 101 BN
lao (3BN làm 2 lần), 51 BN ung thư (5 BN làm
2 lần), 5 BN không rõ nguyên nhân (2 BN làm
2 lần) và 3 BN khác
6.2 Kết quả mô bệnh học sinh thiết
màng phổi:
Trong số 170 lần làm sinh thiết màng phổi
trên 160 bệnh nhân TDMP dịch tiết, chẩn
đoán lao ở 78 BN (48,8%); ung thư: 31 BN
(19,4%); viêm mạn tính: 51 BN (31,9%) Kết
quả cho thấy STMP có giá trị chẩn đoán
TDMP do lao với độ nhạy (Se): 78/104 =
75%, và độ đặc hiệu (Sp): 64/66 = 97%
STMP có giá trị chẩn đoán TDMP do ung thư
với độ nhạy (Se): 31/56 = 55,4%, và độ đặc
hiệu (Sp): 114/114 = 100%
6.3 Tai biến của thủ thuật STMP
Có 17 BN (10%) gặp tai biến, phiền phức nhưng không phải xử trí gì bao gồm tràn khí màng phổi: 8 BN (4,7%); tràn khí dưới da: 2
BN (1,2%); choáng: 4 BN (2,3%); khó chịu khi dẫn lưu dịch: 3 BN (1,8%)
iv Bàn luận
1 Tuổi và giới của các bệnh nhân nghiên cứu:
Trong nghiên cứu nhận thấy: TDMP do lao gặp ở tất cả các lứa tuổi với tỷ lệ tương tự nhau, trong khi đó TDMP do ung thư gặp chủ yếu là ở các bệnh nhân có tuổi từ 40 trở lên (97%) Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với y văn trước đây thấy rằng TDMP do ung thư chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 40; tuổi dưới 40 hiếm gặp TDMP do ung thư [2]
2 Tỷ lệ các nguyên nhân gây TDMP dịch tiết:
Trong nghiên cứu này tỷ lệ TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất: 61%, sau đó là nguyên nhân do ung thư: 31% Các nguyên nhân khác gây TDMP dịch tiết gặp với tỷ lệ thấp hơn Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả thấy ở Việt Nam, TDMP dịch tiết nguyên nhân do thường gặp với tỷ lệ cao nhất Theo Đặng Hùng Minh, TDMP do lao chiếm 61,7%; do ung thư là 29,8%; còn lại
Trang 58,5% các trường hợp TDMP không xác định
được nguyên nhân [3]
3 Triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán xác
định TDMP gặp với tỷ lệ tương tự nhau ở cả 2
nhóm nguyên nhân TDMP do lao và TDMP
do ung thư: ho (74,6% so với 66,7%), đau
ngực (89,6% so với 86,4%), khó thở (65,7%
so với 77,8%) và hội chứng 3 giảm (99,3% so
với 100%) Sốt gặp nhiều hơn ở các bệnh
nhân TDMP do lao (p < 0,05); gầy sút và có
hạch thượng đòn, sau cơ ức đòn chũm gặp
nhiều hơn ở các bệnh nhân TDMP do ung thư
(p < 0,05) Như vậy cho đến nay việc hướng
tới chẩn đoán TDMP vẫn dựa vào các triệu
chứng chủ yếu là ho, đau ngực, khó thở và
đặc biệt là khám thấy hội chứng 3 giảm
Triệu chứng thay đổi hình dạng lồng ngực
chúng tôi gặp 8 BN trong đó có 4 BN lồng
ngực vồng, 4 BN lồng ngực xẹp Các BN vồng
gặp ở những bệnh nhân có tràn dịch nhiều,
mồi lần chọc dịch đều được trên một lít tuy
nhiên đây không phải là triệu chứng thường
gặp vì cũng có những bệnh nhân TDMP do
lao mỗi lần chọc dịch từ một đến một lít rưỡi
mà không có thay đổi hình dáng lồng ngực
Các BN lồng ngực xẹp gặp ở những bệnh
nhân có dày dính màng phổi thường do xơ
dính, co kéo lồng ngực, có thể là dạng TDMP
khu trú hoặc tự do, lượng dịch từ ít (15ml) đến
trung bình nhưng triệu chứng này cũng không
thường xuyên và không có tính quy luật Trên
các bệnh nhân TDMP do ung thư, 100% bệnh
nhân có hội chứng 3 giảm, triệu chứng thay
đổi hình dáng lồng ngực chỉ gặp ở 6 bệnh
nhân trong đó 4 BN lồng ngực vồng (6%), 2
BN lồng ngực xẹp (3%) Như vậy TDMP có
lồng ngực xẹp gợi ý cho thầy thuốc lâm sàng:
hoặc bệnh nhân TDMP do lao đã có dày dính
hoặc vách hoá khoang màng phổi, hoặc đây
là những BN TDMP do ung thư đã có xẹp phổi
bên tràn dịch
Chúng tôi gặp 10 BN (7.5%) có hạch
ngoại biên ở các bệnh nhân TDMP do lao
chỉ có hạch ức đòn chũm ở các bệnh nhân TDMP do ung thư thấy hạch ngoại biên ở 24
BN nhưng có tới 17 BN là hạch thượng đòn, 4
BN hạch cạnh cơ ức đòn chũm, 3 BN hạch có
ở nhiều nơi Sự ưu thế của nhóm hạch thượng
đòn chứng tỏ tính chất di căn của ung thư, đã
được nhắc tới trong nhiều y văn [2, 3, 7] Đây cũng là điểm khác so với tính chất hạch ngoại biên xuất hiện ở các bệnh nhân mắc lao
4 Đặc điểm dịch màng phổi của các bệnh nhân nghiên cứu:
4.1 Màu sắc dịch màng phổi:
TDMP do lao: màu sắc dịch màng phổi chủ yếu là vàng chanh: 82,1%, dịch máu chiếm tỷ lệ thấp: 16,4% TDMP do ung thư: gặp dịch màng phổi màu vàng chanh và đỏ máu với tỷ lệ tương đương nhau: màu vàng chanh: 51,5%; màu đỏ máu: 48,5% Sự khác nhau nêu trên cũng phù hợp với y văn đã nêu, trong đó TDMP do lao gặp chủ yếu là dịch vàng chanh, trong khi TDMP do ung thư có thể gặp dịch màu vàng chanh ở giai đoạn
đầu, sau đó chuyển màu đỏ máu ở giai đoạn
về sau [2]
4.2 Số lượng dịch màng phổi chọc hút
trong thời gian nằm viện:
Dịch chọc hút được ở những bệnh nhân TDMP do lao ít hơn TDMP do ung thư, bên cạnh đó số lượng dịch ở mỗi lần chọc hút về sau giảm rõ rệt và kèm theo hiện tượng dày dính, vách hoá khoang màng phổi Sự khác biệt này chủ yếu do dịch của TDMP do lao là dịch rỉ viêm tiết ra do viêm lao màng phổi, trong khi dịch của TDMP do ung thư được tiết
ra từ tổ chức ung thư
4.3 Tế bào học dịch màng phổi:
Tỷ lệ các bệnh nhân TDMP do ung thư chẩn đoán xác định được nhờ tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi chiếm tỷ lệ thấp: 12,3%
5 Giá trị của sinh thiết màng phổi
Số lần sinh thiết màng phổi cần thiết để
Trang 6thường chỉ là 1, số ít BN cần sinh thiết tới 2
hoặc 3 lần
Trong số 170 bệnh nhân được sinh thiết
màng phổi, chẩn đoán lao: 47%; ung thư:
18%; viêm mạn tính: 35%
Chúng tôi nhận thấy STMP có độ nhạy và
độ dặc hiệu khá cao trong chẩn đoán xác
định lao và ung thư STMP có giá trị chẩn
đoán TDMP do lao với độ nhạy (Se) = 75%,
và độ đặc hiệu (Sp)= 97% STMP có giá trị
chẩn đoán TDMP do ung thư với độ nhạy
(Se)= 55,4%, và độ đặc hiệu (Sp)= 100% Tỷ
lệ tai biến gặp ở 10% các BN (17/221) cao
hơn của Đặng Hùng Minh (7.5%) Hay gặp
nhất là tràn khí màng phổi (4,7%), các tai biến
khác có choáng, tràn khí dưới da, khó chịu khi
dẫn lưu dịch Hai tai biến sau không thấy có
trong kết quả của Đặng Hùng Minh [3]
v kết luận
Qua nghiên cứu 221 BN gồm 138 BN nam
(62,4%) và 83 BN nữ (37,6%) bị TDMP dịch
tiết điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai, chúng tôi thấy nguyên nhân do lao
chiếm tỷ lệ cao nhất: 60,6%, sau đến ung thư:
29,9%, các nguyên nhân khác: 4,1%, không
rõ căn nguyên: 5,4% TDMP do lao gặp ở tất
cả các lứa tuổi với tỷ lệ tương tự nhau TDMP
do ung thư gặp chủ yếu là ở các bệnh nhân
có tuổi từ 40 trở lên (97%) Các triệu chứng
thường gặp là ho, đau ngực, khó thở và hội
chứng 3 giảm Sốt gặp ở 82,1% các bệnh
nhân TDMP do lao; gầy sút và có hạch
thượng đòn, hạch sau cơ ức đòn chũm gặp
nhiều hơn ở các bệnh nhân TDMP do ung
thư Dịch màng phổi TDMP do lao chủ yếu có
nhiều lympho bào 12,3% các bệnh nhân
TDMP do ung thư chẩn đoán xác định được
nhờ tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng
phổi Sinh thiết màng phổi xác định chẩn
đoán lao ở 48,8%; ung thư: 19,4%; viêm mạn
tính: 31,9% các BN STMP có giá trị chẩn
đoán TDMP do lao với độ nhạy (Se) = 75%,
và độ đặc hiệu (Sp)= 97% STMP có giá trị
chẩn đoán TDMP do ung thư với độ nhạy
(Se)= 55,4%, và độ đặc hiệu (Sp)= 100%
STMP có tai biến ở 10% các BN nhưng nhẹ không phải xử trí
TàI LIệU THAM KHảo
“Tình hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000” Nội san lao và bệnh phổi, 39: 19-25
(1996), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do ung thư màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân”, Nội san lao
và bệnh phổi, tập 23, 87-99
của sinh thiết màng phổi bằng kim Castlain dưới định vị của siêu âm", Luận văn thạc sỹ Y khoa, trường Đaị học Y Hà Nội
Khương Tú Thuỷ (1981), “Một số nhận xét về dịch viêm màng phổi” Hội nghị tổng kết chuyên khoa Lao và bệnh phổi (1976-1980), Viện Lao và bệnh phổi, 37-38
evaluation of the new Olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and
Chest 100 (1),150-153
M.I, Gley- Rjio M J (1990), “Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural
of 414 patiens”, Arch Intern Medical, 150, 1190-1
Diagnosis of disease of the chest, W B
1228
(1981), “Résultat de la biopsie pleurale à
Paris, 37, 35-50
parietal pleura in the the diagnosis of pleural
Trang 7World confernce of the international union
against tuberculosis and lung disease, Bang
Kok -Thai lan The international Journal of Tuberculosis and Lung disease, 2, 266
Summary
The clinical features and the evaluation of pleural biopsy
in diagnosis of pleural effusion in Respiratory department
of B¹ch Mai hospital from March 2002 to August 2003
We studied 221 patients in Respiratory department who had exudative pleural effusion diagnosis The results showed:
Of the 221 patients 134 cases were tuberculous pleural effusion (60.6%), 66 cases of pleural cancer (29.9%), and 17 cases undeterminded (5.4%) Fever observed in 82.1%, of cases of tuberculous pleural effusion peripheral lymph node: 7.4%, disformation of chest: 6.0% For patients with pleural effusion due to cancer, 97% were over than 40 ages, peripheral lymph node was found in 36.4% of theses cases and the cytological examination of pleural fluid founf cancer cells in 12.3% of cases The value of the pleural biopsy: of tubeculous diagnosis, Se=75.0%, Sp=97.0%; of cancer diagnosis: Se=55.4%, Sp=100% The rate of complications is 10.0%, included pneumothorax in 4.7%, malaise during the biopsy in 1.8%, subcutanous emphysema in 1.2%, shock in 2.4% of cases These were light complications which did not necessitate specific treatment
