Điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon và hồi sức hô hấp Hà Trần Hưng, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ Bộ môn Hồi sức cấp cứu -Đại học Y Hà Nội 62 bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi được điều trị bằng
Trang 1Điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon
và hồi sức hô hấp
Hà Trần Hưng, Nguyễn Thị Dụ,
Phạm Duệ
Bộ môn Hồi sức cấp cứu -Đại học Y Hà Nội
62 bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi được điều trị bằng naloxon và hồi sức hô hấp theo phác đồ thống nhất Do sử dụng tích cực naloxon, tỷ lệ bệnh nhân cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo giảm xuống đáng kể, tương ứng là 29% và 17,7%, so với 60%-40% trong các nghiên cứu trước đây Các biểu hiện ngộ độc ôpi hồi phục rất nhanh và điều trị thành công ở hầu hết bệnh nhân (95,5%) Tác dụng phụ của naloxon không đáng kể Chỉ có 2 bệnh nhân xuất hiện nôn sau khi tiêm tĩnh mạch naloxon, có lẽ là biểu hiện của hội chứng thiếu thuốc nhẹ Bóp bóng ambu với ôxi 100% là biện pháp hồi sức chủ yếu và cũng chỉ trong thời gian ngắn Thở máy chỉ định trong những trường hợp suy hô hấp nguy kịch Phù phổi cấp do heroin chiếm 82% các chỉ định thở máy Có 7 bệnh nhân cần dùng PEEP, tuy nhiên cũng chỉ cần mức PEEP thấp, trung bình là 5,3 ± 1,3 cmH2O Phác đồ điều trị thành công ở 95,5% các trường hợp và 100% ở các bệnh nhân khi tới viện chưa có ngừng thở, ngừng tim
I Đặt vấn đề
Tệ nạn ma túy trong những năm gần đây gia
tăng ở mức báo động Tại khoa Hồi sức cấp cứu
(HSCC) A9 và đơn vị cấp cứu của khoa Khám
bệnh bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân ngộ
độc cấp (NĐC) ôpi cũng ngày một tăng: 1996
có 6 bệnh nhân (BN), 1998 có 23 BN, 8 tháng
đầu năm 2000 đã có 26 BN
Ngộ độc cấp ôpi có thể gây tử vong tức khắc
hoặc trong vài giờ nếu không cấp cứu đúng và
kịp thời Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do
suy hô hấp cấp Hồi sức hô hấp (HSHH) và
thuốc giải độc đặc hiệu naloxon có ý nghĩa
quyết định trong điều trị NĐC ôpi
Tuy nhiên, thực tế ở nhiều cơ sở y tế xử trí
ngộ độc cấp ôpi hiệu quả còn hạn chế, nhiều
biến chứng và tỷ lệ tử vong còn cao Nguyên
nhân là do naloxon ít được sử dụng do nhiều
bác sĩ chưa có được những thông tin cần thiết,
và thuốc còn rất thiếu ở các tuyến y tế Quan
trọng hơn là điều trị còn tùy tiện, phác đồ cấp
cứu ngộ độc cấp ôpi chưa được đánh giá, bổ
sung và hoàn thiện đầy đủ để tiến tới sử dụng
thống nhất Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon phối hợp với các biện pháp hồi sức hô hấp
Đề xuất phác đồ điều trị ngộ độc cấp ôpi có hiệu quả và phù hợp với thực tế
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng:
Các bệnh nhân NĐC ôpi được điều trị từ 7/1999 đến 4/2001 tại:
Khoa Chống độc, Khoa Hồi sức cấp cứu A9 Phòng Khám cấp cứu nội bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Hôn mê
- Đồng tử co nhỏ
- Thở chậm, ngừng thở, hoặc suy hô hấp (SHH) cấp
- Hồi phục với điều trị Naloxon và/hoặc xét nghiệm nước tiểu có ôpi
Trang 2Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Bệnh nhân có biểu hiện thiếu thuốc
- Phụ nữ có thai
- Chấn thương sọ não hoặc các bệnh khác
ảnh hưởng đến ý thức như các rối loạn chuyển
hóa, tai biến mạch não (TBMN), nhiễm khuẩn
thần kinh trung ương
- Bệnh nhân ngộ độc đồng thời các chất khác
2 Phương pháp:
Thử nghiệm lâm sàng
Các bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi khi vào viện
được đánh giá lâm sàng, lấy mẫu máu và nước tiểu xét nghiệm, và xử trí theo phác đồ:
ngộ độc cấp ôpi
Hôn mê Thở yếu, ngừng thở, SHH cấp
Đồng tử co nhỏ Tụt huyết áp (HA) Vết tiêm chích
Bóp bóng ôxy 100%
Naloxon 0,4 mg tĩnh mạch
Bn tỉnh, tự thở được:
- Theo dõi
- Naloxon 0,4 mg mỗi
20-60 phút theo lâm sàng
- Thở ôxy 4 l/ph
- Truyền dịch G5%, NaCl
Bn không tỉnh và/hoặc thở <10 lần/phút Sau 3 phút:
- Naloxon 0,4 mg TM 2-3 phút/lần
- Tổng liều ≤ 2 mg (5 lần)
Đáp ứng 1 phần:
- Bóp bóng ambu hoặc thở máy qua mặt nạ (S/T)
- Truyền dịch: G 5%, NaCl 0,9%
- Naloxon 0,4 mg TM/30 phút
Không đáp ứng
- Đặt NKQ
- Thở máy IPPV ± PEEP Quá liều ma tuý
III Kết quả
Tổng số bệnh nhân: 62
Tuổi trung bình: 26,1 ± 5,9; thấp nhất: 17;
cao nhất: 42; 50% ≤ 25 tuổi
Giới tính: 61 bệnh nhân nam (97,9%), chỉ
có 1 bệnh nhân nữ (2,1%)
Nghề nghiệp: 30 bệnh nhân không nghề nghiệp (48,4%), học sinh, sinh viên 11 bệnh nhân (17,7%)
Đường dùng: 44 bệnh nhân (71%) tiêm chích tĩnh mạch, 4 trường hợp (6,4%) hít heroin, 1 bệnh nhân uống ôpi tự tử 13 bệnh nhân (21%) không rõ đường dùng
Trang 3Loại ôpi: 61,3% dùng heroin, 4,8% ngộ độc
thuốc phiện, 33,8% không rõ loại
1 Các biểu hiện lâm sàng khi vào viện
Bảng 1: Mức độ hôn mê của BN khi vào viện
Điểm Glasgow 3 4-7 >7
Số bệnh nhân 44 5 13
Đồng tử: đường kính trung bình: 1,2 ± 0,6
mm, 49 bệnh nhân (79%) có đồng tử co rất nhỏ
(1mm), 10 bệnh nhân (16%) kích thước đồng
tử là 1,5 - 2mm
Bảng 2: Phân nhóm BN theo mức độ ức chế
hô hấp
Mức độ ức chế hô hấp n % SHH, nhịp thở > 25 lần/phút 4 6,5 Tần số thở > 10 lần/phút 12 19,3 Thở yếu < 10 lần /phút 16 25,8
2 Đánh giá hiệu quả của điều trị hồi sức hô hấp và naloxon:
- Thời gian nằm viện: trung bình 24,7 ± 12,2 giờ, ngắn nhất 10 phút, dài nhất 28 ngày
- Tử vong: 3 bệnh nhân (4,8%)
Bảng 3: Các thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị
Thời gian
Đặc điểm
Trước điều trị Sau điều trị n P
ý thức (Glasgow) 5,08 ± 3,83 14,1 ± 3,1 62 < 0,01
Nhịp thở (lần/phút) 6,4 ± 8,1 17,9 ± 5,1 62 < 0,01
25.8%
3.2%
16.2%
6.5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Phù phổi cấp
Viêm phổi
Trụy mạch
Hạ thân nhiệt
Hạ đường máu
Tiêu cơ
vân cấp
Biểu đồ 1: Các biến chứng khi vào viện
Trang 4Bảng 4: Liều naloxon
Trung bình Tối thiểu Tối đa n
Bảng 5: Các tác dụng không mong muốn,
biến chứng của naloxon
Tác dụng không mong muốn n %
Hội chứng thiếu thuốc 0 0
Bóp bóng ambu qua mặt nạ
Thời gian: 25 ± 25 phút, (5 phút - 120 phút),
50% chỉ cần bóp bóng dưới 15 phút
Bóp bóng ambu có oxy phối hợp với naloxon
thành công ở 35 bệnh nhân (66%), với cải thiện
nhanh chóng cả về ý thức, nhịp thở, nhịp tim và
tình trạng SHH cấp được giải quyết nhanh
chóng
Thất bại phải đặt nội khí quản (NKQ): 18
(34%), trong đó 7 bệnh nhân sau đó bóp bóng
qua NKQ và 11 bệnh nhân thở máy qua NKQ
Thở máy
Các bệnh nhân thở máy phương thức IPPV, 7 bệnh nhân phải dùng PEEP (63,6%)
Chỉ định PEEP đều ở bệnh nhân phù phổi cấp, giảm oxy máu nặng
Mức PEEP trung bình: 5,3 ± 1,3; thấp nhất là
4, cao nhất là 8 cmH2O
Bảng 7: Các biến chứng của thở máy
ở bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi
Tràn khí màng phổi 0 0 Tràn khí trung thất 0 0 Viêm phổi do thở máy 2 3,2
45.5%
36.3%
18.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
B iểu đồ 2: T hời gian thở m áy
Trang 5IV Bàn luận
1 Hiệu quả điều trị ngộ độc cấp ôpi
bằng naloxon phối hợp với HSHH
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 62 bệnh
nhân NĐC ôpi có tỷ lệ thành công chung là
95,2% So sánh với các nghiên cứu trong nước
gần đây, tỷ lệ thành công của chúng tôi cao hơn
rõ rệt [1,2,3,4]
Số bệnh nhân phải thở máy là 11 trường hợp
(17,7%) Trong nghiên cứu của Tô Văn Hải tỷ
lệ thở máy là 49,5% [3], nghiên cứu của
Nguyễn Thị Dụ và Trần Tuấn Đắc (1998) là
60,9% [1], Nguyễn Thúy Tình (1997-2000)
thông báo tỷ lệ thở máy trong điều trị NĐC ôpi
là 41,25% [4] Như vậy rõ ràng sử dụng tích cực
naloxon phối hợp với bóp bóng ambu có oxy
làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy
Tác dụng phụ chủ yếu của naloxon là gây
nôn, gặp ở 2 bệnh nhân (3,2%) Không có
trường hợp nào xuất hiện hội chứng cai thuốc
nặng, cũng không gặp các tác dụng phụ về tim
mạch
Thở oxy và bóp bóng ambu có oxy phối hợp
với sử dụng naloxon thành công ở 44 bệnh nhân
(71%) Các bệnh nhân cũng chỉ cần bóp bóng
ambu trong thời gian ngắn, trung bình là 25
phút, ít nhất là 5 phút, lâu nhất là 2 giờ
Nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân
phải thở máy (17,7%) Trong đó chỉ định thở
máy ở 9 trường hợp (82%) là vì SHH nặng do
phù phổi cấp, 7 bệnh nhân phải dùng PEEP
Tuy nhiên mức PEEP sử dụng tương đối nhỏ:
5,3 ± 1,3; thấp nhất là 4 và cao nhất là 8
cmH2O
2 Hiệu quả của phác đồ điều trị ngộ
độc cấp ôpi
áp dụng phác đồ điều trị ngộ độc cấp thống
nhất trong nghiên cứu đã có được kết quả khả
quan Tỷ lệ thành công chung là 95,2% Cao
hơn rõ rệt so với những nghiên cứu trước đây
Hầu hết bệnh nhân hồi phục các dấu hiệu ngộ
độc nhanh, chỉ cần các biện pháp điều trị không xâm nhập (thở oxy, bóp bóng ambu phối hợp với naloxon) (71%) Giảm hẳn được tỷ lệ thở máy từ 40% - 60% trong các nghiên cứu trước
đây [2,3,4] xuống còn 17,7% Do đó đa số bệnh nhân tránh được các nguy cơ của thở máy xâm nhập Các ưu điểm trên cũng đã làm giảm được thời gian nằm viện
V Kết luận
1 Naloxon với phác đồ cấp cứu ngộ độc ôpi
đã đề ra cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu ngộ
độc cấp ôpi, giảm rõ rệt tỷ lệ đặt NKQ, thở máy Tác dụng phụ của naloxon không đáng kể Bóp bóng ambu có oxy là biện pháp HSHH quan trọng nhất Thở máy đặc biệt quan trọng khi có biến chứng hô hấp nặng Thở máy thường trong thời gian ngắn
2 Phác đồ phối hợp naloxon và các biện pháp HSHH có kết quả trên 95,2% trường hợp
và 100% nếu bệnh nhân đến trước khi có ngừng tim, ngừng thở
Tài liệu tham khảo
1 Nguyễn Thị Dụ, Trần Tuấn Đắc (1998), Ngộ độc ma túy nguy kịch ở A9 và Đơn vị cấp cứu của Phòng khám Đa khoa bệnh viện Bạch Mai, Hội thảo lần thứ II về cấp cứu ngộ độc cấp,
tr 8-12
2 Nguyễn Thị Dụ, Bế Hồng Thu, Trần Hùng Mạnh (2000), Đánh giá vai trò của hồi sức hô hấp trong điều trị ngộ độc cấp ma túy trong ba năm 1997-1998-1999 tại khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc, Hội thảo toàn quốc lần thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc
3 Tô Văn Hải, Phạm Thị Khuê, Nguyễn Khánh Toàn (2000), Chẩn đoán - điều trị ngộ
độc ma túy cấp trong 2 năm (1998-1999) tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Hai Bà
Trưng-Hà Nội, Hội thảo toàn quốc lần thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc
Trang 64 Nguyễn Thúy Tình và cộng sự (2000),
Nhận xét tình hình bệnh nhân ngộ độc nguy
kịch do chích ma túy điều trị tại khoa Hồi sức
cấp cứu bệnh viện đa khoa trung −ơng Thái
Nguyên (1997-2000), Hội thảo toàn quốc lần
thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc
5 Chapman RL, Colville JM, Lauter CB
(1982), Toxic shock syndrome related to
intravenous heroin use, N Engl J Med 307, pp
820-821
6 Connell PH (1981), Serious
complications of ilicit heroin use, Lancet, pp
367
7 Evans LEJ, Swainson CP, Roscoe P, et al
(1973), Treament of drug overdose with
naloxon, a specific narcotic antagonist, Lancet
1, pp 452-453
8 Michaelis LL, Hickey PR, Clarke TA, et
al (1984), Ventricular irritability associated with the use of naloxon hydrochlorid, Ann Thorac Surg 18, pp 608-624
9 Sporer KA (1999), Acute heroin overdose, Ann Intern Med 130, pp 584-590
10 Larpin R, Vincent A, Perret CI (1990), Morbidité et mortalité hospitalières de l’intoxication aiguở par les opiacés, La presse Médicale 19, 1403-1406
Abstract
The treatment of opiate intoxication by naloxon and
respiratory resuscitation
62 patients with opiate poisoning involved our study were treated by naloxon and respiratory supportive therapies following united protocol Because of aggressive using naloxon, the ratio of patients requiring intubations and mechanical ventilations was significantly decreased, 29% and 17.7% respectively The manifestations of opiate overdose were rapidly improved and almost all of the patients (95.5%) were treated successfully The side effects of naloxon were minor We observed only 2 cases having vomiting after IV injection of naloxon Ambu balloon bagging with 100% oxygen was mainly respiratory supportive therapy The mechanical ventilation indicated for the patients suffering from life-threatening respiratory failure Heroin-induced pulmonary edema accounted for 82% of these cases PEEP was used in 7 patients The mean of PEEP levels was 5.3 ± 1.3 cmH2O Our protocol was success in 95.5%
