VĂN THANH HUỆ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ THANH hóa năm 2019 LUẬN văn dược sỹ CHUYÊN KHOA cấp II

Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019” với hai mục Từ đó đưa ra

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VĂN THANH HUỆ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

THANH HÓA NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại Học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô giáo trong Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin, đặc biệt là khoa Dược - VTYT Bệnh viện đa khoa thành phố Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình làm đề tài

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp những người đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn bên tôi, sẻ chia yêu thương cho tôi trên mọi nẻo đường

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Học viên

Văn Thanh Huệ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về Kháng sinh 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh: 3

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 4

1.1.4 Chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 7

1.2 Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng……… ….8

1.2.1 Định nghĩa……… ………8

1.2.2 Chuẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng……… … 8

1.2.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 9

1.3 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc……… … 12

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số……….…… 12

1.3.2 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp……… ………… 13

1.4 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam 14

1.4.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam 15

1.4.2 Chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú ở một số bệnh viện 20

1.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thanh hóa 23

1.6 Vài nét về khoa Dược - VTYT 25

1.7 Tính cấp thiết của đề tài 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Biến số nghiên cứu 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu… ……….…30

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 31

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa năm 2019 37

3.1.1 Số khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú được sử dụng 37

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nguồn gốc xuất xứ 37

3.1.3 Cơ cấu thuốc KS nội trú theo thuốc generic và thuốc biệt dược gốc 38

3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh nội trú điều trị theo đường dùng 38

3.1.5 KS điều trị nội trú theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần 39

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo các nhóm chính 39

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng nội trú theo nhóm β-lactam 39

3.1.8 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Quinolon 42

3.1.9 DDD/ 100 giường – ngày của kháng sinh nội trú 43

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc KS điều trị VPMPCĐ trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019 44

3.2.1 Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện của HSBA có sử dụng KS……….……… …44

3.2.2 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD-10 của nhóm bệnh hô hấp có sử dụng KS………46

3.2.3 Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú 47

3.2.4 Ngày điều trị trong Hồ sơ bệnh án 48

3.2.5 Các chỉ số liên quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ… 48

3.2.6 Thay đổi kháng sinh và chuyển đường dùng của KS trong điều trị 50

3.2.7 Liều dùng kháng sinh sử dụng trong HSBA nghiên cứu 53

3.2.8 Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh trong HSBA nghiên cứu 55

3.2.9 Tương tác KS trong mẫu nghiên cứu 56

3.2.10 HSBA được chỉ định làm vi sinh và kháng sinh đồ 58

3.2.11 Phản ứng có hại của thuốc 59

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố

Thanh hóa năm 2019 60

4.1.1.Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 60

4.1.2 Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nguồn gốc xuất xứ 60

4.1.3 Cơ cấu thuốc KS nội trú theo thuốc generic và thuốc biệt dược gốc 60

4.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh nội trú điều trị theo đường dùng 61

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần 62

4.1.6 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo các nhóm chính 62

4.1.7 Liều DDD của thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú 64

4.2 Thực trạng trạng chỉ định thuốc KS điều trị VPMPCĐ trong nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019 65

4.2.1 Một số chỉ số liên quan trong Hồ sơ bệnh án 65

4.2.2 Một số chỉ số sử dụng kháng sinh 66

4.3 Hạn chế của đề tài 75

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 76

KẾT LUẬN 76

1.1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa năm 2019 76

1.2 Về thực trạng chỉ định thuốc KS điều trị VPMPCĐ trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019 76

KIẾN NGHỊ 78

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chú giải

ADR Phản ứng bất lợi của thuốc (Adverse Drug Reaction)

ATC Hệ thống phân loại theo mã giải phẫu – điều trị - hóa học

(The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System)

BBHC Biên bản hội chẩn

BHYT Bảo hiểm y tế

BVĐKTP Bệnh viện đa khoa thành phố

C1G Cephalosporin thế hệ 1

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

DAP Chương trình hành động về thuốc (Drug action program)

DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3 Bảng 1.2 Kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống 7 Bảng 1.3 Lựa chọn KS ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng

Bảng 2.6 Lựa chọn phác đồ KS dựa trên mức độ nặng của bệnh

VPMPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế

lactam

40 Bảng 3.14 Cơ cấu số lượng sử dụng và chi phí kháng sinh nội trú của

phân nhóm C3G

41

Bảng 3.15 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm quinolon 42

Bảng 3.17 Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện của HSBA có

SD KS

45

Bảng 3.18 Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện của nhóm bệnh

hô hấp của HSBA có sử dụng KS

46 Bảng 3.19 Chi phí tiền trung bình cho 1 HSBA nội trú 47

Bảng 3.20 Số ngày điều trị trong HSBA 48

Bảng 3.22 Lựa chọn phác đồ KS ban đầu dựa trên mức độ nặng của

VPMPCĐ theo thang điểm CURB65

50

Bảng 3.23 Số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 50 Bảng 3.24 Cơ cấu về chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 51 Bảng 3.25 Cơ cấu về cách chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 51 Bảng 3.26 Số lượt chuyển đường dùng tiêm sang uống của KS 52 Bảng 3.27 Số lượt chuyển đường dùng uống sang tiêm của kháng sinh 52

Bảng 3.30 Khoảng cách đưa liều của kháng sinh 55 Bảng 3.31 Các KS có khoảng cách đưa liều chưa hợp lý 55 Bảng 3.32 Kết hợp KS thường gặp trong mẫu nghiên cứu 57 Bảng 3.33 Tỷ lệ và mức độ tương tác giữa các kháng sinh phối hợp 57

Bảng 3.36 Chỉ định trong HSBA khi có kết quả KSĐ 59 Bảng 3.37 Biểu hiện phản ứng có hại của thuốc kháng sinh 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 30

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, hiện nay, thuốc kháng sinh là loại thuốc bị lạm dụng nhiều nhất Không những thế, thuốc kháng sinh còn bị sử dụng sai nguyên tắc và phần này chiếm tới 20% đến 50% tổng lượng kháng sinh được sử dụng

Việt Nam là nước đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh Khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT Năm 2013 quỹ bảo hiểm y tế chi trả gần 15.772 tỷ đồng tiền thuốc, năm

2014 lên tới gần 17 nghìn tỷ đồng Trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí lên đến 46% Các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn là rất cần thiết Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp một vai trò quan trọng trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế và kinh tế

xã hội

Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao Đã có các dữ liệu đầy

đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa là một bệnh viện đa khoa hạng

II, trực thuộc Sở Y tế Thanh hóa với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Với quy mô 150 giường bệnh kế hoạch và tổng giá trị tiền thuốc năm 2019 gần

2

25 tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn

đề rất quan trọng của bệnh viện Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh Chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019” với hai mục

Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong bệnh viện

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về Kháng sinh

1.1.1 Khái niệm

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn

(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16]

1.1.2 Phân loại kháng sinh:

Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau:

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác, carbapenem monobactam

Các chất ức chế beta-lactamase

2 Aminoglycosid: Streptomycin, gentamycin, tobramycin…

3 Macrolid: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin

4 Lincosamid: Lincomycin, clindamycin,…

5 Phenicol: Chloramphenicol, thiamphenicol

Thế hệ 2

7 Peptid

Glycopeptid Polypetid Lipopeptid

4

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh

Bộ Y tế đã ban hành quyết định 708/QĐ – BYT ngày 2 tháng 3 năm 2015

về ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Khi sử dụng kháng sinh cần chú ý những nguyên tắc sau:

1.1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

- Lựa chọn KS phụ thuộc vào hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu

tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm,… về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn

- Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[16]

1.1.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [16]

1.1.3.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

do không có điều kiện nuôi cấy vi, hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm

có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ

sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

5

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [16]

1.1.3.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và

có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng

+ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng tác dụng

+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…) [16]

1.1.3.6 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do

đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc

ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh

- Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính

6

- Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận

- Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người bệnh suy thận”

- Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ vào mức

độ suy gan theo phân loại Child-Pugh [16]

1.1.3.7 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn

đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

Phối hợp kháng sinh phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn

- Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc[8], [14]

Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp KS với KS như: tương tác làm tăng độc tính; làm giảm hay mất tác dụng Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu

vào“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” có 4 mức độ tương tác như sau

- Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

- Mức độ 3: Tương tác cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

7

- Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc

- Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng [14]

1.1.3.8 Lựa chọn đường đưa thuốc

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành

rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn[6], [16]

- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [16]

1.1.4 Chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống

1.1.4.1 Điều trị nối tiếp/ điều trị đổi KS: azithromyxin, cefuroxime,

ciprofloxacin, clindamycin, doxycyline, levofloxacin, linezolid, metronidazole,

moxifloxacin, sulfamethoxazole/ trimethoprim

1.1.4.2 Điều trị xuống thang (Từ KS đường tiêm/truyền sang KS uống)

Bảng 1.2 Kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống

Kháng sinh đường tiêm/truyền Kháng sinh đường uống

Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/clavunate

Cefotaxime hoặc ceftriaxone Cefpodoxime hoặc cefuroxime

Ceftazidime hoặc cefepime Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

8

1.1.4.3 Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% - 100%)

Ciprofloxacin, clindamycin, doxycycline, fluconazole, linezolid, metronidazole,

moxifloxacin, sulfamethoxaxole/trimethoprim, azithromycin (sinh khả dụng

<50% nhưng phân bổ tốt vào các mô)[16], [17]

1.2 Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là do vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [13], [16]

1.2.2 Chuẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- C: Rối loạn ý thức

Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: Điều trị tại khoa/ trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực (ICU) [9], [16]

1.2.2.2 Cận lâm sàng

Viêm phổi được chuẩn đoán dựa trên hình ảnh X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành Chụp cắt lớp vi tính ngực cho thấy, có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Tốc độ lắng máu tang, số lượng bạch cầu tăng khi xét nghiệm máu (>10 Giga/ lit), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm (<4,5 Giga/ lit) có thể là viêm phổi do vi rút [9]

1.2.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.2.3.1 Nguyên tắc chung

Đối với bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân

Lựa chọn KS theo căn nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

10

Thời gian điều trị KS đối với viêm phổi điển hình, không có biến chứng thường từ 07 đến 10 ngày và kéo dài lên tới 14 ngày nếu do các tác nhân viêm phổi không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [9]

1.2.3.2 Điều trị

Một số lựa chọn kháng sinh ban đầu để điều trị bệnh VPMPCĐ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015 được tóm tắt trong bảng 1.2 [13], [16]

Bảng 1.3 Lựa chọn KS ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Điều trị viêm phổi mức độ trung bình: CURB65 = 2 điểm

Một Beta-lactam: Cefotaxim (1g x 3 lần/ ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ ngày) hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ ngày) kết hợp macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp

Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

Amoxicilin-clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày

11

Cho mọi BN

Benzylpenicilin (penicilin G) 1-2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ ngayfkeets hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày

Cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ ngày hoặc ceftriaxone 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày

12

1.3 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số

Ngày 04/ 03/ 2016, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 772/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, đây là cơ sở để xây dựng các tiêu chí quản lý, đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Từ đó, các nhà quản lý có xu hướng sử dụng 17 chỉ số này như một bộ công cụ để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện

- Sự sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của khoa Dược

- Số ngày trung bình kháng sinh thiết yếu hết trong kho khoa Dược

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc của bệnh viện[12]

* Các chỉ số về kê đơn

- Tỷ lệ % bệnh nhân nhập viện được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh

- Số kháng sinh trung bình được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú

- Tỷ lệ % kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình của kháng sinh được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú

- Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh

-Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được kê đơn kháng sinh dự phòng trước mổ

- Số liều trung bình kháng sinh dự phòng được kê đơn trên bệnh nhân phẫu thuật

có dùng kháng sinh dự phòng

- Phần trăm kháng sinh được kê đơn dưới dạng tên generic[12]

* Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

13

- Tỷ lệ % liều kháng sinh kê đơn đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

- (chỉ số phụ): Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh[12]

* Chỉ số sử dụng kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD) với từng KS cụ thể Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống trong những trường hợp có thể [17]

1.3.2 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp

Có 4 phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp đó là phương pháp phân tích ABC, phương pháp phân tích VEN, phương pháp phân tích nhóm điều trị và phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày Các phương pháp này thường được áp dụng để nhận định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc Để phân tích sâu hơn thường áp dụng phương pháp phân tích nhóm điều trị [12]

* Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Mục đích:

Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất Trên cơ sở thông tin về mô hình bệnh tật xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý Xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể Hội đồng thuốc và điều trị chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế Các bước tiến hành:

Các bước phân tích nhóm điều trị cũng giống như phân tích ABC, một số

14

ít nhóm điều trị có chi phí cao chiếm phần lớn chi phí Có thể tiến hành các bước phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm có chi phí điều trị cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí thấp, hiệu quả cao[12]

* Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)

Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau Liều xác định trong ngày (DDD - Defined Dose Daily) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc [12],[17]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD)

để phân tích chi tiết các thuốc nào đó khi so sánh:

Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ Chi phí cho mỗi DDD Chi phí cho một liệu trình điều trị[12], [17]

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD

có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận[12]

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với KS, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh[12]

1.4 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam

15

1.4.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam

* Giá trị sử dụng thuốc KS so với tổng kinh phí mua thuốc tại các bệnh viện:

Với tình hình dịch bệnh như hiện nay, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn thì KS

là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều trị Tại Việt Nam, chi phí KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc và hóa chất Cao nhất là chi phí tại bệnh viện nhi Thành Phố Hồ Chí Minh (89%), trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon) và các fluoroquinolon [7] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh phổ biến có thể do bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi còn chỉ định kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Chỉ định KS thực tế phải dựa vào kết quả KSĐ,

là một xét nghiệm chưa được dùng phổ biến tại Việt nam do tốn kém và chờ đợi kết quả lâu[19] Chính điều này đã tạo nên thói quen chỉ định thuốc KS phổ

rộng, phối hợp nhiều thuốc KS trong một đợt điều trị

Việc sử dụng quá nhiều thuốc KS có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến Khi so sánh giá thuốc KS sử dụng tại các bệnh viện nghiên cứu với khu vực lân cận thấy: với cùng một hoạt chất, nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bào chế nhưng có giá khác nhau Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn các khu vực khác trong đó khu vực Miền trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất[2] Theo số liệu của BHXH Việt Nam năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 30.000 tỷ đồng chiếm 50% tổng chi phí của quỹ BHXH cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí KS trong điều trị tại bệnh viện năm 2015 chiếm 17% tổng chi phí tiền thuốc Theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng KS cephalosporin thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng cephalosporin thế hệ 3,4 [2] Tại Thanh Hóa, theo số liệu của BHXH tỉnh Thanh Hóa chi phí tiền thuốc

sử dụng tại các bệnh viện trong toàn tỉnh trong năm 2018 chiếm khoảng hơn

có giá trị sử dụng cao nhất và khác nhau ở các tuyến Trong đó, tỷ trọng cả KS tại BV tuyến trung ương là 25,7%, BV tuyến tỉnh là 32,0%, BV tuyến huyện là 43,1% [25]

* Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc kháng sinh

Trong các nhóm thuốc KS đang được sử dụng khá rộng rãi hiện nay có thể nói đến nhóm Beta-lactam, và phân nhóm phổ biến là các cephalosporin; cụ thể tại nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, tỷ lệ dùng beta- lactam chiếm tới 96,72% giá trị tiêu thụ chi cho tiền KS, trong đó cefoperazol và ceftizoxim được sử dụng nhiều hơn hẳn so với các KS trong nhóm, số lượng và giá trị tiêu thụ cao nhất trong năm 2015[40] Thấp hơn chút là 49,9% sử dụng beta – lactam tại bệnh viện Hà Nội Việt nam Cu ba năm 2016, trong đó các cephalosporin thế hệ thứ 3 như ceftriaxon, cefotaxim là những thuốc được ưu tiên sử dụng nhiều nhất[30]

Nghiên cứu tại 10 Bệnh viện tại thành phố lớn trong cả nước năm 2014 cho thấy nhóm KS tỷ lệ cao nhất C3G (62,25%) trên tổng số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS Có tổng số 66 hoạt chất KS được kê đơn 10 hoạt chất được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%); ceftriaxone (8,44%); cefoperazon/sulbactam (8,04%) Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một KS trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa Nội, Sản, Nhi Với mục đích dự phòng trong khoa trung bình trong cả đợt điều trị, mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,7±1,0 KS

Tỷ lệ Bệnh nhân chỉ sử dụng 1 KS trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa nội, sản, nhi Với mục đích dự phòng ngoại khoa: 5 hoạt chất sử dụng nhiều nhất

Việc sử dụng nhiều cephalosporin như vậy là do hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, trong khi đó các kháng sinh cephalosporin là những kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram âm, bền vững với beta – lactamase, có tác dụng với P.aeruginosa[19]

* Cơ cấu thuốc nội – thuốc ngoại

Trong năm 2012 Cục Quản lý Dược đã tổ chức thành công diễn đàn “ Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” Đây là một trong những giải pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, đảm bảo nguồn cung ứng thuốc phòng, chữa bệnh cho nhân dân và không lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài, kích cầu cho ngành sản xuất Dược phẩm trong nước phát triển [10] Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 37%-57,1% tổng giá trị sử dụng Trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến trung ương [25] Bên cạnh đó trong các thuốc nhập khẩu các bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ châu Âu,

Ấn độ, Hàn quốc[25]

Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc KS nhập khẩu của một số bệnh viện còn khá cao 80,9% là tỷ lệ giá trị thuốc ngoại tại bệnh viện Phổi trung ương[23], 80,5% tại bệnh viện C Thái nguyên năm 2014[20] Các nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng KS nhập khẩu chiếm > 80% giá trị[27]

* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên gốc, tên biệt dược:

Theo thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ y tế quy định ưu tiên sử dụng

18

thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế sử dụng thuốc mang tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể[12] Thuốc mang tên gốc có giá thành rẻ hơn so với các thuốc sử dụng tên biệt dược gốc được khuyến khích sử dụng để giảm thiểu chi phí mua thuốc của bệnh viện Tuy nhiên, có nhiều thuốc tên biệt dược đã có đầy đủ số liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả, điển hình là thuốc biệt dược gốc được Bộ Y tế ban hành trong “Danh mục thuốc biệt dược gốc” Chính vì vậy, việc tăng cường sử dụng thuốc tên gốc được khuyến khích trong trường hơp có thể cân nhắc sử dụng giữa tên gốc và tên biệt dược trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tương đương sinh học

Tại một số bệnh viện, hiện tượng các Bác sỹ chỉ định KS theo tên biệt dược đang diễn ra khá phổ biến Ở bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí là 12,5% [39], Tỷ lệ thuốc mang tên gốc tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2015 có số lượng và giá trị tiêu thụ thấp hơn nhiều so với nhóm thuốc biệt dược, về giá trị tiêu thụ thuốc gốc chiếm 2,58%, thuốc theo tên biệt dược[40] Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dược theo quảng cáo trong các đơn thuốc kê cho bệnh nhân đang là vấn nạn không chỉ ở riêng nước ta Sử dụng thuốc mang tên gốc (generic) được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí mà Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện

* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo dạng bào chế

Theo quy định sử dụng thuốc của Bộ Y tế, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh dùng đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc chỉ dùng được đường tiêm, nhưng dùng đường tiêm có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B/C, HIV và tăng nguy cơ tai biến Tỷ lệ này tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế (97,8%); bệnh viện C Thái Nguyên (96,72%) [6], [20] Nhìn chung chi phí thuốc tiêm tại các bệnh viện chiếm tỷ lệ cao trong điều trị Để giảm tai biến cũng như giảm chi phí, Bộ Y tế đã ra Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm

2016 “về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” [17], trong đó đã ban hành danh mục KS để hướng dẫn chuyển từ đường

19

tiêm sang đường uống gồm: điều trị chuyển tiếp áp dụng cho danh mục KS có

cả đường tiêm và đường uống; KS có sinh khả dụng của các thuốc uống 100%) chỉ cần dùng đường uống thì hiệu quả tương tự đường tiêm, danh mục

(80-KS chuyển từ đường tiêm sang đường uống khi điều trị thuyên giảm

* Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần

Thông tư 21/2013/TT – BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc

ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có

đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả,

tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [12]

Việc phối hợp KS đã đem lại hiệu quả kinh tế lẫn hiệu quả điều trị, nên dựa vào hiệu quả của việc phối hợp KS đó, các nhà sản xuất đã tạo ra các thuốc

KS đa thành phần với những tỷ lệ nhất định để nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Tuy nhiên, trong sử dụng thuốc, về nguyên tắc càng phối hợp nhiều thuốc thì rủi ro tai biến về thuốc càng tăng, việc kiểm soát quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân càng gặp nhiều khó khăn

* Liều DDD của thuốc kháng sinh nội trú

Sử dụng kháng sinh đúng liều cũng là một vấn đề đáng được quan tâm, để tính liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc người ta

sử dụng liều DDD Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được ra đời cùng với

hệ thống phân loại ATC Hệ thống phân loại ATC/DDD là một công cụ cho các nghiên cứu về sử dụng thuốc nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc

ở mức độ quốc tế và các mức độ khác [8], [13]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích liều DDD áp dụng trên nhóm KS Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thúy thực hiện tại bệnh viện Việt nam – Uông Bí về phân tích hoạt động sử dụng KS cho thấy lượng KS tiêu thụ là 63,2DDD/ 100 ngày giường Nhóm Beta – lactam có liều DDD tiêu thụ trong một năm cao nhất trong các nhóm KS với giá trị số DDD là 39,2

20

DDD/100 ngày – giường[39]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Trung năm 2017 tại bệnh viện Quân

Y 354, DDD/100 ngày giường của nhóm kháng sinh Beta- lactam là lớn nhất 138,032DDD trong đó cao nhất là nhóm C3G: 69,47 DDD [42]

1.4.2 Chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú ở một số bệnh viện

Sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng KS Đây là một trong những nhóm thuốc có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng trong bệnh viện

KS luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực, nhất là ở các nước đang phát triển Mặc dù

sử dụng KS hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng và chỉ định KS không hợp lý ngày càng trở nên phổ biến Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng KS như: sử dụng KS khi không cần thiết, dùng chưa đủ liều hay khoảng cách đưa liều chưa hợp lý hoặc lựa chọn KS không đúng làm tăng nguy cơ kháng KS của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị bệnh

Kết quả nghiên cứu của Đào Văn Bang về phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An năm

2017 cho thấy, tiền thuốc kháng sinh trung bình một bệnh nhân là 1.794.763 đồng, nhỏ nhất là 26.136 đồng, lớn nhất là 32.483.550 đồng Tiền thuốc kháng sinh chiếm 25,1% tổng chi phí điều trị viêm phổi cộng đồng, tại bệnh viện này, phác đồ KS đơn độc chiếm 40,9%, phác đồ phối hợp KS chiếm 59,1% Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị là 41,9%, các kiểu thay thế thường gặp là thêm một thuốc hoặc thay hoàn toàn thuốc ban đầu lựa chọn [4]

Nghiên cứu của Nguyễn Sơn Tùng về tình hình sử dụng KS điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên năm 2015 cho thấy, có tổng cộng 234 lượt chỉ định KS trong tổng số 11 loại KS được dùng

21

Trong đó C3G chiếm tỷ lệ cao nhất 44%, phác đồ KS ban đầu phối hợp 02 KS chỉ chiếm 32,9% Có 24,7% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, trong đó

sự thay đổi phổ biến nhất là bớt 1 kháng sinh [41]

Có tất cả 383 lượt chỉ định KS với 13 hoạt chất thuộc 03 nhóm KS được

sử dụng trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm

2017 Kháng sinh nhóm Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất, đến 78,9% lượt chỉ định với 8 hoạt chất, phân bố chủ yếu ở phân nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (43,1%) Phác đồ đơn độc 01 KS chiếm tỷ lệ khá cao (82,8%), vượt trội hơn hẳn

so với các phác đồ phối hợp Sử dụng kháng sinh đơn độc cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm giảm tương tác thuốc [1]

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh cho thấy, tại khoa nội của Bệnh viện Bãi Cháy, có 32,9% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị Phác đồ phối hợp 02 KS chiếm 51,5% tổng số các phác đồ KS sử dụng, còn lại là phác đồ KS đơn độc [33]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung năm 2016 tại bệnh viện C Tỉnh Thái Nguyên cho kết quả: thời gian điều trị KS trung bình là 7,05 ngày, số thuốc trung bình được kê trong một đơn là 1,47 Đa số là dùng một KS đơn độc chiếm 63,7%; kết hợp hai KS chiếm 27,3% và kết hợp ba KS trở lên chiếm 7,7% Trong quá trình kết hợp KS đã có 9% các cặp sảy ra tương tác, chủ yếu giữa hai nhóm Aminosid và Cephalosporin Hiện tượng dùng KS theo kinh nghiệm tại đây vẫn còn khá cao, tỷ lệ làm KSĐ chỉ chiếm 25,8% Đa số các KS dùng tại bệnh viện được khuyến cáo dùng từ 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian đưa thuốc là 8 giờ/ lần – 16 giờ/ lần[20]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai, năm 2016 tại Bệnh viện Hữa nghị Việt nam Cu Ba năm 2016 cho kết quả: Thời gian điều trị KS trung bình là 7,0 ngày Chi phí thuốc KS một đợt điều trị trung bình là 519.324 đồng Số KS trung bình được kê cho một bệnh nhân là 1,3 KS Phác đồ sử dụng một KS chiếm tỷ lệ lớn 89,8%, phác đồ sử dụng hai KS là 9,4% Kiểu phối hợp KS phổ biến là phối hợp hai KS (91,84%) Các kiểu phối hợp KS thường gặp là phối hợp giữa một

22

Cephalosporin với một Aminosid/ Macrolid/ Quinolon Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị xuống thang KS rất thấp chỉ 3% Điều trị bệnh nhân viêm phổi dùng theo hướng dẫn là một trong những chỉ số đánh giá sử dụng KS được WHO đưa ra và

Bộ Y tế Việt nam khuyến cáo, chỉ số này ở bệnh viện là 44% Tỷ lệ KSĐ 7,75% Trong số các bệnh án được chỉ định làm KSĐ chỉ có 41,9% bệnh nhân có chỉ định KS ban đầu hoặc thay đổi KS phù hợp với kết quả KSĐ[29]

Tại Bệnh viện Quân Y 354 năm 2017, tỷ lệ KS dùng không đúng với liều khuyến cáo là 4,55% chủ yếu là hoạt chất cefixim Tỷ lệ ngày sử dụng KS/ ngày điều trị là 73,0% trong đó tỷ lệ của ngày điều trị C3G/ ngày điều trị là 65,3% Trong một đợt điều trị sử dụng 1 KS chiếm tỷ lệ là 43,5%, hai KS là 34,2%, sử dụng sáu kháng sinh trong một đợt điều trị chiếm tỷ lệ 0,82% Tỷ lệ phối hợp cửa C3G với các nhóm KS khác là 48,6% và hay gặp nhất là cặp phối hợp giữa C3G với nhóm Quinolon 43,3%, tỷ lệ phối hợp các kháng sinh C3G cùng nhóm với nhau là 1,12% Nguy cơ tương tác thuốc với kháng sinh C3G có tỷ lệ là 21,74% với hai nhóm thuốc hay gặp là aminoglycosid và furosemid[42]

Tác giả Nguyễn Bích Ngọc cũng đã chỉ ra tại Bệnh viện Quân dân y miền đông – Quân khu 7 năm 2018: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 11,5 ngày, thời gian sử dụng trên 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8 ngày Liều dùng kháng sinh hợp lý chỉ 11%; 16,4% kháng sinh có khoảng cách đưa liều chưa hợp

lý Tỷ lệ kết hợp 2 kháng sinh chiếm cao nhất 70,5%, tỷ lệ thực hiện kháng sinh

đồ khá thấp chỉ đạt 4,5% Bệnh nhân được thay đổi kháng sinh 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,8% chủ yếu là chuyển từ tiêm sang uống nhưng không cùng hoạt chất hoặc không tương đương như hướng dẫn của Bộ Y tế[31]

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh năm 2019 cho thấy chỉ có 1 bệnh án được chuyển đường dùng từ tiêm sang uống, số ngày điều trị

KS trung bình là 6,91 ngày, trong đó thời gian điều trị tối thiểu là 6 ngày, tối đa

là 13 ngày Có 134 lượt kê thuốc không hợp lý về liều dùng 1 lần và liều dùng 24h và có tới 398 lượt chỉ định không phù hợp về khoảng cách đưa thuốc [36]

23

54,6% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị, 18,3% bệnh nhân dùng kháng sinh với mục đích dự phòng trong ngoại khoa là con số nghiên cứu được tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2013[21] Trong đó, có 5 hoạt chất

có tần suất sử dụng cao nhất là Ceftriaxon 11,2%, cefixime 9,6%, cefotaxime 9,6%, cefuroxim 7,8%, levofloxacin 6.9% Các kháng sinh tiêm khuyến cáo dùng khoảng 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian trong ngày: 8giờ/lần - 16giờ/lần[21]

Tỷ lệ bệnh nhân được làm KSĐ khá cao tại Bệnh viện Việt nam Thủy điện Uông Bí năm 2013, tỷ lệ này từ 12,5% - 54,1% tùy các khoa phòng Thời gian điều trị của bệnh nhân có sử dụng KS trung bình là 10 ngày, chiếm khoảng 80% thời gian điều trị tại bệnh viện[39]

Ngoài những nghiên cứu trên thì năm 2018 Phạm Phan Hải Yến đã phân tích tình hình sử dụng thuốc KS tại viện đa khoa Hoàn hảo – Bình Dương, cho thấy: thời gian điều trị trung bình trong mẫu nghiên cứu là 10,25 ± 2,593 ngày Trong đó 57,6% số bệnh nhân được ra viện trong vòng từ 5 – 10 ngày, 36,4% bệnh nhân ra viện trong vòng 11 – 14 ngày; tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cao nhất chiếm 55,2%, phác đồ 1 kháng sinh 41,2%, chỉ có 3,6% số bệnh nhân dùng phác đồ khởi đầu 3 kháng sinh Trong phác đồ đơn độc: C3G chiếm 95,6%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 78,0%[44]

1.5 Vài nét về Bệnh viện đa khoa thành phố Thanh Hóa

BVĐKTP Thanh Hóa là bệnh viện Hạng II, với quy mô 150 giường kế hoạch, 325 giường thực kê, được chia thành 17 khoa phòng Đội ngũ cán bộ viên chức gồm 198 cán bộ, với 41 bác sĩ, trong đó có 1 bác sĩ CKII, 1 thạc sĩ và 10 bác sĩ CKI Hệ thống khám chữa bệnh trong toàn bệnh viện được phát triển cả

về chất lượng và số lượng, ngoài việc triển khai thường qui các kỹ thuật thông thường theo danh mục phân tuyến kỹ thuật của một bệnh viện hạng II, nhiều kỹ thuật cao, kỹ thuật mới chuyên sâu được triển khai tại các khoa, phòng

Mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2019 được thể hiện ở bảng sau:

3 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng,

Biểu hiện lâm sàng bất thường

không phân loại ở các phần

25

1.6 Vài nét về khoa Dược - VTYT

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược – VTYT

Cơ cấu nhân lực khoa Dược gồm: 01 Dược sĩ chuyên khoa I, 10 Dược sĩ trung học

1.7 Tính cấp thiết của đề tài

Với quy mô 325 giường bệnh thực kê và tổng giá trị tiền thuốc năm 2019 gần khoảng 25 tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện Một số nghiên cứu được thực hiện năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa cũng chỉ ra rằng số lượng thuốc nhóm A chiếm tỷ lệ thấp nhất (69 thuốc) nhưng lại chiếm đến 80% kinh phí Trong đó nhóm thuốc trị giun sán, ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là thuốc chiếm tỷ lệ 24,6% tương ứng với 45,2% kinh phí Các tác giả cũng có đề xuất cần phải giám sát chặt chẽ hơn việc thực hiện các quy chế về kê đơn ngoại trú và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án của bác sỹ Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Thanh hóa còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh Đó là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong Bệnh viện

BAN GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

HĐT&ĐT

Đơn vị thông tin

thuốc và DLS Kho nội trú

Tổ thống

kê

Kho ngoại trú

Kho Đông Y

Kho VTYT

& HC

26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc, danh mục thuốc kháng sinh nội trú đã sử dụng tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019

- Hồ sơ bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian nghiên cứu: tháng 1 đến – 12 năm 2019

+ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.5 Các biến số cần thu thập

biến

Cách thức thu thập

Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng nội trú tại Bệnh viện

đa khoa thành phố Thanh hóa năm 2019

Biến số

Phần mềm quản lý bệnh viện, DMT trúng thầu năm

Biến phân loại

DMT sử dụng năm

Biến phân loại

DMT sử dụng năm

2019

4 Thuốc KS nội

trú sử dụng là

Thuốc kháng sinh biệt dược là

KS nằm trong danh sách thuốc

Biến phân loại

DMT sử dụng năm

Thuốc đơn thành phần là thuốc

KS có 1 hoạt chất trong 1 đơn vị bào chế

Thuốc KS đa thành phần là thuốc

KS có từ 2 hoạt chất trở lên trong cùng 1 đơn vị bào chế

Biến phân loại

DMT sử dụng năm

- Đường uống

- Đường tiêm

- Đường dùng khác

Biến phân loại

DMT sử dụng năm

Biến số:

đơn vị mg/g/UI

DMT sử dụng năm

2019

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc KS điều trị viêm phổi mắc phải ở

cộng đồng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019

Biến phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn có

6 Số ngày sử

dụng KS

Là tổng số ngày sử dụng thuốc kháng sinh trong một đợt điều trị

Biến dạng số:

ngày

HSBA, Phụ lục 2

Biến phân loại:

- Phù hợp

- Không phù hợp

Biên phân loại:

Có/ không

HSBA, Phụ lục 2

- Tiêm ->uống ->tiêm

- Uống ->tiêm ->uống

Biến phân loại:

HSBA, Phụ lục 2

12 Thay đổi KS

trong HSBA

Là HSBA có thay đổi KS khác so với hoạt chất kháng sinh ban đầu trong đợt điều trị

Biến phân loại:

Có/ không

HSBA, Phụ lục 2

Biến phân loại: Hợp lý/chưa hợp lý

HDSD của nhà

Biến phân loại:

hợp lý/chưa hợp lý

HDSD của nhà

SX

15 Phối hợp KS

trong điều trị

Là kết hợp 2 KS trở lên trong cùng một đợt điều trị được khảo sát tại HSBA

Biến dạng số:

số lượt phối hợp KS trong HSBA

HSBA, phụ lục 2

Biến phân loại Phụ lục 2

17 Chỉ định xét

nghiệm vi sinh

HSBA của bệnh nhân có làm xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy và định danh vi khuẩn)

Biến phân loại:

có/ không Phụ lục 2

18 Số HSBA có

làm KSĐ

Là tổng số HSBA có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ được khảo sát tại HSBA

Biến dạng số:

số lượt chỉ định KSĐ

HSBA, phụ lục 2

19 Phản ứng có hại

của thuốc

Là biểu hiện bất thường khi sử dụng thuốc kháng sinh được ghi nhận trong BA

Biến phân loại Có/ không

Biến phân loại

1 Mẩn ngứa

2 Sốc phản vệ 3………

TL sẵn

có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

+ Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh năm 2019; + Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc kháng sinh năm 2019;

+ Hồi cứu bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng KS năm 2019

Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu như sau:

30

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Mục tiêu 1:

* Nguồn thu thập số liệu:

- Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019 từ (01/01/2019 đến 31/12/2019)

- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh nội trú tại bệnh viện năm 2019

- Báo cáo xuất nhập tồn năm 2019

* Biểu mẫu thu thập số liệu:

- Số liệu thuốc được thu thập tại phụ lục 1: bao gồm các cột mục được bổ sung

để thực hiện cho việc nghiên cứu

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều

trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019

MT1: Mô tả cơ cấu KS sử dụng

trong điều trị nội trú tại BVĐKTP

Thanh Hóa năm 2019

- KS theo nguồn gốc, xuất xứ

- KS sử dụng theo thuốc generic và

thuốc biệt dược

- Số khoản mục và giá trị kháng sinh

- Chi phí HSBA, chi phí thuốc, chi phí

KS, thời gian nằm viện của BN, số ngày

sử dụng KS

- Số KS trên HSBA, Só lượt KS được chỉ định, số KS trong phác đồ ban đầu, lựa chọn KS ở phác đồ ban đầu phù hợp với mức độ nặng của bệnh

- Thay đổi KS trong quá trình điều trị, chuyển đường dùng KS

- Khoảng cách đưa liều, liều dùng của kháng sinh

- Phối hợp KS, tương tác KS, chỉ định xét nghiệm vi sinh, KS được làm KSĐ

- Các ADR liên quan đến kháng sinh và biểu hiện

31

* Cách thức thu thập số liệu:

- Chiết xuất báo cáo sử dụng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2019 từ phần mềm Minh lộ, danh mục đã tách riêng theo các nhóm tác dụng Dược lý: thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, thuốc KS, thuốc tim mạch…

- Chiết xuất báo cáo xuất nhập tồn tại bệnh viện năm 2019 từ phần mềm Minh

lộ, trong danh mục đã tách riêng theo các nhóm tác dụng Dược lý: thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch…

- Liều DDD được tra online tại: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

- Báo cáo ADR được lưu tại khoa Dược – VTYT

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Tất cả 68 khoản mục kháng sinh sử dụng điều trị nội trú tại bệnh