TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC LAO ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN GÒ VẤP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2022

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc không TTĐT các nguyên tắc điều trịnhư tác dụng phụ của thuốc, tình trạng kinh tế, thời gian điều trị kéo dài, trở ngại vềkhoảng cách địa lý,… 7.. Quản lý

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI

HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC LAO ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN GÒ VẤP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 8720701

HÀ NỘI, 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO-BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH NHÂN MẮC LAO ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN GÒ VẤP, THÀNH PHỐ HỒ

1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 8

1.4 Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị 10

1.5 Thực trạng tuân thủ điều trị Lao 12

1.5.1 Thực trạng tuân thủ điều trị trên thế giới 12

1.5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tại Việt Nam 131.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị lao 15

1.7 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 21

1.8 Khung lý thuyết 23CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Đối tượng cho nghiên cứu định lượng 24

2.1.2 Đối tượng cho nghiên cứu định tính 242.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.6 Điều tra viên, nghiên cứu viên, giám sát viên 28

2.11 Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 39

3.1 Thông tin chung và kiến thức của người bệnh lao trong nghiên cứu 41

3.1.1 Thông tin chung về người bệnh lao 41

3.1.2 Kiến thức của NB về bệnh lao và các nguyên tắc điều trị 423.2 Thực trạng tuân thủ nguyên tắc điều trị 443.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở người bệnh lao 45

3.3.4 Lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị 49

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung người bệnh lao 41Bảng 3.2 Kiến thức của NB về thông tin về bệnh lao và điều trị lao 42Bảng 3.3 Kiến thức của NB về từng nguyên tắc điều trị lao 43Bảng 3.4 Mức độ hiểu biết về các nguyên tắc điều trị lao 43Bảng 3.5 Mức độ tuân thủ từng nguyên tắc điều trị 44Bảng 3.6 Mức độ thực hành tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị 44Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân của người bệnh và tuân thủ điều trị 45Bảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố kinh tế xã hội của người bệnh và tuân thủ điều

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ điều trị lao 46Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố gia đình, xã hội và tuân thủ điều trị 47Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các yếu tố về dịch vụ y tế và tuân thủ điều trị 47Bảng 3.12 Một số lý do NB không tuân thủ điều trị lao 49

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid-Fast Bacillus (trực khuẩn kháng acid)

BK Bacille de Koch (trực khuẩn lao)

lao

quốc

gia

Hội

Vi rút suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus)Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant Tuberculosis)

Bệnh lao siêu kháng thuốc (extensively resistant tuberculosis)

Trạm

y

tế

Ủy Ban Nhân Dân

Tổ chức y tế thế giới (World Health

Organization)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu: (1) Mô tả thực trạng tuân thủđiều trị ở bệnh nhân lao phổi được quản lý điều trị tại quận Gò Vấp, tỉnh TPHCMnăm 2021; (2) Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhânlao phổi được quản lý điều trị tại quận Gò Vấp, tỉnh TPHCM năm 2021

Bằng thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích, dùng phương pháp chọnmẫu toàn bộ với 216 người bệnh tham gia, phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏiđược thiết kế sẵn, nhập và làm sạch số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1; phân tích

số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 theo mục tiêu nghiên cứu

Kết quả cho thấy: Tỷ lệ NB TTĐT đạt chiếm 47,2% Có 06 yếu tố có liênquan đến TTĐT trong nghiên cứu là: (1) NB có kiến thức đạt TTĐT tốt hơn gấp 2,5lần (OR= 2,5; CI 95%: 1,4 – 4,3); (2) NB được giám sát từ gia đình, người thânTTĐT tốt hơn gấp 2,7 lần (OR= 2,7; CI 95%: 1,5 – 4,9); (3) NB được NVYT giámsát tận nhà TTĐT tốt hơn gấp 3,4 lần (OR= 3,4; CI 95%: 1,1 – 10,8); (4) NB đượcthân nhân đưa người bệnh đi tái khám, làm xét nghiệm định kỳ TTĐT tốt hơn gấp3,8 lần (OR= 3,8; CI 95%: 2,2 – 6,8); (5) Người bệnh có sự hài lòng đối với sựgiám sát của NVYT TTĐT tốt hơn gấp 2,9 lần (OR= 2,9; CI 95%: 1,3 – 6,6); (6)người bệnh gặp khó khăn về quãng đường để tiếp cận dịch vụ TTĐT tốt hơn gấp 3,8lần (OR= 3,8; CI 95%: 2,2 – 6,7)

Khuyến nghị: (1) Chương trình Phòng chống Lao thực hiện và duy trì cáchoạt động tư vấn, phát động tuyên truyền nhằm nâng cao kiến thức người bệnh,cung cấp các dịch vụ y tế và duy trì hoạt động tại địa phương; (2) CBYT phụ tráchtại trạm: Tăng cường và duy trì công tác giám sát từ 1 lần/ tháng lên 4 lần/ tháng,cải thiện thái độ với người bệnh; (3) Người bệnh: Nên tham dự các buổi phổ biến vềkiến thức, thực hành để hiểu và thực hiện đúng 6 nguyên tắc điều trị; (4) Thân nhânbệnh nhân: phối hợp CBYT trong việc giám sát điều trị, nhắc nhở, thường xuyênviệc thực hiện các nguyên tắc điều trị với mục tiêu giúp bệnh nhân khỏi bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao – một bệnh truyền nhiễm có lịch sử rất lâu đời - là một trong những vấn

đề hàng đầu về Y tế công cộng với con số ước tính khoảng 10 triệu người mới mắclao hàng năm và 1,2 triệu ca tử vong do lao (1) Lao là bệnh có số mắc đứng hàngthứ 2 sau các bệnh lý nhiễm trùng Bên cạnh đó, lao kháng thuốc tiếp tục là một vấn

đề sức khỏe nghiêm trọng trong cộng đồng Theo WHO, có khoảng 558.000 ngườibệnh (NB) lao kháng thuốc trên thế giới vào năm 2017, trong đó 82% có lao đakháng thuốc (tăng mạnh từ mức 480.000 năm 2015 và 218.231 năm 2014) (1)

Lao cũng là một vấn đề y tế công cộng lớn tại Việt Nam Mặc dù đã có nhiềuthành tựu trong việc kiểm soát bệnh lao trong thời gian vừa qua, Việt Nam hiện vẫn

là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 20 nước có gánh nặng NBlao cao trên thế giới đồng thời cũng là nước đứng thứ 15 trong 20 nước có gánhnặng bệnh lao kháng thuốc cao nhất thế giới (2) Hàng năm cả nước có thêm

128.000 NB lao mới, 5.200 NB lao kháng thuốc trong đó 6% là lao siêu khángthuốc, số người chết do lao khoảng 16.000 người (2) Do vậy bệnh lao vẫn là tháchthức rất lớn đối với ngành y tế nước ta

Tuân thủ điều trị (TTĐT) đóng vai trò then chốt trong chiến lược điều trịbệnh lao vì nó làm tăng tỷ lệ hoàn thành điều trị và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lao.Không TTĐT bệnh lao hay không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao có thể dẫnđến những tác hại cho bản thân NB cũng như cộng đồng như kéo dài thời gian hoặcthất bại điều trị, lao tái phát, lao kháng thuốc, tăng chi phí điều trị, tăng thời gian lâynhiễm cho cộng đồng, nhiễm trùng kéo dài, tăng nguy cơ tử vong (3, 4) Dù quantrọng nhưng TTĐT bệnh lao của NB (NB) ở trên thế giới cũng như tại Việt Namcòn thấp Một nghiên cứu ở Canada của Anik Patel và cộng sự xuất bản năm 2017chỉ ra tuân thủ điều trị có thể giảm tỷ lệ mắc lao từ 90,3 xuống còn 35,9 trên

100.000 người-năm cũng như giảm tỷ lệ tử vong do lao từ 7,9 xuống còn 3,1 trên100.000 người-năm (5) Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Xuân Tìnhthực hiện năm 2013 trên 151 NB tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Bắc Giang

cho thấy tỷ lệ NB biết đủ các nguyên tắc điều trị chiếm 11,6% và tỷ lệ NB tuân thủ

đủ các nguyên tắc điều trị là 36,4% (6) Một nghiên cứu khác của Trần Văn Ý năm

2017 tại huyện Phụ Mỹ, Bình Định cho kết quả TTĐT giai đoạn tấn công 59,1%,

NB dùng thuốc đều đặn 86,3%, NB xét nghiệm đúng định kỳ chỉ đạt 54,4% TTĐTgiai đoạn duy trì 55%, NB dùng thuốc đủ thời gian 70%, NB khám lại đúng hẹn60% (7) Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc không TTĐT các nguyên tắc điều trịnhư tác dụng phụ của thuốc, tình trạng kinh tế, thời gian điều trị kéo dài, trở ngại vềkhoảng cách địa lý,… (7)

Gò Vấp là quận ven đô nằm ở Tây Bắc của thành phố Hồ Chí Minh(TPHCM) Năm 2019, quận Gò Vấp có khoảng 680.000 dân với tổng diện tích19,75 km² Theo báo cáo của Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, số NB mắc lao khángthuốc hiện là 36 trên tổng số 737 NB mắc lao đang điều trị (8) Tình trạng đa khángthuốc làm cho việc điều trị bệnh lao đã khó lại càng khó khăn hơn, làm tăng nguy

cơ lây nhiễm trong cộng đồng và tỷ lệ tử vong do kháng thuốc gây ra Hơn thế nữa,

là một trong những quận có tốc độ đô thị hóa nhanh với số lượng người lao độngnhập cư đông đảo, việc quản lý và điều trị NB lao tại Quận gặp không ít khó khăn.Các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe để hỗ trợ cho NB mắc lao cũng chưađược triển khai theo kế hoạch đặc biệt khi đại dịch diễn biến phức tạp tại quận GòVấp vào năm 2021 Ngoài ra, công tác giám sát về tuân thủ điều trị còn chưa chủđộng do thiếu nhân lực giám sát Do đó, câu hỏi đặt ra là thực trạng TTĐT của NBmắc lao đang điều trị ngoại trú tại quận Gò Vấp hiện ra sao? Và đâu là những yếu tốảnh hưởng tới việc tuân thủ này Trả lời những câu hỏi này giúp tăng cường tỷ lệTTĐT cho NB mắc lao điều trị ngoại trú tại quận Gò Vấp Vì vậy, chúng tôi đã thực

hiện đề tài: “Tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng của người bệnh mắc

lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao đang điều trị ngoại trútại Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng tuân thủ điều trị của ngườibệnh mắc lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, thành phố

Hồ Chí Minh năm 2022

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Khái niệm chính

1.1.1 Định nghĩa bệnh Lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi làthể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính chongười xung quanh (9)

Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng quan trọng nhất là Ho kéo dàitrên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất(10) Ngoài ra có thể có triệu chứng như gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; sốt nhẹ về chiều;

ra mồ hôi “trộm” ban đêm (4, 10)

NB lao là “những người có biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài trên 2 tuần, kèmtheo sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm buổi tối, gầy sút cân, mệt mỏi, có thể có khạc

ra máu lượng ít hay nhiều, tức ngực” (4, 10)

1.1.2 Tuân thủ điều trị lao

Tuân thủ điều trị (TTĐT) là “sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ănphù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế” (11)

Bộ Y tế cũng đưa ra các hướng dẫn TTĐT thuốc kháng lao là việc NB phảidùng thuốc đúng liều, đều đặn, đúng cách, đủ thời gian theo chỉ dẫn của thầy thuốc,tái khám theo hẹn và làm xét nghiệm theo định kỳ (10)

Việc áp dụng và thực hiện các nguyên tắc điều trị một cách nghiêm ngặt giúpmang lại hiệu quả tốt cho NB, giảm tỷ lệ kháng thuốc, cải thiện thể chất, tăng chấtlượng cuộc sống, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và đặc biệt giảm lây truyền cho ngườithân và cộng đồng

1.1.3 Nguyên tắc điều trị lao

Các nguyên tắc điều trị lao được Bộ Y tế ban hành (2020) kèm theo quyếtđịnh và được áp dụng rộng rãi trên toàn quốc từ nhiều năm nay và mang lại nhiều

kết quả đáng kể cho chương trình chiến lược quốc gia (CTCLQG) NB phải tuân thủtuyệt đối các nguyên tắc sau:

− Nguyên tắc 1: Phối hợp các thuốc chống lao

o Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao(diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợpcác thuốc chống lao

o Với lao còn nhạy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chốnglao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

o Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm

Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực

− Nguyên tắc: Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụngnhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩnkháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Đối với lao trẻ em cần được điềuchỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng

− Nguyên tắc: Phải dùng thuốc đều đặn

o Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhấtđịnh trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

o Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khảnăng dung nạp của NB - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng -chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầunếu thuốc khó dung nạp, nếu NB gặp tác dụng không mong muốn củathuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặc ngừng sử dụngthuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ

− Nguyên tắc: Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công

và duy trì

o Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượnglớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn

lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 thángnhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương đểtránh tái phát.

o Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11tháng có giai đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng

có thời gian tấn công 8 tháng Phác đồ cá nhân có thể thay đổi thờigian sử dụng của từng loại thuốc tùy thuộc vào kết quả kháng sinh đồ,đáp ứng điều trị, tiền sử điều trị và khả năng dung nạp thuốc của NB

− Nguyên tắc: Tái khám đúng hẹn của bác sỹ

NB phải được khám lại để theo dõi đáp ứng thuốc, các tác dụng không mongmuốn, theo dõi diễn tiến bệnh, ngày hẹn được bác sỹ ghi vào sổ khám bệnh của NB

− Nguyên tắc: Đi làm xét nghiệm đúng định kỳ

Nguyên tắc này rất cần thiết, NB phải được làm xét nghiệm ngay khi cuốigiai đoạn tấn công tháng thứ 2 đối với lao phổi không kháng thuốc, để kiểm tra đápứng thuốc thông qua xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm, vào tháng thứ 5 vàtrước khi kết thúc quá trình điều trị tháng thứ 6 đối với lao phổi không kháng thuốc

1.2 Quản lý và điều trị lao

1.2.1 Quản lý người bệnh lao

Bệnh lao là bệnh lý đặc biệt cần phải phát hiện càng sớm càng tốt, thậm chíChương trình Chống lao còn phát động phong trào phát hiện lao chủ động và điềutrị lao tiềm ẩn, việc thực hiện chẩn đoán nhanh bằng các phương pháp tiến bộ nhưmáy xét nghiệm Gen-Xpert, máy chụp X-quang kỹ thuật số cho kết quả nhanh,chính xác để sớm đưa vào điều trị NB, như vậy NB có khả năng phục hồi nhanh, ít

để lại di chứng nguy hiểm, bên cạnh đó công tác quản lý cũng hết sức cần thiết đòihỏi phải kết hợp chặt chẽ giữa các tuyến với nhau từ trên xuống dưới nhằm mụctiêu kiểm soát được bệnh lao và hạn chế thấp nhất việc lây nhiễm trong cộng đồng.Trong việc quản lý NB quan trọng không kém là các giám sát viên (giám sát viên 1:CBYT chống lao xã, Giám sát viên 2: người giám sát hỗ trợ có thể là cộng tác viêntuyến xã, hội viên, tình nguyện viên…) để hỗ trợ NB trong vấn đề điều trị, hỗ trợ

các kiến thức cơ bản, tư vấn và giám sát điều trị, vãng gia có trọng tâm nhất là các

vi khuẩn

Laophổikhông cóbằngchứng

vi khuẩn

Laongoàiphổi

Khôngrõtiềnsử

Tổ

ng cộng

Mới Tái

phát

Điềutrịlại

1,23 19,3

1

20,58

1,21 23,9

2

20,35

Vệc TTĐT điều trị có sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế BYT) về việc dùng thuốc, theo dõi diễn biến lâm sàng, các biến cố bất lợi của thuốc

(1314/QĐ-để kịp thời xử lý, bên cạnh đó chương trình còn hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợtâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị nhằm đảm bảo NB tuân thủ đúng cácnguyên tắc điều trị (10)

1.2.2 Điều trị bệnh lao

Bệnh lao là bệnh lý lây nhiễm mãn tính, vi khuẩn có khả năng đột biến thành

kháng thuốc và có thể lây truyền trong cộng đồng nên việc chữa trị, theo dõi hết sứcnghiêm ngặt đồng thời kéo dài thời gian điều trị nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn gâybệnh, các phác đồ ngày càng có sự điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế,hiện nay Bộ Y Tế khuyến cáo áp dụng các phác đồ còn nhạy cảm với thuốc.

Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE

Áp dụng cho người lớn không có bằng chứng kháng thuốc, giai đọan điều trịtấn công 2 tháng, giai đoạn điều trị duy trì kéo dài 4 tháng

Phác đồ A2: 2RHZE/4RH

Cho trẻ em và không có bằng chứng kháng thuốc, giai đoạn điều trị tấn công

2 tháng, giai đoạn điều trị duy trì kéo dài 4 tháng

Phác đồ B1: 2RHZE/10RE

Cho người trưởng thành khó điều trị và phải cần có thời gian đáp ứng thuốc(lao màng não, lao xương khớp và lao hạch), giai đoạn điều trị tấn công 2 tháng,giai đoạn điều trị duy trì kéo dài 10 tháng

Phác đồ B2: 2RHZE/10RH

Áp dụng bệnh lao nặng ở trẻ em khó điều trị và phải cần có thời gian đápứng thuốc (lao màng não, lao xương khớp và lao hạch), giai đoạn điều trị tấn công 2tháng, giai đoạn điều trị duy trì kéo dài 10 tháng

1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019, nhiều quốc gia

có gánh nặng bệnh Lao cao đã không đạt các mục tiêu quan trọng năm 2020 củaChiến lược chấm dứt bệnh Lao Toàn cầu tỷ lệ mắc Lao đang giảm, nhưng chưa đủđạt tốc độ nhanh để đạt đến mục tiêu năm 2020 là giảm 20% Trong giai đoạn 2015-

2019, chỉ giảm tổng cộng là 9% (Giảm từ 142 xuống 132 ca mới /100.000 dân) Số

ca tử vong do Lao mỗi năm cũng đang giảm trên toàn cầu nhưng cũng không đạtmục tiêu năm 2020 là giảm 35% Thực tế từ năm 2015-2019 chỉ giảm 14%, chưađạt được 50% của mục tiêu đề ra (9) Từ năm 2019 khi WHO công bố COVID-19 là

“Đại dịch toàn cầu” vào cuối tháng 01/2020, đã có tác động rất lớn đến sự phát triển

của toàn xã hội trên toàn cầu và Việt Nam Đại dịch COVID-19 đã gây ảnh hưởngđến tỷ lệ phát hiện NB Lao trên thế giới trong năm 2020 cũng đã giảm khoảng 20%.Trong đó ba nước có gánh nặng bệnh Lao cao (Ấn Độ, Indonesia và Phillipine) số

NB Lao phát hiện giảm khoảng 25-30% so với năm 2019 (15) Tại Việt Nam, tỷ lệphát hiện Lao cũng đã giảm 3,1%

Đai dịch COVID-19 cũng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiến trình giảmgánh nặng bệnh Lao trên toàn cầu Số trường hợp tử vong do Lao trên toàn cầu cóthể tăng khoảng 0,2-0,4 triệu người vào năm 2020, khi các dịch vụ Y tế bị giánđoạn, số người mắc Lao được phát hiện và điều trị giảm 25-30% trong thời gian 03tháng (so sánh với mức độ phát hiện trước khi xảy ra đại dịch) và sẽ có thêm

190.000 trường hợp tử vong do Lao được dự báo tăng 13% đã nâng tổng số trườnghợp tử vong lên khoảng 1,66 triệu vào năm 2020 (16) Đại dịch COVID-19 còn làmtăng ảnh hưởng đến kinh tế nói chung khi thu nhập GDP bình quân đầu người giảm

và tình trạng thiếu dinh dưỡng gia tăng Từ đó, làm tăng tỷ lệ mắc Lao Do đó sốngười mắc Lao có thể tăng trên một triệu người mỗi năm trong giai đoạn 2020-2025

Theo báo cáo của WHO, ước tính năm 2018 toàn cầu có khoảng 10 triệungười hiện mắc lao, số mắc lao có đồng nhiễm HIV là 8,6%, tử vong do lao đứnghàng thứ hai sau các bệnh lý nhiễm trùng với 1,2 triệu người (1) Cuối năm 2019,các chỉ số toàn cầu về giảm gánh nặng bệnh Lao cải thiện khả năng tiếp cận vớiphòng chống và chăm sóc bệnh Lao, tăng cường khả năng tài chính đều đi đúnghướng Khu vực Châu Âu của Tổ chức Y tế thế giới và một số nước có gánh nặngbệnh Lao cao đang có xu hướng đạt được các cột mốc quan trọng về giảm số ca tửvong do Lao năm 2020 Tuy nhiên ảnh hưởng của đại dịch COVID-19, do đó cáccột mốc và mục tiêu đã không đạt được (17)

Về mặt địa lý hầu hết các trường hợp mắc lao đều ở khu vực Đông Nam Á,Châu Phi, Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ nhỏ nằm ở Châu Mỹ và Châu Âu, tám quốcgia là Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Pakistan, Nigeria, Ban-glades và Nam Phicùng 22 quốc gia khác có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới (1)

Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện

ở hầu hết các quốc gia (lao đa kháng thuốc là 3,4% trong số NB mới và 18% trong

số NB điều trị lại) (2)

1.3.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao vàLao kháng đa thuốc cao nhất trên thế giới, đứng thứ 16 về số người mắc Lao cao vàđứng hàng thứ 15 gánh nặng Lao kháng đa thuốc với 70% người mắc bệnh Lao ởtrong độ tuổi lao động các gia đình đối mặt với những chi phí thảm họa - nghĩa làchi phí cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh Lao vượt quá 20% thu nhập hàng nămcủa cả hộ gia đình Vì vậy, Lao thực sự là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế từnggia đình nói riêng và đất nước nói chung Đầu tư cho chấm dứt bệnh Lao là đầu tưcho phát triển bền vững Năm 2020, Việt Nam cũng không nằm ngoài các nước

bị ảnh hưởng do COVID-19, mặc dù ảnh hưởng đó so với thế giới là nhỏ nhưngphát hiện bệnh Lao cũng giảm khoảng 3% (2) Trước thực trạng đó, năm 2020, Việt

Nam đưa ra chủ đề “Biến hiểm họa COVID-19 thành cơ hội để Việt Nam chấm

dứt bệnh Lao" trong chủ đế Thế giới phòng chống năm 2020 Trên nền tảng đó tiếp

nối trong năm 2021, chủ đề năm 2021 là “Việt Nam chiến thắng COVID - Chấm dứt bệnh Lao” (2) Theo báo cáo WHO năm 2018, ước tính số liệu năm 2017 Việt Nam

có 124.000 người mắc lao mới, mà CTCLQG đã khám phát hiện 100.000 ngườimắc lao mới, trong cộng đồng còn khoảng 200.000 người chưa được phát hiện Sốngười chết do Lao năm 2018 ở Việt Nam ước tính là 11.000 người và có thêm 2.000người chết vì Lao/HIV Đáng nói là những trường hợp mắc lao được thống kêchiếm 70% là những người trong độ tuổi lao động (18) Trong tổng số các NB lao,

NB lao thường chiếm 64% và 98% NB lao kháng thuốc chịu gánh nặng cho chi phíđiều trị (18) Để đạt được mục tiêu chấm dứt bệnh lao vào năm 2030, nhân ngày thếgiới phòng chống lao năm 2019 Chương trình Chống lao đã đưa ra khẩu hiệu: “Đãđến lúc cùng hành động để chấm dứt bệnh lao tại Việt Nam vào năm 2030” (18)

1.4 Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị

Vào năm 2017, theo một nghiên cứu của tác giả Salome Valencia và cộng sự

đã tổng hợp một số phương pháp về TTĐT lao cũng như cách xác định và đo lường

việc TTĐT (19).

1.4.1 Phương pháp trực tiếp:

Phương pháp quan sát trực tiếp thông qua nhân viên y tế, thành viên tronggia đình NB hay một tình nguyện viên đã được đào tạo, trực tiếp theo dõi NB uốngthuốc chống lao của họ, bên cạnh quan sát lượng thuốc còn bao gồm kiểm tra cáctác dụng phụ của thuốc và ghi lại các câu trả lời của NB về tần suất uống thuốctrong chuyến thăm đó (19)

Ngoài ra còn sử dụng công nghệ y tế từ xa cho phép ghi lại việc uống thuốccủa NB và truyền qua video được xem bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe(19)

Để đánh giá sự TTĐT thông qua việc phát hiện dấu vết của thuốc và chấtchuyển hóa trong nước tiểu, máu, tóc (màu sắc trong nước tiểu do sự hiện diện đặctrưng của thuốc) Nghiên cứu này cũng cho thấy phương pháp này rất phức tạp vàrất tốn kém và cũng ít được áp dụng (19)

1.4.2 Phương pháp gián tiếp:

NB tự báo cáo thông qua bảng câu hỏi, thang điểm, phỏng vấn và nhật kýcủa NB Bảng câu hỏi được sử dụng rộng rãi mặc dù hầu hết đều không đặc hiệucho lao, nhưng được phổ biến và nhiều nghiên cứu áp dụng nhất là thang điểmMorisky (19)

Ngoài ra, NB còn được yêu cầu mang theo vĩ thuốc hay lọ thuốc hoặc bất kỳviên thuốc nào còn lại sau đó được so sánh với tổng số lượng thuốc được cung cấptrong lần khám gần nhất Phương pháp này đơn giản và rẻ tiền nhưng mức độ chínhxác để đo lường sự tuân thủ còn hạn chế do phụ thuộc vào sự nhớ lại của NB hoặcquên mang theo vĩ thuốc khi khám lại (19)

Xem hồ sơ kê đơn từ hệ thống thông tin y tế được sử dụng rộng rãi trong cácbệnh lý mãn tính khác như tiểu đường, tăng huyết áp… trong đó có bệnh lao, là tỷ

lệ số ngày được bảo hiểm, khoảng cách tích lũy thuốc, số ngày của thuốc được cungcấp…(19)

Đánh giá sư tuân thủ thông qua tin nhắn văn bản trên điện thoại, yêu cầu NB

gửi một tin nhắn mỗi khi họ uống thuốc Tuy nhiên, rất ít chính xác về tác độngbiện pháp này và cũng ít được sử dụng (19).

Biện pháp đánh giá khác là sử dụng chai thuốc điện tử ghi lại mỗi lần chaiđược mở khi đó hệ thống giám sát sẽ ghi lại cũng được xem là một trong nhữngthước đo chính xác nhất và được sử dụng làm tiêu chuẩn sự tuân thủ Tuy nhiênphương pháp cũng bị ảnh hưởng bởi khi chai thuốc được mở nhiều lần trong ngày(19)

Hiện tại, theo các nghiên cứu trong nước việc sử dụng phương pháp phỏngvấn trực tiếp NB, kết hợp kiểm tra thực tế số thuốc và hồ sơ của NB mang tính thựchành, thực tế và dễ thực hiện, đồng thời phải dựa theo các nội dung của các nguyêntắc được sử dụng rộng rãi trên toàn quốc (19)

1.5 Thực trạng tuân thủ điều trị Lao

1.5.1 Thực trạng tuân thủ điều trị trên thế giới

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề tuân thủ điều trị ở

NB lao, đa số các nghiên cứu thường nói đến các vấn đề thuộc về các nguyên tắcđiều trị như bỏ trị, gián đoạn điều trị và không theo dõi được Các nghiên cứu chocác kết quả về tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn so với không tuân thủ điều trị Không

có nghiên cứu nào được tìm thấy NB tuân thủ điều trị tuyệt đối mà còn có tỷ lệkhông tuân thủ điều trị dao động ở mức từ 10% đến khoảng 46% (20-27)

Theo một báo cáo từ một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Ying Tang cùngcác cộng sự (2015) với 794 NB lao tham gia là người di cư nội địa được điều trị tạiBệnh viện Phòng chống và và Chữa bệnh mãn tính Bảo An, Thâm Quyến, nghiêncứu sử dụng bảng câu hỏi có cấu trúc để thu thập dữ liệu về tiền sử và kinh nghiệmđiều trị lao và cho thấy NB quên sử dụng thuốc một liều và nhiều hơn một liềutrong vòng hai tuần là 11,71% và 21,03% (28)

Việc NB không dùng thuốc kháng lao liên tục, tỷ lệ cao đáng kể với 52% vànghiên cứu cho rằng NB quên và bất cẩn trong khi dùng thuốc kháng lao đã đượcbáo cáo trong một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Ronald Omenge Obwoge cùngcác cộng sự, được thực hiện tại Hạt Baringo, Kenya, thông qua bảng câu hỏi phỏng

Các trường hợp không tuân thủ điều trị cũng được báo cáo từ kết quả nghiêncứu của tác giả Yacob Ruru và các cộng sự (2018) thực hiện một nghiên cứu bệnhchứng, dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp sử dụng bảng câu hỏi

có cấu trúc để phỏng vấn tại tỉnh Papua, Indonesia cho thấy có 72 trường hợp(88,9%) đã bỏ điều trị trong giai đoạn bắt đầu tức là 2 tháng đầu tiên trong giai đoạntấn công (29)

Báo cáo gần đây tại Trung Quốc kết quả nghiên cứu của tác giả Xue – HuiFang và các cộng sự (2019), được thực hiện tại các trạm y tế ở 8 quận của tỉnh AnHuy, miền đông Trung Quốc bằng phương pháp phỏng vấn trên tổng số 339 NBcho thấy vấn đề NB bỏ lỡ liều thuốc chiếm tỷ lệ 33,63% (30)

Qua đó cho thấy việc không tuân thủ điều trị lao trên thế giới còn phổ biếnđặc biệt trong các nghiên cứu phần nhiều do chủ quan từ NB

1.5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tại Việt Nam

Cũng tương tự trên thế giới tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liênquan đến vấn đề TTĐT ở NB lao, đa số các nghiên cứu đều thực hiện bằng phươngpháp mô tả cắt ngang, một số nghiên cứu kết hợp cả hai phương pháp giữa địnhlượng và định tính, trong các nghiên cứu phần lớn được đánh giá việc TTĐT qua 6nguyên tắc điều trị, có ít nghiên cứu hơn chỉ đánh giá qua 3 nguyên tắc điều trịnhưng nhìn chung các nghiên cứu thực hiện tại những địa phương khác nhau thì tỷ

lệ TTĐT và không TTĐT cũng cho nhiều kết quả rất khác nhau nhưng dao độngtrong khoảng 27% đến 79% (7, 31-41)

Việc thực hiện tuân thủ từng nguyên tắc điều trị thì việc thực hiện tuân thủ

nguyên tắc dùng thuốc đúng liều trong các nghiên cứu cho thấy kết quả tuân thủ rấtkhác nhau và tỷ lệ này dao động trong khoảng 27,5% cho đến 100% (7, 31, 32, 34-40) Đa số các nghiên cứu NB đều tuân thủ đúng nguyên tắc này trên 80%, tuynhiên, kết quả nghiên cứu của tác giả Vy Thanh Hiền tỷ lệ tuân thủ đúng nguyên tắcdùng thuốc đúng liều còn khá thấp so với các nghiên cứu chỉ đạt tỷ lệ là 27,5% (33),trong khi đó nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Hường (2014) thì tỷ lệ tuân thủ điều trịnguyên tắc dùng thuốc đúng liều đạt tỷ lệ tuyệt đối 100% (35).

Nguyên tắc dùng thuốc đều đặn trong các nghiên cứu thường cho thấy NBthực hiện tương đối tốt vì nguyên tắc này dễ thực hiện hơn, đa số nghiên cứu đềucho kết quả tương đối cao trong khoảng từ hơn 55% trở lên (7, 31-33, 36, 38, 40).Tuy nhiên nguyên tắc này trong một số nghiên cứu mà NB thực hiện việc tuân thủ

có phần khá thấp Qua kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kim Soạn (2014) tỷ

lệ đạt nguyên tắc này là 36,8% (37), nghiên cứu của tác giả Thân Thị Bình và VũVăn Thành (2019) (39) với tỷ lệ đạt 40% Nghiên cứu của tác giả Đào Thị Chinh tỷ

lệ này NB thực hiện tương đối cao với tỷ lệ 91,2% (32)

Nguyên tắc dùng thuốc đúng cách là vấn đề được xem là khó đảm bảo hơncho NB khi thực hiện tuân thủ trong thời gian kéo dài được nhất là trong giai đoạnduy trì và các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ NB tuân thủ nguyên tắc này cũng daođộng khá lớn trong khoảng từ trên 60% trở lên (7, 31, 32, 36, 37) Nghiên cứu củatác giả Vy Thanh Hiền cho thấy chỉ có 30% NB thực hiện đạt nguyên tắc này (33),nghiên cứu Vũ Văn Thành và Nguyễn Thị Khánh tỷ lệ này chỉ đạt 41,8% (38).Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hà cho thấy kết quả tương đối cao khi NB thực hiệnnguyên tắc đạt tỷ lệ 85,3% (34)

Nguyên tắc vô cùng quan trọng nữa là việc dùng thuốc đủ thời gian để đảmbảo điều trị khỏi bệnh, một số nghiên cứu không sử dụng nguyên tắc này lý do NBtrong nghiên cứu còn đang được điều trị nên không đánh giá được nguyên tắc này.Trong các nghiên cứu được tìm thấy kết quả tuân thủ nguyên tắc dùng thuốc theonguyên tắc này có tỷ lệ khá cao đa số tỷ lệ đạt hơn 70%, tuy nhiên theo nghiên cứucủa tác giả Vy Thanh Hiền (2013) tỷ lệ này NB tuân thủ chỉ đạt 32,5% (33) Trongkhi nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kim Soạn (2014) kết quả NB tuân thủ nguyên

tắc này đạt tỷ lệ 100%.

Nguyên tắc làm xét nghiệm theo định kỳ theo các kết quả nghiên cứu tỷ lệ

NB đạt tương đối cao do việc thực hiện các xét nghiệm đối với bệnh lao cũng rấtđơn giản không xâm lấn chủ yếu thực hiện lấy mẫu đờm, kiểm tra bằng việc chụpX- Quang nên tỷ lệ đa số đạt từ khoảng 58% đến 92% (31, 34, 36, 37, 40), kết quảnghiên cứu đạt tỷ lệ rất thấp được tìm thấy trong nghiên cứu tác giả Vy Thanh Hiền(2013) tỷ lệ này chỉ đạt 45% (33)

Tương tự như nguyên tắc làm xét nghiệm định kỳ, thông thường nguyên tắcnày NB sẽ được bác sỹ hẹn đúng các ngày làm xét nghiệm định kỳ, tuy nhiên mộtvài trường hợp đặc biệt bác sỹ mới hẹn không trùng với ngày làm xét nghiệm, NB

sẽ rất tiện lợi cho việc thực hiện nguyên tắc này, nguyên tắc tái khám đúng lịch hẹncủa bác sỹ chủ yếu thăm khám lâm sàng, xem việc đáp ứng thuốc lao, theo dõi tácdụng bất lợi của thuốc đối với NB và kết hợp với các kết quả xét nghiệm đã thựchiện để đánh giá mức độ ổn định, các kết quả quả nghiên cứu phản ánh ý thức củabệnh đối với việc điều trị nên đa số các nghiên cứu đều đạt tỷ lệ tương đối cao từ60% đến 90,4%, tuy nhiên, với kết quả nghiên cứu tác giả Vy Thanh Hiền tỷ lệ này

NB tuân thủ chỉ đạt 40% (33)

1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị lao

1.6.1 Yếu tố cá nhân người bệnh

Tuổi, Giới tính

Tuổi và giới tính cũng được xem là có mối liên quan đến TTĐT vì các nhómtuổi, giới tính khác nhau có những đặc điểm, tính cách, quan niệm sống …khácnhau thì việc TTĐT có thể khác nhau Theo nghiên cứu mô tả của Shaip Krasniqi

và các cộng sự (2017) thực hiện trong 12 tháng sử dụng bảng câu hỏi với tổng số

324 NB kết quả chỉ ra rằng những NB thuộc nhóm tuổi từ 36 đến 45 có nguy khôngTTĐT cao hơn những NB thuộc nhóm tuổi khác (42)

Cũng theo một nghiên cứu khác của tác giả Susan van den Hof và các cộng

sự (2010), tác giả đã tổng hợp 82 nghiên cứu và các bài báo liên quan chủ đề TTĐTtrong 1.734 nghiên cứu được xác định cho thấy hầu như giới nữ thường gặp khó

khăn trong TTĐT lao, bên cạnh đó một vài báo cáo trong nghiên cứu này cho thấyphụ nữ có xu hướng TTĐT tốt hơn nam giới (43) Nghiên cứu Eyram Dogah và cáccộng sự (44) (2021) thực hiện phương pháp nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại quậnKetu, vùng Volta, Ghana cho thấy rằng NB nam TTĐT cao gấp 3 lần so với NB nữ(OR=2,978; CI95%: 1,173 -7,561) Tại Việt Nam nghiên cứu của tác giả Trần Văn

Ý (2017), kết quả cho thấy tuổi NB ≥ 45 thì TTĐT tốt hơn các nhóm tuổi khác (7).Theo tìm hiểu chúng tôi về nghiên cứu lao không kháng và chưa tìm thấy tài liệunào liên quan giữa yếu tố giới tính và việc TTĐT lao, chỉ thấy trên một nghiên cứu

về lao đa kháng thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên thì có sự khácbiệt giữa nam giới và nữ giới, cho thấy giới nam TTĐT kém hơn gấp 1,5 lần so với

nữ giới (45)

Trình độ học vấn:

NB có trình độ học vấn cao có nhận thức tốt hơn khi được tư vấn và hiểu biếtvấn đề điều trị cũng giúp cho việc TTĐT đạt kết quả tốt hơn, và được các nhànghiên cứu đánh giá là có mối liên quan đến việc TTĐT lao Như trong nghiên cứucủa Nguyễn Thị Lệ (2017) và nghiên cứu của Trần Văn Ý (2017) cho thấy trình độhọc vấn cao thì tuân thủ điều trị của NB cũng cao hơn (41), (45)

Nghề nghiệp:

Nghề nghiệp cũng là một yếu tố rất quan trong trong việc TTĐT lao Nghềnghiệp có ổn định thì việc quan tâm đến tình trạng sức khỏe càng cao, ngược lạinghề nghiệp không ổn định NB thường ít quan tâm đến tình trạng điều trị bệnh hơn

do phải ưu tiên hơn cho cuộc sống Vấn đề nghề nghiệp được nhiều nghiên cứutrong và ngoài nước chỉ ra có liên quan đến TTĐT lao (7), (46)

Theo H Choi và các cộng tác tiến hành vào năm 2016, bằng cách phỏng vấn

551 NB, kết quả chỉ ra những người đang làm việc thì TTĐT kém hơn những NBkhông có nghề nghiệp (46) Còn với nghiên cứu của Trần Văn Ý (2017), kết quảcho thấy rằng những NB là nông dân tuân thủ kém hơn so với những nhóm nghềkhác với tỉ lệ 52,2% (7)

Tình trạng hôn nhân:

Các nghiên cứu cho thấy, những người không sống cùng vợ/ chồng (ly hôn/goá bụa/ không kết hôn) có tuân thủ điều trị kém hơn những người đang sống cùngvợ/ chồng (31), (47).

sự (2009) tại Trung Quốc chỉ ra rằng gánh nặng tài chính và chi phí điều trị là yếu

tố nguy cơ dẫn đến khả năng không TTĐT (47) Tại Việt Nam, nghiên cứu của tácgiả Nguyễn Xuân Tình (2013) và nghiên cứu của Trần Văn Ý (2020) đã kết luận cómối liên quan giữa kinh tế hộ gia đình và TTĐT của NB (7) (31)

Tiền sử điều trị bệnh lao:

Qua tìm hiểu sơ bộ đối với người mắc bệnh lao mới chưa từng điều trị tại cácphòng khám lao ở các trung tâm y tế và các trạm y tế tại địa phương, việc điều trịrất nhanh đi vào ổn định, do đáp ứng điều trị tốt, hầu như không để lại di chứngnặng nề, quá trình điều trị lại nhanh chóng Tuy nhiên NB hay chủ quan, không lolắng nhiều về bệnh, cứ nghĩ bệnh điều trị dễ, đôi khi NB lơ là trong TTĐT nhất làtrong giai đoạn duy trì Còn đối với những trường hợp tái phát, điều trị lại do cácchức năng hô hấp bị ảnh hưởng, thường xuất hiện di chứng từ nhẹ đến nặng nên NBrất lo lắng về sức khỏe đó cũng là lý do lớn mà NB có thể TTĐT tốt Những trườnghợp tái phát hay điều trị lại cũng có thể một phần lý do NB lao mới không TTĐT tốttrong quá trình điều trị, tuy nhiên có những trường hợp do ý thức NB không xemtrọng vấn đề điều trị bệnh nên việc không TTĐT thường xảy ra Tại Việt Nam vàtrên thế giới chưa tìm thấy nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên qua giữa thể bệnh lao

và việc TTĐT Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ và đồng tác giả (2017) và nghiêncứu của tác giả Liang Du và các cộng sự (2020) ghi nhận kết quả là những NB đãtừng điều trị bệnh lao thường TTĐT kém hơn những NB chưa từng điều trị lao với

(45), (48) Trái lại, theo tác giả Dessalegn, Ajema cùng cộng sự (2015) cho rằngnhững người chưa từng điều trị lao TTĐT trước đây không TTĐT cao hơn nhữngngười có tiền sử đã điều trị lao (21).

Khu vực sinh sống:

Khu vực sinh sống ở thành thị và nông thôn là rất khác nhau, NB sinh sốngtại thành thị thường được đầy đủ điều kiện hơn, tiện nghi về vật chất, mức sống caohơn vùng nông thôn, văn hóa cũng khác nhau, kiến thức cũng có phần khác nhau,

NB sinh sống vùng nông thôn đa phần sống bằng lao động chân tay, chủ yếu lànông nghiệp, thu nhập lại thấp, đường đi lại cũng khó khăn hơn so với thành thị nênviệc điều trị bệnh cũng ít nhiều bị ảnh hưởng, nhiều nghiên chỉ ra rằng có có sựkhác nhau giữa 2 khu vực về việc TTĐT Theo một nghiên cứu của Liang Du cùngcác cộng sự (2020) tại Bệnh viện Lao ở Trung Quốc gồm 564 NB lao đủ điều kiệntham gia nghiên cứu, kết quả báo cáo tình hình TTĐT ở NB thành thị tốt hơn NBsinh sống vùng nông thôn (48)

Tại Việt Nam có đề cập đến nhưng vẫn chưa tìm thấy một nghiên cứu nàoliên quan giữa khu vực sinh sống ở thành thị và nông thôn đến việc TTĐT lao của

NB (31, 32)

Kiến thức của người bệnh

Kiến thức về bệnh là một trong những yếu tố quan trọng trong việc TTĐT vì

NB có kiến thức tốt thường có hiểu biết nhiều về bệnh tật cũng như tác hại khikhông TTĐT Theo nghiên của Habtamu Sewunet Mekonnen và các cộng sự (2018)

và nghiên cứu của JinJing Zhang và các cộng sự (2020) đều chỉ ra rằng kiến thức cóliên quan đến việc không TTĐT (26), (49) Nghiên cứu Liang Du và các cộng sự(2020) cho thấy NB có kiến thức về bệnh lao tốt hơn thì TTĐT cao hơn (48) Theomột nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Thân Thị Bình và Vũ Văn Thành (2019)trên tổng số 60 NB tham gia thì kết quả NB có kiến thức đúng về các nguyên tắcđiều trị chỉ đạt 58.3% (39)

1.6.2 Yếu tố gia đình và cộng đồng

Gia đình, người thân và cộng đồng xã hội đóng vai trò rất quan trọng trongvấn đề điều trị của NB, có thể hỗ trợ NB trong lúc khó khăn về vật chất cũng nhưtinh thần để NB có điều kiện thuận lợi giúp TTĐT tốt hơn, các việc làm như ngườithân bên cạnh động viên, hỗ trợ kinh phí, tặng quà…, quan trọng hơn hết là việcnhắc nhở uống thuốc, giám sát điều trị giúp cho việc điều trị bệnh thuận lợi hơn Cónhiều nghiên cứu quan tâm vấn đề này, như theo nghiên cứu của Weiguo Xu (2009)

và nghiên cứu của JinJing Zhang và các cộng sự (2020) tại Trung Quốc cho thấythiếu sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình có liên quan đến việc không tuânthủ TTĐT của NB (47), (49)

Tại Việt Nam, một nghiên cứu khác của tác giả Trần Văn Ý (2017), cho thấy

NB được gia đình, người thân chăm sóc, hỗ trợ thì TTĐT được tốt hơn, còn NBđược gia đình, người thân giám sát việc uống thuốc thì việc TTĐT cao gấp 4 lần sovới những NB không có người thân giám sát (7)

1.6.3 Yếu tố dịch vụ y tế

Vấn đề cung cấp dịch vụ được xem là một trong những yếu tố rất quan trọng

và bắt buộc phải thực hiện trong việc đáp ứng nhu cầu điều trị của NB nhằm đảmbảo điều trị khỏi và hoàn thành mục tiêu Chương trình Chống lao Quốc gia, trongmột vài nghiên cứu cho thấy vấn đề này có liên quan đến TTĐT của NB cũngkhông ít

Yếu tố giám sát điều trị

Sự giám sát của CBYT đối với NB hết sức quan trọng trong việc đảm bảo

NB TTĐT đúng với mục tiêu khỏi bệnh là chiến lược được áp dụng rộng rãi ở cácnước trên thế giới và tại Việt Nam đã góp phần thành công phong trào phòng chốnglao những năm qua Nghiên cứu của Weiguo Xu (2009) tại tỉnh Giang Tô, TrungQuốc chỉ ra rằng những NB được bác sỹ và gia đình trực tiếp giám sát thì việc điềutrị làm tăng tỷ lệ TTĐT (47) Nghiên cứu Liang Du và các cộng sự (2020) cho thấyviệc cần sự giám sát có liên quan đến TTĐT (48) Cũng theo nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Xuân Tình năm (2013) không có giám sát điều trị thì việc tuân thủ chưa đúng chiếm 92% (31).

Yếu tố thuộc CBYT

Một trong những vấn đề quan trọng giúp cho việc điều trị của NB đượcthuận lợi đó là mối quan hệ giữa cán bộ y tế và NB, người CBYT có quan tâm,nhiệt tình tư vấn, giải thích tỉ mỉ đến việc điều trị và giúp cho NB cảm thấy thânthiện, trao đổi thoải mái, qua đó CBYT đánh giá được kiến thức từ NB cung cấp, vànhững thắc mắc của NB khi chưa giải quyết được trong vấn đề điều trị, hướng dẫn

xử lý khi xảy ra tác bất lợi của thuốc giúp cho NB có thái độ TTĐT tích cực hơngóp phần mang lại hiệu quả trong điều trị Ngược lại CBYT có thái độ lạnh lùng,thờ ơ, không quan tâm, thiếu thân thiện, thiếu trách nhiệm với NB như thiếu tư vấn,giải thích hướng dẫn, giám sát điều trị làm cho NB cảm thấy lo lắng, không dám hỏilàm cho kiến thức NB bị hạn chế dễ dẫn đến thất bại trong điều trị Theo một nghiêncứu Ibrahim LM và các cộng sự tại Nigeria (2011) qua các cuộc thảo luận nhóm kếtquả cho thấy các rào cản lớn đối việc TTĐT là sự không thân thiện của nhân viên y

tế đối với NB (50) Theo nghiên cứu định tính của tác giả JinJing Zhang và cáccộng sự (2020) thực hiện tại Tây Tạng Trung Quốc cho thấy thiếu kỹ năng giám sát

có liên quan đến việc không tuân thủ TTĐT (49) Theo nghiên cứu Yacob Ruru(2018) cho thấy việc không TTĐT có liên quan đến việc không được NVYT giáodục về bệnh lao và hướng dẫn điều trị (29)

Qua nghiên cứu của tác giả Trần Văn Ý (2017), những người được CBYT tưvấn về nguyên tắc điều trị thường TTĐT tốt hơn so với những người không được tưvấn về nguyên tắc điều trị với (OR = 2,5; p = 0,009) (7) Tham khảo nghiên cứuNguyễn Ngọc Hà (2013) mặc dù nghiên cứu này cho thấy không có mối liên quan

có ý nghĩa thống kê giữa việc CBYT quan tâm, giải thích cho NB và TTĐT, nhưngqua đó cho thấy NB được CBYT quan tâm, giải thích thì TTĐT cao hơn 0,69 lần sovới nhóm NB không được quan tâm (34)

Yếu tố về việc cung cấp thuốc kháng lao:

Một vấn đề hết sức quan trọng được xem là quyết định đến sự thành công

trong điều trị đó là việc NB phải được sử dụng thuốc kháng lao đầy đủ và liên tụctheo đặc thù của bệnh lao và theo phác đồ điều trị cụ thể trên từng NB, từng thểbệnh, NB không được sử dụng thuốc đầy đủ liên tục ảnh hưởng rất lớn cho NBcũng như khó khăn trong việc điều trị sau này và còn nhiều vấn đề liên quan khácnhư kháng thuốc, tăng nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng, theo quyết định 1314/QĐ-BYT (2020) thì Chương trình Chống có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục cácthuốc điều trị lao đảm bảo chất lượng (10) Theo báo cáo 6 tháng đầu năm 2020 củachương trình chống lao quốc gia có đề cập đến những khó khăn về việc thiếu thuốcđiều trị lao, thuốc không đảm bảo số lượng dự trữ để cung cấp cho các tuyến, bêncạnh đó còn gặp nhiều khó khăn như chuẩn bị cho việc chuyển từ chế độ cung cấpthuốc miễn phí sang thanh toán bảo hiểm y tế vào năm 2021 (2) Tìm hiểu cácnghiên cứu trên thế giới chưa thấy một nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quangiữa cung cấp thuốc kháng lao và TTĐT Một vài nghiên cứu trong nước có đề cậpđến tình hình cung cấp thuốc kháng lao nhưng kết quả chưa tìm thấy mối liên quangiữa việc cung cấp thuốc kháng lao với việc TTĐT (7, 33, 34) Theo một nghiêncứu Nguyễn Ngọc Hà thực hiện tại Phòng khám lao quận Hoàng Mai, Hà Nội(2013), mặc dù nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa việc thiếu hụt thuốc

và việc TTĐT, tuy nhiên thực tế có đến 18/118 NB đã xảy ra tình trạng thiếu thuốcđiều trị (34)

Thuốc điều trị

Một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến TTĐT là vấn đề tác dụng phụ của thuốcđiều trị lao Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tác dụng phụ của thuốc có liên quan đếnviệc không tuân thủ TTĐT của NB lao, những NB không xảy ra tác dụng phụ thìviệc TTĐT cao hơn những người có xảy ra tác dụng phụ của thuốc (7), (49), (51).Trong báo cáo của tác giả Nguyễn Xuân Tình (2013) cho thấy lí do NB khôngTTĐT là do tác dụng phụ của thuốc chiếm 75% (31)

Khoảng cách địa lý

Một vấn đề khác là khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế gần hay xa có thuậntiện hay không cũng góp phần ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.

Theo nghiên cứu của tác giả Đào Thị Chinh (2013) những NB có quãngđường từ nhà đến cơ sở y tế dưới 5 km thì TTĐT không tốt gấp 0,3 lần những người

có khoảng cách 5 km trở lên (32) Theo nghiên cứu Yacob Ruru và các cộng sự(2018) thực nghiên cứu bệnh chứng ở Jayapura, tỉnh Papua, Indonesia cho thấy cóvấn đề về khoảng cách để tiếp cận dịch vụ y tế có liên quan đến TTĐT của NB (29)

1.7 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Gò Vấp là quận nội thành của thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) Theo kếtquả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 (1-4-2019) toàn quận có khoảng

680.000 dân với tổng diện tích 19,75 km² Trung tâm Y tế Dự phòng quận Gò Vấpđược thành lập năm 2007 theo Quyết định số 29/2007/QĐ-UNBD của Ủy ban Nhândân TPHCM là đơn vị thuộc UNBD quận Gò Vấp Năm 2017, Trung tâm nhậnQuyết định số 896/QĐ-UNBD của UNBD thành phố Hồ Chí Minh về việc tổ chứclại thành “Trung tâm Y tế quận Gò Vấp” thuộc UNBD quận Gò Vấp Đến năm

2020, Trung tâm nhận Quyết định số 2378/QĐ-UNBD ngày 02 tháng 7 năm 2020của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về tổ chức lại Trung tâm Y tế quận

Gò Vấp trực thuộc Ủy ban nhân dân quận Gò Vấp thành Trung tâm Y tế quận Gò

Vấp trực thuộc Sở Y tế Trung tâm được cơ cấu lại thành 4 phòng chức năng và 9

khoa Đồng thời, TTYT hiện đang quản lý 16 Trạm y tế phường Trong năm 2021,dịch bệnh COVID-19 bùng phát đầu tiên tại quận Gò Vấp xuất phát từ các ca nghinhiễm COVID-19 liên quan đến Hội thánh tuyên truyền Phục Hưng Sau gần 5tháng bùng phát, tính đến ngày 31/10/2021, số ca mắc COVID-19 của quận Gò Vấp

là 12.138 ca bệnh

Năm 2020, theo báo cáo tổng kết của khoa Lao - Trung tâm Y tế quận GòVấp, đã phát hiện 1.215 NB lao các thể trong đó có 681 trường hợp AFB (+) mới.Lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi khác là 500 NB NB lao phổi tái phát, thất bạiđiều trị lại và AFB (+) khác là 300 người, chiếm khoảng 1/4 tổng số NB lao (52)

Báo cáo tổng kết 2020 về công tác phòng chống lao tại quận thì tình hìnhmắc lao mới cao nhất trong gần 10 năm qua chiếm 13,9% với tổng số khám phát

hiện là 1.215 người, trong đó BK (+) là 430 NB, thu dung điều trị 658 NB, laokháng thuốc 35 NB; điều trị lành 533 NB, số NB tử vong trong kỳ báo cáo 11 người(56).

1.8 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị của BYT (2020) (10) và nghiên cứu tác giả Thân Thị Bình (2019) (39), TrầnVăn Ý (2017) (7), Nguyễn Xuân Tình (2013) (31), v.v

Tuân thủ điều trị NB mắc lao điều trị ngoại trú

Tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ tái khám

Tuân thủ xét nghiệm định kỳ

Yếu tố dịch vụ y tế

NVYT: Hài lòng dịch vụ, Hỗ trợ và tư vấn

của Nhân viên Y tế

Thuốc: Cung cấp đủ, tác dụng phụ thuốc

Tiếp cận: Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y

Yếu tố cá nhân bệnh nhân

Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, học vấn, tình

trạng hôn nhân, v.v…

Tình trạng kinh tế

Tiền sử bệnh (lao mới, tái phát)

Kiến thức về Tuân thủ điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng cho nghiên cứu định lượng

Người bệnh (NB) mắc lao đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Trung tâm

Y tế Quận Gò Vấp, TPHCM

Tiêu chuẩn lựa chọn

− NB từ 18 tuổi trở lên

− NB trong giai đoạn điều trị duy trì ít nhất 1 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ

− NB mắc lao kháng thuốc hoặc NB có tham gia nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

− NB không có khả năng tham gia trả lời phỏng vấn (mắc bệnh tâm thần, trầm cảm, v.v…) hoặc đi vắng trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng cho nghiên cứu định tính

− Cán bộ y tế và cán bộ quản lý gồm Phó giám đốc phụ trách chuyên môn, Trưởng/phó phòng khám Lao và Cán bộ y tế đang điều trị bệnh lao

− NB mắc lao

Tiêu chí lựa chọn:

− Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đã làm việc tại TTYT trên 6 tháng

− Tiêu chí lựa chọn NB mắc lao đã điều trị trên 1 tháng

Tiêu chí loại trừ:

− Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đi vắng hoặc nghỉ chế độ trong thời gian nghiên cứu

Z

Tiêu chí loại trừ NB mắc lao tương tự như tiêu chí lựa chọn trong cấu phần định

lượng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2021 đến 10/2022

− Thời gian thu thập số liệu: Tháng 02-05/2022

− Địa điểm: Phòng khám Lao, trung tâm Y tế quận Gò Vấp, thành phố Hồ ChíMinh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính Nghiên cứuđịnh lượng thu thập số liệu phỏng vấn NB mắc Lao với mục đích khảo sát thựctrạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm

Y tế quận Gò Vấp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022 Sau khi thu thập và phân tích

sơ bộ số liệu định lượng tiến hành nghiên cứu định tính phương pháp phỏng vấn sâu

và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu sâu yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng tuân thủ điềutrị của người bệnh mắc lao

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ:

2

n= ( 1 − α / 2 )

d2

Trong đó:

− n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

− Z (1- α/2): hệ số tin cậy Với độ tin cậy 95%, ta có: Z (1- α/2) = 1,96

− p: tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của NB mắc Lao là 56,3% theo nghiên cứu của Trần Văn Ý năm 2017 (7) Vì vậy: p= 0,563

− d: sai số chấp nhận được dao động trong khoảng 0,01-0,1 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,07

Cỡ mẫu cần thiết là 193 NB Với dự phòng số NB bỏ nghiên cứu hoặc khôngtrả lời đầy đủ các câu hỏi, hoặc từ chối nghiên cứu là khoảng 10%, cỡ mẫu củanghiên cứu dự kiến sử dụng để điều tra là 215 NB.

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống NB Lao dựa trên người đến khám và lấythuốc hàng ngày Mỗi ngày phòng khám có khoảng 30-40 NB Lao ngoại trú đếnkhám và lấy thuốc nên chúng tôi dự kiến thực hiện chọn ngẫu nhiên hệ thống 10NB

/ ngày Cụ thể, NB đầu tiên được chọn trong khoảng từ 1-4 (i) NB tiếp theo đượctính là NB thứ i+k, i+2k, v.v với k bằng 4 Khi NB Lao đến lấy thuốc hàng tháng

và khám xong được phỏng vấn khi ngồi chờ lãnh thuốc (trước khi được bác sỹ tưvấn) Tại đây nghiên cứu viên chọn NB Lao có số thứ tự tương ứng số đã được chọn

để phỏng vấn bằng bộ câu hỏi định lượng Thực tế chúng tôi đã phỏng vấn được

215 NB

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính

Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với 2 nhóm đối tượng được chọn chủ đích

là Cán bộ y tế hiện đang công tác và NCT với số lượng 17 người như sau:

● Đối tượng quản lý: Phỏng vấn sâu 3 người gồm:

o 01 đại diện lãnh đạo TTYT quận Gò Vấp

o 02 cán bộ chuyên trách chương trình Lao của quận Gò Vấp

● Đối tượng sử dụng dịch vụ (NB mắc Lao): Thảo luận nhóm 02 cuộc (14 người) với:

Chọn 2 nhóm, trong đó nhóm 1 là NB mắc Lao là nam giới và nhóm 3 là là

NB mắc Lao là nữ giới (mỗi nhóm 7 người) Việc chọn theo nhóm giới tính vì do sựtiếp cận cũng như kỳ thị của cộng đồng theo giới tính là có khác biệt

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Định lượng: Bộ công cụ được xây dựng dựa trên tài liệu của Bộ Y Tế về

hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao, kèm theo quyết định số1314/QĐ-BYT năm 2020 (9) đồng thời tham khảo bộ câu hỏi của các nghiên cứutrước đó như nghiên cứu của Thân Thị Bình năm 2019 (10), tác giả Trần Văn Ýnăm 2017 (7), tác giả Hà Văn Như năm 2013 (11) Trước khi đưa vào điều tra chínhthức, bộ câu hỏi này đã được thử nghiệm trên khoảng 10 NB mắc Lao và cơ bảnchúng tôi chỉ sửa một vài từ để các câu rõ nghĩa hơn.

Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 46 câu, gồm 5 cấu phần (xem chi tiết Phụ lục 1)

− Thông tin chung của NB lao (từ C1 đến C8)

− Thông tin thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị lao (từ C9 đến C18)

− Thông tin kiến thức về NB lao (từ C19 đến C35)

− Thông tin về yếu tố gia đình và cộng đồng, xã hội liên quan đến tuân thủ điều trị lao (từ C36 đến C39)

− Thông tin về yếu tố khác liên quan đến tuân thủ điều trị (từ C40 đến C46)

Định tính: Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đã được xây dựng

gồm hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được xây dựng dựa trên các yếu

tố ảnh hưởng (nhân khẩu học, hỗ trợ của người thân và yếu tố dịch vụ) theo Khung

lý thuyết theo các nhóm chủ đề định tính Chi tiết chủ đề nghiên cứu định tính xin

xem trong phần Biến số nghiên cứu (xem chi tiết Phụ lục 2)

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Định lượng: Phỏng vấn trực tiếp NB thông qua bộ công cụ phỏng vấn đã

xây dựng Nghiên cứu viên mời các NVYT của phòng điều dưỡng trực tiếp thamgia phỏng vấn người mắc lao theo tiêu chuẩn lựa chọn tại TTYT quận Gò Vấp CácNVYT đều được tập huấn kỹ bộ công cụ trước khi tiến hành điều tra

Bước 1: Khi NB đến phòng khám cộng tác viên thăm khám cơ bản rồi ghi lại

thông tin vào sổ khám bệnh Sau khi NB khám xong đến phòng lãnh thuốc (trướckhi bác sỹ tư vấn để NB Lao ra về), ĐTV chọn những NB đủ điều kiện với ID dựa