Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Trần Hữu Dàng

Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 do GS.TS. Trần Hữu Dàng trình bày các nội dung chính sau: Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2; Cơ chế xơ vữa động mạch đtđ týp 2; Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

VÀ MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

GS.TS TRẦN HỮU DÀNG

Phó Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam

Giảng viên cao cấp Nguyên Phó Hiệu trường Đại Học Y Dược Huế

Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân

Đái Tháo Đường Týp 2

Tóm tắt Cơ chế Xơ Vữa Động Mạch ĐTĐ týp 2

( Kháng/Cường insulin)

RốI loạn lipid máu kiểu sinh xơ vữa đặc trưng cho bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

Nhiều yếu tố nguy cơ và tử vong do bệnh tim mạch ở nam giới có đái tháo đường và không mắc đái tháo đường (MRFIT)

Stamler J và cộng sự Diabetes Care 993; 16: 434

Số lượng yếu tố nguy cơ

Tăng 2 – 4 lần bệnh mạch máu não và đột quỵ

NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet HHS, NIH, 2006

Bệnh thận do ĐTĐ

Đột quỵ

Bệnh thần kinh do ĐTĐ

Đái tháo đường kèm theo biến chứng

17.32 18.06

15.56

7.34

12.84

11.26 10.11

0 10

% biến cố = nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong, tử vong tim mạch (theo

dõi: 4,7 năm) * LDL-C ≈ 100 mg/dl khi dùng Simvastatin (liều trung bình 22 mg)

Nguy cơ tồn dư CAO trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ

có rối loạn lipid sinh xơ vữa sau khi dùng Statin

Nhóm nghiên cứu ACCORD N Eng J Med 2010; 362: 1563-74

Tỷ lệ gánh nặng của biến chứng mạch máu nhỏ tại thời điểm chẩn đoán ở bệnh nhân

Đái Tháo Đường Týp 2

Tỷ lệ gánh nặng của biến chứng mạch máu nhỏ tại thời điểm chẩn đoán ở bệnh nhân

Đái Tháo Đường Týp 2

Nghiên cứu Steno-2: 50% BN ĐTĐ týp 2 vẫn

còn tiến triển bệnh mạch máu nhỏ dù được

điều trị tích cực

Dù điều trị tích cực bằng thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ lipid máu (statin), cùng với thay đổi tích cực chế độ ăn và lối sống nhưng vẫn còn

18% BN phải điều trị laser

51% BN mắc bệnh võng mạc do ĐTĐ

50% BN ĐTĐ

týp 2 tiến triển đến bệnh mạch

máu nhỏ

Peter Gæde, et al N Engl J Med 2008; 358:580-91

Các biến chứng mạch máu trong bệnh đái tháo đường Type 2

Các yếu tố nguy cơ có

thể thay đổi được – khác Thuốc được ưa thích Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ

tăng đường huyết

[HbA1c]

tăng huyết áp

LDL-cholesterol

Rối loạn lipid máu gây

xơ vữa (AD)

[TG cao/HDL-C thấp]

Không có AD hoặc TG

bình thường

TLC / OAD (thuốc trị đái tháo đường dạng uống / insulin

Thuốc phong bế hệ renin-angiotensin

(RAS)

statin [ezetimibe]

fenofibrate fenofibrate

Tác động của các yếu tố khác nhau lên

biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp

2

Các lựa chọn trong tiếp cận đa yếu tố

để phòng ngừa nguy cơ tim mạch trên

bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2

Mục tiêu trên thông số alipid máu

Risk

Treatment goals

LDL-C (mg/dL)

Non-HDL-C (mg/dL)

Apo B (mg/dL)

Extreme

risk

– Progressive ASCVD including unstable angina in individuals after achieving an LDL-C <70 mg/dL – Established clinical cardiovascular disease in

individuals with DM, stage 3 or 4 CKD, or HeFH – History of premature ASCVD (<55 male, <65 female)

<55 <80

<70

Very high

risk

– Established or recent hospitalization for ACS, coronary, carotid or peripheral vascular disease, 10-year risk >20%

– DM or stage 3 or 4 CKD with 1 or more risk factor(s)

Abbreviations: ACS, acute coronary syndrome; apo, apolipoprotein; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; DM, diabetes mellitus; HeFH, heterozygous familial hypercholesterolemia; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; NR, not recommended

Hiệu quả của các thuốc điều trị rối loạn

lipid máu

+/-

+ 10-12% (*)

+ 2-4% (*)

VA-+++ ++++

+ +

+ 5-8%

++++

25% - 35%

(4S, CARE, LIPID) STATINS

LDL Size/ Buoyancy

TG Decrease (%)

HDL-C Increase (%)

LDL-C Decrease (%)

CV Event Reduction (%) Drug Class

* vs STATIN monotherapy

CV=cardiovascular; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein

cholesterol;TG=triglyceride Modilied from Brown BG December 2008

Các thử nghiệm phòng ngừa bệnh tim mạch bằng Statin Phân tích phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ

Điều trị rối loạn lipid máu trong giảm nguy cơ đái đường và tim mạch Phòng ngừa nguyên phát Phòng ngừa thứ phát

Hạ LDL –C càng tích cực càng tốt

Miller M et al J Am Coll Cardiol 2008;51:724-30

Despite achieving LDL-C <70 mg/dL with a high-dose statin, patients with TG

≥200 mg/dL have a 67% higher risk of coronary events*

Elevated TG levels also increase the risk of

a coronary event, despite LDL-C at goal

*Death, myocardial infarction or recurrent acute coronary syndrome

†Calculated from adjusted hazard ratio of TG <200 mg/dL (95% CI) = 0.60 (0.45–0.81)

0 5 10 15 20 25

Nguy cơ BMV còn tồn dư cao

ở BN ĐTĐ và không ĐTĐ sau khi điều trị bằng Statin

Statin Placebo Statin Placebo HPS 1 * (CHD

1HPS Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016 2Sacks FM, et al N Engl J Med 1996;335:1001-1009

3LIPID Study Group N Engl J Med 1998;339:1349-1357 4Shepherd J, et al Lancet 2002;360:1623-1630

5Sever PS, et al Lancet 2003;361:1149-1158 6Shepherd J, et al Diabetes Care 2006;29:1220-1226

ĐTĐ týp 2: tiếp cận các yếu tố để phòng

ngừa biến cố tim mạch có hiệu quả

Type 2 Diabetes

ACCORD: Fenofibrate significantly reduced CV events in the elevated TG + low HDL-C subgroup by

31%

ACCORD Study Group N Engl J Med 2010;362(17):1563-74

Elam MB et al AHA 2010 Presentation 19724

The primary endpoint of major CV events (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke) was not significantly reduced in the overall population (HR=0.92, 95% CI 0.79-1.08, p=0.32)

There was a nonsignificant suggestion of heterogeneity when the subgroup of patients with elevated TGs and low HDL-C were compared with all the other patients (p=0.06 for interaction)

FIELD: Fenofibrate và nguy cơ laser quang đông lần

đầu với bệnh lý võng mạc do ĐTĐ

31%

FIELD Study Investigators The Lancet 2007

• Lợi ích của fenofibrate xuất hiện ngay từ tháng thứ tám và tăng trong suốt thời gian nghiên cứu

• Lợi ích này không thể giải thích bằng việc kiểm soát HbA1c và huyết áp chặt chẽ

19

Placebo (n=4900) Fenofibrate (n=4895) Hazard ratio (95% CI) Giá trị p

Điều trị laser lần đầu cho bất kỳ bệnh lý hoàng điểm

167 115 0.69

(0.54-0.87) 0.002

Điều trị laser lần đầu cho BVMTS

108 75 0.70

(0.52-0.93) 0.015 Mọi kiểu điều trị

laser lần đầu cho bất kỳ bệnh

193 119 0.62

90.43-0.89) 0.009

Mọi kiểu điều trị laser cho tất cả bệnh nhân

535 337 0.63

(0.49-0.81) 0.0003

Hermans MP Diab Vasc Dis Res 2011;8:190

Table 2 Non-traumatic diabetes-related lower-limb amputations in the FIELDstudy 24

Fenofibrate(n=4.895) Giả dược

(n=4.900) Tỷ số nguy cơ

Tổng số bệnh nhân bị đoạn chi (bao gồm cả các bệnh nhân bị đoạn

chi nhiều hơn một lần)

NGHIÊN CỨU FIELD

Thay đổi eGFR và ACR sau 5 năm theo dõi

TME Davis Diabetologia (2011) 54:280–290

Giảm 14% ACR (p<0,001)

1,19 ml/ph/1,73m2 vs 2,03 ml/ph/1,73m2

(p,0,001)

Fenofibrate làm chậm tốc độ giảm độ lọc cầu thận và làm giảm albumine niệu

Fenofibrate (hình vuông) và placebo (hình tam giác)

Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid

máu trên bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

ESC 2016 khẳng định LDL-C và Non-HDL-C là các

mục tiêu chính

Bên cạnh đó, TG và HDL-C cũng được lưu ý

AACE 2017: Non – HDL–C là một trong các yếu tố

nguy cơ chính của bệnh lý xơ vữa động mạch

Khuyến cáo đối với điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc

Khuyến cáo đối với điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc

Phối hợp thuốc cho cả mục tiêu

LDL-C và Non – HDL- C

Source: Mogni S AACE Guideline 2017: Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis Mar 6,

2017

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ RL LIPID

(ADA 2016)

BN nam khi cả hai TG ≥204 mg/dL (2.3

kết quả về tim mạch không hơn đơn trị liệu

với statins, ngoài ra có thể tăng nguy cơ đột

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

Fibrate (gemfibrozil và

fenofibrate) có thể sử dụng

đơn trị liệu hoặc phối hợp để điều trị rối loạn lipid máu, đặc biệt ở người tăng TG và/hoặc

giảm HDL-C

Không có nhiều bằng chứng cho việc sử dụng các nhóm thuốc khác cho những người lớn tuổi Nicotinic acid làm nặng thêm tình trạng ĐTĐ

ở người lớn tuổi Nên thận trong với nhóm thuốc gắn acid mật vì dung nạp kém và nhiều tác dụng

phụ

KẾT LUẬN

• Rối loạn lipid máu là xấu nhưng nó càng xấu hơn trên bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Tiếp cận đa yếu tố và tối ưu hóa phòng ngừa nguy cơ tim mạch giúp hạn chế biến cố và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

• Bên cạnh kiểm soát đường huyết và huyết áp thì điều trị rối loạn lipid máu giúp phòng ngừa biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 Fenofibrate có vai trò khác biệt với hiệu quả trên thông số Lipid là giảm tiến triển và phòng ngừa biến chứng vi mạch cho bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

• Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 với statin nhằm đạt mục tiêu LDL-C và xem xét tới các giải pháp phối hợp fenofibrate sau khi đã đạt LDL-C để tiếp tục đạt mục tiêu Non – HDL-C và phòng ngừa các nguy cơ tim mạch tồn dư