Bài giảng Chẹn bêta chọn lọc trên tim trong điều trị THA, bệnh mạch vành & suy tim, cập nhật 2018 - PGS. TS. BS. Trần Văn Huy

Bài giảng Chẹn bêta chọn lọc trên tim trong điều trị THA, bệnh mạch vành & suy tim, cập nhật 2018 - PGS. TS. BS. Trần Văn Huy trình bày các nội dung chính sau: Chuỗi bệnh lý tim mạch; Chẹn bêta chọn lọc trên tim trong suy tim mạn; Những tình huống lâm sàng có thể gặp khi dùng BB điều trị suy tim và cách giải quyết.

Trang 1

Chẹn Bêta Chọn Lọc Trên Tim Trong ĐiềuTrị THA, Bệnh Mạch Vành & Suy

Tim, Cập Nhật 2018

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam PCT Hội TMMT Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa

VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 2

Risk Factors:

Diabetes

Hypertension

Vascular Dysfunction

Vascular Disease

Tissue Injury (MI, Stroke)

Pathological Remodeling

Target Organ Dysfunction (HF, Renal

i Arrhythmia)‏

End-stage Organ Failure

Adapted from Dzau et al Circulation 2006;114:2850-2870

Trang 3

A-II

Interactions Between RAAS and SNS

• Angiotensin II

– Central SNS activation – Increased NE release

• Renal sympathetic nerves

– Renin release: b1 – Vasoconstriction: a1 – Na/H20 retention: a1 – Vascular remodeling: a1

renin

SNS Activity

NE

SNS=sympathetic nervous system; NE=norepinephrine; A-II=angiotensin II

Cody Am J Cardiol 1997;80:9J-14J VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 4

Franz H Messerli; Sripal Bangalore

Eur Heart J 2017;38(44):3321-3323

• Sympathetic overactivity has been

documented to occur in the early phases of

6. Esler M et al Mild high-renin essential hypertension Neurogenic human hypertension? N Engl J Med 1977;296:405–411

7 Esler M,et al Noradrenaline release and the pathophysiology of primary human hypertension Am J

Hypertens 1989;2:140S–146S

8 Smith PA et al Relation between central sympathic activity and stages of human hypertension Am

J.Hypertens.2004.17;217-222

Trang 5

Sympathetic Nerve Activity in Patients

With HTN, Diabetes, or Both

• Sympathetic nerve activity is significantly

Trang 6

Trang 7

Chẹn Bêta trong điều trị THA

Tại sao chẹn bêta không là một trong

những nhóm thuốc hàng đầu điều trị THA

không có chỉ định bắt buộc ở một số

khuyến cáo:

NICE 2011, JNC 8 2013, ACC/AHA 2018

Trang 8

Kết qủa: Tất cả các chẹn β so với Placebo

hoặc Không điều trị

Lindholm LH et al Lancet 2005;366:1545-1553

Trang 9

Theo Dõi Phân Tích Gộp 2006: Atenolol so với Điều Trị Khác

Elliott WJ JACC 2006;47 (Suppl):361A VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 10

• No class of medications (i.e.,angiotensin-converting enzyme

inhibitors, angiotensin-receptor blockers, calcium channel

blockers, or beta blockers) was significantly better than thiazides and thiazide-like diuretics as a first-line therapy for any outcome

• The RRs of cardiovascular mortality were 1.1 (95% CrI: 0.92–1.3) for ACEIs; 1.1 (95% CrI: 0.87–1.5) for ARBs; 1.2 (95% CrI: 0.98– 1.4) for beta blockers ; and 1.0 (95% CrI: 0.86–1.2) for CCBs,

Trang 11

• Tại sao chẹn bêta vẫn là một trong những

nhóm thuốc hàng đầu điều trị THA không có chỉ định bắt buộc ở một số khuyến cáo:

ESC/ESH 2013-2016, CHEP 2013-2018,

VSH/VNHA 2015-2018

Trang 12

So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm

nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT

19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132

Trang 13

UKPDS 39 (10 years follow-up) : Giảm 23%t ử vong do‏mọi‏nguyên‏nhân có‏ý‏nghĩa‏thống‏kê‏ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta

Trang 14

ESC 2016

All major BP lowering drug classes (i.e diuretics, ACE-I,

calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not

differ in their BP-lowering and thus are recommended

as BP lowering treatment

ESC/ESH 2013

Massimo F Piepoli European Heart Journal 2016

Trang 15

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Trang 16

Favors SPC Agent Favors Individual

Agents Given Separately

Trang 17

• The primary change in recommendations regarding

pharmacologic therapy is the elimination of beta-blockers from first-line therapy for patients with primary

hypertension and no coexisting conditions that require

beta-blocker therapy Though hypertension-outcome trials using beta-blockers have not shown a mortality benefit, the agent chosen, atenolol, requires twice-daily dosing, and

these trials used only once-daily dosing Some (generally younger) patients are more hyperadrenergic than others, as manifested in high heart rates, and may have an excellent blood-pressure response with appropriately used beta-

blockers

N Engl J Med 2018; 378:497-499 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 18

Nhận định của VSH/VNHA 5/2018

• Không thay đổi định nghĩa và phân loại THA

của WHO/ISH 1999, VSH/VNAH 2015, ESC

Trang 19

Các thuốc BB trong điều trị THA liều dùng

Trang 20

Bisoprolol: chẹn beta với khả năng kiểm soát

huyết áp và tần số tim

V Channaraya va CS BMJ Open 2012

Một nghiên cứu mở đa trung tâm, tiền cứu 2161 BN THA

giai đoạn 1 điều trị Bisoprolol

Mục tiêu: tỷ lệ đáp ứng điều trị, mức thay đổi HA, tần số

tim trung bình sau 12 tuần điều trị

Trang 21

Hiệu quả kiểm soát huyết áp của bisoprolol khi so sánh với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác

– Nghiên cứu GENRES

208 BN tăng HA trung bình (tuổi từ 35 đến 60) điều trị trong vòng 4 tuần với:

Trang 22

Hiệu quả kiểm soát HA vẫn duy trì trong 24 giờ sau khi ngưng thuốc với bisoprolol khi so với giả dược

Trang 23

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 24

VSH/VNHA 2015: Chọn Lựa Thuốc ĐT THA

Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên

THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

BB***+

CTTA/ƯCMC

(thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử

đột quỵ

ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa

hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu

thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide) thay thế thiazide

*** Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

Trang 25

Chẹn bêta chọn lọc trên tim

trong bệnh mạch vành

Trang 26

Điều trị thuốc trong THA với BMV

BB

ACE-I/ARB

Aldosterone Antagonists

Thiazides

CCB

Rosendorf et al Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 27

Bisoprolol cải thiện tiên lượng của bệnh nhân đau thắt ngực

1.0

0.9 0.8

% biến cố trong nhĩm Nifedipine: 33.1%

Von Arnim Thel al JACC 1996; 1: 20 - 24

Kết quả nghiên cứu TIBBS

Trang 28

–22% –20% –20%

Hanes DS et al J Clin Hypertens (Greenwich) 2001;3(4):236-243

Chẹn β Giảm Các Biến Cố Tim Mạch Sau

Nhồi Máu Cơ Tim

Sudden cardiac death

Non-sudden death Nonfatal MI

15 Trials (n =18,995)

Trang 29

Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN

Andersson C, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 30

b-Blockers and Mortality After AMI Without HF

Dondo TB J Am Coll Cardiol 2017;69:2710-20 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 31

Cumulative incidence of mortality among STEMI patients who

underwent PCI and were discharged alive with GRACE risk scores

<121 (A) and ≥121 (B)

Nakatani D J Thorac Dis 2017;9(10):3616-3619

Nhóm dùng BB có GRACE 121-141 giảm 56% TV so với không dùng P<0,001

Nakatani D, et al Am J Cardiol 2013;111:457-64

Trang 32

BB Trong NMCT theo ESC 2017

Trang 33

Beta-blocker therapy should be started and continued for 3 years in all patients with normal LV function after MI or ACS

Beta-blocker therapy should be used in all patients with LV systolic dysfunction (EF ≤40%) with heart failure or prior MI, unless contraindicated (Use should be limited to carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, which have been shown

to reduce risk of death.)

Beta blockers may be considered as chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease

I IIa IIb III

Beta-Blocker Therapy

Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSVNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 34

Chẹn Bêta Chọn Lọc Trên Tim

Trong Suy Tim Mạn

Trang 35

Chỉ định chẹn bêta dự phòng suy tim

theo khuyến cáo ESC 2016

• Làm chậm hoặc dự phòng phát triển suy tim

toàn phát hoặc dự phòng tử vong trước khi

khởi phát triệu chứng suy tim :

– Chẹn bêta được khuyến cáo ở những bệnh nhân với rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng và

có tiền sử NMCT, để làm ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim hoặc kéo dài tuổi thọ I B

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure

Trang 37

Những Thuốc Điều Trị HFrEF Giai đoạn C đã

được chứng minh hiệu qủa từ RCTs

GDMT RR Reduction

in Mortality

NNT for Mortality Reduction

(Standardized to 36 mo)

RR Reduction

in HF Hospitalizations

*2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure June 2013

**2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological

Therapy for Heart Failure April 2016

**ARNISacubitril/valsartan 16% 21%

Trang 38

2017 ACC/AHA/HFSA HF Guidelines Treatment of HFrEF Stage C and D

Yancy, et Al 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 39

2017 ACC/AHA/HFSA HF Guidelines

Pharmacological Treatment for Stage C HFpEF:

Yancy, et Al 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 40

Trang 41

CIBIS II: Cardiac Insufficiency

Bisoprolol Study II

Thiết kế nghiên cứu:

Đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược

Bệnh nhân

2647 BN suy tim mãn tính trung bình – nặng, NYHA III- IV hoặc LVEF 35% đã điều trị liệu pháp chuẩn (lợi tiểu +ACEi/ giãn mạch khác)

Thời gian nghiên cứu dự tính

– 1,3 năm ( chấm dứt sớm do lợi ích đáng kể trên tử vong của Bisoprolol)

Trang 42

Trang 43

Bisoprolol Study

Tỉ lệ tử vong

CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 44

• 34% tử vong do mọi nguyên nhân

Trang 46

Liều khởi đầu và liều đích của các chẹn beta điều

trị suy tim (khuyến cáo ESC 2016 )

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure

Trang 48

ACC/AHA: Khi nào bắt đầu điều trị BB và giải

quyết các trở ngại:

• Chẹn beta được khuyến cáo sau khi tối ưu hóa tình trạng thể dịch và đã ngừng thành công các thuốc lợi tiểu, giãn mạch tăng sức co bóp cơ tim bằng đường tĩnh mạch với liều thấp

và huyết động ổn định (IB)

• Chỉ định cùng với ƯCMC càng sớm càng tốt khi chẩn đoán HFrEF

• Tăng liều mỗi 2 tuần và đạt đích 2-3 tháng

• Nên bắt đầu trong thời gian nằm viện và theo dõi sát, các nhà lâm sàng phải làm mọi nỗ lực để đạt đích và duy trì liều đích và không nên dừng đột ngột

Yancy, CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 49

Những tình huống lâm sàng có thể gặp khi dùng BB

điều trị suy tim và cách giải quyết: ESC 2016

-Nếu do tăng xung huyết, tăng liều lợi tiểu, không giảm giảm ½ liều BB

-Nếu mệt đáng kể (hoặc nhịp chậm) giảm ½ liều BB xem lại 1-2 tuần sau

-Nếu nặng hơn nhiều: giảm ½ liều hoặc ngừng BB (hiếm), tham vấn chuyên gia

• Tần số nhịp tim thấp

- Nếu <50n/p và triệu chứng nặng: giảm ½ liều hoặc ngừng (hiếm)

-Xem có dùng thuốc làm chậm nhịp ? (digoxin, diltiazem, verapamil, amiodarone)

-Đo ECG để loại bloc tim, -Tham vấn chuyên gia

Trang 50

Giải Thích Cho Bệnh Nhân Suy Tim

• Giải thích những hiệu quả và những tác dụng phụ tạm thời có thể có:

– Cải triệu chứng suy tim, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài tuổi thọ

– Cải thiện triệu chứng có thể đáp ứng chậm sau liều khởi đầu, đôi khi mất 3-6 tháng hoặc lâu hơn

– Triệu chứng xấu có thể tạm thời lúc bắt đầu hay lúc tăng liều , nhưng dùng BB lâu dài cải thiện tốt

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure VNM/NONCMCGM/0518/0017

Trang 51

Chống Chỉ Định Và Cẩn Trọng Các BBs

• Chống chỉ định

– Bloc nhĩ thất độ II III (chưa đặt máy tạo nhịp)

– Thiếu máu chi cục bộ nặng

– Hen phế quản: chẹn BB chọn lọc không chống chỉ định nhưng cần có chuyên gia giám sát COPD không chống chỉ định

– Phản ứng dị ứng

• Cẩn trọng/ cần có tham vấn hoạc giám sát chuyên gia

– Suy tim nặng NYHA IV

– Hiện hoặc có đợt suy tim cấp <4 tuần (nhập viện với ST nặng), bloc tim, hoặc

Trang 52

KẾT LUẬN

trong của chuổi bệnh lý Tim Mạch bao gồm THA Bệnh Mạch

Vành & Suy Tim…

chọn hàng đầu trong THA đơn thuần đặc biệt ở những đối tượng

có tăng hoạt tính giao cảm nổi trội

bệnh mạch vành, sau NMCT cấp, suy tim HFpEF và HFrEF cao nên cần chỉ đình thường quy với tuân thủ các hướng dẫn thực hành mới nhằm đạt đích và duy trì đích để có hiệu qủa cao nhất nhằm cải thiện triệu chứng, giảm nhập viện tái nhập viện và

giảm tủ vong

trên lipido, chuyển hóa tốt, đào thải qua gan thận và có nhiều

chứng cứ lâm sàng bảo vệ chức năng tim mạch

Trang 53

Châ

Chân Thành Cám Ơn

Tiêu đề	Chẹn Bêta Chọn Lọc Trên Tim Trong Điều Trị THA, Bệnh Mạch Vành & Suy Tim
Tác giả	PGS. TS. BS. Trần Văn Huy
Trường học	Khánh Hòa
Chuyên ngành	Tim Mạch
Thể loại	bài giảng
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Khánh Hòa

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	2,54 MB