Thoát vị thành bụng PGS. TS. BS Vương Thừa Đức Sau đại học 2022

Slide 1 THOÙAT VÒ THAØNH BUÏNG VƯƠNG THỪA ĐỨC I ÑÒNH NGHÓA What is a hernia? Definition Hernia „Protrusion of an organ or tissue out of the body cavity in which it normally lies” (Oxford dictionary of nursing) TRÖÔÙC Roán (1%) Beïn ñuøi (75%) Spieghel Treân roán (1%) Veát moå (10%) DÖÔÙI Bòt Ñaùy chaäu Toïa SAU Thaét löng treân (Grinfelt ,s) Thaét löng döôùi (Petit ,s) TREÂN Hoøanh II PHÂN LOẠI III THOÙAT VÒ THAØNH BUÏNG TRÖÔÙC Thoùat vò ñöôøng traéng Thoùat vò roán Thoùat vò Spieghel.

THÓAT VỊ THÀNH

BỤNG

VƯƠNG THỪA ĐỨC

I ÑÒNH NGHÓA

• What is a hernia?

Definition Hernia:

„Protrusion of an organ or tissue out

of the body cavity in which it

normally lies”

(Oxford dictionary of nursing)

2

TRƯƠ ÙC

Rốn (1%)

Bẹn đùi (75%)Spieghel

Trên rốn (1%)

Vết mổ (10%)

DƯƠ ÙI

BịtĐáy chậuTọa

SAU

Thắt lưng trên (Grinfelt ,s)

Thắt lưng dưới (Petit ,s)

II PHÂN LOẠI

4

III THÓAT VỊ THÀNH BỤNG

TRƯỚC

• Thóat vị đường trắng

• Thóat vị rốn

• Thóat vị Spieghel

• Thóat vị vết mổ

• Thóat vị bẹn - đùi

How does a hernia develop?

The wall weakens or tears

The intestine pushes into the sac(reducible hernia)

The intestine may become trapped(non-reducible hernia)

The intestine may become strangulated

10

IV THOÁT VỊ RỐN & TRÊN RỐN

• Klinge (1997): 2 loại này chiếm 10% T/Vị các loại

• Thoát vị rốn: 3 loại

Bẩm sinh (Omphalocele):

- fetal: 15%, tuần 8 túi ối không rút vào bụng

- embryonic: không đóng cân < tuần 8, + kèm tật khác (trisomies)

Trẻ em:

- khuyết cân thành bụng, thể hiện lúc sanh

- có thể tự đóng (95% nếu < 1cm)

Người lớn:

- bệnh mắc phải, gián tiếp qua kênh rốn,

- do suy yếu mô sẹo đóng rốn (Tăng áp lực trong bụng)

- Gặp ở nữ > nam

- Yếu tố thuận lợi: béo phì, sanh nhiều, ascites…

• Thoát vị trên rốn:

- Căn nguyên:

Trước kia: bẩm sinh

Nay: mắc phải do căng ở đường giữa trên rốn

 còn gọi là Thoát vị đường trắng

- Xuất độ:

Klinge: 3-5% T/vị

Nam > nữ, 20-50 tuổi

- Vị trí: 20% ở nhiều vị trí, 80% ở cạnh đường giữa

- Kích thước: lỗ thoát vị từ vài mm – vài cm

nhỏ: mỡ tiền phúc mạc nghẹt

lớn: ruột, mạc nối

12

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ RỐN & TRÊN RỐN

khâu cân – cân xếp lớp (ngang hoặc dọc)

làm rộng lỗ TV, gây căng: tái phát 10 - 20%, ngày nay ít dùng

- Dùng Mảnh ghép:

Nút chận: Muschaweck (2003)  tái phát 0% (57 ca mổ)

MG phẳng: Dưới cân, trong cân, trong bụng

Recurrence or

> 2 cm or BMI > 30 or

Mesh repair

IPOM

Retromuscular Preperitoneal PHS Open IPOM

THÓAT VỊ

RỐN

PDS 2/0

THÓAT VỊ RỐN: Preperitoneal

16

Thóat vị rốn:

double layers

Mesh

Thóat vị rốn: I ntra P eritoneal O nlay

18

- Thường gặp 50-60 tuổi, nam = nữ

- Nguyên nhân: Mc Vay  tách rời cơ chéo trong & ngang bụng

do mỡ tiền phúc mạc làm yếu, thoát vị Spieghel xảy ra

- Yếu tố thuận lợi: sẹo thành bụng, béo phì, tăng áp lực trong bụng

 Vùng yếu hình tam giác (đường bán nguyệt, đường cung, mạch thượng vị dưới)

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ SPIEGHEL

• Chẩn đoán:

- Khó chẩn đoán được (50%) nếu không nghĩ tới

- Y văn: thể hiện khối đau trên S belt, thường không sờ được cổ túi

- Spangen (1976): SA  chẩn đoán được thoát vị Spieghel

- Ngày nay: dùng CT thấy rõ hơn các lớp cân, lỗ khuyết, giúp ∆ ≠

- Thường bị nghẹt hoặc kẹt (20-30%) do cổ túi nhỏ

• Điều trị:

- Khâu lỗ thoát vị: tái phát 40%

- Dùng mảnh ghép:

Nút chận: Montes  tái phát 0% (19 ca mổ)

- Nhiễm trùng vết mổ : Bucknell  23% nguy vơ thoát vị nếu NT

- Căng: liệt ruột, ho, ói, nhu cầu thông tiểu nhiều lần

- Yếu tố kỹ thuật:

Đường dọc giữa (10,5%), ngang (7,5%), cạnh giữa (2,5%

Chỉ không tan  nhân gây NT, cứa rách cân Sau 1990 chỉ tan chậm Khâu mũi rời & vắt: không khác nhau

Khâu nguyên khối > khâu nhiều lớp: Weiland (1998)

24

• Chẩn đoán:

- BN tự phát hiện Khối phồng không đau: trên & lân cận vết mổ,

hiện rõ khi thay đổi tư thế

- 50% phát hiện trong vòng 2 năm đầu

- Khối phồng lớn dần, gây đau & khó chịu

- Ít khi gây nghẹt: đau, ói, bí trung tiện

- Lâu dài không mổ  mất khoảng trống trong bụng gây tàn phế

• Khám LS:

thường dễ ∆ (+): khối phồng, bờ lỗ thoát vị

Khó: BN béo phì, nhiều lần mổ bụng  SA, CT

• Cần ∆ ≠:

nhão cơ thành bụng (sau tổn thương thần kinh)

Timeline of Hernia Repair

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN – THÀNH BỤNG

• Onlay mesh repair

• Inlay mesh repair

• Retrorectus mesh repair

• Intraperitoneal mesh repair

• Rives-Stoppa (1990)

• Thóat vị khổng lồ:

• Bơm hơi phúc mạc dần dần,

CÁC KỸ THUẬT ĐẶT MESH

Thóat vị vết mổ lớn: Open Retrorectus Mesh

Repair (Rives: “We prefer to use a large prosthesis extending 8 - 10 cm beyond the

margins of the defect”.)

32

Thóat vị vết mổ lớn: Inlay

Mesh Repair

Rives – Stoppa: Step 1

Posterior wall

Mesh implantation

Rives – Stoppa: Step 2

36

Rives – Stoppa: Step 3

Incision

A

Mobilisation

of anterior rectus sheath

A

Anterior wall

3 - layer reconstruction

Bringing the rectus muscle together restores good function

38

Component Separation

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ THÀNH BỤNG

• Thóat vị vết mổ

• Mô tự thân:

Dùng cho thóat vị nhỏ

< 5 cm Căng  Tái phát >

Khâu: tái phát 10-20%

THOÁT VỊ CẬN MIỆNG COLOSTOMY

II Túi thoát vị chứa mạc nối lớn

III Túi thoát vị chứa quai ruột non

VII THOÁT VỊ BỊT

Nguyên nhân & xuất độ:

- Kênh bịt: nơi TK & MM bịt đi qua, có màng bịt che phủ

- Màng bịt suy yếu  túi TV bịt (trước trong TK bịt), giữa cơ lược &

áp đùi

- Hiếm gặp: 0,073% TVTB, 0,4% nguyên nhân gây tắc ruột

-Thường gặp: ở nữ (85%), lớn tuổi (t/b= 82), gầy ốm (t/b= 35kg),

bên P > bên T (do ĐT sigma che lỗ bịt T)

Triệu chứng & chẩn đoán:

- Khó chẩn đoán (10%): hiếm, triệu chứng nghèo nàn, bệnh cảnh

thường gặp: tắc ruột non không rõ NN

- Dấu Howship Romberg: căng TK bịt, 50%, bị lầm với thấp khớp

- Dấu Hannington Kiff: PX cơ áp đùi (-) / PX bánh chè (+) – ít dùng

- Sờ & TR+TV: khối thoát vị mặt trong đùi (hiếm)

Các dạng thoát vị qua lỗ bịt (Nguồn: J Am Coll Surg 2002)

Hình ảnh phim XQBKSS với các quai ruột dãn và mực nước hơi

Hình ảnh CT-Scan một trường hợp thoát vị bịt trái

Mũi tên trắng chỉ túi thoát vị(Nguồn: World Journal of Gastroenterology 2010)

Điều trị TV Bịt:

1/ Nếu chẩn đoán đượ c trước mổ & chưa hoại tử:

- Cắt rộng màng bịt giải phóng túi thoát vị

- Dùng mảnh ghép phẳng che kín lỗ bịt & bẹn đùi

- Không dùng nút chận vì gây chèn ép TK bịt

2/ Nếu khôn g chẩn đoán được & nghi ngờ hoại tử:

- Mổ vào bụng: giải phóng túi thoát vị + cắt nối ruột

- Phục hồi bằng (D/c tròn, tử cung, bọng đái, MG sinh học…)

VIII THOÁT VỊ THẮT LƯNG

Nguyên nhân & xuất độ:

-TV giữa: sườn 12, mào chậu, cơ dựng sống, cơ chéo ngoài

- 95% tự nhiên (TV thắt lưng trên & dưới),

- Trên: ∆ Grynfelt (sườn 12, cơ vuông TL, chéo trong - sàn: mạc ngang ) (nơi mỏng nhất: cực trên ∆, nơi TK & MM đi ngang)

- Dưới: ∆ Petit (mào chậu, cơ lưng rộng, cơ chéo ngoài - sàn: chéo

trong)

- 5% sau thương tích, phẫu thuật vùng lưng

- Yếu tố thuận lợi: già, gầy & béo phì, tăng áp lực trong bụng…

Triệu chứng & chẩn đoán:

- Khối mềm vùng lưng khi gắng sức

- BN: đau, khó chịu vùng lưng, 9% nhập cấp cứu vì nghẹt

- Cần ∆≠ với: máu tụ, áp xe, u mô mềm…

- CT, MRI  ∆ (+)

48

∆ Petit

∆ Grynfelt

THOÁT VỊ LƯNG

50