Bài viết Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật lõm xương ức bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ.
Trang 1Evaluation of Initial Treatment Results of Congenital Pectus Excavatum by Thoracoscopy Assisted NUSS Procedure at
the Thanh Hoa Peadiatric Hospital
Nguyen Cong Hieu*, Nguyen Van Linh, Nguyen Huu Thanh
Thanh Hoa Pediatric Hospital, Quang Trung, Ward Dong Ve, Thanh Hoa City,
Thanh Hoa, Vietnam
Received 8 April 2022 Revised 19 April 2022; Accepted 8 May 2022
Abstract Methods: A retrospective and descriptive study was conducted on patients with pectus
excavatum who underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital for 25 months (1/2019-2/2021).
Results: 30 patients underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss
procedure with a median age of 10±4, male 83,33%, female 16,67%, median of Haller index 3,78 ±1,21 One bar was placed in all patients (100%), no patient placed two bars Mean operation time was 51±16 minutes, the median postoperative stay was 5,3±1,3 days 100% of postoperative improvement (76,67% no PE, 23,33% improvement), patients were satisfied with treatment results (96,67%) Complication: 05 cases (16,67%), wound infections (01 case), subcutaneous emphysema (02 cases), pneumothorax (01 case), mild bar dislocation (01 case), and no death
Conclusion: Nuss procedure combined with thoracoscopy for right dissection to treatment
PE is effective and safe.
Keyword: Congenital pectus excavatum, Nuss procedure combined with thoracoscopy,
Thanh Hoa Peadiatric Hospital.
* Corresponding author.
E-mail address: conghieu144@gmail.com
https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417
Research Paper
49
Trang 2I Đặt vấn đề
Lõm xương ức là bệnh lý dị dạng lồng
ngực bẩm sinh, trong đó xương sườn và
xương ức phát triển bất thường, lõm hình
lòng chảo ở thành ngực trước Đây là dị tật
thành ngực bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ
và thanh niên trong các dị tật bẩm sinh của
thành ngực [4] Tỷ lệ mắc ước chừng khoảng
1/400 trẻ sinh còn sống với tỷ nam chiếm ưu thế khoảng 3/1.Trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức năng tim – phổi, đối với trẻ lớn và người lớn sẽ ảnh hưởng tâm lý Do đó, những bệnh nhân này cần phải điều trị bằng phẫu thuật [4] Nhiều phương pháp phẫu thuật
đã được phát triển để điều trị lõm xương ức,
từ năm 1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch [5], đến những năm gần đây là phẫu thuật Nuss (Donald Nuss 1998) [4] Phẫu thuật Nuss là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật thể hiện tính ưu việt qua nâng cao chức năng cũng như
Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức
bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi
tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
Nguyễn Công Hiệu*, Nguyễn Văn Linh, Nguyễn Hữu Thành
Quang Trung, Phường Đông Vệ, TP Thanh Hóa, Thanh Hóa, Việt Nam
Nhận ngày 8 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 19 tháng 4 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 8 tháng 5 năm 2022
Tóm tắt Phương pháp: Bệnh nhân lõm xương ức được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp
nội soi tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa trong thời gian 25 tháng (từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 2 năm 2021), sử dụng phương pháp hồi cứu, mô tả
Kết quả: 30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp nội soi sử dụng
đường vào ngực bên phải có: tuổi trung bình 10±4, nam chiếm 83,33%, nữ chiếm 16,67%, chỉ số haller 3,78 ±1,21, đặt 1 thanh chiếm 100%, không có trường hợp nào đặt 2 thanh, thời gian mổ trung bình 51±16 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, 100% bệnh cải thiện lồng ngực sau mổ (76,67% hết lõm, 23,33% có cải thiện), bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị 96,67%, có 16,67% trường hợp có biến chứng sau mổ nhưng đều là những biến chứng nhẹ, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 di lệch thanh mức độ nhẹ do xác định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh đỡ không phải xử lý gì và không có trường hợp nào tử vong
Kết luận: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải điều trị lõm xương
ức là phương pháp hiệu quả, an toàn.
Từ khoá: Lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật Nuss kết hợp nôi soi, Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
* Tác giả liên hệ
E-mail address: conghieu144@gmail.com
https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417
Trang 3thẩm mỹ của bệnh nhân, và sớm được phổ
biến rộng rãi trên toàn thế giới Tại Bệnh viện
Nhi Thanh Hóa với sự giúp đỡ của Bệnh viện
Nhi Trung ương, phẫu thuật Nuss kết hợp nội
soi đường vào ngực bên phải đã được áp dụng
từ tháng 1 năm 2019 Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước
đầu phẫu thuật lõm xương ức bằng phương
pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu:
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán lõm
xương ức và được điều trị phẫu thuật theo
phương pháp Nuss tại khoa Phẫu thuật Tim
mạch và Lồng ngực Bệnh viện Nhi Thanh
Hóa, từ tháng 1 năm 2019 tới tháng 2 năm
2021
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:
- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật điều
trị lõm xương ức theo phương pháp Nuss kết
hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
- Không phân biệt tuổi tác, giới tính
- Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ các yêu cầu
nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:
- Phẫu thuật lõm xương ức kết hợp với
loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị
hoành…)
- Bệnh nhân bị lõm xương ức, nhưng
không được điều trị bằng phẫu thuật
- Hồ sơ bệnh án không đảm bảo các yêu
cầu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả
Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân được
khám lâm sàng và các chuẩn đoán cận lâm
sàng: X-quang ngực, CT ngực đo chỉ số Haller, siêu âm tim, ĐTĐ
Phân loại lõm xương ức theo Hyung Joo Park [6] phân làm 3 thể:
* Thể I: lõm đồng tâm
- IA: lõm ngực đồng tâm khu trú
- IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng
* Thể IIA: lõm lệch tâm
- IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú
- IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng
- IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài
* Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi
và lõm
Chỉ định mổ lõm xương ức khi [4,6]; lõm ngực kèm triệu chứng lâm sàng: khó thở, hạn chế vận động thể lực, thẩm mỹ, chỉ số Haller
> 3,25, ảnh hưởng tới phát triển tâm sinh lý của trẻ (trẻ tự ti, rụt rè, trẻ trai không dám cởi trần…), tính thẩm mỹ
Phương pháp phẫu thuật:
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê NKQ, đo lại chiều ngang ngực lõm, sát khuẩn rộng vùng ngực
- Rạch da: Rạch da 2 bên ngực 2 - 3cm đường nách giữa tương ứng với dây áo ngực
ở nữ giới hoặc vị trí dự kiến cố định thanh đỡ Uốn thanh thử theo khung lồng ngực Uốn thanh đỡ theo thanh uốn thử Tạo khoang dưới lớp cân nông ngực, trên khối cơ ngực
cả hai bên Đặt trocar 10mm KLS VI đường nách trước bên phải Bơm hơi áp lực 5mmHg, 1.5l/p Luồn dụng cụ tạo khoang sau xương
ức từ (P) sang (T) dưới quan sát của camera Luồn thanh đỡ từ ngực T sang P theo chiều cong ra sau Quay thanh đỡ 1800 chiều cong
ra trước Dùng camera quan sát xem nhu mô phổi có bị kẹt vào thanh đỡ không Cố định đầu (P) thanh đỡ bừng chỉ thép (1 mũi rời) vào xương sườn, đầu bên (T) cố định vào cơ
Trang 4ngực chỉ vicryl số 1 Cầm máu, đóng da vết
mổ, đuổi khí KMP, rút trocar ngực (P) đóng
một mũi chữ U
Giảm đau, theo dõi sau mổ: Bệnh nhân
được giảm đau duy trì morphine tĩnh mạch
2-3 ngày đầu, sau dùng Paracetamol 15mg/kg
mỗi 6 giờ đường uống
III Kết quả
30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng
phương pháp Nuss sử dụng đường vào nội soi
ngực bên phải có kết quả
Biểu đồ 1 Tỷ lệ nam và nữ trong
nghiên cứu
Bảng 1 Phân loại thể lõm xương ức theo
Hyung Joo Park
IA (Đồng tâm khu trú) 18 60.00
IB (Đồng tâm dạng phẳng) 6 20.00
IIA (Lệch tâm khu trú) 4 13,33
IIB (Lệch tâm dạng phẳng) 2 6,67
IIC (Lệch tâm tạo kênh dài) 0 0
III (Hỗn hợp có lồi và lõm) 0 0
Chỉ số Haller trung bình 3,78±1,21, thấp
nhất là 2,87, cao nhất là 4,5 Thời gian phẫu
thuật trung bình là 51±16 phút, dài nhất 70
phút, ngắn nhất 35 phút
Bảng 2 Số lượng thanh phải đặt
Nhân xét: 100% bệnh nhân được đặt 1
thanh
Bảng 3 Dẫn lưu màng phổi sau mổ
Nhận xét: Không trường hợp nào phải đặt
DLMP trong mổ
Bảng 4 Hình dạng lồng ngực sau mổ
Nhận xét: 100% bệnh nhân cải thiện tình
trạng lồng ngực ngay sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 8 ngày
Bảng 5 Biến chứng sớm sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ 1 3,33 Tràn khí dưới da 2 6,67 Tràn khí màng phổi 1 3,33 Tràn máu màng phổi 0 0
Không biến chứng 25 83,34
Trang 5IV Bàn luận
30 bệnh nhân lõm xương bẩm sinh đã
được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật
Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ tai Bệnh viện Nhi
Thanh Hóa trong thời gian từ tháng 1/2019
đến tháng 2/2021 Trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ = 4,99, cao hơn
một số tác giả khác Donald Nus [4], H.J Park
[6], Trần Thanh Vỹ tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [3]
Một phần có thể do cỡ mẫu không đủ lớn
hoặc do tâm lý e ngại nên các bé gái thường ít
được đưa đi khám và chữa trị
Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu
thuật cho bệnh nhân nhỏ từ 3 đến 5 tuổi vì ở
lứa tuổi này không ảnh hưởng đến việc học
tập và trẻ không nhớ đến cuộc phẫu thuật
cũng như dị tật mà mình đã mắc Như vậy,
các em sẽ không bị ảnh hưởng tâm lý sau này
Tác giả Nuss chỉ định mổ cho bệnh nhân từ
6 đến 18 tuổi vì ông cho rằng ở lứa tuổi này
bệnh nhân sẽ hợp tác điều trị tốt làm hạn chế
biến chứng di lệch thanh đồng thời khung
xương còn mềm dễ nâng khi mổ Tuy nhiên
các tác giả cũng chỉ định mổ cho các bệnh
nhân dưới 3 tuổi và người trưởng thành
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,
tuổi trung bình là 10 ± 4 Nhìn chung đây
là lứa tuổi đáp ứng được yêu cầu bệnh nhân
hợp tác tốt trong quá trình điều trị cũng như
khung xương còn tương đối mềm Vì đây
là kỹ thuật mới triển khai tại Bệnh viên Nhi
Thanh Hóa nên giai đoạn đầu chúng tôi chỉ
mổ cho bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi nhưng trong
giai sau chúng tôi đã chọn những bệnh nhân
nhỏ 4 tuổi vì là bệnh viện nhi nên tuổi đến với
chúng tôi từ 16 tuổi trở xuống
Trong nghiên cứu nhận thấy thể ngực
lõm đồng tâm là hay gặp nhất 60,00% Park
dựa vào hình dạng lồng ngực phân ra thành
5 type Cách phân loại này được Hyung Joo
Park (Hàn Quốc) [6] giới thiệu năm 2004,
ứng dụng cho kỹ thuật tạo hình thành ngực theo phương pháp xâm nhập tối thiểu của Donald Nuss (Mỹ), và nhanh chóng được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật ở Châu Á (Việt Nam, Đài Loan, Nhật, Singapore, Ấn
Độ, Trung Quốc…) Chúng tôi áp dụng phân loại này vì nó đơn giản và hiệu quả, dễ nhớ
và cũng góp phần định hướng cách uốn thanh trong quá trình phẫu thuật
Việc đặt 1 hay 2 thanh đỡ tùy thuộc vào thể lõm ngực (thể lõm đồng tâm thường chỉ đặt một thanh, thể lõm rộng tạo kênh dài thường cân nhắc đặt 2 thanh), lứa tuổi và độ cứng của thành ngực trẻ (tác giả Nuss đặt 2 thanh
ở những bệnh nhân lớn tuổi); thanh nâng thứ hai ở phía trên chẳng những giúp cải thiện kết quả điều chỉnh biến dạng, mà còn hạn chế biến chứng di lệch thanh sau này Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp chỉ cần đặt một thanh đỡ Trong nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ [3] số bệnh nhân phải đặt
2 thanh là 7 chiếm 7.8% Nguyễn Việt Anh [1] bệnh nhân đặt 1 thanh là 96,45% Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải đặt 2 thanh vì trong nghiên cứu lõm đồng tâm chiếm 60,00%, không có lệch tâm tạo kênh kéo dài hay thể hỗn hợp Mặt khác không có bệnh nhân nào trên 16 tuổi Thời gian phẫu thuật của chúng tôi trung bình: 51 ± 16 (phút), dài nhất: 70 (phút), ngắn nhất: 35 (phút) Theo tác giả Nguyễn Việt Anh [1] 44,56 ± 17,24 phút, theo Trần Thanh Vỹ [3] thời gian phẫu thuật trung bình 83 phút (45, 135) Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật của phương pháp Nuss được rút ngắn rất nhiều
so với các phương pháp kinh điển trước đây (Bruner, Ravitch…) PP Bruner với thời gian trung bình: 124 ± 37 phút; PP Ravitch cải tiến với thời gian trung bình: 100 ± 10 phút Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân
Trang 6nào thời gian mổ kéo dài, vì mới triển khai
kỹ thuật nên chúng tôi chưa thực hiện những
ca mổ lại, hoặc dị dạng xương ức sau mổ tim
nên không mất thời gian gỡ dính sau xương
ức
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào phải đặt DLMP sau mổ Ngô
Gia Khánh cũng không đặt DLMP trong số
53 bệnh nhân trong nghiên cứu, một số phẫu
thuật viên chủ trương đặt DLMP 2 bên để dự
phòng Donald Nuss đặt DLMP ở 3% bệnh
nhân mà ông phẫu thuật Việc có hay không
đặt DLMP sau mổ không ảnh hưởng nhiều
đến kết quả phẫu thuật tuy nhiên nếu không
đặt DLMP tâm lý bệnh nhân sẽ bớt nặng nề
và thoải mái hơn sau mổ
Có một vấn đề quan trọng mà các tác giả
nước ngoài rất quan tâm, đó là kiểm soát đau
sau mổ Thông thường sau phẫu thuật can
thiệp lớn vào thành ngực, khi thoát mê và tự
thở bệnh nhân sẻ rất đau, điều này làm hạn
chế hô hấp và gây tâm lý sợ hãi cho bệnh
nhân Võ Thị Nhật Khuyên [2] đánh giá hiệu
quả giảm đau sau mổ Nuss bằng giảm đau
ngoài màng cứng (bắt đầu truyền giảm đau
ngoài màng cứng trong lúc phẫu thuật liên
tục đến 3 - 4 ngày sau mổ Kết hợp giảm đau
tĩnh mạch bằng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6
giờ Có thể thêm Ketorolac 0.5 mg/kg (tiêm
tĩnh mạch nếu cần) cho kết quả tốt Nhiều
nghiên cứu cũng công nhận rằng giảm đau
ngoài màng cứng là phương pháp kiểm soát
đau sau mổ tốt Tuy nhiên lại có các nghiên
cứu cho rằng không có sự khác biệt giữa giảm
đau ngoài màng cứng và bệnh nhân tự kiểm
soát đau bằng Morphine tĩnh mạch.Trong
nghiên cứu của chúng tôi 100% các bệnh
nhân đều giảm đau sau mổ bằng Morphine
duy trì đường tĩnh mạch 2 ngày đầu sau mổ,
ngày thứ 3 dùng Paracetamol 15mg/kg đường
uống mỗi 6 giờ
Bảng 6 Thời gian nằm viện Thời gian Chúng tôi Thanh Vỹ Trần Ngô Gia Khánh
Trung bình 5.3 6.11 5,2 Như vậy thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 5.3 (ngày), tương đương như của các tác giả khác Phẫu thuật Nuss là phương pháp mới được áp dụng nhưng đã nhanh chóng thay thế các phẫu thuật kinh điển, do có nhiều
ưu thế và một trong những ưu điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện Thông thường ngay sau mổ đã thấy ngay kết quả của phẫu thuật, đặc biệt những trường hợp ngực lõm đồng tâm 100% bệnh nhân của chúng tôi có cải thiện tình trạng lồng ngực ngay sau mổ trong đó 76,67% bệnh nhân hết lõm hoàn toàn, số còn lại cải thiện ở các mức
độ khác nhau Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào: Tình trạng cải thiện triệu chứng cơ năng, độ lõm lồng ngực, tình trạng sẹo mổ, mức độ hài lòng của bệnh nhân Kết quả tốt và rất tốt của chúng tôi chiếm 93.3% phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên thế giới, nghiên cứu của Park có tới 91.3% loại rất tốt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng sớm (trong 1 tháng sau mổ) là 16,66%, trong đó nhiễm trùng vết mổ 1 trường hợp,
1 trường hợp TKMP số lượng ít không phải đặt dẫn lưu, 2 trường hợp có tràn khí dưới
da cạnh vết mổ nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp di lệch thanh ở mức độ nhẹ do xác định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh
đỡ không phải xử trí gì Chúng tôi không gặp những biến chứng nặng trong mổ: (tổn thương tim, tổn thương các động mạch lớn trong ngực) cũng như sau mổ có thể do cỡ
Trang 7mẫu của chúng tôi còn nhỏ chưa ghi nhận đầy
đủ và mới triển khai kỹ thuật nên chúng tôi
chưa thực hiện những ca lõm nặng, những ca
mổ lại cũng như di tật kèm theo
IV Kết luận
30 bệnh nhân lõm xương ức được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp
nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải cho
kết quả ban đầu tốt, an toàn và ít biến chứng
Tài liệu tham khảo
[1] Anh NV Results of pectus excavatum
surgery by modified NUSS procedure at
Viet Duc Hospital Vietnam Journal of
Cardiovascular and Thoracic Surgery
2018 (in Vietnamese)
[2] Khuyen VTN, Chung NV, Dao NTN
Study on clinical characteristics,
anesthesia, and resuscitation in
congenital pectus excavatum surgery
Appendix No 1 Medical Research in Ho Chi Minh City 2010:14 (in Vietnamese) [3] Vy TT Results of applying Nuss technique to treat congenital pectus excavatum Vietnam Medical Journal, Vietnam Medical Association 2008: Vol 352, pp 590-595 (in Vietnamese) [4] Nuss D Recent experiences with minimally invasive pectus excavatum repair “Nuss procedure” Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(7):338-344 [5] Ravitch MM The Operative Treatment of Pectus Excavatum Ann Surg
1949;129(4):429-444 https://dx.doi.org/10.1097% 2F00000658-194904000-00002
[6] Park HJ, Lee SY, Lee CS Complications associated with the Nuss procedure: analysis of factors and suggested measures for prevention of complications J Pediatr Surg 2004;39(3):391-395 https://doi org/10.1016/j.jpedsurg.2003.11.012