CÁC BIÊU MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRANGHIỆM THU DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT) HẠNG MỤC CÔNG TÁC THI CÔNG ỐNG THOÁT NƯỚC TẠI TRỤ (MỐ) DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG ỐNG THOÁT NƯỚC TẠI TRỤ (MỐ) (phần TT Tư vấn đầu tư) Biên bản số Nội dung Số tờ Đánh giá Có Không có I Danh mục các biên bản kiểm tra nghiệm thu công tác thi công ÔTN – PM 1 Biên bản NTCVXD Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công ống thoát nước (Phụ kèm theo Phụ lục số 01) 03 .
Trang 1CÁC BIÊU M U Ẫ BIÊN B N KI M TRA/ Ả Ể NGHI M THU Ệ
(Theo h ướ ng d n chung c a B GTVT) ẫ ủ ộ
H NG M C: Ạ Ụ CÔNG TÁC THI CÔNG NG THOÁT N Ố ƯỚ C T I Ạ
TR (M Ụ Ố)
Trang 2DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG ỐNG THOÁT NƯỚC TẠI TRỤ (MỐ) (phần TT Tư vấn đầu tư)
I Danh mục các biên bản kiểm tra/ nghiệm thu công tác
thi công
ÔTN – P/M -1 Biên bản NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công ống thoát nước (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01) 03 ÔTN – P/M -2 Biên bản NTCVXD: Công tác kiểm tra lắp đặt ống thoát nước (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02) 03
ÔTN – P/M -3 Biên bản NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê tông và vữa chèn lấp (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03) 03
ÔTN – P/M -4 Biên bản NTCVXD: Đổ bê tông và vữa lấp (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03
ÔTN – P/M -5 Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc thi công xây dựng: Hoàn thành toàn bộ lắp đặt ống thoát nước 02
Trang 3BM 03-NTCVXD - Kiểm tra máy móc, thiết bị , vật tư thi công ống thoát nước (theo danh
mục từ trang 48)
Tên Chủ đầu tư
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ : ÔTN – P/M -01
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …
Dự án: ……….……….……….………
Gói thầu : ……….……….……….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp
Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………
1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc, thiết bị vật tư thi công ống thoát nước 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại: ………
3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
4 Nội dung kiểm tra :
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;
Trang 4- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;
- Nhật ký thi công xây dựng công trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….……….……… ……….……….………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)
Trang 5 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu
Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện
Trang 6PHỤ LỤC SỐ: 01
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN -P/M -01)
1. Nội dung kiểm tra:
a Máy móc, thiết bị thi công
lượng
Kiểm tra
Ghi chú Đạt Không đạt
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Trang 7BM 03-NTCVXD - Công tác kiểm tra lắp đặt ống thoát nước
Tên Chủ đầu tư
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ ÔTN- P /M -02
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …
Dự án: ……….……….……….………
Gói thầu : ……….……….……….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp
Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………
1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác kiểm tra lắp đặt ống thoát nước 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại: ………
3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
4 Nội dung kiểm tra :
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;
Trang 8- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;
- Nhật ký thi công xây dựng công trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….……….……… ……….……….………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)
Trang 9 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu
Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện
Trang 10PHỤ LỤC SỐ: 02
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN-P/M -02)
1. Nội dung kiểm tra:
a Sơ họa lan can thép trên nhịp………
b.Nội dung kiểm tra
Vị Trí Kích thước (mm)
W a1 a2 a3 a4 a1 a2 a3 a4 Trên Trụ
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Trang 11BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu Công tác chuẩn bị đổ bê tông và vữa chèn khe ống thoát
nước
Tên Chủ đầu tư
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ : ÔTN -P/M A -03
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …
Dự án: ……….……….……….………
Gói thầu : ……….……….……….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp
Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………
1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác chuẩn bị đổ bê tông và vữa chèn khe ống thoát nước 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại: ………
3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
4 Nội dung kiểm tra :
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
Trang 12- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủđầu tư chấp thuận;
- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;
- Nhật ký thi công xây dựng công trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….……….……… ……….……….………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà
Trang 13thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)
Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu
Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện
Trang 14PHỤ LỤC SỐ: 03
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN-P/M -05)
1. Nội dung kiểm tra:
STT Nội dung kiểm tra Đơn vị Số lượng Kết quả kiểm tra
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Trang 15BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu công tác đổ bê tông và chèn khe ống thoát nước
Tên Chủ đầu tư
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ : ÔTN – P/M - 4
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …
Dự án: ……….……….……….………
Gói thầu : ……….……….……….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp
Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………
1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Đổ bê tông và chèn khe ống thoát nước 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại: ………
3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…
- Ông: ……… Chức vụ: ………
- Ông: ……… Chức vụ: ………
4 Nội dung kiểm tra :
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;
Trang 16- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;
- Nhật ký thi công xây dựng công trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….……….……… ……….……….………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)
Trang 17 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu
Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện
Trang 18PHỤ LỤC SỐ: 04
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔT-P/M -04)
1. Nội dung kiểm tra:
Xi măng (kg)
Xi măng (kg) Nước (lít) Phụ Gia(lít) Vật liệukhácCấp phối thiết kế
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Trang 19BM 04-NTGĐTCXD- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình Ống thoát nước toàn bộ
Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………
1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình Ống thoát nướctoàn bộ cầu
2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại: ………
3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1 Đại diện Chủ đầu tư:
- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
3.2 Đại diện Tư vấn giám sát :
- Ông: ……… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: ……… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng
3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: ……….………
- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: ……… Chức vụ: Chỉ huy trưởng
3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế (có khi có thay đổi về thiết kế và không có khi
không có thay đổi về thiết kế )
- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: ……… Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế
Trang 204 Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng:
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đếnđối tượng nghiệm thu;
- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;
- Nhật ký thi công xây dựng công trình;
- Biên bản nghiệm thu các công việc xây dựng có liên quan;
- Các biên bản nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan;
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sửdựng;
- Bản vẽ hoàn công;
- Báo cáo của nhà thầu thi công có xác nhận của Tư vấn giám sát về các đốitượng nghiệm thu đã thi công hoàn thành trên cơ sở tổng hợp các công tác nghiệm thucông việc xây dựng
- Báo cáo hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xâydựng của tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư;
- Văn bản khác có liên quan
4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây
dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….……….……….……….…
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết các hạng
mục thi công)
Tổng hợp khối lượng
Khối lượng theo thiết kế
(Khối lượng trong hồ sơ
thiết kế được bóc tách chi
tiết ra (không phải là khối
Khối lượng thực tế thi
công (Khối lượng thi
công thực tế theo hồ sơ thiết kế (không tính bao
Khối lượng nghiệm thu
(Là khối lượng thi công theo
hồ sơ thiết kế và thực tế thi
công)