05 BIỂU MẪU KIỂM TRANGHIỆM THU BÊ TÔNG ASPHALT MẶT CẦU

CÁC BIÊU MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRANGHIỆM THU DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT) HẠNG MỤC CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL (phần TT Tư vấn đầu tư) Biên bản số Nội dung Số tờ Đánh giá Có Không có I Danh mục các biên bản kiểm tra nghiệm thu BTN 1 Biên bản NTCVXD Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công lớp bê tông nhựa Asphal (Phụ kèm theo Phụ lục số 01) 03   BTN 2 Biên bản NTCVXD.

CÁC BIÊU M U Ẫ BIÊN B N KI M TRA/ Ả Ể NGHI M THU Ệ

(Theo h ướ ng d n chung c a B GTVT) ẫ ủ ộ

H NG M C: Ạ Ụ

ASPHAL

DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL (phần TT Tư vấn đầu tư)

I Danh mục các biên bản kiểm tra/ nghiệm thu

BTN-1 Biên bản NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi

công lớp bê tông nhựa Asphal (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01)

BM 03-NTCVXD - Kiểm tra máy móc, thiết bị , vật tư thi công Lớp bê tông ASPHAL

( theo danh mục từ trang 47)

Tên Chủ đầu tư

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm

BIÊN BẢN SỐ : BTN-01 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …

Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu : ……….……….……….………

Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………

1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc, thiết bị, vật tư thi công Lớp bê tông nhựa ASPHAL 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

4 Nội dung kiểm tra :

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư

và các nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủđầu tư chấp thuận;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Văn bản khác có liên quan.

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng

và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……… ……….……….………

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC

- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà

thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;

- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)

 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu

 Trường hợp nhà thầu là liên danh:

- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện

PHỤ LỤC SỐ: 01

(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: BTN -01)

1. Nội dung kiểm tra:

a Máy móc, thiết bị thi công

h mục

Đơn vị Số lượng Đạt Kiểm tra Không Ghi chú

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

BM 03-NTCVXD – Nghiệm thu thi công lớp nhựa dính bám

Tên Chủ đầu tư

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm

BIÊN BẢN SỐ BTN -02 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …

Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu : ……….……….……….………

Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………

1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu thi công lớp nhựa dính bám 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

4 Nội dung kiểm tra :

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư

và các nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Văn bản khác có liên quan.

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng

và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……… ……….……….………

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC

- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;

- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)

 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu

 Trường hợp nhà thầu là liên danh:

- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện

PHỤ LỤC SỐ: 02

(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: BTN-02)

1. Nội dung kiểm tra:

Vị trí được phun Kích thước được phun

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

Tên Chủ đầu tư

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm

BIÊN BẢN SỐ : BTN- 03 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …

Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu : ……….……….……….………

Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………

1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Thi công lớp bê tông ASPHAL 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

4 Nội dung kiểm tra :

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư

và các nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Văn bản khác có liên quan.

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng

và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……… ……….……….………

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC

- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;

- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)

 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu

 Trường hợp nhà thầu là liên danh:

- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện

PHỤ LỤC SỐ: 03

(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: BTN- 03)

1. Nội dung kiểm tra:

a.Kiểm tra cao độ, kích thước hình học:

Lý

Trình

Khoảng cách (m)

Cao độ (m) Khoảng cách đến tim

(m)

2

Trái tuyến (L)

Phải tuyến (R)

Độ bằng phẳng

đo bằng thước 3m (mm)

Khoảng cách đến tim (m)

Độ bằng phẳng

đo bằng thước 3m (mm)

2. Các ý kiến:

……….……… ………….……….……….

3. Kết luận:

……….……… ………….……….……….

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

BM 03-NTCVXD - Kiểm tra lớp bê tông Asphal sau khi lu lèn

Tên Chủ đầu tư

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm

BIÊN BẢN SỐ : BTN- 04 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG…… …

Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu : ……….……….……….………

Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : ……….…….…….……….…………

1 Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra lớp bê tông Asphal sau khi lu lèn 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : ……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……….……….…

- Ông: ……… Chức vụ: ………

- Ông: ……… Chức vụ: ………

4 Nội dung kiểm tra :

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư

và các nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… đã được TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Văn bản khác có liên quan.

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng

và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……… ……….……….………

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện: ……….……….……… ……

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC

- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹthuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhàthầu phụ ký biên bản nghiệm thu;

- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có)

 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;

- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu

 Trường hợp nhà thầu là liên danh:

- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biênbản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện

PHỤ LỤC SỐ: 04

(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: BTN-04)

1. Nội dung kiểm tra:

TT Lý Trình Khoảng cách (m) Diện Tích (m2 Khối lượng (m3)

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

BM 04-NTGĐTCXD- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc thi công: Lớp

bê tông ASPHAL

Tên Chủ đầu tư

PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG

Dự án: ……….……….……….………Gói thầu: ……….……….……….…………Hạng mục: Lớp bê tông ASPHAL

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu:

Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc thi công: Lớp bêtông ASPHAL

2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu:

Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

3.1 Đại diện Chủ đầu tư:

- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người

được ủy quyền

3.2 Đại diện Tư vấn giám sát :

- Ông: ……… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người

được ủy quyền

- Ông: ……… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng

3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: ……….………

- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người

được ủy quyền

- Ông: ……… Chức vụ: Chỉ huy trưởng

3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế ( có khi có thay đổi về thiết kế và không có khi không có thay đổi về thiết kế )

- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người

được ủy quyền

- Ông: ……… Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế

4 Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng:

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư

và các nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đếnđối tượng nghiệm thu;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị cóliên quan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Biên bản nghiệm thu các công việc xây dựng có liên quan;

- Các biên bản nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan;

- Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sửdựng;

- Bản vẽ hoàn công;

- Báo cáo của nhà thầu thi công có xác nhận của Tư vấn giám sát về các đốitượng nghiệm thu đã thi công hoàn thành trên cơ sở tổng hợp các công tác nghiệm thucông việc xây dựng

- Báo cáo hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xâydựng của tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư;

- Văn bản khác có liên quan

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây

dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……….……….…

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết các hạng mục thi công)

Tổng hợp khối lượng

Khối lượng theo thiết kế

(Khối lượng trong hồ sơ

thiết kế được bóc tách chi

tiết ra (không phải là khối

Khối lượng thực tế thi

công (Khối lượng thi công thực tế theo hồ sơ thiết kế (không tính bao

Khối lượng nghiệm thu

(Là khối lượng thi công theo

hồ sơ thiết kế và thực tế thi

công)