Mẫu Đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn

Mẫu Đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn trình bày đầy đủ thông tin cá nhân, ghi rõ là gia đình chính sách, vùng sâu vùng xa hay thuộc hộ nghèo, thông tin về thành viên trong gia đình. Mời các bạn cùng tham khảo!

C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

­­­­­­***­­­­­­

Đ N XIN XÁC NH NƠ Ậ

Kính g i: UBND xã, (phử ường):

1. Tôi tên là:  Sinh ngày:

2. Quê quán:

3. Đ a ch  (t m trú):………ị ỉ ạ 4. Ngh  nghi p:  ề ệ Xin được xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh  sau:ậ ệ ả ư

5. Gia đình thu c di n:ộ ệ

Chính sách ☐, Vùng sâu ☐, H  nghèo ộ ☐

Cha:  tu i, hi n   t i: ổ ệ ở ạ

Ngh  nghi p:  ề ệ

M :  tu i, hi n   t i: ẹ ổ ệ ở ạ

Ngh  nghi p: ề ệ

Khác (cha m  ly thân, ly hôn…): ẹ

(N u đã m t thì ghi năm và lý do m t, n u b nh thì ghi rõ b nh gì, có n m vi n không, b nh ế ấ ấ ế ệ ệ ằ ệ ệ

vi n nào? n u là thệ ế ương binh thì ghi rõ h n thạ ương binh )

6. Gia đình có……anh ch  em (k  c  tôi). Ngị ể ả ườ ới l n nh t… ….tu i, Ngấ ổ ười nh  ỏ

nh t ……tu i.ấ ổ

S  ngố ười còn đang đi h c: C p 1:… ……, C p 2:… … …, C p 3:…………, Đ i ọ ấ ấ ấ ạ

7. Nhà tôi có  …m2 đ t tr ng (nuôi)…  … ……… ấ ồ

8. Gia đình có buôn bán nh  (ngh  nghi p khác)….……… ỏ ề ệ

9. Thu nh p bình quân c a gia đình……….đ ng/thángậ ủ ồ

10. B n thân tôi: Thu nh p……….đ ng/tháng (n u có)ả ậ ồ ế

11. Lý do xin xác nh n: (VD: b  sung h  s  xin h c b ng, vay v n….)ậ ổ ồ ơ ọ ổ ố

…, ngày…tháng……năm 20

Người làm đ nơ Xác nh n c a chính quy n đ a phậ ủ ề ị ương