CÁC BIỂU MẪU NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG VIỆC HOẶC BỘ PHẬN CÔNG VIỆC THI CÔNG XÂY DỰNG HẦM

CÁC BIỂU MẪU NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG VIỆC HOẶC BỘ PHẬN CÔNG VIỆC DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT) HẠNG MỤC THI CÔNG XÂY DỰNG HẦM BM 04 NTGĐTCXD Mẫu biên bản nghiệm thu giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ NGHIỆM THU GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG HOẶC BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG Dự án Gói thầu Hạng mục Địa điểm xây dựng 1 Tên hạng mụ.

Trang 1

CÁC BIỂU M U NGHI M THU ẪU NGHIỆM THU ỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG

VI C HO C B PH N CÔNG VI C ỆM THU ẶC BỘ PHẬN CÔNG VIỆC Ộ PHẬN CÔNG VIỆC ẬN CÔNG VIỆC ỆM THU

D ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG Ự ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG

(Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT)

H NG M C: ẠNG MỤC: ỤC:

THI CÔNG XÂY D NG H M Ự ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG ẦM

BM 04-NTGĐTCXD- Mẫu biên bản nghiệm thu giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận

công trình xây dựng

Tên Chủ đầu tư

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm

BIÊN BẢN SỐ .

NGHIỆM THU GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG HOẶC BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Đào hầm 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Kết thúc: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

3.1 Đại diện Chủ đầu tư:

- Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người

Trang 2

được ủy quyền

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Tư vấn giám sát :

- Ông: ……… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người

- Ông: ……… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng

3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: ……….………

- Ông: ……… Chức vụ: Chỉ huy trưởng

3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế ( có khi có thay đổi về thiết kế và không có khi không

có thay đổi về thiết kế )

- Ông: ……… Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế

4 Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng:

4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu

- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư vàcác nhà thầu có liên quan;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến đốitượng nghiệm thu;

- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệmthu;

- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;

- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);

- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liênquan;

- Nhật ký thi công xây dựng công trình;

- Biên bản nghiệm thu các công việc xây dựng có liên quan;

- Các biên bản nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan;

- Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sửdựng;

- Bản vẽ hoàn công;

Trang 3

- Báo cáo của nhà thầu thi công có xác nhận của Tư vấn giám sát về các đối tượngnghiệm thu đã thi công hoàn thành trên cơ sở tổng hợp các công tác nghiệm thu công việcxây dựng

- Báo cáo hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xâydựng của tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư;

- Văn bản khác có liên quan

4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng

và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

……….……….……….……….…

4.3 Về khối lượng công việc xây dựng

Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết các hạng mục thi

công)

Tổng hợp khối lượng

Khối lượng theo thiết kế

(Khối lượng trong hồ sơ

thiết kế được bóc tách chi

tiết ra (không phải là khối

lượng trong bảng khối

lượng của hồ sơ thiết kế)

Khối lượng thực tế thi

công (Khối lượng thi

công thực tế theo hồ sơ thiết kế (không tính bao gồm khối lượng hao hụt trong quá trình thi công của nhà thầu)

Khối lượng nghiệm thu

(Là khối lượng thi công theo

hồ sơ thiết kế và thực tế thi

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng

dấu)

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

dấu)

Trang 4

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

dấu)

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ

dấu)

Ghi chú:

Đối với người được ủy quyền thì phải nêu văn bản ủy quyền;

Trang 5

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Phun bê tông 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Chủ đầu tư: - Ông: ……… Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền - Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Tư vấn giám sát : - Ông: ……… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền - Ông: ……… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng 3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: ……….………

Trang 6

……….……….……….……….…

công)

Trang 7

dấu)

Ghi chú:

Trang 8

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Neo đá 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

Trang 9

……….……….……….……….…

công)

Khối lượng theo thiết kế Khối lượng thực tế thi Khối lượng nghiệm thu

Trang 10

dấu)

Ghi chú:

Trang 11

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Thi công KC thép 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

Trang 12

……….……….……….……….…

công)

Trang 13

dấu)

Ghi chú:

Trang 14

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Thi công Neo đá 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

Trang 15

……….……….……….……….…

công)

Trang 16

dấu)

Ghi chú:

Trang 17

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Thi công khung chống 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

Trang 18

……….……….……….……….…

công)

Trang 19

dấu)

Ghi chú:

Trang 20

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………

Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Thi công lớp phòng nước 2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

Trang 21

……….……….……….……….…

công)

Trang 22

dấu)

Ghi chú:

Trang 23

PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG

Dự án: ……….……….……….………

Gói thầu: ……….……….……….…………

Hạng mục: ……….……….……….………Địa điểm xây dựng: ……….…….…….……….…………

1 Tên hạng mục công trình nghiệm thu:

Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc xây dựng: Thi công

BT vỏ hầm

2 Thời gian và địa điểm nghiệm thu:

Bắt đầu: ngày tháng năm

Tại: ………

3 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

3.1 Đại diện Chủ đầu tư:

- Ông: ……… Chức vụ: ………

3.2 Đại diện Tư vấn giám sát :

- Ông: ……… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người

- Ông: ……… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng

3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: ……….………

Trang 24

……….……….……….……….…

công)

Định dạng
Số trang	49
Dung lượng	141,35 KB