Thực trạng quá trình triển khai thí điểm BHYT toàn dân của BHYT hà nội ở huyện sóc sơn

BHYT là một chính sách xã hội do nhà n-ớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ng-ời sử dụng lao động, ng-ời lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đ-ợc bảo hiểm, từ đó

Phần I Khái quát chung về BHYT

I Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT

Con ng-ời trong cuộc sống, cũng nh- trong quá trình lao động luôn phải chịu

ảnh h-ởng và chịu sự tác động của môi tr-ờng xung quanh Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài ng-ời lại chịu ảnh h-ởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi tr-ờng sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo

ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con ng-ời, không chịu bất cứ một ảnh h-ởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều ng-ời đã phải làm việc ở những môi tr-ờng nguy hiểm, độc hại Môi tr-ờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ng-ời, nên ốm đau bệnh tật là khó

ai tránh khỏi

Đặc biệt ở n-ớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh h-ởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu đ-ợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ng-ời dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm đau không phải

ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những ng-ời nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà n-ớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải đ-ợc triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những b-ớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà ph-ơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ đ-ợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đ-ợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh

mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân c- không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT

Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị tr-ờng, dịch vụ khám chữa bệnh th-ờng đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi không may Trần Đức Long

Lớp: BH 40A

bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ng-ời dân không đủ khả năng tài chính để bảo

vệ sức khoẻ của mình cũng nh- gia đình Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó

Hơn nữa nền kinh tế tăng tr-ởng, đời sống nhân dân ngày càng đ-ợc nâng cao, tuổi thọ của ng-ời dân ngày càng đ-ợc tăng lên, cơ cấu dân số đ-ợc chuyển dịch theo chiều h-ớng số ng-ời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế ch-a đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà n-ớc không thể thoả mãn đ-ợc nhu cầu này Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng đ-ợc với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ng-ời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít ng-ời ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đ-ợc khó khăn

ở n-ớc ta đã có một thời gian dài, Nhà n-ớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng nh- cần có thêm các ph-ơng tiện để

điều trị hữu hiệu

Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu đ-ợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo

ra sự bất công mới, gây khó khăn cho ng-ời nghèo Để khắc phục từng b-ớc những

điều ch-a tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng đ-ợc nguyện vọng của đại đa số ng-ời dân trong xã hội

2 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà n-ớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động

sự đóng góp của ng-ời sử dụng lao động, ng-ời lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đ-ợc bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đ-ợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một ng-ời nào đó không may mắc phải bệnh tật

mà họ có tham gia BHYT

Mặc dù ở mỗi n-ớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có n-ớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có n-ớc lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH ở n-ớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày

24/01/2002 Nh-ng mặc dù đ-ợc tổ chức nh- thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nh- sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ng-ời giàu và ng-ời nghèo, để mọi ng-ời có bệnh đều đ-ợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi ng-ời sẽ đ-ợc bình đẳng hơn, đ-ợc điều trị theo bệnh, đây là một đặc tr-ng -u việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đ-ợc xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông ng-ời tham gia để hình thành quỹ

và quỹ này đ-ợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ng-ời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi ng-ời chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời ng-ời cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và đ-ợc thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ ng-ời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận đ-ợc sự đóng góp của cộng

đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh

+ Thứ hai: BHYT giúp cho ng-ời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh- ổn

định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ng-ời dân sẽ an tâm đ-ợc phần nào về sức khoẻ cũng nh- kinh tế, bởi vì họ đã có một phần nh- là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những ng-ời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh- vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định đ-ợc cuộc sống cho ng-ời dân khi họ bị ốm

đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ng-ời dân trong xã hội về tính nhân đạo theo ph-ơng châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

+ Thứ t-: BHYT làm tăng chất l-ợng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu t- Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp

các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ng-ời dân

đi khám chữa bệnh đ-ợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ đ-ợc đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc Hiện nay kinh phí cho y tế đ-ợc cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:

- Từ ngân sách Nhà n-ớc

- Từ quỹ BHYT

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế

- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế

Trong bốn nguồn trên từ khi ch-a có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà n-ơc cấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi n-ớc cũng biểu hiện trình độ phát triển của n-ớc đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà n-ớc để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của ng-ời dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những ng-ời tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có ph-ơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đ-ợc những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý ng-ời dân th-ờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi th-ờng hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực l-ợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ng-ời lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi tr-ờng ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi ng-ời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi ng-ời lao động khi ốm đau

đ-ợc khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất l-ợng thì cần có mạng l-ới

y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ng-ời bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng l-ới khám chữa bệnh

sẽ đ-ợc sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ng-ời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất l-ợng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi ng-ời đ-ợc sử dụng dịch vụ y tế và ng-ời cung cấp dịch

vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý ch-a, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo ch-a, những chi phí đó phải đ-ợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đ-ợc trang trải, thông qua tình hình

đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất l-ợng mới trong dịch vụ y tế

Nh- vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ng-ời tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất l-ợng và công bằng trong khám chữa bệnh

II Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế

1 Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số n-ớc trên thế giới

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đ-ợc Chính phủ các n-ớc quan tâm và ng-ời dân nhiệt tình h-ởng ứng Cho đến nay hàng trăm n-ớc trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là t-ơng đối thống nhất, đó là:

+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi ng-ời dân trong cộng

đồng

+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp

+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại

Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở một số n-ớc:

1.1 BHYT ở Pháp

Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối t-ợng bắt buộc và 69,3% đối t-ợng tự nguyện

Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho ng-ời đ-ợc bảo hiểm và bù lại phần l-ơng bị mất khi ng-ời bảo hiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền l-ơng)

BHYT Pháp đ-ợc thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:

+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đ-ợc chia thành bốn bộ phận:

+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:

- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng

- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra

- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT

Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng đ-ợc thực hiện d-ới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện Bắt buộc đối với ng-ời làm công ăn l-ơng Cả hai loại đối t-ợng này khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau Vấn đề thanh toán

đ-ợc thực hiện theo ph-ơng thức thực thanh, thực chi

Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:

- Ng-ời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT

- Ng-ời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT

- Nhà n-ớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT

- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT

1.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc

Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc

áp dụng ch-ơng trình BHYT tự nguyện, nh-ng hầu nh- không có ng-ời tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đ-ợc mở rộng thí điểm đến cả những ng-ời lao

động tự do, ở cả nông thôn và thành thị

Ngay từ khi thực hiện, Nhà n-ớc đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải từng b-ớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ng-ời bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân

- BHYT Hàn Quốc đ-ợc chia thành 4 loại:

+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công th-ơng chiếm 53,2%

+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà n-ớc và giáo viên tr-ờng t- chiếm 15,4%

+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%

+ Bảo hiểm cho ng-ời lao động ở nông thôn chiếm 27,3%

- Nguồn quỹ BHYT ở đây đ-ợc hình thành từ 3 loại sau:

+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội

+ Thu từ các tầng lớp dân c-

+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện

Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%

Quỹ này đ-ợc sử dụng nh- sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%

+ Chi cho quản lý chiếm 12%

+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh thì Nhà n-ớc tài trợ là chủ yếu

Mức đóng góp đ-ợc quy định cụ thể nh- sau:

+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền l-ơng hàng tháng hoặc thu nhập của mình + Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập

+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì ng-ời sử dụng lao

động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ng-ời lao động đóng góp từ 50-66% Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn đ-ợc Nhà n-ớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:

+ Trợ cấp cho các đối t-ợng xã hội

+ Sử dụng cho thông tin y tế

+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ

+ Cho một số mục đích nhân đạo

Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà n-ớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ

- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đ-ợc sắp xếp nh- sau:

BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà n-ớc về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì

Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đ-ợc Nhà n-ớc quy định thống nhất ở một

số nhiệm vụ cụ thể sau:

+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân

+ T- vấn cho Nhà n-ớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT

+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn th- khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT

1.3 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản

Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả

đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực sự góp phần làm tăng tr-ởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ

80 và 90

- Đối t-ợng tham gia BHYT

+ BHYT bắt buộc với những ng-ời làm công ăn l-ơng tại các doanh nghiệp th-ờng xuyên thuê ít nhất 5 ng-ời và những ng-ời làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà n-ớc, đoàn thể xã hội; những ng-ời về h-u đ-ợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý

+ Đối t-ợng BHYT tự nguyện là những ng-ời không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những ng-ời ăn theo là thân nhân của ng-ời đ-ợc BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em ng-ời đ-ợc h-ởng BHYT

- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của những ng-ời tham gia và tiền trợ cấp của Nhà n-ớc Mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ng-ời lao động đóng góp 50%, ng-ời sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ng-ời lao động đóng 43% và ng-ời sử dụng lao động đóng 57% Nhà n-ớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT

- Quyền lợi của ng-ời tham gia BHYT:

Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ng-ời tham gia BHYT và ng-ời ăn theo khi

họ ốm đau, th-ơng tật, thất nghiệp, họ đ-ợc chăm sóc y tế theo mức đóng

2 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam

Nhận thức đ-ợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà n-ớc

ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách

BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã

tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ t-ơng lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp n-ớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ tr-ởng

Bộ y tế, Hội đồng Bộ tr-ởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công

bố sự ra đời của BHYT tại n-ớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực

từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:

Hồ Chí Minh đã đ-ợc thành lập, còn 2 địa ph-ơng Hải Phòng và Gia Lai đến tháng 4/1993 mới đ-ợc thành lập cơ quan BHYT Đến năm 1996 cả n-ớc có 59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, ph-ờng, cho đến nay cả n-ớc ta đã có 66 cơ quan BHYT

Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành BHYT Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ đ-ợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT Với sự lớn mạnh và phát

triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định đ-ợc vai trò của mình trong giai

đoạn mới

Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung -ơng và các ngành đặc thù trong cả n-ớc, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung -ơng đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội

1996 số ng-ời đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu l-ợt ng-ời, năm 1997 con

số này đ-ợc nâng lên 14 triệu l-ợt ng-ời đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu l-ợt ng-ời Trong số những ng-ời tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều ng-ời mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu nh- họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nh-ng nhờ có thẻ BHYT họ đã đ-ợc chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Nh- vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho ng-ời tham gia, đặc biệt là những ng-ời nghỉ h-u, ng-ời mất sức lao động, ng-ời không nơi n-ơng tựa Bên cạnh những kết quả thu đ-ợc, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất n-ớc, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm ch-a phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nh-ng mức đóng thấp trong khi mức h-ởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa ph-ơng

đã không cân đối đ-ợc thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT Môi tr-ờng pháp lý để h-ớng dẫn thực hiện chính sách BHYT ch-a đ-ợc hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của

BHYT ch-a đ-ợc rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung -ơng tới địa ph-ơng không thống nhất, tổ chức BHYT đ-ợc quản lý riêng rẽ ở từng địa ph-ơng dẫn đến sự thiếu

đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện đ-ợc Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do ch-a có những quy định phù hợp để có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó ch-a có chế độ BHYT cho đối t-ợng -u đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã ph-ờng

Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm ch-a phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định

số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một b-ớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đ-ợc những điều bất hợp lý trong thời gian tr-ớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị tr-ờng mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc

Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:

+ Mở rộng các đối t-ợng tham gia BHYT

+ Tăng c-ờng quyền lợi của ng-ời có thẻ BHYT

+ Thực hiện ng-ời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này giảm đ-ợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh- nâng cao đ-ợc ý thức của ng-ời tham gia BHYT

+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc + Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia

+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện

Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu đ-ợc những kết quả quan trọng, cụ thể:

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)

Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng nh- phục vụ tốt hơn các đối t-ợng tham gia BHYT

III Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam

1 Đặc điểm của BHYT Việt Nam

BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà n-ớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp của ng-ời sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT khi không may bị ốm đau Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh

Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho ng-ời bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đ-ợc yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh h-ởng xấu đến kinh tế của gia

đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c-

Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp

đến việc chữa trị bệnh cho ng-ời tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan BHYT

Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh- BHYT Việt Nam nói riêng nó có các

đặc điểm cơ bản sau:

+ Đối t-ợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đ-ợc quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này đ-ợc đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung

và BHYT nói riêng Và ng-ợc lại nếu quy luật này không đ-ợc bảo đảm thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đ-ợc

+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng

đ-ợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất l-ợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c- Với BHYT mọi ng-ới sẽ bình đẳng hơn, đ-ợc điều trị theo bệnh Đây là

đặc tr-ng -u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội

+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những

y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì ng-ời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nh-ng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ng-ời đ-ợc BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ng-ời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ

sở y tế

+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ng-ời khác khắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ng-ời Vì vậy nó luôn đ-ợc Chính phủ các n-ớc quan tâm

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất l-ợng phục vụ của ngành y tế không ngừng đ-ợc nâng cao Trong khi nguồn ngân sách Nhà n-ớc đầu t- cho y tế còn hạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu đ-ợc khối l-ợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t- ngân sách Nhà n-ớc không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm

đ-ợc thể chế hoá và ch-a đ-ợc hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh

và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất l-ợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đ-ợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng nh- quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong t-ơng lai

2 Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam

Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan

hệ ba bên: tổ chức BHYT, ng-ời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp

đồng BHYT Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối t-ợng là: ng-ời sử dụng lao

động kết hợp với ng-ời lao động và ng-ời tham gia BHYT tự nguyện

Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các mối quan hệ trong nội bộ BHYT

Tr-ớc hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng nh- sau: + Ng-ời tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT

+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế + Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết với cơ quan BHYT

Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy

định của điều lệ BHYT

Nh- vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi ng-ời tham gia BHYT chủ yếu là đối t-ợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT Trong khi đó, ng-ời tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ng-ời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, ng-ời tham gia BHYT là ng-ời mua dịch vụ BHYT, ng-ời bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song ng-ời cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo đ-ợc quyền lợi của ng-ời tham gia BHYT, làm mất lòng tin của ng-ời tham gia BHYT đối với dịch

vụ BHYT

Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đ-ợc tổ chức phân tán theo địa ph-ơng, ngành Quản lý Nhà n-ớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu trách nhiệm thực hiện Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các bộ phận nh- đ-ợc trình bày theo sơ đồ sau:

3 Đối t-ợng và phạm vi của BHYT

3.1 Đối t-ợng của BHYT

BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc

3.1.1 BHYT bắt buộc:

Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ tr-ởng (nay là Chính phủ) đối t-ợng của BHYT đ-ợc quy định nh- sau:

a Ng-ời sử dụng lao động, ng-ời lao động Việt Nam trong danh sách lao động th-ờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà n-ớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực l-ợng vũ trang + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t- n-ớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức n-ớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ tr-ờng hợp các điều -ớc Quốc tế mà n-ớc ta tham gia ký kết hoặc quy định khác

+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên

b Cán bộ, công chức và ng-ời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính

sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng h-ởng l-ơng từ ngân sách Nhà n-ớc kể cả ng-ời trong thời gian tập sự và ng-ời có hợp đồng lao động th-ờng xuyên từ 3 tháng trở lên Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã đ-ợc thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà n-ớc

Cơ sở khám chữa bệnh

c Cán bộ h-ởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã ph-ờng, thị trấn theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:

+ Bí th-, Phó bí th- Đảng uỷ xã (Bí th-, Phó bí th- chi bộ xã ở những nơi ch-a

có Đảng bộ)

+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận, Tr-ởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh,

Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy tr-ởng Ban chỉ huy quân sự xã, Tr-ởng công an xã

+ Uỷ viên UBND xã

+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: T- pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp

Tổng số cán bộ của các chức danh trên không đ-ợc v-ợt quá số l-ợng cán bộ

đ-ợc quy định cho từng loại xã

d Đại biểu Hội đồng nhân dân đ-ơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà n-ớc hoặc không h-ởng chế độ BHXH hàng tháng

e Ng-ời đang h-ởng chế độ BHXH dài hạn (h-u trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc h-ởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy

định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH

f Ng-ời có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, gồm:

+ Ng-ời hoạt động cách mạng tr-ớc Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang h-ởng trợ cấp hàng tháng

+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, ng-ời có công nuôi liệt sỹ đang h-ởng trợ cấp hàng tháng

+ Anh hùng lực l-ợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng + Th-ơng binh, ng-ời h-ởng chính sách nh- th-ơng binh bị mất sức lao động do th-ơng tật từ 21% trở lên

+ Ng-ời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có giấy chứng nhận theo quy định

+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên

+ Ng-ời có công giúp đỡ Cách mạng đang h-ởng trợ cấp hàng tháng

+ Ng-ời đ-ợc h-ởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai d-ới 18 tuổi của th-ơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

g Các đối t-ợng bảo trợ xã hội đ-ợc thực hiện theo quy định hiện hành

Các đối t-ợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài hạn trong n-ớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc Cơ quan đơn vị trả l-ơng hoặc sinh hoạt phí cho đối t-ợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định 3.1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đ-ợc Chính phủ cho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc BHYT tự nguyện áp dụng cho tất cả các đối t-ợng ngoài những đối t-ợng BHYT bắt buộc, kể cả ng-ời n-ớc ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam Nh- vậy, đối t-ợng của BHYT tự nguyện có số l-ợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau

Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối t-ợng sau:

+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các tr-ờng quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối t-ợng thuộc diện chính sách -u đãi xã hội của Nhà n-ớc, đã đ-ợc Nhà n-ớc cấp thẻ BHYT nh-: các học sinh

- sinh viên đã đ-ợc cấp thẻ T8 (cho ng-ời nghèo) và các đối t-ợng đã có thẻ BHYT nhân đạo

+ Đối t-ợng là ng-ời nông dân

+ Đối t-ợng là ng-ời nghèo

Ng-ời thuộc diện quá nghèo đ-ợc miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị

định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ Việc xác định hộ đói, nghèo đ-ợc áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà n-ớc công bố theo từng thời kỳ Ng-ời thuộc diện quá nghèo đ-ợc cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở huyện Sóc Sơn Điều này đã thực sự mở rộng đối t-ợng tham gia tự nguyện và nếu ch-ơng trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả n-ớc Từ

đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đ-ợc phục vụ tốt hơn

3.2 Phạm vi Bảo hiểm y tế

a ng-ời có thẻ BHYT bắt buộc đ-ợc h-ởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú gồm:

+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật t-, thiết bị y tế và gi-ờng bệnh

b Ng-ời có thẻ BHYT chỉ đ-ợc h-ởng chế độ BHYT khi:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế

+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà n-ớc trong tr-ờng hợp cấp cứu

c Trong tr-ờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh-: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh v-ợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ

y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ng-ời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh

d Ng-ời có thẻ BHYT không đ-ợc thanh toán trong các tr-ờng hợp sau:

+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều d-ỡng, an d-ỡng

+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai + Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo

+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh

+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai

+ Tự tử, cố ý gây th-ơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật

+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những ch-ơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ng-ời đ-ợc BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc ch-ơng trình này

4 Mức đóng và ph-ơng thức đóng BHYT

4.1 Mức phí Bảo hiểm y tế

Phí BHYT là một khoản tiền mà ng-ời tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT trên cơ sở tổng quỹ l-ơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các khoản chi phí BHYT cho ng-ời tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật

Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho ng-ời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Nó là cơ sở để thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện đ-ợc chức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa ng-ời với ng-ời

Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối t-ợng tham gia BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:

- Các đối t-ợng là ng-ời lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà n-ớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực l-ợng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền l-ơng cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo l-u (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó ng-ời sử dụng lao động đóng 2%, ng-ời lao động đóng 1%

- Các đối t-ợng là các doanh nghiệp có vốn đầu t- n-ớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức n-ớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức

đóng BHYT bằng 3% tiền l-ơng, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà n-ớc, trong đó ng-ời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, ng-ời lao động đóng 1%

- Các đối t-ợng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, ng-ời làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán bộ

ph-ờng, xã, thị trấn h-ởng sinh hoạt phí hàng tháng, ng-ờilàm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung -ơng đến xã, ph-ờng

+ Đối với ng-ời h-ởng l-ơng: mức đóng BHYT bằng 3% tiền l-ơng cấp bậc, l-ơng chức vụ, hệ số chênh lệch bảo l-u (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà n-ớc Cơ quan sử dụng công chức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%

+ Đối với ng-ời h-ởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, ph-ờng, thị trấn mức đóng BHYT bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có) Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, ng-ời h-ởng sinh hoạt phí đóng 1%

+ Đối với ng-ời h-ởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đ-ơng nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà n-ớc hoặc không h-ởng chế độ BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức l-ơng tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng

- Các đối t-ợng là ng-ời đang h-ởng chế độ h-u trí, h-ởng trợ cấp BHXH hàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền l-ơng h-u, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng

- Các đối t-ợng là ng-ời có công với cách mạng, các đối t-ợng bảo trợ xã hội, mức đóng BHYT bằng 3% mức l-ơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản

lý kinh phí của đối t-ợng đóng

- Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên

Mức đóng BHYT khu v-c nội thành (đ/hs/năm)

Mức đóng BHYT khu vực ngoại thành (đ/hs/năm)

1 Tiểu học - Trung học cơ sở -

2

Đại học - Cao đẳng - Trung

học chuyên nghiệp và dạy

nghề

- Mức đóng BHYT cho ng-ời nghèo là 30.000 đồng/thẻ/ng-ời/năm

4.2 Ph-ơng th-c đóng BHYT

Thủ tr-ởng các cơ quan, đơn vị, ng-ời sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, ng-ời lao động hoặc đối t-ợng đ-ợc giao quản lý và ghi rõ mức tiền l-ơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng ng-ời để nộp BHYT theo quy định nh- sau:

+ Ng-ời sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối t-ợng BHYT bắt buộc trích tr-ớc tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của ng-ời lao động theo tỷ lệ quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của ng-ời sử dụng lao động đ-ợc hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí l-u thông Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của ng-ời lao động đ-ợc trích từ tiền l-ơng, tiền công của mỗi cá nhân + Thủ tr-ởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối t-ợng quy định tại mục b, c, phần

đối t-ợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích tr-ớc tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị h-ởng l-ơng

từ nguồn ngân sách Nhà n-ớc đ-ợc bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Ch-ơng, Loại, Khoản, Mục t-ơng ứng của Mục lục Ngân sách Nhà n-ớc Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, ng-ời lao

động đ-ợc trích từ tiền l-ơng hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân

+ Cơ quan quản lý đối t-ợng quy định tại mục d, f, phần đối t-ợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% l-ơng tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà n-ớc

+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối t-ợng quy định tại mục e, phần đối t-ợng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần

5 Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT

5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT

5.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT bắt buộc đ-ợc hình thành t- nguồn sau đây:

+ Thu từ các đối t-ợng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà n-ớc Các đối t-ợng này bao gồm:

B1: Các đối t-ợng hành chính sự nghiệp h-ởng l-ơng từ Ngân sách của Nhà n-ớc

B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi

B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên

B4: Các doanh nghiệp liên doanh với n-ớc ngoài

B5: Các tổ chức n-ớc ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam

B6: Các đối t-ợng h-u trí, mất sức

B7: Các đối t-ợng th-ơng binh, -u đãi xã hội

B8: Uỷ ban nhân dân các cấp

B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp

+ Lãi của số tiền chậm nộp BHYT

+ Thu từ các nguồn khác

5.1.2 Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này đ-ợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên

b Quỹ BHYT cho ng-ời nghèo

Quỹ này đ-ợc lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã đ-ợc bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa ph-ơng, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho ng-ời thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa ph-ơng, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội nh-: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Th-ơng binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT

c Quỹ BHYT cho nông dân

Quỹ này đ-ợc hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của ng-ời tham gia

5.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT

5.2.1 Đối với BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT đ-ợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà n-ớc và đ-ợc Nhà n-ớc bảo hộ

Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT nh- sau:

- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh

+ Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết đ-ợc kết chuyển vào quỹ

dự phòng

+ Tr-ờng hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm v-ợt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì đ-ợc bổ sung từ quỹ dự phòng

- Dành 8,5% cho chi quản lý th-ờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo

dự toán hàng năm đ-ơc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà n-ớc quy định

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT đ-ợc mua tín phiếu, trái phiếu

do kho bạc Nhà n-ớc, các ngân hàng th-ơng mại quốc doanh phát hành và đ-ợc thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng tr-ởng quỹ BHYT nh-ng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết

Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam

5.2.2 Đối với BHYT tự nguyện

Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và h-ớng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện Nguồn quỹ BHYT tự nguyện đ-ợc hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau:

- Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT tự nguyện theo quy

định

- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện

- Chi quản lý th-ờng xuyên của cơ quan BHYT

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối t-ợng ta có:

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này đ-ợc sử dụng nh- sau: