Bài viết trình bày hàng loạt trường hợp bóc nhân TTL thể tích lớn bằng laser Holmium để phân tích kỹ hơn những đặc điểm của phương pháp này với phương pháp cắt đốt nội soi (CĐNS) kinh điển. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân được chẩn đoán bướu lành TTL có thể tích bướu lớn trên 60ml được đưa vào nghiên cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.
Trang 1ĐÁNH GIÁ SỚM KẾT QUẢ BÓC NHÂN TUYẾN TIỀN LIỆT
BẰNG LASER HOLMIUM TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU LÀNH
TUYẾN TIỀN LIỆT THỂ TÍCH LỚN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Hồ Xuân Tuấn 1 , Nguyễn Ngọc Châu 1 , Trịnh Nguyên Bách 1
TÓM TẮT 30
Mục tiêu: Báo cáo hàng loạt trường hợp bóc
nhân TTL thể tích lớn bằng laser Holmium để
phân tích kỹ hơn những đặc điểm của phương
pháp này với phương pháp cắt đốt nội soi
(CĐNS) kinh điển
Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân
được chẩn đoán bướu lành TTL có thể tích bướu
lớn trên 60ml được đưa vào nghiên cứu, mô tả
hàng loạt trường hợp Tất cả các bệnh nhân được
thăm khám lâm sàng, đánh giá IPSS, làm các xét
nghiệm chuyên biệt, các xét nghiệm chuẩn bị cho
cuộc mổ, giải thích và cam kết đồng ý phẫu
thuật Ghi nhận các chỉ số PSA, lưu lượng dòng
tiểu, thể tích tuyến tiền liệt, thời gian mổ, máu
mất, truyền máu, thời gian ròng nước, nằm viện,
các tai biến và biến chứng chung quanh cuộc
phẫu thuật
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 3/2018 đến
7/2020 chúng tôi đã thực hiện 63 trường hợp bóc
nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holmium với tuổi
trung bình của bệnh nhân 67,52 ± 7,3 tuổi đánh
giá IPSS 28,08 ± 3.1 điểm, thể tích của bướu
trung bình 85 ± 16ml, bướu nhỏ nhất 62ml và lớn
nhất 150ml, thời gian mổ trung bình 93,7± 22,8
phút, nhanh nhất trong 50 phút và lâu nhất là 157
phút, lưu thông niệu đạo 1,62 ± 0,54 ngày, nằm
viện 4 ± 1,1 ngày, sự thay hemoglobin không
1
Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: Hồ Xuân Tuấn
Email: dr.xuantuan79@gmail.com
Ngày nhận bài: 16/7/2021
Ngày phản biện: 21/7/2021
Ngày duyệt bài: 30/8/2021
đáng kể, trung bình 1,01 ± 0,7g/dl, giảm nhiều nhất 3g và ít nhất 0,01g, không có tai biến biến chứng lúc mổ và sau mổ
Kết luận: Bệnh nhân trải qua phẫu thuật bóc
nhân tuyến tiền liệt mức độ mất máu không đáng
kể, thời gian lưu thông tiểu, thời gian nằm viện ngắn, lượng nước tưới rửa sau mổ ít hơn và mau hồi phục Cần có nhiều nghiên cứu hơn về kết quả lâu dài của phẫu thuật cũng như về đường cong học tập để có thể thực hiện tốt phẫu thuật này
Từ khoá: bóc nhân tuyến tiền liệt qua niệu
đạo bằng laser Holmium
SUMMARY HOLMIUM LASER TRANSURETHRA ENUCLEATION AT A SINGLE ACADEMIC TERTIARY CARE CENTER BINH DAN HOSPITAL
Objective: via 100 cases of bipolar and
holmium laser transurethral enucleation, we would like to lay out some points in technique, some experience of this procedure
Patients and method: All patients provided
written consent form to do surgery Clinical data
of 63 consecutive patients who underwent bipolar enucleation of BPH since 3-2018 to
7-2020 at Binh Dan hospital were prospectively analized Outcome measures included International Prostate Symtom Score (IPSS), Qmax, operarative time, total PSA, the weight of resected tissue, duration of bladder iirigation, decrease of hemoglobin level, hospital stay Other measures included perioperative
Trang 2complications such as transurethra resection
syndrome, perioperative acute retention, urinary
continence and infection All operations were
mainly performed by 2 urologist who have more
than 10 years experiences with these procedure
All patients had histologically proved BPH and
only those with prostate volume larger than 60ml
on ultrasound were included
Results: There were 63 patients underwent
Holep since 3-2018 to 7-2020 in Endourology
department of Binh Dan hospital The baseline
characteristics of the patient compose: age 67.52
± 7.3 years old; IPSS 28.08 ± 3.1; median total
PSA 6.17 ± 5.1ng/ml; prostate volume 85 ±
16ml; Qmax 4.97 ± 4.1ml/s; Operative time
92.44 ± 28 min; time of irrigation 36 hours,
urethra catheter 1.62 ± 0.54 days, hospital stay 4
± 1.1 days The decrease of hemoglobin is not
significant, mean 1.01 ± 0.7 g/dl No case had the
transurethral resection syndrome At one month
of follow up, there no case of urinay
incontinence
Conclusion: Larger gland BPH poses a
unique challenge for urologist Holep is safe and
efficacious in expert hand with significult
improvement in perioperative morbidity Patients
undergoing Holep experience favorable profile
with decrease rate of transfusion, TURS,
catheterisation time, shortened lengh of stay and
recovery time Futher study is necessary to
compare and evaluate long term result in voiding
outcome with other procedures Additional
considerations such as cost and learning curve
issues are important to examine as a new
treatment for larger BPH becomes widespread
enucleation
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bướu lành tuyến tiền
liệt kích thước lớn luôn tiềm ẩn những nguy
cơ và là thử thách đối với các phẫu thuật viên niệu khoa Phương pháp cắt đốt nội soi cổ điển qua ngã niệu đạo bộc lộ nhiều yếu điểm đối với các bướu lành tuyến tiền liệt có kích thước lớn, nhất là những bướu có kích thước trên 80 gram như: chảy máu, mất máu, hội chứng sau cắt đốt, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện kéo dài, hẹp niệu đạo và tỷ lệ tái phát Một phương án khác để giải quyết những trường hợp bướu lớn này là
mổ mở với mức độ xâm hại khá rõ ràng Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng holmium laser qua ngã nội soi niệu đạo kết hợp với máy xay mô được Gilling và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1998, qua những tiến bộ về kỹ thuật của laser holmium và máy xay mô kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt ngày càng hoàn thiện và áp dụng rộng rãi hơn ở nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới Đây là phương pháp laser duy nhất được ủng hộ và đề xuất ở mức độ 1 bởi hội niệu khoa Mỹ và hội niệu khoa Châu Âu[2][3][5][8]
Tại bệnh viện Bình Dân, mỗ tháng chúng tôi thực hiện cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo 50-70 trường hợp trong đó
có khoảng 1/4 các trường hợp có thể tích tuyến tiền liệt lớn hơn 60 ml Từ năm 2018 chúng tôi bắt đầu thực hiện những trường hợp bóc nhân tuyến tiền liệt đầu tiên bằng Holmium, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ về kết quả của phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holimium[1] Vì vậy chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm phương
pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium tại bệnh viện Bình Dân” với các
mục tiêu
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả sớm
Trang 3phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng
laser Holmium tại bệnh viện Bình Dân
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định tính an toàn: Mức giảm
hemoglobin, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu
trong và sau mổ, hội chứng sau CĐNS, các
thương tổn trong mổ
- Xác định tính hiệu quả: Thời gian ròng
nước, lưu thông niệu đạo, thời gian nằm
viện Sự thay đổi IPSS, QoL, Qmax, sau phẫu
thuật
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt
trường hợp lâm sàng
Thời gian thực hiện: tháng 3-2018 đến
tháng 7-2020
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, đánh giá IPSS, làm các xét nghiệm chuyên biệt, các xét nghiệm chuẩn bị cho cuộc mổ, giải thích và cam kết đồng ý phẫu thuật Ghi nhận các chỉ số IPSS, PSA, lưu lượng dòng tiểu, thể tích tuyến tiền liệt trên 60ml, thời gian mổ, máu mất, truyền máu, thời gian ròng nước, thời gian lưu thông tiểu, thời gian nằm viện, các tai biến và biến chứng chung quanh cuộc phẫu thuật
Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp có chống chỉ định với CĐNS, các bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu hoặc có các bệnh nội khoa nặng có nguy cơ cao như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đái tháo đường chưa điều trị đúng mức
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 3/2018 đến 7/2020, có 63 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và được đưa vào nghiên cứu
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Lasing time: 1802 ± 340(s) Thời gian lưu thông niệu đạo (TB ±SD) 1,62 ± 0,58 ds
Trang 4Biến chứng trong và sau mổ
Tính hiệu quả của Holep
Sự cải thiện IPSS sau HoLEP
Sự thay đổi điểm số QoL sau HoLEP
Trang 5Sự thay đổi Qmax sau HoLEP
IV BÀN LUẬN
Thể tích tuyến tiền liệt
Để đánh giá tai biến, biến chứng trong
mổ, sau mổ HoLEP có liên quan đến VTTL
hay không, chúng tôi chia mẫu nghiên cứu
thành các nhóm: V1TTL: 60 - 100ml,
V2TTL 100- 120ml, V3TTL > 120ml
Biến chứng giữa hai nhóm 1 và 2 khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,573)
Thời gian PT giữa hai 1 và 2 nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p = 0.604) Hơn
nữa sự cải thiện IPSS, QoL, Qmax sau mổ
cũng cho thấy không sự khác biệt giữa ba
nhóm (p = 0,350) Tuy nhiên, tỷ lệ biến
chứng chảy máu trên những BN có thể tích
lớn hơn 120ml nhóm 3 cao hơn (3/6 TH)
nhóm 1 và 2 (p < 0,05)
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình của
chúng tôi là 93,7 ± 22,8phút Thời gian xay
mô trung bình là 32,56 ± 10,4phút Elmansy
và cs, nghiên cứu 949 BN có thể tích TTL
trung bình 91.3ml, thời gian phẫu thuật trung
bình 107 phút Krambeck và cs, nghiên cứu
1065 BN có thể tích TTL trung bình 99.3ml,
thời gian phẫu thuật trung bình 108 phút
Moody và cs, nghiên cứu 61 BN có thể tích
TTL trung bình 106ml, thời gian phẫu thuật
trung bình 117 phút Naspro và cs, nghiên
cứu 41 BN có thể tích TTL trung bình
113ml, thời gian phẫu thuật trung bình 93 phút Phân tích cho thấy, thời gian phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nghiên cứu các tác giả khác có thể tích TTL tương đương Phần lớn đều trên 90 phút, đặt biệt một số trường hợp TSLT-TTL
có thể tích rất lớn hơn 100ml Có sinh thiết TTL trước đó Có kèm theo sỏi bàng quang thì thời gian phẫu thuật trung bình hơn 120 phút[1][3][5][8]
Tai biến và biến chứng sớm của bóc nhân TTL
Chảy máu khó cầm trong phẫu thuật: kỹ thuật mổ chưa thuần thục, cắt thủng vỏ bao TTL tổn thương các mạch máu lớn của TTL làm chảy máu khó cầm TTL bị viêm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, bí tiểu đặt thông niệu đạo Thể tích rất lớn hơn 120ml Bướu lớn kèm theo có sinh thiết TTL Tổn thương bàng quang và cổ bàng quang, thủng cổ bàng quang Là một tai biến nặng nề nhưng không phải là hiếm gặp Nguyên nhân thủng bàng quang chủ yếu là do lỗi kỹ thuật Khi xay
mô, lưỡi dao xay mô hoàn toàn có thể làm tổn thương bàng quang Tuân thủ các nguyên tắc khi xay mô: Phẫu trường phải sáng, đầu máy xay ngay giữa màn hình và nằm giữa lòng bàng quang, đầu máy xay mô hướng lên trên[4][6][7]
Trang 6V KẾT LUẬN
Tính hiệu quả của Holep: tương đương
với các tác giả nước ngoài
Vttl của mẫu nc là 85 ± 16 ml; VTTL nhỏ
nhất là 62ml và lớn nhất 150ml; mô bướu cắt
được: 70,2 ± 12,5 gram, thời gian PT: 93,7±
22,8phút , khác biệt Hct, Hb và nồng độ Na+
máu trước và sau PT không đáng kể, Hb
giảm: 1,01 ± 0,7g/dL; Tg đặt thông nđ: 1,62
± 0,58 ngày; Tg nằm viện: 4±1,1ngày
TCĐTND được cải thiện rõ rệt sau PT; IPSS
sau 1,3,6 tháng lần lượt: 5,8; 4,8; 3,5; QoL
sau 1,3,6 tháng 2,05; 1,69; 1,12; Qmax sau
PT 1,3,6 tháng 16,1; 17,4; 18,9ml/s
HoLEP tương đối an toàn
Không xảy ra hội chứng cắt đốt, không có
TH truyền máu trong và sau mổ, tỷ lệ BC
chung 15.8% Không có BC nghiêm trọng
như thủng trực tràng, thủng BQ, không có
TH nào phải mổ lại BC ít nghiêm trọng:
Chảy máu: 15,8%; thủng vỏ TTL 6,3%,
thủng cổ BQ 1,6%, bí tiểu sau rút thông nđ
9,5%, TKKS tạm thời 8%, NKĐTN 6,3%,
hẹp cổ BQ 1,6%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Tế Kha (2017) Vai trò Thulium
trong điều trị ngoại khoa bướu lành tuyến tiền
liệt, luận án tiến sĩ y học, tr 20-24
2 Lei Yin et al (2013) Holmium laser
enucleation versus transurethra resection of
the prostate a systematic review and
meta-analysis of randomized controll trial, Journal
of Endourology, Vol 27.5, p 604-613
3 Geavlete P(2010) Is classical transurethra
resection of the prostate, the gold standard endoscopic treatment for BPH, in real danger
of being replaced, Urol, 58, p 356-358
4 Gratzke C., Bachmann A., Descazeaud A.,
và cs(2015) EAU guideline on the assessment of non neurogenic male lower urinary tract symtoms including begnign prostatic obstruction Eur Urol, Vol 67(6),p.1099-1109
5 Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R, Dogra PN, Seth A(2006) Comaprison of
standard transurethra resection, transurethra vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for manage BPH
>40g, BJU Int,97:85-89
6 Peter J Gilling et al (2000) Holmium laser
enucleation of the prostate for glands larger than 100g: an endourologic alternative to open prostatectomy, Journal of endourology, Vol 14.6, p529- 531
7 Peter J Gilling et al (2008) Holmium laser
enucleation of the prostate is the single best treatment for benign prostatic hyperplasia refractory to medication, Journal of endourology, Vol 22.9, p2113- 2115
8 Roberto Pedraza et al(2014) Holmium laser
enucleation of prostate in critically patients with technique modification, Journal of Endourology, Vol 18.8, p.795-798