Chóng mặt và rối loạn thăng bằng: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Trường Đại học Y Hà Nội Trường Đại học Y Hà Nội Tai Mũi Họng CHÓNG MẶT VÀ CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG Hà Nội – 2020 MỤC LỤC 3ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG 4 41 Vài nét sơ lược về giải phẫu sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thống thăng bằng 41 1 Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng 81 2 Các đường liên hệ 1 3 Các tính chất của hệ thống thăng bằng 10 102 Khái niệm chóng mặt và rối loạn thăng bằng 123 Thái độ xử trí và chẩn đoán 3 1 Thái độ xử trí trước bệnh nhân có rối loạn th.

Trường Đại học Y Hà Nội Tai Mũi Họng

CHÓNG MẶT

VÀ CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG

Hà Nội – 2020

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

1 Vài nét sơ lược về giải phẫu sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thống thăng bằng 4

1.1.Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng 4

1.2 Các đường liên hệ 8

2 Khái niệm chóng mặt và rối loạn thăng bằng 11

3 Thái độ xử trí và chẩn đoán 13

4 Một số nguyên nhân của chóng mặt và các rối loạn thăng bằng 19

KẾT LUẬN 29

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Chóng mặt và các rối loạn thăng bằng là lý do vào viện hay gặp thứ hai sau đau đầu.Mỗi ngày, ước chừng cứ 100 bệnh nhân thì có 5 bệnh nhân đến khám vì các vấn đề liên quantới chóng mặt và rối loạn thăng bằng

Chóng mặt là ảo giác về sự chuyển động của đồ vật xung quanh chủ thể hoặc ngược lạithậm chí cả 2 trường hợp trên Triệu chứng này thường gặp, gây khó chịu và lo lắng cho ngườibệnh, đôi khi không tìm được nguyên nhân và có thể là biểu hiện của một số bệnh lý nghiêmtrọng

Cơ chế bệnh sinh và bệnh cảnh lâm sàng của các rối loạn này rất đa dạng và phức tạp làmột trong những trở ngại lớn để tiếp cận Tuy nhiên, hiểu biết về những vấn đề này lại vô cùngcần thiết trong thực hành lâm sàng bởi các rối loạn thăng bằng không chỉ gặp trong chuyênnhành tai mũi họng mà còn thường xuyên ở các chuyên khoa khác nhau, đặc biệt là cấp cứunội khoa

Với mong muốn góp phần làm sáng tỏ hơn những vấn đề trên đồng từ đó rút ra những

ứng dụng phù hợp và kịp thời trong thực tế, chuyên đề “Chóng mặt và các rối loạn thăng bằng” được thực hiện với ba mục tiêu sau:

1 Trình bày sơ lược các đặc điểm giải phẫu, sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thốngthăng bằng

2 Trình bày tổng quát các bước thăm khám lâm sàng và hướng xử trí trước bệnh nhân cóchóng mặt và rối loạn thăng bằng

3 Trình bày khái quát nguyên nhân của chóng mặt và rối loạn thăng bằng thường gặp

- Bộ phận định hướng: thị giác, tiền đình tai trong, cảm giác sâu và cảm giác bản thể.

- Đường hướng tâm: dây II, các dây TK tiền đình trên và dưới, các dây TK cảm giác tạothành bó thon và bó chêm

- Trung tâm điều chỉnh: tiểu não, thân não, vỏ não, tủy sống và các đường liên hệ, phầntrung ương của thần kinh thực vật

- Đường li tâm: các dây TK vận nhãn, các dây TK vận động cơ bám xương, các sợi đốigiao cảm và giao cảm

- Bộ phận đáp ứng: các khớp, xương và các cơ (chủ vận và đối vận), thành mạch, cáctuyến, v.v

1.1 Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng

1.1.1 Mắt

Mắt được coi là thành phần cơ bản và cực kì nhạy bén của hệ thống thăng bằng Mắtgiúp chúng ta nhận biết được quang cảnh xung quanh, đồng thời nhờ các cơ vận nhãn mà mắt

có thể cử động linh hoạt để theo dõi hình ảnh và cảm nhận vận tốc tương đối

Hoạt động thị giác của mắt bao gồm thấy (voir) và xem (regarder) tương ứng với thị

trường ngoại vi và trung tâm Mắt chuyển động được bởi hoạt động của 6 cơ vận nhãn, tạothành 3 nhóm cơ chủ vận/đối vận nằm trên cùng các mặt phẳng tương ứng với các mặt phẳngcủa 3 cặp ống BK của tai trong

1.1.2 Tiền đình tai trong

Cơ quan tiền đình tai trong (tiền đình màng) nằm trong xương đá, gồm có soan nang cầu nang nằm trong khoang tiền đình và 3 ống bán khuyên màng nằm trong 3 ống bán khuyênxương tương ứng

-Trong tiền đình màng, tại một số vị trí có các cấu trúc biểu mô thần kinh biệt hóa cao

làm nhiệm vụ thụ thể với các thông tin thăng bằng Đó là mào bóng ở ống bán khuyên và các vết dát ở soan nang, cầu nang.

a Các ống bán khuyên

Ở mỗi bên tai, có 3 ống bán khuyên (OBK) ngoài, trên và sau

 ÔBK ngoài phải và trái nằm trên cùng một mặt phẳng, tạo với mặt phẳng Francfort mộtgóc 30° mở về phía trước

 ÔBK trên (trước) nằm trong mặt phẳng đứng, vuông góc với ÔBK ngoài và gần nhưvuông góc với trục của xương đá, tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc 37º mở ra trước

 ÔBK sau nằm trên mặt phẳng đứng, vuông góc với mặt phẳng ÔBK ngoài, gần như

song song với trục của xương đá và tạo nên với mặt phẳng đứng dọc một góc 53º mở vềphía sau

Như vậy ở mỗi bên, ba ÔBK nằm trong ba bình diện của không gian; ở hai bên, cácÔBK tạo thành các cặp nằm trong cùng một mặt phẳng Các cặp ÔBK này sẽ đồng thời chịutác động khi đầu cử động trong mặt phẳng tương ứng

Hình 1 Sơ đồ mặt phẳng các ÔBK (12)

Mỗi ÔBK đều có hai đầu trong đó một đầu phình ra gọi là đầu bóng, nằm ở phía trướcđối với ÔBK ngoài và trên, nằm ở phía sau đối với ÔBK sau Tại đây, có một nếp gấp ngang

gọi là mào bóng, nằm vuông góc với thiết diện ống với chiều cao chiếm 1/3 đường kính mỗi

ống Mào bóng là nơi tập trung của biểu mô thần kinh và các sợi thần kinh tiền đình

synap hình cúc của các neuron mảnh).

Khi đầu di chuyển, nội dịch trong cặp ÔBK ở mặt phẳng tương ứng do quán tính sẽ dichuyển theo hướng ngược lại gây nên sự đè đẩy trên các đài chén và làm biến dạng cácsterocilia và kinocilium Nếu biến dạng nghiêng từ các sterocilia về phía kinocilium sẽ làmtăng xung động thần kinh (pha kích thích), ngược lại khi nghiêng về phía sterocilia sẽ làmgiảm xung động thần kinh (pha ức chế)

b Soan nang, cầu nang và hoạt động của cơ quan thạch nhĩ

Soan nang là một phần của tiền đình màng, có hình trái soan và kết nối trực tiếp với các ÔBK Cầu nang là một túi tròn, nhỏ hơn và nối với soan nang bởi một ống nhỏ

Trong lòng của soan nang và cầu nang cũng có một vùng biểu mô thần kinh biệt hoá

cao độ gọi là vết dát Cấu tạo của vết dát cũng gồm hai loại tế bào loại I và II Các tế bào biểu

mô thần kinh nằm dưới một lớp gelatin với các hạt thạch nhĩ trên bề mặt gọi là màng thạchnhĩ Trên bề mặt của màng thạch nhĩ, có một vùng rất hẹp, lõm chứa các hạt thạch nhĩ có kích

thước nhỏ hơn, gọi là striola Striola ở soan nang có hình chữ U, còn ở cầu nang có hình chữ S ngược Các tế bào loại I nằm quanh striola, trên soan nang các kinocilium quay về gần striola,

còn ở cầu nang thì các kinocilium quay ra xa hơn striola

Vết dát của soan nang trong mặt phẳng ngang, còn của cầu nang nằm gần như thẳngđứng Vì vậy, soan nang và cầu nang có thể đáp ứng với gia tốc tuyến tính đi qua mặt phẳngnằm ngang và mặt phẳng trọng lực Cách xắp xếp các tế bào loại I và II ngược nhau qua striola

có dạng đường cong đảm bảo vết dát cảm nhận được các kích thích đa hướng Khi trở vềchuyển động thẳng đều thì các tế bào thần kinh sẽ trở về trạng thái trung tính

Hình 2 Minh họa soan nang và cầu nang (13)

1.1.3 Các thụ thể bản thể

− Các thụ thể của mạng thần kinh cơ cho cảm nhận về sự co kéo của khối cơ

− Các thụ thể gân (cơ quan Golgi) nằm tại phần nối gân-cơ, nhạy cảm với sự co kéo củađầu gân

− Các tiểu thể Vater-Pacini nằm ở đầu các khớp và ở các bao khớp

1.1.4 Thần kinh tiền đình

Các dây thần kinh tiền đình xuất phát từ đám rối Ranvier ở giữa các tế bào có lông của

vết thính giác và mào thính giác Dây tiền đình trên chi phối cho ÔBK ngoài, ÔBK trên và

soan nang Dây tiền đình dưới chi phối cho cầu nang, còn dây tiền đình giữa (thần kinh bóng

sau) chi phối cho ống bán khuyên sau

Hình 3 Tiền đình màng và thần kinh chi phối (9) 1.1.5 Tiền đình trung ương

 Các nhân tiền đình ở thân não

− Nhân tiền đình trên (nhân Bechterew)

− Nhân tiền đình giữa (nhân Schwalbe)

− Nhân tiền đình ngoài (nhân Deiters

− Nhân tiền đình xuống (nhân Roller)

− Các nhân kẽ (nhân Cajal)

 Tiểu não

Tiểu não là trung tâm điều hoà trương lực cơ, đảm bảo tư thế và phối hợp độngtác, qua đó tham gia vào chức năng thăng bằng Mặt khác, tiểu não nhận các sợi đi đến

từ các nhân tiền đình đồng thời cho các sợi ly tâm đến tuỷ sống và các nhân vận nhãn;

do đó tiểu não có vai trò quan trọng trong liên hệ tiền đình tuỷ và tiền đình mắt

 Vỏ não và các nhân xám dưới vỏ

1.2 Các đ ườ ng liên h ệ

1.2.1 Tiền đình - mắt

Mối liên hệ giữa các cơ quan tiền đình và mắt được tổng quát trong 2định luât:

- ĐL Flourens: Động mắt xuất hiện trên khi kích thích mặt phẳng ống bán khuyên tương

Các nhân tiền đình

Thị giác (đường liên

TKTW (đường liên hệ tiền đình –vỏ)

Hình 4 Các đường liên hệ tiền đình (6)

Phản xạ tiền đình - mắt đảm bảo cho hình ảnh được lưu giữ trên võng mạc trong khi

đầu hoặc toàn thân đang chuyển động

Phản xạ thị vận cho phép cố định trên võng mạc hình ảnh của một vật chuyển động

trong phạm vi thị trường Phản xạ này gồm có hai pha: pha nhãn cầu chuyển động chậmdõi theo vật đích và pha chuyển động giật của nhãn cầu theo hướng ngược lại khi vật đích

ra khỏi thị trường Tổ hợp của hai pha này tạo nên động mắt với hướng ngược lại hướng

của phản xạ tiền đình-mắt với vận tốc động mắt có thể đạt đến 180o/s

Phản xạ cơ quan thạch nhĩ – mắt: sự di chuyển của đầu trong không gian với trục

nghiêng so với vector trọng lực sẽ tạo nên gia tốc tuyến tính và hoạt hoá các chuyển động

của nhãn cầu

1.2.2 Tiền đình tủy

 Các đường liên hệ tiền đình – tủy sống:

– Bó tiền đình tủy bên

– Bó tiền đình-tủy giữa

– Bó lưới tủy giữa

– Bó lưới tủy bên

Hoạt động thần kinh tâm thần có vai trò quan trọng đối với chức năng thăngbằng của cơ thể Chức năng thăng bằng chỉ được đảm bảo trong điều kiện có hoạt độngtỉnh táo về mặt thần kinh- tâm thần

1.3 Các tính chất của hệ thống thăng bằng

- Hệ thống thăng bằng là hệ thống đa yếu tố:

Để đảm bảo thăng bằng trong mọi điều kiện hoạt động, hệ thống thăng bằng của cơ thểthu nhận thông tin từ nhiều nguồn: mắt, tiền đình tai trong, các cơ quan cảm thụ bản thể.Thông tin được đưa lên thần kinh trung ương và xử lí ở nhiều trung tâm với mối liên hệ phứctạp qua các cung phản xạ để đưa ra đáp ứng phù hợp Khi một trong các yếu tố tham gia vào

hệ thống bị rối loạn chức năng hoặc sự hoạt động hài hòa giữa các bộ phân bị mất đi sẽ dẫnđến hậu quả rối loạn chức năng của toàn bộ hệ thống, với triệu chứng lâm sàng chung là rốiloạn thăng bằng Như vậy, nguyên nhân của các rối loạn thăng bằng cũng là đa nhân tố nênbệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng

- Các yếu tố của hệ thống hoạt động song song

Các bộ phận của hệ thống thăng bằng hoạt động có tính độc lập tương đối với nhau Khimột trong những bộ phận của hệ thống này bị rối loạn chức năng thì cũng không làm ngừnghoạt động của cả hệ thống

- Hệ thống có hoạt động phân cấp

Mức độ quan trọng của thông tin đến từ các bộ phận khác nhau có sự phân cấp: thôngtin đến từ mắt ưu thế hơn từ tiền đình, từ tiền đình ưu thế hơn cảm giác bản thể Điều này giảithích vì sao, độ chính xác của các hoạt động tần số cao rất ít bị ảnh hưởng ở những người tàntật so với những người bị mù hoặc bệnh lý tiền đình (1)

- Hệ thống có khả năng bù trừ cao

Khi có một bộ phận bị tổn thương, hệ thống thăng bằng có thể nhanh chóng thiết lậpmột trạng thái ổn định mới do hoạt động bù trừ nhằm duy trì điều kiện hoạt động tối ưu cho cơthể

2 Khái ni m chóng m t và r i lo n thăng b ng ệ ặ ố ạ ằ

Chóng mặt là cảm giác sai lầm về chuyển động của đồ vật xung quanh so với chủ thểhoặc ngược lại, thường hay gặp nhất là chuyển động quay nhưng cũng có thể gặp cácchuyển động kiểu dao động sang hai bên (ondulation/ translation) Các rối loạn thăng bằngđược đặc trưng bởi tình trạng mất vững trong cả trạng thái tĩnh (khi đứng yên) và cả khi dichuyển làm cho chủ thể có xu hướng ngã

Mặc dù thường đi kèm với nhau tuy nhiên chóng mặt và rối loạn thăng bằng lại là haikhái niệm riêng biệt Chóng mặt (vertigo: sự quay) là một triệu chứng; còn các rối loạnthăng bằng là dấu hiệu thăm khám được Cả 2 đều là hệ quả của rối loạn chức năng thăngbằng Thăng bằng đông nghĩa với thông tin và hoạt động hài hòa của các thành phần trong

hệ thống thăng bằng Như vậy, rối loạn thăng bằng chính là sự không đồng bộ giữa cácthông tin và hoạt động của các thành phần trong hệ thống Mặt khác, khi các rối loạn thăngbằng sẽ được biểu hiện thành các triệu chứng ở nhiều cơ quan bộ phận thông qua cácđường liên hệ trong hệ thống thăng bằng (tiền đình-mắt, tiền đình-vỏ não, tiền đình-tủy,tiền đình-TK thực vật)

Hình 5: Rối loạn thăng bằng: bệnh cảnh lâm sàng đa dạng (6)

Chóng mặt và các rối loạn thăng bằng có thể chia thành 2 nhóm theo nguồn gốcnguyên nhân là ngoại biên và trung ương

Chóng mặt và rối loạn thăng bằng có nguồn gốc ngoại biên

- Các tổn thương của các bộ phận nhận cảm và dẫn truyền thông tin thăng bằng sẽ gây racác rối loạn thăng bằng kiểu ngoại biên

- Tổn thương tiền đình ngoại biên là điển hình nhất, thường gặp nhất trong nhóm này.Tổn thương tiền đình ngoại biên được tính từ mê nhĩ cho tới nhân tiền đình ở thân não.

- Lâm sàng

o Bệnh cảnh điển hình là cơn chóng mặt dữ dội, đột ngột, thường là ảo giácchuyển động quay rõ rệt, kèm theo các dấu hiệu của thần kinh thực vật (vã mồhôi, nôn, buồn nôn, xanh tái) Bệnh nhân rất khó chịu, lo lắng nhưng không baogiờ kèm theo mất ý thức Không có sự tương đồng giữa mức độ chóng mặt vàmức độ nặng của tổn thương

o Triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán chóng mặt ngoại biên: động mắt Cơnchóng mặt điển hình do tiền đình ngoại biên bao giờ cũng kèm theo động mắt.Động mắt biểu hiện rối loạn sự đồng vận của 2 bên tiền đình lên sự định hướngnhìn và có thể cho biết vị trí của tổn thương Động mắt ngoại biên thường đều,đơn hướng, thường đánh về bên lành, tăng lên khi nhìn về phía chiều chuyểnđộng nhanh, tương ứng với mức độ chóng mặt, và giảm đi khi nhìn về phía đốidiện, giảm đi khi cố định nhìn

o Các rối loạn của tiền đình ngoại biên có 3 đặc điểm: toàn bộ (đầy đủ các triệuchứng), hài hòa (tất cả các nghiệm pháp tiền đình như ngón tay chỉ, BabinskyWeil, Romberg đều lệch về 1 phía và cùng chiều với chiều pha chậm của độngmắt), và thường được chỉ điểm bởi các tổn thương ở tai

Chóng mặt và rối loạn thăng bằng có nguồn gốc trung ương

o Trong các tổn thương trung ương, bệnh nhân thường rất hiếm khi có chóng mặt

rõ rệt thay vào đó là cảm giác chòng chành, nôn nao Biểu hiện lâm sàng có thểthấy tình trạng mất thăng bằng kéo dài thường xuyên

o Rối loạn thăng bằng và chóng mặt trung ương có thể có động mắt kèm theonhưng không hằng định Động mắt trung ương có đặc điểm: đa hướng, khôngđều, thường hay gặp đơn điệu (ngang/ đứng/xoay đơn độc), không thay đổi khi

cố định nhìn và thường không tương xứng với các rối loạn thăng bằng

o Rối loạn thăng bằng có nguồn gốc trung ương có đặc điểm: không toàn bộ,không hài hòa, và bệnh cảnh lâm sàng thường có thêm các triệu chứng thần kinhkhác (rối loạn ý thức, các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn trí nhớ, cảm giác,vận động, v…v…)

3 Thái đ x trí và ch n đoán ộ ử ẩ

3.1 Thái độ xử trí trước bệnh nhân có rối loạn thăng bằng

Một rối loạn thăng bằng có thể xuất phát từ rất nhiều nguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thânhoặc phối hợp Vì vậy, một bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn thăng bằng cần được đánh giátổng thể, phối hợp các chuyên khoa để đảm bảo không bỏ sót tổn thương Trên thực tế lâmsàng, khi một bệnh nhân đến với các biểu hiện rối loạn thăng bằng, các bước xử trí ban đầunhư sau:

- Loại trừ các chóng mặt giả đồng thời phát hiện ngay tình trạng cấp cứu đe dọa tínhmạng cần xử trí ngay Ví dụ: hôn mê do hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế, rối loạnnhịp tim,cường phế vị,…

- Nhận biết chóng mặt thật sự và phân loại các trường hợp bệnh lý phải điều trị cấp cứuthần kinh

Các dấu hiệu nhanh cảnh báo những tình trạng cấp cứu ở trên: chóng mặt kèm theo đauđầu, chóng mặt kèm theo bất cứ 1 triệu chứng thần kinh nào, rối loạn thăng bằng trênbệnh nhân có tiền sử bệnh rối loạn chuyển hóa/tim mạch

- Chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa tai mũi họng nếu chỉ có bệnh lý của tiền đình Nhậnbiết các rối loạn nào là cấp cứu của tiền đình cần được xử trí sớm Ví dụ: chấn thươngxương thái dương có vỡ bao tai, tai nạn sau phẫu thuật, viêm tai giữa cấp/mạn tính…

3.2 Khám lâm sàng

3.2.1 Hỏi bệnh

- Các triệu chứng

o Chóng mặt:

•Mô tả cơn chóng mặt: cơn đầu tiên, cơn điển hình nhất, cơn thường gặp

•Bệnh có diễn biến từng cơn? Có tiền triệu? Khoảng cách giữa các cơn?Tần suất giữa các cơn? Mức độ nặng của cơn điển hình nhất?

•Tình huống: khi thay đổi tư thế đột ngột? ở 1 tư thế của đầu? trong khônggian rộng (bệnh sợ khoảng trống),v…v…

•Thời gian, diễn biến cơn chóng mặt? Cơn chóng mặt BPPV diễn ra trongvài giây, Meniere trong nhiều phút đến vài giờ, viêm thần kinh tiền đình

có thể diễn biến trong vài ngày

•Rối loạn tri giác kèm theo?

•Triệu chứng kèm theo: TMH, RL TKTV, đau đầu, v…v…

- Tiền sử: chấn thương/ phẫu thuật, bệnh lý nội khoa (tiểu đường, bệnh lý tai, mắt…), lốisống (nghiện rượu, dùng chất kích thích, thuốc…), nghề nghiệp, gia đình,…

mà vẫn còn khả năng đi lại thì đó là cơ hội để bác sỹ lâm sàng quan sát bệnh nhân khi

đi lại và tư thế đứng yên

o Bệnh nhân đến khám đi lại nhanh nhẹn, linh hoạt, đi vòng cung quay lại không

có trở ngại thì có thể loại trừ nguyên nhân do tiền đình hoặc tổn thương rất nhẹhiện tại

o Dáng đi tiền đình: Bệnh nhân đi lại cần người trợ giúp hoặc bám vào tường, dichuyển có xu hướng lệch về 1 phía Đi lại khó khăn hơn nhiều trong bóng tốihoặc điều kiện cản trở thị giác hoặc khi đầu thay đổi tư thế vì thế có thể thấybệnh nhân rất hạn chế quay đầu.

o Dáng đi thần kinh: ngã về phía sau, dao động từ trước ra sau và có sự tăng diệntích chân đế, mất thăng bằng chệnh choạng, run, bước đi dao động, do dự, khôngdứt khoát, đưa mạnh cẳng chân quá tầm, lắc của bàn chân, tiếp đất bằng gótchân, dáng đi kiểu phạt cỏ

o Dáng đi rối loạn ở bệnh nhân già: rối loạn tư thế lâu dài, chậm, đối xứng Khi córối loạn thăng bằng mới xảy ra ở những bệnh nhân này cần phân biệt sự thay đổiđột ngột tư thế cũ

o Dáng đi của bệnh nhân hysteria: bệnh nhân ngã từ bên này sang bên kia, vẫn giữđược khoảng cách tốt để không bị chấn thương

- Sau đó, quan sát tư thế đứng của bệnh nhân trong vài giây, ta có thể phân loại thành 3nhóm trạng thái

o Bình thường: gặp trong đa số các trường hợp

o Kiểu tiền đình: di lệch theo 1 hướng

o Kiểu trung ương: di lệch theo nhiều hướng