TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON Hà Nội 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 2 1 1 Vài nét lịch sử về tạo hình xương con 2 1 1 1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con 2 1 1 2 Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước 3 1 2 Giải phẫu hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con 3 1 2 1 Giải phẫu hòm nhĩ 3 1 2 2 Màng nhĩ 5 1 2 3 Hệ thống xương con 6 1 2 4 Vai trò của hệ thống màng nhĩ xương con trong sinh lý truyền âm 9 1 3 Phân.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020
CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON
Hà Nội - 2020
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 2
1.1 Vài nét lịch sử về tạo hình xương con 2
1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con 2
1.1.2 Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước 3
1.2 Giải phẫu hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con 3
1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ 3
1.2.2 Màng nhĩ 5
1.2.3 Hệ thống xương con 6
1.2.4 Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm9 1.3 Phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa 11
1.3.1 Phân loại cổ điển 11
1.3.2.Phân loại Michel Portmann 11
Chương 2 13
2.1 Hình thái tổn thương gián đoạn xương con 13
2.1.1 Tổn thương một xương 13
2.1.2 Tổn thương hai xương 13
2.1.3 Tổn thương ba xương 13
2.2 Bệnh sinh tổn thương gián đoạn xương con 14
2.2.1 Do viêm nhiễm 14
2.2.2 Do thiểu dưỡng 14
2.2.3 Do chấn thương 14
2.2.4 Do cấu trúc phôi thai học 15
2.3 Các chỉ định và chống chỉ định tạo hình xương con 15
2.3.1 Chỉ định 15
Trang 32.4 Chẩn đoán tổn thương xương con 16
2.4.1 Chẩn đoán 16
Chương 3 19
3.1 Phân loại các phương pháp tạo hình xương con 19
3.1.1 Nguyên tắc tạo hình xương con 19
3.1.2 Phân loại các phương pháp tạo hình xương con 19
3.2 Các vật liệu tạo hình chuỗi xương con 20
3.2.1 Chất liệu tự thân: 20
3.2.2 Chất liệu đồng loại: 21
3.2.3 Chất liệu nhân tạo: 21
3.3 Kỹ thuật tạo hình xương con 25
3.3.1 Đánh giá các yếu tố trong tạo hình chuỗi xương con: 25
3.3.2 Tạo hình chuỗi xương con trong các trường hợp 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO 51
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuỗi xương con có vai trò truyền và khuếch đại rung động của màng nhĩ
đến tai trong Tổn thương xương con gây nghe kém dẫn truyền có thể là xương
con cố định, bị ăn mòn, trật khớp hoặc bị vỡ Tổn thương này có thể khôi phụcđược dựa vào phẫu thuật tạo hình xương con Tạo hình xương con là thiết lập lại
cơ chế biến đổi âm thanh bằng cách kết nối sự di động từ màng nhĩ đến ngoạidịch thông qua tai giữa [1] Điểm mấu chốt và cũng là thách thức lớn trong phẫuthuật này là cải thiện sức nghe sau phẫu thuật cho bệnh nhân
Tổn thương xương con có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải Phần lớn các tổn
thương xương con thường gặp ở bệnh tai giữa mạn tính có hoặc không có
cholesteatome Khoảng 20 - 25% các trường hợp viêm tai giữa mủ mạn tính cótổn thương chuỗi xương con, còn trong viêm tai giữa mạn có cholesteatome thì có80% các trường hợp có tổn thương xương con cần phải tạo hình, nguyên nhân cóthể do bệnh lý phá hủy xương con hoặc tình huống buộc phải lấy bỏ xương con.Ngoài ra, các trường hợp dị tật xương con hoặc tổn thương xương con sau chấnthương cũng cần phải thực hiện phẫu thuật này [2]
Tạo hình xương con có thể dùng vật liệu tự thân, vật liệu đồng loại hoặcvật liệu nhân tạo Với sự phát triển của khoa học công nghệ, ngày càng có nhiềuloại vật liệu mới được phát minh và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình xươngcon
Tạo hình xương con không những là một phẫu thuật thường gặp trên lâmsàng mà còn là một phẫu thuật giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân một
cách đáng kể, vì vậy, chúng tôi thực hiện grandround “Các phương pháp tạo hình xương con” với hai mục tiêu như sau:
1 Biết chẩn đoán tổn thương xương con, chỉ định và chống chỉ định tạo hình xương con
2 Biết được phân loại các phương pháp tạo hình xương con và cách thực hiện.
Trang 5Chương 1
TỔNG QUAN1.1 Vài nét lịch sử về tạo hình xương con
1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con
Nguồn gốc của tạo hình xương con bắt nguồn phẫu thuật viên người ĐứcWüllstein Ông đã tiến hành những thử nghiệm tạo hình xương con đầu tiên vàonăm 1952, ông sử dụng vật liệu thay thế bằng nhựa vinyl-acryl để nối từ đế đạpđến màng nhĩ [3]
Năm 1957, Hall và Rytzner đã mô tả cách sử dụng xương đe hoặc xươngbúa tự thân để nối giữa đế đạp còn di động với màng nhĩ ở những bệnh nhân xốp
xơ tai [4]
Kỹ thuật sử dụng xương đe tự thân nhanh chóng được áp dụng rộng rãi,tuy nhiên có rất nhiều bệnh nhân xương đe bị ăn mòn và không đủ để tạo hình.Chính vì vậy, sử dụng xương con đồng loại để tạo hình xương con trở nên rất phổbiến vào cuối những năm 1960 House và cộng sự (1966) lần đầu tiên công bố sửdụng xương đe đồng loại để tạo hình xương con [5] Những xương này có thểđược bảo quản trong một khoảng thời gian để sử dụng sau và được tạo hình trướcthành rất nhiều loại [6]
Năm 1976, Shea đã báo cáo sử dụng nhựa xốp tỷ trọng cao (Plastipore)trong tạo hình xương con [7]
Grote đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng gốm canxi photphat (hydroxyapatite)trong tạo hình tai giữa vào năm 1984 [8]
Năm 1993, Dalchow lần đầu tiên báo cáo sử dụng titan trong tạo hìnhxương con tại Đức [9] Sau đó, các vật liệu thay thế xương con làm bằng titanđược phát triển rất nhanh chóng
Vincent và cộng sự (2005) đã sử dụng các trụ dẫn chất liệu Flex-HA cóthêm một cái vòng bằng Silastic ở thân trụ dẫn do hãng Xomed chế tạo để tạohình xương con [10]
Trang 61.1.2 Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước
Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn và Nguyễn Tấn Phong đã sử dụngxương đồng loại để tạo hình xương con Hiện nay kỹ thuật này không còn được
sử dụng nữa vì phẫu tích lấy xương con rất khó khăn và xử lý rất phức tạp [11]
Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng loại để thay thếxương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai vào năm 2001 [12]
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng chất liệu gốm sinh học được sảnxuất trong nước để tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnhxốp xơ tai [13]
Lương Hồng Châu và Cao Minh Thành (2005) đã sử dụng gốm sinh họctạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatome, thu được kết quảkhá tốt [14]
Năm 2005, các tác giả khác như Lê Công Định, Nguyễn Thị Hằng đã ứngdụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để thay thế xương bàn đạp trong bệnh lý xốp
xơ tai và dị dạng xương bàn đạp thu được kết quả tốt [15], [16]
Cao Minh Thành (2008) đã nghiên cứu trên 89 bệnh nhân viêm tai giữamạn tính có tổn thương xương con được phẫu thuật tạo hình xương con bằngxương tự thân hoặc bằng trụ gốm sinh học Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độcải thiện sức nghe loại tạo hình xương con bán phần tốt hơn loại tạo hình xươngcon toàn phần và sử dụng trụ dẫn bằng gốm sinh học có hiệu quả và tính ứngdụng cao [17]
1.2 Giải phẫu hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con
Trang 7bởi ống tai trong và ống tai ngoài, trục thứ hai là trục trước sau, được tạo bởi hangchũm và vòi nhĩ.
Hòm nhĩ gồm có 6 thành, vì các thành ngoài và thành trong lồi vào giữanên hòm nhĩ hẹp ở phần trung tâm Chiều rộng của hòm nhĩ (khoảng cách giữathành trong và thành ngoài) là 2mm ở trung tâm, 6mm ở thành trên và 4mm ởthành dưới Chiều dài (khoảng cách giữa thành trước và thành sau) và chiều caocủa hòm nhĩ (khoảng cách giữa thành trên và thành dưới) là khoảng 15mm
Các thành của hòm nhĩ:
● Thành trên (trần hòm nhĩ): là một mảnh xương ngăn cách hòm nhĩ với
hố sọ giữa và thùy não thái dương Sự toàn vẹn của mảnh xương này là rất cầnthiết để tránh lây lan nhiễm trùng từ tai giữa đến khoang nội sọ cũng như ngănchặn thoát vị não vào tai giữa
● Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh hay sàn hòm nhĩ): sàn hòm nhĩ hẹp,
bao gồm một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong ởphía trước và với tĩnh mạch cảnh trong ở phía sau
● Thành sau hay thành chũm: là thành cao nhất của hòm nhĩ, có chiều cao
khoảng 14mm, chủ yếu do xương đá tạo nên Ở trên thành sau có 1 lỗ thông vớisào bào gọi là sào đạo Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bànđạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp Nằm ở ngoài mỏm tháp có dây thừng nhĩ
đi qua để vào hòm tai Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và
3 cống Fallope trong đó có dây VII
● Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cách
động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng, do vậy, trong một số bệnh lýcủa tai có thể nghe tiếng mạch đập Phía trên là lỗ nhĩ của vòi nhĩ và ống cơ căngmàng nhĩ
● Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với
Trang 8- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do phần nền ốc tai lồi vào thành trong hòm
nhĩ, trên mặt ụ nhô có các dây thần kinh Jacobson và đám rối nhĩ
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson
- Ở phía sau ụ nhô có: phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạplắp vào Phía dưới: là cửa sổ tròn, được đậy bằng một màng mỏng gọi là màngnhĩ phụ Ở phía trên của sổ bầu dục là lồi thần kinh mặt, do đoạn 2 của ống thầnkinh mặt lồi vào hòm nhĩ Nằm phía trên lồi thần kinh mặt là lồi ống bán khuyênngoài, tạo bởi ống bán khuyên ngoài [18]
1.2.2.2 Cấu tạo của màng nhĩ
Màng nhĩ gồm có 2 phần: màng chùng và màng căng ngăn cách với nhaubằng dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau
- Màng chùng: ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phầnxương của thành trên ống tai Màng chùng có 2 lớp: lớp ngoài gồm có 5- 6 lớp tếbào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài Lớp trong là lớp tếbào trụ lông chuyển
Hình 1.1 Mặt ngoài màng nhĩ
1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau 3 Rốn nhĩ
4 Dây chằng nhĩ búa trước 5 Mấu ngắn xương búa 6 Vòng sụn sợi 7 Nón sáng
- Màng căng có 3 lớp:
+ Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài
+ Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi Có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng
và sợi bán nguyệt Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa Ở vùng ngoại vi, lớpsợi dày lên gọi là vòng sụn sợi
4 1
7
6 2
3
5
Trang 9+ Lớp trong: là lớp niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc hòm nhĩ [19],[20],[21].
1.2.3 Hệ thống xương con
1.2.3.1 Hình dạng của hệ thống xương con
Xương búa: giống như cái búa, gồm có:
- Chỏm xương búa: nắm ở thượng nhĩ, có hình cầu, phía sau có một diện khớp
để tiếp khớp với xương đe tạo thành khớp búa đe
- Cổ xương búa: là chỗ thắt hẹp ngay dưới chỏm, nối chỏm và cán xương búa,
ở đây có 2 mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)
- Cán búa: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cán búagắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này khôngthay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động, vì vậy âm thanh không bị biếndạng khi truyền vào tai trong
Xương đe: trông như răng hàm có 2 chân, gồm có:
- Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám
- Ngành xuống hay trụ dài: ở trên thì to, càng xuống dưới thì càng thon nhỏlại, tận cùng bởi một mỏm xương ngắn lồi ra vuông góc với ngành xuống gọi làmỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp
Trang 10Hình 1.2 Cấu tạo chuỗi xương con trong hòm nhĩ
1.2.3.2 Kích thước chuỗi xương con của người Việt Nam [22]
- Xương búa:
+ Chiều dài: 7,76 ± 0,35 mm
+ Đường kính trước sau cán búa: 0,65 ± 0,06 mm
+ Đường kính trong ngoài cán xương búa: 1,07 ± 0,13 mm
+ Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1,02 ± 0,12 mm
+ Chiều cao của chỏm xương bàn đạp: 0,82 ± 0,16 mm
1.2.3.3 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
● Dây chằng xương búa
- Dây chằng trên đi từ chỏm đến trần thượng nhĩ
- Dây chằng ngoài: đi từ chỏm đến tường thượng nhĩ
- Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa đến gai bướm ở dưới nền sọ
Trang 11- Dây chằng nhĩ búa trước: 1 đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước rãnh Rivinus,đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.
- Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vàomỏm ngắn xương búa
● Dây chằng xương đe: xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:
- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe
- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ
- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa
● Cơ căng màng nhĩ hay cơ búa: là một cơ hình thoi, nằm trong một ống
xương gọi là ống cơ căng màng nhĩ, song song với vòi nhĩ Chức năng khi cơ co:chỏm xương búa xoay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong gây nên căng màng nhĩ.Đồng thời, thân xương đe cũng bị kéo ra ngoài dẫn đến ngành xuống xương đe ấnvào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lựcnội dịch tai trong
● Cơ bàn đạp: là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong
thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop Cơ bàn đạp có nguyên ủy bámvào trong ống xương, bám tận vào mỏm tháp bởi một gân Gân này bẻ gập vàquặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp Tác dụng khi cơ co: kéo chỏmbàn đạp về sau và vào trong dẫn đến đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài , thânxương đe kéo theo chỏm xương búa quay vào trong Kết quả làm cán búa bị đẩy
ra ngoài và làm chùng màng nhĩ Khi cơ co làm xương bàn đạp nghiêng, do đólàm giảm diện tích tiếp xúc giữa đế đạp và cửa sổ bầu dục và làm giảm áp lực nộidịch tai trong [23] Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng: một là cơ nghe, hai là cơ bảo
vệ tai: trong những trường hợp âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứnglàm cho đế đạp không ấn vào cửa sổ tiền đình [24]
1.2.3.4 Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con
- Hệ thống xương con từ khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như ngườitrưởng thành
- Quá trình cốt hóa xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc
Trang 12- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và tếbào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành các ống Have như các xương khác
- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất [23],[25],[26]
1. 2.4 Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm
Khi sóng âm đi từ môi trường M1 đến môi trường M2 gặp sức cản trở dẫntruyền sóng âm làm cho chỉ một phần năng lượng âm đến được môi trường M2
Như vậy, 1 làn sóng âm đi từ tai giữa vào tai trong (tức là đi từ môi trườngkhông khí vào môi trường nước), năng lượng vào tai trong chỉ còn 1/1000 và mất
đi 999/1000 Ở tai, sự giảm năng lượng này được thể hiện bằng mất 30 dB cường
độ sóng âm Tai giữa có nhiệm vụ bù lại sự hao hụt năng lượng này, đó là nhờchức năng dẫn truyền và khuếch đại năng lượng âm của hệ thống màng nhĩ -chuỗi xương con
Vai trò của màng nhĩ [19]:
- Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp hơn3kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất.Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên
độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở phía trước cánbúa
Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên 3kHz,rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khácnhau Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc sau trênđộng nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợiđóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ
Vai trò của hệ thống xương con [19]:
- Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe và xương bànđạp Các xương nối với nhau bằng các khớp búa - đe, đe - đạp và bàn đạp - tiền
Trang 13đình Các khớp của hệ thống xương con gồm 2 khớp nguyên và một khớp nửa đó
là khớp bàn đạp - tiền đình Các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ và sợichun
- Chức năng của hệ thống xương con là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩvào tai trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào nộidịch Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm méo âm đối với cả âm thanh
có cường độ 100 - 120 dB là giới hạn của ngưỡng đau Khi cường độ âm thanhnhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau,làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động của piston khi dẫntruyền âm thanh Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âmthanh ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp giãn làm cho diệnkhớp của các xương tách dời khỏi nhau Lúc này, rung động âm thanh của từngxương trở nên riêng rẽ Chính cấu trúc vi cơ học của HTXC có 2 tác dụng: thứnhất, nó là bộ phận nhận cảm áp lực của tai trong, do đó, nó sẽ không nối vớinhau khi áp lực sóng âm ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thư hai, xương bànđạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy tai trong không chịu tác động bởi
sự thay đổi áp lực quá lớn ở môi trường khí Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trongcủa HTXC
Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe: Sử dụng kỹ thuật laser 3chiều ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa, người ta thấy di động củaxương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kết hợpgiữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa Sự chuyển dịch và quay theo trụccủa cán búa phụ thuộc vào rung động lệch pha ở góc một phần tư trước trên vàmột phần tư sau trên của màng nhĩ Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vàotần số âm thanh Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnhrung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu quảtrục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọitần số
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp - tiền đình:
Trang 14+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp di động ngangtheo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở vềphía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn: xương bàn đạp di động theo kiểu nghiênglên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau của cửa sổ bầu dục
1.3 Phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa
1.3.1 Phân loại cổ điển
Kĩ thuật tạo hình tai giữa đã được giới thiệu đầu tiên bởi Zollner vàWullstein Năm 1956, Wullstein đã đưa ra phân loại tạo hình tai giữa thành 5tuýp:
Tuýp I: tạo hình màng nhĩ trong tình trạng chuỗi xương con nguyên vẹn Tuýp II: chuỗi xương con bị phá hủy một phần, tạo hình màng nhĩ kết hợp
với tạo hình xương con nhưng bảo tồn tính toàn vẹn của cơ chế đòn bẩy xươngbúa - xương đe
Tuýp III: tổn thương lớn của xương búa và xương đe nhưng xương bàn đạp
còn nguyên vẹn Xương búa và xương đe được lấy ra khỏi thượng nhĩ, mảnh vámàng nhĩ được đặt tiếp xúc trực tiếp với chỏm xương bàn đạp
Tuýp IV: đế đạp vẫn di động tốt nhưng mất cấu trúc phần trên, tạo hình lại
tai giữa nhỏ hơn bình thường gồm lỗ vòi, hạ nhĩ và cửa sổ tròn đã được chắn âm
Tuýp V: Đế đạp cố định và cần mở một lỗ ở ống bán khuyên ngang.
1.3.2.Phân loại Michel Portmann
Michel Portmann (1967) phân chia phẫu thuật tạo hình tai giữa thành 3tuýp, phân loại này rất ngắn gọn, dễ hiểu và có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật:
Tuýp I: Tạo hình tai giữa trong khi chuỗi xương con còn nguyên vẹn.
Tuýp II: Xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt Phẫu thuật tạo
hình xương con sử dụng vật liệu thay thế được đặt trực tiếp lên chỏm xương bànđạp
Trang 15 Tuýp III: Xương bàn đạp bị mất cấu trúc bên trên, chỉ còn đế đạp và di
động tốt Phẫu thuật tạo hình xương con sẽ được thực hiện trên đế đạp
Trang 16Chương 2
TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON2.1 Hình thái tổn thương gián đoạn xương con
2.1.1 Tổn thương một xương
Tổn thương xương búa
Tổn thương mất cán búa là thường gặp nhất, có thể mất 1 phần hoặc toàn
bộ cán búa, rất hiếm gặp mất toàn bộ xương búa
Tổn thương xương đe
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là mỏm đậu, khi tổn thương ngànhxuống xương đe thì điểm tổn thương đầu tiên là mỏm đậu Tổn thương mất ngànhngang hoặc mất toàn bộ xương đe ít gặp hơn
Tổn thương xương bàn đạp
Xương bàn đạp có thể bị mất chỏm và gọng hoặc mất toàn bộ, thường gặpnhất là mất chỏm Rất hiếm gặp tổn thương xương bàn đạp đơn độc
2.1.2 Tổn thương hai xương
Tổn thương xương búa và xương đe
- Mất ngành xuống xương đe và mất cán búa
- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương búa
- Mất toàn bộ xương đe và mất cán búa
- Mất toàn bộ xương đe và xương búa
Tổn thương xương đe và xương bàn đạp
- Mất ngành xuống xương đe và xương bàn đạp chỉ còn đế
- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương bàn đạp
- Mất toàn bộ xương đe và xương bàn đạp chỉ còn đế
- Mất toàn bộ xương đe và mất toàn bộ xương bàn đạp [17]
Trang 172.1.3 Tổn thương ba xương
- Mất toàn bộ xương đe, cụt cán búa, xương bàn đạp chỉ còn lại đế là loạithường gặp nhất trong loại tổn thương 3 xương Tuy nhiên rất ít gặp loại tỏnthương 3 xương [17]
2.2 Bệnh sinh tổn thương gián đoạn xương con
2.2.1 Do viêm nhiễm
Do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa): đây là loại vi khuẩntiết ra 2 loại enzym protein kim loại có tính chất kiềm là Protease và Elastase.Chính 2 loại enzym này gây nên phá hủy cấu trúc của cả xương con và xương củatai giữa Đây cũng là loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc ở người Các nhà khoahọc Mỹ đã phân lập ra trực khuẩn mủ xanh ở những bệnh nhân viêm loét giácmạc ở Florida để gây bệnh thực nghiệm trên những con sóc sinsin Nam Mỹ, nhậnthấy triệu chứng chảy mủ tai, chàm ống tai ngoài, mức độ phá hủy xương con vàcấu trúc xương tai giữa rất nghiêm trọng Họ đã phân lập, tìm ra 2 loại enzymProtease và Elastase do vi khuẩn này tiết ra [27], [28]
Do độc tố của vi khuẩn tiết ra gây tiêu hủy xương con trong khi viêm taigiữa cấp Bằng chứng là có những bệnh nhân biểu hiện nghe rất kém sau khi viêmtai giữa cấp, nhưng màng nhĩ vẫn còn nguyên vẹn Qua thăm khám phát hiện có
sự gián đoạn xương con, phẫu thuật thấy ngành xuống xương đe bị gián đoạn[20], [28], [29]
Trang 18bào sụn là lớp ngoài cùng của xương con sẽ bị teo dần và cuối cùng là gián đoạn.Chính điều này giải thích hiện tượng tiêu hủy xương con nhưng mủ tai thườngkhông thối, thứ hai là phần đầu xương bị tiêu còn lại thường nhỏ và nhọn như đầubút chì [30], [31].
2.2.3 Do chấn thương
* Gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn sau chấn thương tai
Sau chấn thương tai gây thủng màng nhĩ nếu không được xử trí đúng thìmàng nhĩ sẽ không liền được, hậu quả là viêm tai giữa mạn sau chấn thương.Xương con bị gián đoạn do trật khớp xương con (thường gặp nhất là trật khớpbúa đe và trật khớp đe đạp) hoặc gãy xương con
* Gián đoạn xương con do phẫu thuật
Khi phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm, hoặc làmnhững động tác thô bạo có thể làm trật khớp xương con Thường gặp nhất là khớpbúa đe và khớp đe đạp Biểu hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn[17]
2.2.4 Do cấu trúc phôi thai học
Do cấu trúc phôi thai học, xương đe và xương búa được tạo thành từ 2 cungmang: thân, ngành ngang của xương đe và đầu xương búa được tạo thành từ sụnMeckel của cung mang thứ nhất, ngành xuống xương đe và cán búa được tạothành từ sụn Reichert của cung mang thứ hai [32] Tổn thương hay gặp ở ngànhxuống xương đe và cán búa thuộc cung mang thứ hai, có thể là do cấu trúc riêngcủa cung mang thứ hai không có tính bền vững Đây chỉ là giả thuyết, để chứngminh điều này cần phải có những công trình nghiên cứu sâu hơn về mô phôi học[17]
2.3 Các chỉ định và chống chỉ định tạo hình xương con
2.3.1 Chỉ định
- Viêm tai dính có tiêu chuỗi xương con
- Dị dạng chuỗi xương con bẩm sinh
Trang 19- Tổn thương gián đoạn chuỗi xương con sau chấn thương và sau phẫu thuật.
- Tổn thương gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
- Tổn thương gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn tính không nguyhiểm nhưng khớp bàn đạp cứng
Tùy vào các bệnh cảnh khác nhau là viêm tai giữa mạn tính có hay không
có cholesteatome, tổn xương xương con sau chấn thương, bệnh nhân có thể cócác triệu chứng chảy mủ tai, ù tai, đau tai, chóng mặt, chảy máu tai, liệt mặt, …hoặc có các bất thường bẩm sinh khác như bất thường tai ngoài, vv…
Nội soi
Trường hợp màng nhĩ thủng: Sử dụng ống nội soi đường kính nhỏ đi qua lỗ
thủng để đánh giá tổn thương xương con Nội soi rất có giá trị chẩn đoán trongtrường hợp này Trong trường hợp không xác định được tổn thương xương con do
lỗ thủng quá nhỏ, lỗ thủng có polyp hoặc tổ chức xơ sùi đáy nhĩ thì phải chụp cắtlớp vi tính xương thái dương
Trường hợp màng nhĩ không có lỗ thủng: Thường chỉ quan sát được tổn
thương xương con khi vỡ xương hoặc trật khớp có di lệch nhiều hoặc trong
Trang 20trường hợp viêm tai dính Trên lâm sàng thường rất khó đánh giá tổn thươngxương con khi màng nhĩ không có lỗ thủng
Thính lực đồ - Nhĩ lượng
Thính lực đồ: Khi màng nhĩ còn nguyên vẹn, nghe kém dẫn truyền lớn hơn
40 dB gợi ý khả năng ảnh hưởng đến chức năng dẫn truyền và khuếch đại âmthanh của hệ thống xương con [35]
Nhĩ lượng: tuýp AD: độ thông thuận cao gặp ở bệnh nhân trật/ lỏng khớpxương con [36]
Hình 2.1 Phân loại các dạng nhĩ đồ theo Williston.
Chụp phim cắt lớp vi tính xương thái dương
Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương là một phương pháp khá hiệu quả đểchẩn đoán tổn thương xương con Thường sử dụng 4 mặt cắt, 2 mặt cắt ngang(Axial) và 2 mặt cắt đứng ngang (Coronal) Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tínhxương thái dương, phẫu thuật viên có thể đánh giá được toàn bộ mức độ tổnthương xương bao gồm cả hệ thống xương con, các thành của hòm nhĩ và xươngchũm một cách khá chính xác, từ đó giúp xác định hướng điều trị cho bệnh nhân.Tuy nhiên, vì kích thước chuỗi xương con rất nhỏ, nếu lát cắt không đủ mỏnghoặc không đi đúng qua bình diện xương con thì có thể bỏ sót tổn thương [17] Vì
Trang 21vậy, cần phải chụp cắt lớp vi tính xương thái dương độ phân giải cao, độ dày cáclát cắt từ 0,5 - 1 mm Hiện nay chụp cắt lớp vi tính xương thái dương 128 dãy códựng hình đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán tổn thươngxương con, qua đó có thể phát hiện tổn thương gián đoạn hoặc trật khớp xươngcon và tổn thương ở 1 khớp hay 2 khớp.
Hình 2.3 Trật khớp búa đe phải sau chấn thương.
Hình 2.2 Cholesteatome tai phải có ăn mòn xương đe.
Trang 22Chương 3
CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON
3.1 Phân loại các phương pháp tạo hình xương con
3.1.1 Nguyên tắc tạo hình xương con
Khi tạo hình xương con cần phải đảm bảo tính liên tục của hệ thống màngnhĩ - xương con để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong
3.1.2 Phân loại các phương pháp tạo hình xương con
Tạo hình xương con được chia thành 2 loại: tạo hình xương con bán phần(PORP) và tạo hình xương con toàn phần (TORP) lần lượt tương ứng với tạo hìnhtai giữa tuýp II và tuýp III theo phân loại Michel Portmann
3.1.2.1 Tạo hình xương con bán phần - PORP
Tạo hình xương con bán phần là những phẫu thuật tạo hình thay thế xươngcon nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn, rung động tốt và xương đe khôngđược bảo tồn [37] Loại này tiếp tục được chia thành 2 loại nhỏ là tạo hình xươngcon bán phần theo trục dọc (gồm 2 loại là thay thế xương đe và thay thế xươngbúa đe) và tạo hình xương con bán phần theo trục ngang
Tạo hình xương con theo trục dọc nghĩa là lực từ màng nhĩ hoặc cán búatác động trực tiếp lên trụ dẫn và xương bàn đạp theo trục dọc - trục chính Tạohình xương con theo trục ngang là lực tác động từ cán búa không tác động trựctiếp lên trục chính mà tác động lên trục ngang, sau đó được truyền tới trục chính
3.1.2.2 Tạo hình xương con toàn phần - TORP
Tạo hình xương con toàn phần là những phẫu thuật tạo hình thay thế 2hoặc 3 xương trong hệ thống xương con nhưng phải tổn thương 2 xương là xương
đe và xương bàn đạp Loại này cũng gồm 2 loại nhỏ là tạo hình xương con toànphần theo trục dọc (được chia thành 2 nhóm nhỏ là trường hợp xương búa cònnguyên vẹn và trường hợp mất hết cả 3 xương) và tạo hình xương con toàn phầntheo trục ngang
Trang 233.2 Các vật liệu tạo hình chuỗi xương con
Hiện nay có rất nhiều loại vật liệu khác nhau được sử dụng để tạo hìnhchuỗi xương con Các vật liệu này được chia làm 3 nhóm: chất liệu tự thân(autografts), chất liệu đồng loại (homografts) và chất liệu nhân tạo (alloplasticprosthetics) Vật liệu lý tưởng để tạo hình chuỗi xương con phải duy trì được hìnhdạng, độ cứng, đặc tính âm thanh, có chi phí phù hợp cũng như phải đảm bảotương thích về mặt sinh học, an toàn, dễ đặt và chỉnh sửa
Xương đe tự thân đã được sử dụng trong nhiều năm để tái tạo tai giữa bằngcách chỉnh sửa xương đe phù hợp với khoảng ở giữa cán xương búa và chỏmxương bàn đạp Có thể chỉnh sửa xương đe này trở thành một trụ dẫn thay thếxương đe hoặc như là trụ dẫn thay thế toàn bộ Chất liệu xương có thể duy trìđược hình dạng, kích thước, tính chất vật lý trong ít nhất 11 năm Ngày nay, vậtliệu được dùng ưa chuộng trong tái tạo chuỗi xương con là chất liệu xương tựthân
Chất liệu tự thân cũng có một vài nhược điểm như là thời gian phẫu thuậtkéo dài (để tạo hình xương con), không có đủ vật liệu trong bệnh tai mạn tínhhoặc những bệnh nhân mổ lại và chất liệu này có thể bị tiêu hay mất độ cứng.Một nhược điểm nữa là sự hình thành và tái tạo xương mới, việc này có thể làmcản trở việc dẫn truyền âm thanh Ngoài ra, việc dùng chất liệu tự thân có thể làmtăng nguy cơ còn sót lại cholesteatoma ở những bệnh nhân viêm tai giữa cócholesteatoma
Trang 243.2.2 Chất liệu đồng loại
Để khắc phục một số nhược điểm của chất liệu tự thân, chất liệu xương vàsụn đồng loại đã qua chiếu bức xạ được giới thiệu vào những năm 1960 Nhữngchất liệu xương và sụn đồng loại này có thể được tạo hình từ trước hoặc tạo hìnhtrong cuộc phẫu thuật Từ năm 1986, các chất liệu đồng loại ít được sử dụng donguy cơ lan truyền các bệnh truyền nhiễm như HIV,… [6]
Sanna Mario và cộng sự ưa chuộng sử dụng xương đe tự thân hoặc đồngloại để tạo hình xương con vì những vật liệu này ổn định trong thời gian dài và rấthiếm khi bị đào thải Xương đe tự thân có thể được lấy ra trong phẫu thuật, cònxương đe đồng loại được lấy từ những bệnh nhân đã được kiểm tra kỹ lưỡng.Trước khi được sử dụng, xương đe được rửa kỹ bằng nước muối sinh lý và sau đóđược ngâm trong dung dịch formaldehyde trong hơn 1 tuần Sau đó, xương đeđược rửa lại bằng nước muối sinh lý và ngâm trong cồn 70 độ ít nhất 2 tháng.Mặc dù chưa có bằng chứng chứng minh việc sử dụng chất liệu đồng loại có thểlây truyền các loại vi-rút, nhưng nguy cơ này khiến các phẫu thuật viên chủ yếulựa chọn chất liệu tự thân hoặc chất liệu nhân tạo [33]
3.2.3 Chất liệu nhân tạo
Do các nhược điểm của chất liệu tự thân và chất liệu đồng loại, các vật liệutổng hợp hay chất liệu nhân tạo gần đây đã được nghiên cứu và trở thành vật liệuđược dùng phổ biến nhất trong phẫu thuật tạo hình chuỗi xương con Các vật liệuthay thế xương con này được tạo hình trước, có sẵn và hoàn toàn vô khuẩn Cácvật liệu nhân tạo được sử dụng bao gồm ống polyethylen, Teflon, ống Silastic,thép không gỉ, titan, vàng, nhựa xốp tỉ trọng cao (high-density polyethylensponge), kính sinh học và gốm sứ sinh học
Cho đến những năm 1960, các vật liệu polyme cứng tương thích sinh họcnhư là polyethylen, Teflon, Proplast đã được sử dụng trong tái tạo chuỗi xươngcon Ngày nay, những vật liệu này ít sử dụng bởi vì khả năng di chuyển cao, bịđào thải và gây xơ dính
Trang 25Trong những năm 1970, nhựa xốp tỉ trọng cao được phát triển (gồmPlastipore và Polycel) có đặc tính không gây phản ứng và có độ xốp phù hợp đểkích thích mô phát triển Nhược điểm chính của loại vật liệu này là thiếu sự tươngthích sinh học, vì vậy dẫn đến khả năng bị đào thải cao khi tiếp xúc trực tiếp vớimàng nhĩ, đặc biệt trong trường hợp viêm tai giữa hoặc rối loạn chức năng vòinhĩ Khả năng bị đào thải trung bình là 3 - 5% với thời gian theo dõi từ 5 - 10năm Phẫu thuật viên có thể làm giảm khả năng đào thải trụ dẫn bằng cách đặt 1mảnh sụn ở giữa trụ dẫn và màng nhĩ.
Để cải thiện sự tương thích sinh học, các vật liệu sinh học như gốm sứ sinhhọc đã được phát triển Vật liệu này chứa canxi photphat, có mạng lưới chấtkhoáng giống như trong xương người và có thể kết hợp với mô Hydroxylapatite(HA) là một loại gốm sinh học được sử dụng trong tai giữa HA có nhiều ưu điểmnhư có tính tương thích sinh học cao, tỉ lệ bị đào thải rất thấp, vô khuẩn và có khảnăng dẫn truyền âm thanh tốt HA có thể đặt tiếp xúc với màng nhĩ hoặc mảnh vámàng nhĩ mà không cần lót sụn Nghiên cứu của Goldenberg trên 157 trường hợpcho thấy tỉ lệ bị đào thải của HA là 2,6% thấp hơn so với Plastipore là 6,5%.Ngay cả trong những trường hợp xẹp nhĩ do rối loạn vòi nhĩ thì tỉ lệ bị đào thảicũng rất thấp HA có một nhược điểm là rất dễ gãy và dễ vỡ khi khoan hoặc cắtbằng dụng cụ sắc, vì vậy rất khó để chỉnh sửa HA trong phẫu thuật Để khắc phụcnhược điểm này, những vật liệu tổng hợp được phát minh từ việc kết hợp HA vớimột loại vật liệu khác (như là Silastic hoặc polyethylen) Flex H/A là hỗn hợpgồm HA và cao su Silastic với tỉ lệ 1:1, vật liệu này dễ khoan và cắt trong phẫuthuật hơn là HA nguyên chất nhưng vẫn đảm bảo tính tương thích sinh học cao.Vật liệu này có thể được sử dụng trong cả tạo hình xương con toàn phần hoặc bánphần Một loại vật liệu tổng hợp khác là HAPEX, là một hỗn hợp của HA vàpolyethylen cũng có những ưu điểm tương tự như Flex H/A
Trang 26Hình 3.1 Trụ dẫn thay thế xương con có phần đầu HA và thân HAPEX
Titan là một vật liệu nhân tạo đang ngày càng trở nên phổ biến trong phẫuthuật tạo hình tai giữa Titan lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật tạo hìnhxương con vào năm 1993 Các nhà khoa học có thể sản xuất những trụ dẫn titanrất nhỏ và nhẹ nhưng vẫn đảm bảo độ cứng nhất định Titan kết hợp với oxy tạothành lớp vỏ titan oxit có độ tương thích sinh học cao Tất cả các trụ dẫn titanhiện tại đều được thiết kế có phần đầu hở, điều này giúp cho phẫu thuật viên quansát được vị trí của đầu dưới trụ dẫn trong lúc đặt Đầu dưới của trụ dẫn titanPORP được thiết kế giống hình móng vuốt thay vì hình cốc để vừa hơn với chỏmxương bàn đạp Sau khi đặt xong trụ dẫn, phẫu thuật viên vẫn cần phải đặt mộtmảnh sụn giữa đầu trụ dẫn và màng nhĩ để phòng ngừa bị đào thải [2], [6]
Hình 3.2 Trụ dẫn thay thế xương con bán phần và toàn phần bằng titan.
Tóm lại, các loại vật liệu phổ biến nhất được dùng trong phẫu thuật tái tạochuỗi xương con là xương, Plastipore, HA và titan với hình dáng và kích thước
Trang 27rất đa dạng Có rất nhiều trụ dẫn được tạo thành bởi sự kết hợp 2 hay 3 loại vậtliệu nhân tạo khác nhau [2] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất liệu tự thân vàchất liệu nhân tạo có hiệu quả tương đương nhau, các phẫu thuật viên nên chọnloại vật liệu nào phù hợp nhất để cho kết quả tốt nhất [38].
Ngắn (Chọn kích thước và loại trụ dẫn - Đặt trụ dẫn)
Bảng 3.1 So sánh đặc điểm các loại chất liệu trong tạo hình chuỗi xương con
Mặc dù các chất liệu nhân tạo dùng trong tái tạo chuỗi xương con ngàycàng được phát triển nhưng vẫn cần có một chất kết dính hoặc xi măng xương để
cố định hoặc thay thế trụ dẫn trong một số trường hợp Vào những năm 1980, ximăng Ionomeric đã được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình sọ và phẫu thuật táitạo chuỗi xương con Mặc dù xi măng Ionomeric có hiệu quả cao nhưng lại cóđộc tính do nhôm, vì vậy loại xi măng này được thay thế chủ yếu bằng xi mănghydroxyapatite phosphat Hai loại xi măng hiện đang được sản xuất và ứng dụngtrong Tai mũi họng là Hydroset (Stryker) và OtoMimix (Gyrus), có khả năngdung nạp tốt và rất có ích trong tạo hình ngành xuống xương đe và cố định trụdẫn [38]
Trang 283.3 Kỹ thuật tạo hình xương con
Trong nhiều trường hợp có chỉ định tạo hình chuỗi xương con, chuỗi xươngcon có thể bị ăn mòn hoặc cần phải loại bỏ vì lí do bệnh lý Trong những trườnghợp đó, phần còn lại của chuỗi xương con có thể được sử dụng làm vật liệu tạohình Vì vậy, phẫu thuật viên cần phải đánh giá một cách cẩn thận và chính xáctình trạng của mỗi xương con bằng cách nâng nhẹ cán xương búa và ngành xuốngxương đe, chạm vào phần trên xương bàn đạp (nếu có) hoặc đế đạp Trật khớp đeđạp là một tổn thương rất thường gặp Nếu cả 2 gọng xương bàn đạp hoặc 1 trong
2 gọng bị yếu thì việc tạo hình chuỗi xương con lên phần trên của xương bàn đạp
sẽ bị thất bại Do xơ nhĩ hoặc quá trình viêm, chuỗi xương con thường bị dínhvào thượng nhĩ, đặc biệt là chỏm xương búa Trong nhiều trường hợp, dây chằngcủa cơ căng màng nhĩ hoặc cơ bàn đạp có thể bị vôi hóa Đế đạp có thể bị cố định
do xốp xơ tai, xơ nhĩ, xơ hóa hoặc do dị dạng bẩm sinh Các yếu tố này có thể tồntại riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau, vì vậy mỗi trường hợp cần phải xử lý phùhợp để mang lại kết quả thành công
3.3.1 Đánh giá các yếu tố trong tạo hình chuỗi xương con:
* Xương búa:
Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sức nghe sau phẫu tạo hình chuỗixương con bao gồm cán xương búa, gân cơ căng màng nhĩ và chỏm xương bànđạp Cán xương búa giúp ổn định trụ dẫn và cơ căng màng nhĩ giúp ổn định cánxương búa Vì vậy, những cấu trúc này nên được bảo tồn khi tạo hình chuỗixương con
Đầu xương búa có thể bị dính vào thượng nhĩ Nếu chuỗi xương con bịdính vào thượng nhĩ, xương đe được lấy ra ngoài trước, sau đó kiểm tra sự diđộng của xương búa Nếu xương búa vẫn cố định, phẫu thuật viên có thể mởkhuyết thượng nhĩ để quan sát cổ xương búa Đầu xương búa được lấy ra ngoàisau khi cắt cổ xương búa bằng kìm xương búa hoặc khoan Skeeter
Sau đó, tiến hành kiểm tra sự di động của cán xương búa Cán xương búa
có thể di động hạn chế do gân cơ căng màng nhĩ bị vôi hóa Trong trường hợp
Trang 29này, có thể dùng kéo cắt gân cơ căng màng nhĩ Gân cơ căng màng nhĩ nên đượccắt trong trường hợp cán xương búa di chuyển về phía trong và làm hẹp hòm nhĩ,gây khó khăn trong tạo hình chuỗi xương con.
* Xương bàn đạp
Tình trạng của xương bàn đạp là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đếncách thức phẫu thuật và kết quả của phẫu thuật tạo hình chuỗi xương con Nếuxương bàn đạp còn nguyên vẹn, thì cách tốt nhất để dẫn truyền âm thanh đến taitrong là dẫn truyền thông qua phần trên xương bàn đạp Nếu phần trên xương bànđạp bị ăn mòn, khoảng cách giữa xương bàn đạp và màng nhĩ tăng lên đáng kể,
do đó trụ dẫn cần được tạo hình dài hơn và mảnh hơn để vừa với đế đạp, nhưngnhư vậy sẽ làm trụ dẫn khó cố định hơn Nếu 1 gọng xương bàn đạp bị mất hoặc
cả 2 gọng bị yếu, phần trên xương bàn đạp nên được cắt bỏ gọn gàng bằng kéothẳng để đảm bảo dẫn truyền âm thanh và giúp phẫu thuật tạo hình chuỗi xươngcon ổn định trong một thời gian dài
Nếu màng nhĩ bị thủng, cần phẫu thuật 2 thì vì có sự liên quan giữa xươngbàn đạp và các mô bệnh (ví dụ như xơ nhĩ, mô hạt và mô sẹo) Can thiệp vàoxương bàn đạp nên được thực hiện trong phẫu thuật thì 2 để tránh làm tổn thươngvào tai trong Trong phẫu thuật thì 2, nếu chỏm xương bàn đạp nhìn thấy rõnhưng có mô mềm che phủ đế đạp (như là mô hạt hoặc niêm mạc phù nề), chỏmxương bàn đạp được thăm dò bằng kim nhỏ Nếu đế đạp vẫn di động tốt thì khôngcần thiết phải bộc lộ cửa sổ bầu dục Có thể đánh giá di động của đế đạp bằngcách quan sát dịch ở trên cửa sổ tròn khi chạm nhẹ chỏm xương bàn đạp, nếu lớpnước phía trên cửa sổ tròn di động nghĩa là đế đạp di động tốt và tạo hình chuỗixương con có thể được tiến hành ở trên chỏm xương bàn đạp đã được bộc lộ Tuynhiên, phẫu thuật viên có thể tạo hình xương con ở ngay thì 1 nếu kiểm soát đượctoàn bộ tổn thương
Xương bàn đạp có thể bị cố định ở chỗ gân cơ bàn đạp, ở phần trên hoặc ở
đế đạp Trong một vài trường hợp, đế đạp có thể di động trở lại sau khi cắt gân cơbàn đạp Mô bệnh lý làm hạn chế di động của xương bàn đạp được bóc tách một
