Bệnh án suy thận cấp trước thận, THA, ĐTĐ type 2, TMCT, biến chứng tăng kali máu, toan chuyển hóa, nhiễm toan xeton, theo dõi suy thận mạn

Tăng Kali máu Nguyên nhân tăng Kali máu thường gặp: -Tăng Kali máu do đưa vào: Bệnh sử không ghi nhận truyền máu, truyền hay uống Kali trên bệnh nhân nên không nghĩ.. -Do thuốc: Bệnh nhâ

BỆNH ÁN NỘI KHOA

-Họ và tên: Nguyễn Thị Minh H Giới tính: Nữ Tuổi: 70

-Địa chỉ:

-Nghề nghiệp: Buôn bán

-Thời gian nhập viện: 13h ngày 19/9/2016 Giường 39 phòng 314 Khoa Thận Nội Tiết, BV

II LÍ DO NHẬP VIỆN

Mệt mỏi, suy nhược

III BỆNH SỬ

Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân chán ăn, chỉ uống sữa và thỉnh thoảng ăn được ít cháo, kèm mệt nhiều Mỗi ngày BN uống khoảng 150-200ml, V nước tiểu

<300ml/ngày, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu buốt Tình trạng chán ăn, đi tiểu ít tiếp diễn trong những ngày tiếp theo

Cách nhập viện 12 ngày, BN đau ngực đột ngột lúc nghỉ ngơi, sau xương ức, kiểu đè nén, làm BN mệt nhiều, lan ra vùng liên bả vai, cường độ trung bình, kéo dài khoảng

20 phút, không yếu tố tăng giảm, BN không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không vã mồ hôi BN sau đó đi khám ở BV tư và được chẩn đoán TMCT

và điều trị không rõ, bệnh nhân hết đau ngực

Sáng cùng ngày nhập viện BN mệt nhiều hơn nên đi khám ở bệnh viện Quận 12 Tại đây BN được truyền 500ml NaCl 0.9%, XN Creatinin huyết thanh 258.9 umol/L, K+

5.25 mmol/L, được chẩn đoán suy thận, tăng Kali máu Sau đó được chuyển lên BVND Gia Định cùng ngày

Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc kém, mệt nhiều, sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch 102 lần/phút HA: 130/80 Nhịp thở: 21 lần/phút Nhiệt độ: 37.30C

BN không hồi hộp, không đau ngực, không ho, không khó thở, không khạc đàm, không đau bụng, không táo bón, không tiêu chảy, không rối loạn đi tiểu Trong quá trình bệnh, BN giảm 5kg(55-> 50kg)

Diễn tiến bệnh: Sau nhập viện 3 ngày BN vẫn mệt nhiều, suy nhược, ăn kém, uống nước 1.5 l/ngày, đi tiểu không rõ lượng, nước tiểu vàng trong, sinh hiệu ổn định

1 Tiền căn cá nhân

-Tiền căn sản phụ khoa: PARA: 6006, con sinh ra không có người nào >4 kg, không rõ thời gian mãn kinh, chưa ghi nhận xuất huyết hay huyết trắng âm đạo bất thường

-Tiền căn bệnh lí:

+Tăng huyết áp: Được chẩn đoán THA cách đây 10 năm ở bệnh viện Trưng Vương, HA cao nhất không rõ, HA dễ chịu 120 mmHg Tự mua thuốc điều trị, hiện dùng Amlodipine 5mg đều đặn, 1 viên/ngày, đêu

+ĐTĐ cách đây 6 năm ở BV Trưng Vương, tự mua thuốc uống, hiện dùng metformin, liều lượng không rõ

+Ngoại khoa: Mổ cườm mắt (P) cách đây 7-8 năm, nhìn mờ mắt (P), mắt trái bình thường

-Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc, uống rượu hay chất gây nghiện khác -Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc

2 Tiền căn gia đình

-Chưa ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, hay bệnh lí khác

IV LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN(16h ngày 21/9/2016)

- Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Hô hấp: Không khó thở, không ho, không khạc đàm

- Tiêu hóa: Không đau bụng, không tiêu chảy, không táo bón

- Tiết niệu- sinh dục: Uống 1.5 lit nước/ngày, nước tiểu vàng trong, không có bọt, không rõ lượng, không rối loạn đi tiểu

- Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém, không dấu thần kinh định vị

- Cơ, xương, khớp: Không yếu liệt chi, giới hạn vận động nhẹ khớp vai (P) do bị té cách đây 1 năm

-Chuyển hóa: Không sốt, không phù

V KHÁM LÂM SÀNG(16h ngày 21/9/2016)

1 Tổng quát

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém, nằm đầu ngang

-Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80 mmHg Mạch: 102 lần/phút

Hơi thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C

-Da xanh sậm, niêm nhợt, môi khô, không dơ

-Dấu véo da (+)

-Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Cân nặng: 50kg Chiều cao:1.55 m BMI: 20.8 =>thể trạng trung bình

2 Đầu mặt cổ

-Niêm mạc mắt nhợt nhạt

-Không thở chúm môi, không phập phồng cánh mũi

-Không co kéo cơ hô hấp phụ

-Tuyến giáp, tuyến mang tai không sờ chạm

-Tĩnh mạch cổ xẹp

3 Ngực

 Lồng ngực:

- Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- THBH (-), không sao mạch

 Tim:

- Không ổ đập bất thường

- Không sờ được mỏm tim

- T1,T2 rõ đều, không âm thổi, tần số 102 lần/phút

 Phổi:

- Rung thanh đều 2 bên

- RRPN êm dịu, gõ trong

- Không ran

4 Bụng:

- Bụng phẳng, rốn lõm, tham gia thở tốt

- THBH (-), XHDD (-), không u sẹo

- Nhu động ruột: 6/phút, không âm thổi động mạch

- Gõ trong

- Các điểm sườn sống, sườn lưng, Murphy ấn không đau

- Gan không sờ chạm.

- Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

5 Tứ chi:

Không teo cơ, không yếu liệt

6 Thần kinh:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, tri giác lơ mơ, tiếp xúc kém

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ70 tuổi, nhập viện vì mệt, bệnh 1 tháng, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

-Mệt mỏi, suy nhược.

-Tiểu ít

 TCTT:

-Da xanh niêm nhợt -Dấu mất nước : Mạch nhanh, véo da(+), tĩnh mạch cổ xẹp, môi khô

 TC

-Đau ngực -THA 10 năm tự mua thuốc điều trị -ĐTĐ type II 6 năm tự mua thuốc điều trị -Mổ cườm mắt (P) 7-8 năm

VII ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tăng Kali máu

2 Đau ngực

3 Tiểu ít

4 Thiếu máu

5 THA 10 năm tự mua thuốc điều trị

6 ĐTĐ 6 năm tự mua thuốc điều trị

VIII CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoan sơ bộ: STC trước thậntrên nền mạn/THA/ĐTĐ type 2/TMCT,

biến chứng tăng Kali máu

 Chẩn đoán phân biệt:-STC trước thận/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng

tăng Kali máu

-Suy thận mạn, yếu tố tăng nặng: giảm thể tích/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu

IX BIỆN LUẬN

1 Tăng Kali máu

Nguyên nhân tăng Kali máu thường gặp:

-Tăng Kali máu do đưa vào: Bệnh sử không ghi nhận truyền máu, truyền hay uống Kali trên bệnh nhân nên không nghĩ

-Chuyển Kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào: BN không truyền máu, không hoạt động nặng, không bị bỏng nên không nghĩ

-Do thuốc: Bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc giảm đau để điều trị đau vai nhưng hiện không dùng nữa do đó ít nghĩ tăng Kali là do thuốc

-Suy thận: Nồng độ Creatinin, Urea huyết thanh BN tăng(xét nghiệm tuyến trên), trên cơ địa ĐTĐ, THA, không kiểm soát tốt, suy thận có thể gây toan chuyển hóa cũng làm tăng Kali máu do đó nghĩ nhiều nhất=> theo dõi Creatinin, Urea, ion đồ, SAB, ECG, SA Doppler tim để phát hiện biến chứng trên tim mạch

-Suy tuyến thượng thận nguyên phát: BN không rối loạn tiêu hóa, không sạm

da, tối màu da, không chóng mặt, ngất xỉu hay đau cơ, không tụt HA nên ít nghĩ

2 Đau ngực

-Đau ngực do tim: Đau ngực sau xương ức lan ra vùng liên bả vai, mức độ

trung bình, kéo dài 20 phút, không yếu tố tăng giảm, không khó thở, ho khạc đàm máu, trên cơ địa BN có các YTNC: THA, ĐTĐ, lớn tuổi nên nghĩ nhiều

do thiếu máu cơ tim=> ECG, X Quang ngực thẳng, SA Doppler tim

-Đau ngực do phổi: BN không không sốt, không ho, không khạc đàm, không

khó thở, khám phổi không ghi nhân bất thường, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ Tuy nhiên BN lớn tuổi không loại trừ bệnh lí ác tính=>

X Quang ngực thẳng

-Bệnh lí dạ dày ruột: BN chưa ghi nhận tiền căn viêm loét đường tiêu hóa,

bệnh lí trào ngược dạ dày thực quản, không ợ hơi, ợ chua, không rối loạn đi tiêu nên không nghĩ

-Thần kinh-cơ xương khớp: BN ghi nhận chấn thương vùng vai cách một

năm, giới hạn nhẹ vận động vai phải, có uống thuốc giảm đau, vị trí, tính chất đau không phù hợp nên loại trừ

3 Tiểu ít

Nguyên nhân tiểu ít:

-Đáp ứng sinh lí: Bệnh nhân có thói quen uống ít nước, tuy nhiên lượng nước

tiểu giảm so với trước, đáp ứng sinh lí thường thiểu niệu nhẹ nên ít nghĩ

-Tình trạng ứ muối nước nhưng giảm thể tích nội mạch hiệu quả làm hoạt hóa

hệ RAA và tăng tiết ADH dẫn tới tiểu ít Nguyên nhân thường do HCTH, suy tim, xơ gan NB không tiểu bọt, không phù, không khó thở khi nghỉ, khó thở

về đêm, tĩnh mạch cổ xẹp, phổi không rale, không HC suy tế bào gan, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên không nghĩ

-Suy thận cấp

+Suy thận cấp sau thận

-Tắc nghẽn niệu quản hai bên: BN chưa ghi nhận tiền căn sỏi niệu, đau hông lưng, rối loại đi tiểu, hay tiểu đục, tiểu máu STC do tắc nghẽn đường tiểu hai bênthường biểu hiện vô niệu trong khi bệnh nhân vẫn tiểu

ít do đó ít nghĩ nhưng không loại trừ=> Siêu âm bụng, X Quang hệ niệu -Tắc nghẽn cổ bàng quang: Chưa ghi nhận tiền căn sỏi niệu, tiểu máu, bí tiểu, tiểu khó, tiểu lắt nhắt hay tiểu không tự chủ, cầu bàng quang (-), không chấn thương vùng cột sống, não, không ghi nhận xuất huyết âm đạo nên ít nghĩ=> SAB

-Tắc nghẽn niệu đạo: Không viêm đau niệu đạo, nước tiểu vàng trong, không ghi nhận bất thường bẩm sinh trước đây do đó không nghĩ

+Suy thận cấp trước thận

-Giảm thể tích nội mạch

 Mất thể tích dịch nội mạch: BN không xuât huyết tiêu hóa, không chấn thương, phẫu thuật nên không nghĩ

 Mất dịch qua đường tiêu hóa: BN không nôn ói, khôn mở ruột qua da, khongp tiêu chảy nên không nghĩ

 Mất nước qua đường tiểu: BN tiểu ít nên không nghĩ

 Mất nước vào khu vực thứ ba: BN không phù, không bỏng nên không nghĩ

 Giảm lượng nhập: BN lớn tuổi, neo đơn, thói quen uống ít nước, trong tháng qua ăn uống kém, giảm 5kg, khám có dấu thiếu nước nên nghĩ nhiều =>TPTNT, theo dõi Urea, Creatinin, chỉ số thận, CTM, ion đồ, SAB, KUB để xác định

-Giảm tưới máu thận do rối loạn huyết động học thận

 Giảm cung lượng tim: BN không có biểu hiện của suy tim(đã biện luận ở trên), khám tim không ghi nhận bất thường do đó không nghĩ

 Dãn mạch ngoại biên toàn thân: BN không có hội chứng nhiễm trùng, không dị ứng, không dùng thuốc mê BN dùng amlodipine 5mg/ngày, nhưng ít nghĩ do liều thấp, amlodipine có tác dụng dãn mạch ngoại biên là chủ yếu

 Giảm phản ứng tự điều hòa ở thận: BN có dùng thuốc giảm đau để điều trị đau vai nhưnng hiện không còn sử dụng, cũng không dùng ACE, hay đối kháng thụ thể Angiotensin

II nên không nghĩ

+Suy thận cấp tại thận

-Bệnh lí cầu thận

 BN không phù, tiểu vàng trong, không ghi nhận tiền căn nhiễm trùng họng, da, chưa ghi nhận tiền căn phát ban, chảy máu chân rănng, tăng nhạy cảm với anh sáng, nên ít nghĩ=> TPTNT, ANA, anti ds DNA, ASO, CRP, VS, IgA, IgG

-Hoại tử ống thận cấp

 Thiếu máu thận: Do nguyên nhân gây STC trước thận nặng

và kéo dài, có nghĩ tới=>TPTNT, chỉ số thận, SA Doppler thận, KUB, UIV

 Do thuốc: Không sử dụng thuốc giảm đau, kháng sinh, thuốc hóa trị, thủ thuật X Quang xâm lấn gần đây nên không nghĩ

 Bệnh mạch máu thận: THA ác tính, không nghĩ do huyết áp không dao động nhiều, không đau đầu chóng mặt, rối loạn thị giác nên không nghĩ

-Suy thận cấp hay suy thận cấp trên nền mạn: BN nữ 70 tuổi, THA, ĐTĐ type

2 không kiểm soát tốt, có dấu hiệu thiếu máu nên nghi ngờ có bệnh thận mạn=> theo dõi Urea, Creatinin, độ lọc cầu thận, ion đồ, TPTNT, SAB, Canxi máu, phosphat máu

-Biến chứng

+Rối loạn nước điện giải: Tăng Kali máu: BN không có các triệu chứng rối loạn thần kinh cơ như dị cảm liệt mềm, giảm phản xạ, yếu cơ, suy hô hấp nhưng xét nghiệm tuyến dưới cho thấy nồng độ Kali máu tăng 5.25mmol/L=> ion đồ để xác định rối loạn Natri, phosphate máu, canxi máu

+Toàn chuyển hóa: Biến chứng hay gặp, thường đi kèm tăng kali máu=> ion đồ

+Biến chứng tim mạch: BN suy thận cấp dễ bị biến chứng loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, có thể suy tim, phù phổi cấp BN có đau ngực, được chẩn đoán TMCT ở tuyến trước, lại tăng Kali máu=>ECG, X Quang ngực thẳng, SA Doppler mạch máu

+Thiếu máu: Biện luận dưới

+Tăng acid uric máu: Đề nghị XN acid uric máu, SAB để tầm soát bệnh thận

do Urate

+Nhiễm trùng: BN không có hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng ở các cơ quan gợi ý viễm nhiễm nên ít nghĩ, nhưng do trên cơ địa ĐTĐ, lớn tuổi nên không loại trừ=> CTM, CRP

+Xuất huyết tiêu hóa: BN không tiêu phân đen, không nôn ói ra máu nên không nghĩ

+Suy dinh dưỡng: BN chán ăn, ăn uống kém nhưng BMI=20.8, thể trạng trung bình nên không nghĩ

4 Thiếu máu

-BN ăn uống kém, mệt mỏi, thể trạng yếu, da niêm nhợt nhạt nên nghĩ có

thiếu máu, nghi ngờ có bệnh thận mạn đi kèm, STC thường khôn thiếu máu trừ mất máu cấp hay tán huyết=>CTM

5 THA

BN tăng huyết áp 10 năm, chẩn đoán ở BV Trưng Vương, nguyên phát, tự mua thuốc uống, tầm soát biến chứng THA

-Bệnh mạch vành: BN có đau ngực, có YTNC là tuổi cao, THA, ĐTĐ=>XN lipid máu, ECG, ECG gắng sức, SA tim, troponin T

-Suy tim: Bệnh nhân không khó thở gắng sức, không khó thở về đêm, tĩnh mạch cổ không nổi, khám tim không ghi nhận bất thường nên ít nghĩ=>X Quang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim

-Thận: Suy thận đã biện luận trên

-Não: Không yếu liệt, không dấu thần kinh định vị nên không nghĩ tới

-Mắt: BN nhìn mờ mắt (P), tiền căn mổ cườm mắt, mắt T nhìn bình thường nhưng không loại trừ=> soi đáy mắt

-Mạch máu:

+Phình bóc tách ĐM chủ: BN đau ngực mức trung bình, mạch hai tay đều rõ, nên

ít nghĩ=>SA Doppler mạch máu

+Bệnh mạch máu ngoại biên: Mạch tứ chi đều yếu, tĩnh mạch không giản, không phù, không yếu liệt, tê bì nhưng cơ địa THA, ĐTĐ nên không loại trừ=> siêu âm Doppler mạch máu

6 ĐTĐ type 2

BN được chẩn đoán ĐTĐ type 2 ở BV Trưng Vương được 6 năm, tự mua thuốc uống, tầm soát biến chứng:

-BN không bị vết thương ở hai chân, không viêm loét, phù nề.

-Suy thận: Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn, đã

biện luận trên

-Bệnh võng mạc: BN nhìn mờ mắt (P), mắt trái nhìn bình thường=> soi đáy mắt

-Nhiễm trùng: Đã biện luận ở phần biến chứng của suy thận

-Nhiễm Xeton: Có thể xảy ra trên BN không kiểm soát tốt ĐTĐ, BN mệt mỏi, không thở nhanh, không có mùi xeton trong hơi thở, không rối loạn tiêu hóa, không có TC ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều nên ít nghĩ=> ion

đồ, CTM, đường huyết đói, TPTNT

-Hoại thư: Không nghĩ

1 CLS chẩn đoán: TPTNT, CTM, BUN, Creatinin, ion đồ, ECG, SAB, KUB,

Đường huyết đói, SA Doppler mạch máu, Troponin T

2 CLS thường quy: X Quang ngực, AST, ALT, tryglyceride, bilan lipid, CRP

XI Kết quả cận lâm sàng

1 Creatinin, Urea, GFR

thườn g

Creatinin(µmol/L) 123.76 258.9 226.5 200.3 183.

2

53-100

GFR(ml/phut/1.73m2

da)

4

98-110

-Ngày 19/9 Creatinin tăng cao so với ngày 7/9 với tỉ lệ 258.9/123.76=2.1>1.5, và

GFR đáp ứng với điều trị từng ngày do đó bệnh nhân có suy thận cấp

-BUN/Creatinin > 20 nên phù hợp với suy thận cấp trước thận.

-Creatinin 7/9 có tăng nhưng không thể biết là tăng do suy thận cấp lần này hay

đã tăng từ trước do suy thận mạn=> tiếp tục theo dõi Creatinin, Urea, ion đồ, CTM, Canxi máu, phospho máu

2 Ion đồ

thường

-Kali tăng, Natri giảm(19/9) phù hợp với suy thận cấp

-Glucose tăng do kiểm soát đường huyết không tốt, cũng có thể đây không phải là đường huyết đói

-Bicarbonate giảm, Kali tăng, ceton máu tăng là do toan chuyển hóa do suy thận cấp=>BN có biến chứng nhiễm toan Xeton(tăng đường huyết, toan chuyển hóa và nhiễm Xeton máu/niệu)

-Troponin T tăng=> đã có Hội chứng vành cấp, phù hợp với TCLS là đau ngực và chẩn đoán thiếu máu cơ tim trước đó,

2 CTM

-Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, phù hợp với nghi ngờ có suy thận mạn từ trước

nhưng không kết luận được do chưa đủ tiêu chuẩn

3 TPTNT(19/9)

Urobilinogen 3.2 Normal ≤17 µmol/l

Bilirubin Negative Negative <17 µmol/l

Ketones Negative Negative <0.5 mmol/l

Protein negative Negative <0.1g/l

Glucose Negative Negative <1.7 mmol/l

S.G(tỉ trọng) 1.016

Leukocytes Negative Negative <10 Leu/µl

-Không có chỉ số bất thường phù hợp với suy thận cấp trước thận

4 SAB(20/9)

-Thận T: kích thước 85*42 mm, không sỏi không ứ nước

-Thận P: kích thước 90*42 mm, không sỏi không ứ nước

-Chủ mô hai thận mỏng, echo dày, khó phân biệt vỏ, tủy

=>Phù hợp với chẩn đoán STC trước thận, và có suy thận mạn kèm theo

5 ECG(19/9)

-Nhịp nhanh xoang 107 lần/phút=> Chưa có biến chứng của tăng Kali huyết trên

tim Không phát hiện NMCT trên ECG, không phì đại thất trái =>Loại trừ suy tim, không loại trừ HCVC đo đo ECG ngoài cơn đau

6 Siêu âm tim doppler(20/9)

-Hở 2 lá 2.5/4, hở 3 lá ¼

-Không lớn buồng tim, không dịch màng, không rối loạn vận động vùng, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF=58%,

=>loại trừ suy tim

7 X Quang ngực thẳng(20/9)

-Bóng tim to, quai ĐMC bung, đóng vôi

-Mờ dạng đường ở hai đáy phổi

-Vài nốt mờ KTmax # 10*7mm ở tiểu thùy dưới

-Không thấy bất thường ở màng phổi, thành ngực

Kết luận: xẹp phổi dạng đĩa do kén khí Hạch Trung thất

XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH